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在英國，平均每年有 150,，000 個(gè)人患缺血性卒中,，其中大約有 20—25%（具體范圍為 17—40%）為后循環(huán)缺血性卒中，即累及椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)的腦組織,，包括腦干,、小腦、中腦,、丘腦,、部分顳葉和枕葉皮質(zhì)。 后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可以預(yù)防殘疾和挽救生命,，但與其他類型的缺血性卒中相比,，后循環(huán)缺血性卒中相對(duì)較難診斷，且治療效果往往不佳,。遲診或誤診均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,，當(dāng)急性期治療或二級(jí)預(yù)防措施沒能及時(shí)實(shí)施，則可能導(dǎo)致不必要的死亡或嚴(yán)重殘疾,。 據(jù)可靠資料顯示，澳大利亞后循環(huán)腦梗塞的發(fā)病率為 18/100000 人 / 年（95% 置信區(qū)間為 10/100000—26/100000）,?；颊哂泻笱h(huán) TIA 發(fā)作史或其他短暫的腦干缺血癥狀，尤其反復(fù)發(fā)生,，提示即將發(fā)生缺血性腦卒中時(shí),，應(yīng)盡快尋求合理治療,。針對(duì)后循環(huán)缺血性腦卒中，尋求新的急性治療方案和預(yù)防策略是當(dāng)前最熱門也是最重要的研究方向,。 本綜述旨在揭示正確診斷并治療后循環(huán)缺血性卒中（包括鑒別后循環(huán)與前循環(huán)缺血性卒中）的重要意義和面臨的重大挑戰(zhàn),。 本文要點(diǎn)： 后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的 20—25%。 后循環(huán) TIA 常表現(xiàn)為短暫或輕微的腦干缺血癥狀,，較前循環(huán)缺血難診斷,。 與前循環(huán)缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中難以在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施溶栓治療,。 后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中,，尤其是伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加三倍,。 伴腦積水或顱內(nèi)壓增高的患者需盡快行神經(jīng)外科手術(shù)治療,。 基底動(dòng)脈閉塞患者常伴較高的死亡率或嚴(yán)重致殘率，當(dāng)血供不能恢復(fù)時(shí)尤甚,；如果患者出現(xiàn)急性昏迷,、構(gòu)音障礙、吞咽困難,、四肢癱瘓,、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即向卒中專家尋求治療,。 1,、后循環(huán)缺血性卒中的定義 后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄,、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合癥,。后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸部椎動(dòng)脈,，顱內(nèi)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈,，大腦后動(dòng)脈等及其分支（圖 1）,。閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同（圖 1,、圖 2）,。 圖 2. 前,、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異：檢查儀器的診斷價(jià)值不同，最佳診斷方式不同及臨床特征不同（見下表）,。面 - 手臂 - 語言測試（FAST）是一種廣泛應(yīng)用于院前卒中診斷的測試工具,，它對(duì)前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支）缺血性卒中的診斷敏感性明顯高于后循環(huán),。 雖然很難確定急性缺血性卒中具體累及的部位,，但對(duì)治療方案和防治措施的正確選擇具有重要的指導(dǎo)意義。頭顱 CT 是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，然而對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的檢測敏感性欠佳,。以往認(rèn)為后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率低于前循環(huán)，但近年來調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，后循環(huán)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率不比前循環(huán)低,。 2、后循環(huán)缺血性卒中的原因 后循環(huán)缺血性卒中最常見的原因是椎 - 基底動(dòng)脈粥樣斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞,，和心源性栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞,。 在美國一所大型醫(yī)院的研究，入組了 407 位后循環(huán)缺血性卒中患者,，發(fā)現(xiàn)栓塞引起的占 40%,，閉塞引起的占 32%，其余原因有原位小血管閉塞,，某些已知原因及未知原因,。其中 40% 的栓塞病例中，有 24% 為心源性栓塞,，14% 為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞,，而剩余的 2% 為多源性混合來源。 最近的一項(xiàng)基于人群和醫(yī)院的觀察研究顯示,，在有后循環(huán) TIA 發(fā)作史或青少年卒中史的人群中,，伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)是不伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄者的 3 倍。顱外椎動(dòng)脈夾層也是引起卒中的一個(gè)重要原因,，尤其在年輕患者中,。它通常不引起疼痛，也沒有明確的癥狀,。 在一項(xiàng)對(duì)椎動(dòng)脈夾層患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn),，最常見癥狀為頭昏或眩暈（58%）,，其次為頭痛（51%），頸部疼痛（46%）,。有報(bào)道顯示，椎動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率為 1—1.5/100,000,。不常見的原因有動(dòng)脈炎,，椎 - 基底動(dòng)脈延長或扭曲。在年輕患者中,，動(dòng)脈延長或扭曲常見于 Fabry ?。ㄒ环N罕見的 X 染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲(chǔ)存障礙疾病）,。 與其他類型的腦血管,、心血管疾病相似，后循環(huán)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素有高血壓,、吸煙,、高膽固醇血癥、心房纖顫和冠狀動(dòng)脈疾病,。 3,、后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征 后循環(huán)缺血性卒中在臨床上診斷起來較困難，尤其與 TIA 鑒別時(shí),，當(dāng)然通過癥狀持續(xù)時(shí)間長短還是可以確定的,。
在之前的 407 例后循環(huán)缺血性卒中患者中, 常見的后循環(huán)癥狀分別依次如下: 頭暈 47%, 單側(cè)肢體乏力 41%, 構(gòu)音障礙 31%，頭痛 28%,，惡心和（或）嘔吐 27%,。而常見的體征為單側(cè)肢體肌力下降 38%，步態(tài)共濟(jì)失調(diào) 31%,，單肢共濟(jì)失調(diào) 30%,，構(gòu)音障礙 28%，眼球震顫 24%,。 在中國進(jìn)行的一項(xiàng)大型觀察性研究試驗(yàn)中,，納入大量經(jīng)頭顱磁共振診斷的前循環(huán)和后循環(huán)缺血性卒中病人。研究發(fā)現(xiàn),，對(duì)后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價(jià)值的體征有：交叉性感覺障礙（3.0%,、0%；P<0.001,；陽性預(yù)測值（PPV）100%,；優(yōu)勢比 3.98），交叉性運(yùn)動(dòng)障礙（4.0%,、0.1%,；P<0.001； PPV92.3%,；優(yōu)勢比 36.04）,，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（4.0%、0%,；P<0.001,； PPV100%；優(yōu)勢比 4.00）,，象限盲（1.3%,、0%；P<0.001,； PPV100%,；優(yōu)勢比 3.93）。 然而這些體征具有較低的敏感度,，一般為 1.3%—4.0%,。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)卒中患者僅表現(xiàn)為無特征性的共同體征時(shí),，前,、后循環(huán)缺血性卒中則難以鑒別。 眩暈和頭昏是相似而難以區(qū)別的癥狀,，因此給急診科醫(yī)生帶來了一個(gè)特殊的挑戰(zhàn),，當(dāng)病人主訴頭暈時(shí),，醫(yī)生很難判斷是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)急性眩暈伴其他局灶性神經(jīng)功能癥狀時(shí),，應(yīng)立刻請專家會(huì)診,。 當(dāng)患者有局灶性神經(jīng)功能癥狀，伴新發(fā)的頸痛或頭痛時(shí),，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診,。TIA 發(fā)作常伴有構(gòu)音障礙或復(fù)視等輕微癥狀，往往是嚴(yán)重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆,，此時(shí)應(yīng)立刻認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)峻性，并趕緊請專家會(huì)診評(píng)估,。這的確是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn),，因?yàn)檫@些癥狀十分輕微、短暫,，往往沒達(dá)到典型 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn),。 短暫的腦干癥狀（如單純的眩暈）通常不能滿足典型 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來已被認(rèn)為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆,，當(dāng)然,，并非每次出現(xiàn)之后都會(huì)有后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。 4,、容易與后循環(huán)缺血性卒中混淆的疾病 全科醫(yī)生或急診科醫(yī)生往往難以鑒別急性周圍前庭功能障礙與后循環(huán)缺血性卒中,。急性周圍前庭功能障礙通常表現(xiàn)為單純的眩暈，而不伴有其他腦干癥狀或體征,，這比后循環(huán)缺血性卒中引起單純眩暈多見,。頭位改變或 Dix-Hallpike 手法試驗(yàn)有助于急性周圍前庭功能障礙的診斷。 急性腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤也可能與缺血性卒中有相似的表現(xiàn),，這時(shí)影像學(xué)檢查顯得更加重要。偏頭痛,，伴頭暈和復(fù)視等先兆,，伴枕部疼痛時(shí)，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似,，這種情況我們應(yīng)該立刻排除,，尤其在病人第一次就診描述時(shí)。 中毒或代謝紊亂疾病的最初表現(xiàn)也與腦血管疾病癥狀相似,，包括藥物濫用,，低血糖，腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病,，如抗體相關(guān)疾?。ㄈ?Miller Fisher 綜合征,，它引起眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和發(fā)射消失）,。 可逆性后部腦病綜合征可導(dǎo)致后循環(huán)缺血性卒中,，可表現(xiàn)為視物模糊，癲癇發(fā)作,，及其他局灶癥狀,。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓,。 神經(jīng)炎癥或慢性感染疾病,，如肉狀瘤病、貝賽特氏癥和惠普爾氏病, 可能會(huì)累積腦干,，通常還伴有一系列臨床特征,。髓質(zhì)、腦橋和小腦的病毒感染（如 EB 病毒或西尼羅河病毒）,，細(xì)菌感染（如李斯特菌）,，或真菌感染后的直接效應(yīng)和導(dǎo)致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現(xiàn)相似。 5,、卒中變色龍 卒中變色龍看上去像其他疾病, 但實(shí)際上是一種卒中綜合征,。雙側(cè)丘腦缺血損傷引起意識(shí)水平下降或全面遺忘綜合征; 雙側(cè)枕葉卒中可能變現(xiàn)為混亂或精神錯(cuò)亂; 小腦下后動(dòng)脈梗塞引起的小腦蚓部缺血損傷通常導(dǎo)致眩暈癥狀, 與周圍性前庭功能障礙表現(xiàn)相似。罕見的急性腦干缺血可導(dǎo)致雙腿節(jié)律性運(yùn)動(dòng), 與肌束顫動(dòng)和癲癇抽搐較難區(qū)別,。 6,、后循環(huán)缺血性卒中可導(dǎo)致的臨床綜合征 盡管缺血可發(fā)生在椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，然而來自美國的一項(xiàng)大型病例研究顯示,，梗塞往往發(fā)生在血管末梢（腦干前部,，小腦上部，枕葉和顳葉）,。后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累積不同的部位,，掌握這些綜合征對(duì)臨床醫(yī)生尤為重要。
延髓背外側(cè)綜合癥（圖 3）是顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞中最常見的臨床綜合征，是由于供應(yīng)延髓背外側(cè)的血管分支梗塞,，經(jīng)常被漏診或誤診,。臨床體征為對(duì)側(cè)頭面部及肢體的觸痛覺、溫度覺減退,，還有其他臨床特征（見 Box2）,。小腦下后動(dòng)脈梗塞常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，其供應(yīng)部位受損引起的各項(xiàng)局灶性神經(jīng)功能障礙（圖 2）后既發(fā)引起同側(cè)后枕部,、頸部疼痛,。 同側(cè)同向偏盲,、感覺缺失，而無肢體癱瘓,，是大腦后動(dòng)脈梗塞的臨床特征（圖 2B）,。基底動(dòng)脈尖閉塞可導(dǎo)致中腦,、丘腦,、和部分顳葉、枕葉（大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)的部分）的梗塞,。腦干被蓋區(qū)梗塞主要會(huì)影響警覺,、行為、記憶,、動(dòng)眼和瞳孔等功能,。 完整的腦橋梗塞（圖 2C、2D）則導(dǎo)致“閉鎖綜合征”——四肢癱瘓,，構(gòu)音障礙,，但意識(shí)保留，患者可通過眼球或面部的部分運(yùn)動(dòng)與外界交流,。還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征,，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷癥狀。 此外,，這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會(huì)發(fā)生變化,，尤其是感覺癥狀，例如小腦下后動(dòng)脈綜合征,，初始癥狀可能表現(xiàn)為面部疼痛,，后來則為單側(cè)面部感覺減退。 后循環(huán)缺血性卒中的首發(fā)癥狀很少為昏迷（一項(xiàng)調(diào)查研究的結(jié)果為 2%）,，但確定其是否因基底動(dòng)脈血栓形成引起尤為重要,。首先通過詢問是否有 TIA 發(fā)作史和急性昏迷史，立刻檢查眼球運(yùn)動(dòng),、神經(jīng)反射和瞳孔大小等判斷昏迷程度,，再行頭顱 CT、CTA 或 MRA 等影像學(xué)檢查以明確診斷,。 7,、后循環(huán)缺血性卒中如何診斷 后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發(fā)展，并排除其他非血管源性病因,。首發(fā)癥狀和癥狀發(fā)展速度對(duì)卒中初步診斷或評(píng)估特別重要,，當(dāng)患者出現(xiàn)急性復(fù)視，視野缺損后吞咽困難時(shí)，應(yīng)立刻考慮后循環(huán)缺血性卒中,。還可以借助診斷工具,，如急診室卒中識(shí)別指南，可以幫助急診室工作人員快速識(shí)別急性卒中,。 后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問,、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查。眾所周知,，由卒中專家團(tuán)隊(duì)對(duì)卒中狀況進(jìn)行評(píng)估,，決定卒中患者是否轉(zhuǎn)入卒中單元進(jìn)行治療為最佳策略。急診室評(píng)估可以通過檢查視野缺損,、眼球運(yùn)動(dòng),，觀察是否有霍納綜合征、偏側(cè)無汗,、雙側(cè)瞳孔大小,、共濟(jì)失調(diào)等來幫助早期診斷。 當(dāng)病人被懷疑腦卒中時(shí),，應(yīng)立刻行頭顱 CT 或 MRI 影像學(xué)檢查以排除腦出血,。如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，必須行 CTA 以明確基底動(dòng)脈閉塞,。這些檢查應(yīng)盡快完成,，因?yàn)橐话銇碚f，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi),，越早溶栓，治療效果越好,。 在腦梗塞急性期,，頭顱 CT 可看清大血管閉塞或動(dòng)脈夾層。除后顱窩部位,，CT 或 CTA 的敏感性明顯高于 MRI,。尤其當(dāng)某些醫(yī)院沒有磁共振檢查設(shè)備時(shí)，頭顱 CT 檢查的診斷價(jià)值顯得尤為重要,。對(duì)于動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識(shí)別血管閉塞方面,，與數(shù)字減影 CT 血管成像（DSA）相比，CTA 與 MRA 具有更高的敏感性（分別為 100% 和 87%）,。 懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí),，尤其在卒中超早期，MRI 彌散象（DWI）檢查為最佳選擇,，但在英國和其他許多國家都難以做到,。對(duì)于急性缺血性卒中的診斷，MRI DWI 成像比 CT 的敏感性高得多,。研究顯示,，在卒中后 24 小時(shí)內(nèi),，MRI DWI 的敏感性為 80—95%，而 CT 的敏感性為 16%,。 對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中早期,，MRI 的敏感性較低，即假陰性率較高——一項(xiàng)納入 31 位后循環(huán)缺血性卒中患者的病例研究,，結(jié)果顯示假陰性率為 19%,。MRI 或 MRA T1 像有助于識(shí)別椎動(dòng)脈管壁剝離，但相對(duì)于識(shí)別頸動(dòng)脈管壁剝離,，是具有一定挑戰(zhàn)性的,。 最新國際指南推薦使用 MRI 檢測 TIA，包括后循環(huán) TIA,。這有助于鑒別缺血性卒中與 TIA, 明確損傷部位,，DWI 像還可獨(dú)立預(yù)測 TIA 發(fā)作后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi),，尤其是較輕微的卒中或 TIA,，頭顱 MRI 成像具有最重要的診斷價(jià)值。為了鑒別卒中與其他表現(xiàn)相似的疾?。ㄈ缒X炎）,，當(dāng)影像學(xué)檢查無特異性時(shí)，有必要行其他檢測手段（如腰椎穿刺取腦脊液化驗(yàn)）進(jìn)一步明確,。 8,、后循環(huán)缺血性卒中的管理 與其他類型的卒中和大多急性神經(jīng)疾病一樣，在后循環(huán)卒中急性期,，穩(wěn)定病情,、防止加重和恢復(fù)癥狀至關(guān)重要。在運(yùn)送病人至醫(yī)院的途中,，要保證呼吸通暢,，維持正常的血液循環(huán)，必要時(shí)配置專門的麻醉小組,。 9,、溶栓治療 歐洲協(xié)作性急性卒中研究 -3（ECASS3）大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)缺血性卒中患者,，在起病 4.5 小時(shí)內(nèi),，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物 (tPA)。該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組卒中患者行靜脈溶栓（tPA）,，三個(gè)月后用改良 Rankin 評(píng)分法對(duì)患者功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估,，結(jié)果顯示靜脈溶栓組較對(duì)照組功能恢復(fù)顯著。 不幸的是，對(duì)于專業(yè)評(píng)估,、靜脈溶栓的實(shí)施,，后循環(huán)缺血性卒中往往比前循環(huán)來得慢，可能這是由于后循環(huán)缺血性卒中常常被誤診或遲診導(dǎo)致的,。一項(xiàng)納入 237 例卒中患者的觀察性病例研究顯示,，這些患者從發(fā)病至溶栓開始的平均間隔時(shí)間是：后循環(huán) 156.2 分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差 23.2），前循環(huán) 141.1 分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差 30.7）,，P=0.01,。 與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血,、過敏反應(yīng)和血管性水腫等,。靜脈溶栓禁忌癥第一條則為顱內(nèi)出血，包括一切已知或很大可能會(huì)在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況,，如顱內(nèi)腫瘤,、膿腫、血管畸形,、動(dòng)脈瘤,、挫傷或心內(nèi)膜炎；還有蛛網(wǎng)膜下腔出血,，只要臨床表現(xiàn)提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血,，即使頭顱 CT 顯示正常，也不可行溶栓治療,。 其他的禁忌癥還包括難以控制的高血壓 (收縮壓>180mmHg 或舒張壓 >110mmHg),，顱內(nèi)出血史，活動(dòng)性內(nèi)臟出血,，骨折,，急性外傷，嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷,，過去三個(gè)月內(nèi)有過顱內(nèi)或脊柱手術(shù)，或出血性疾病,。 10,、急性血管內(nèi)治療 急性血管內(nèi)治療 (動(dòng)脈內(nèi)的凝塊移除或溶解) 已經(jīng)應(yīng)用于急性基底動(dòng)脈閉塞，因?yàn)?，如果血管不能再通,，患者的死亡率、?yán)重致殘率將顯著增高,。一項(xiàng)對(duì)已報(bào)道的大量病例研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧,，有 420 位基底動(dòng)脈閉塞患者在動(dòng)脈或靜脈溶栓后仍未再通，而其中只有 2% 的患者沒有導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 然而,，并無證據(jù)表明動(dòng)脈內(nèi)治療具有很好的療效,。在一項(xiàng)納入 592 位基底動(dòng)脈閉塞患者的國際病例研究中，動(dòng)脈內(nèi)治療與靜脈內(nèi)治療的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。 這一結(jié)果與來自基底動(dòng)脈國際研究協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)基本一致,，該研究納入了 347 位神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害 (昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓) 的患者,，觀察了接受靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)治療后的預(yù)后情況（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值為 1.06,95% 置信區(qū)間為 0.91—1.22）,。同時(shí)有另一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究基底動(dòng)脈閉塞患者早期行動(dòng)脈內(nèi)治療的效果。 基底動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗可能比其他類型的卒中要寬,，雖然 4.5 個(gè)小時(shí)尚且足夠,，但可以考慮把靜脈內(nèi)或血管內(nèi)的治療時(shí)間窗上調(diào)至 24 小時(shí),。在芬蘭的一項(xiàng)觀察性病例研究,，采用血管造影技術(shù)觀察 184 位基底動(dòng)脈閉塞后行靜脈內(nèi)治療的患者治療時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),，治療時(shí)間與預(yù)后無明顯關(guān)系,。 有人推測,，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強(qiáng)，所以治療時(shí)間窗相對(duì)要寬,。這可能是因?yàn)楹笱h(huán)中腦干的白質(zhì)成分比例高,，抗缺血能力比其他腦組織強(qiáng)，所以后循環(huán)梗塞后組織壞死過程比前循環(huán)緩慢,。 對(duì)于伴口吃癥狀的 TIA 患者或無影像學(xué)證據(jù)的廣泛梗塞患者,，溶栓治療可能是最有效的治療手段。急癥血管成形術(shù)或顱外椎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)于廣泛卒中病人并非實(shí)用,。,、 11、神經(jīng)外科 對(duì)于大范圍的小腦梗塞,，伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識(shí)水平下降時(shí),，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段。小腦大范圍梗塞往往會(huì)引起水腫,。雖然早期僅表現(xiàn)為小腦功能受損,，然而水腫會(huì)壓迫腦干，快速引起腦干功能受損,?？焖俸箫B窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段,，然而這一推論缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證明,。 一項(xiàng)納入 52 位小腦梗塞患者的病例研究,，頭顱 CT 證實(shí)了后顱窩的水腫占位，其中有 39 人發(fā)展為腦干壓迫的癥狀,，41 人出現(xiàn)意識(shí)障礙,。手術(shù)前先行減壓手術(shù)的 21 位患者均恢復(fù)良好，而不能做手術(shù)的患者恢復(fù)情況則不盡人意,。 12,、后循環(huán)缺血性卒中治療后需注意哪些情況 識(shí)別引起卒中的可能原因或危險(xiǎn)因素對(duì)卒中防治具有重要意義，因?yàn)樗鼘?duì)卒中的治療有指導(dǎo)意義,，如對(duì)于心房纖顫的卒中患者,，我們應(yīng)考慮抗凝治療。因此,，國際卒中防治指南推薦的各項(xiàng)指導(dǎo)方針應(yīng)遵守執(zhí)行,，有助于明確可控制的危險(xiǎn)因素并指導(dǎo)卒中二級(jí)預(yù)防策略的實(shí)行。 需檢測有心電圖,，肝腎功能,，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板），血糖,，血脂,，電解質(zhì)，凝血酶原時(shí)間,，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 及活化部分凝血活酶時(shí)間,。 一些卒中類型，如單純的大腦后動(dòng)脈梗塞和基底動(dòng)脈尖綜合征,，往往是心源性栓塞引起的,。新英格蘭雜志報(bào)道，40% 的大腦后動(dòng)脈梗塞屬于心源性腦栓塞,。當(dāng)遇到這些臨床綜合征時(shí),，有必要對(duì)心源性病因做詳細(xì)評(píng)估，如監(jiān)測心率以識(shí)別心房纖顫,。 當(dāng)卒中患者找不到明顯可能機(jī)制和危險(xiǎn)因素時(shí),，我們應(yīng)把注意力放到心源性因素上，此時(shí),，長時(shí)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率可提高心房纖顫的檢出率,。超聲心動(dòng)圖檢查可選擇性應(yīng)用于有心臟疾病和懷疑有心臟、大動(dòng)脈栓塞或空氣栓塞的患者,。當(dāng)仍然找不出原因時(shí),，還可針對(duì)全身性疾病行血清學(xué)檢驗(yàn),，明確是否有感染或其它可引起動(dòng)脈血栓形成的疾病,。 13,、后循環(huán)缺血性卒中該如何治療 最新國際卒中防治指南推薦健康的生活方式和藥物控制來實(shí)現(xiàn)卒中二級(jí)預(yù)防，其中具體包括抗血小板聚集,，降血脂,，血壓控制在 80mmHg/140mmHg 以下。當(dāng)卒中患者排除腦出血及溶栓治療 24 小時(shí)之后,，便可開始使用抗血小板聚集藥物,。 血栓形成的長期二級(jí)預(yù)防推薦單獨(dú)使用氯吡格雷（阿司匹林或雙嘧達(dá)莫）。急性缺血性卒中患者治療兩周后,，符合抗凝治療指征時(shí)（如有心房纖顫）,，應(yīng)考慮梗塞損害及出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊后即可開始抗凝治療,。 當(dāng)患者有患腦梗塞高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，如有癥狀的椎基底動(dòng)脈狹窄，應(yīng)考慮使用雙重抗血小板聚集藥物,。最近一項(xiàng)納入 5170 位中國卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，輕微卒中發(fā)生 24 小時(shí)內(nèi)或 TIA 發(fā)作剛開始后短期同時(shí)使用氯吡格雷和阿司匹林后，卒中復(fù)發(fā)率顯著降低,。 一項(xiàng)降低膽固醇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，對(duì)各種缺血性卒中的類型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這些卒中患者每天服用 80mg 阿托伐他汀后,，致命性卒中或非致命性卒中的發(fā)生率有所下降,。然而，這項(xiàng)研究較少涉及到卒中超急性期,。 14,、后循環(huán)輕微腦梗塞和 TIA 患者中哪些人最容易加重或復(fù)發(fā) 基底動(dòng)脈閉塞患者最初可能伴有口吃，癥狀波動(dòng)類似 TIA,，但當(dāng)基底動(dòng)脈閉塞后,，則進(jìn)展為毀滅性的腦干卒中。55%-63% 的基底動(dòng)脈閉塞患者有前驅(qū)癥狀,，如 TIA,、輕微卒中或其他癥狀。有研究顯示,，急性基底動(dòng)脈閉塞患者的死亡率為 41—95%,，上述某研究也提到，基底動(dòng)脈閉塞不能再通時(shí),，死亡率很高,。未再通的幸存者，大多也是嚴(yán)重殘疾,，如閉鎖綜合征,。 一項(xiàng)中心病例研究中,，50 位通過血管造影確診的基底動(dòng)脈閉塞患者，靜脈溶栓后均血管再通,，3 個(gè)月后,，這些患者均能獨(dú)立生活。對(duì)于有癥狀的椎 - 基底動(dòng)脈狹窄患者,，90 天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為 25%,。 因此，明確哪些卒中病人有早期復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,，既有利于針對(duì)性治療,，也有利于分配最佳管理方式。如果不斷研究椎 - 基底動(dòng)脈狹窄以證明血管內(nèi)治療的療效,，高風(fēng)險(xiǎn)病人的識(shí)別將越來越有必要,。遺憾的是，目前沒有專門預(yù)測這種高風(fēng)險(xiǎn)的具體規(guī)范,。 應(yīng)用于 TIA 的 ABCD2 臨床預(yù)測評(píng)分（年齡,，血壓，臨床癥狀,，癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿?。┦欠襁m用于椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 尚不確定。然而,，有一項(xiàng)基于醫(yī)院的觀察性病例研究顯示,，后循環(huán)卒中或 TIA 患者 90 天內(nèi)的復(fù)發(fā)率為 30%，與 ABCD2 臨床預(yù)測評(píng)估結(jié)果不符,。為了改進(jìn)后循環(huán) TIA 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力,，正不斷完善相關(guān)評(píng)分體系。 新英格蘭雜志有報(bào)道在美國,，后循環(huán)缺血性卒中 30 天內(nèi)的死亡率為 3.6%,，栓子機(jī)制引起，末梢梗塞的卒中和基底動(dòng)脈閉塞疾病預(yù)后很差,。 15,、后循環(huán)缺血性卒中的展望 卒中急性期治療，二級(jí)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測仍是最為關(guān)注的問題,。急性基底動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗問題和不同的治療策略應(yīng)進(jìn)一步采用隨機(jī)試驗(yàn)反復(fù)檢測,。目前有學(xué)者采用 BASICS 試驗(yàn)研究基底動(dòng)脈閉塞患者靜脈內(nèi)溶栓后行動(dòng)脈內(nèi)溶栓的療效和安全性。 伴椎 - 基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)大動(dòng)脈疾病的管理治療,，尤其是同時(shí)伴 TIA 和輕微卒中的患者,，這是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。目前進(jìn)行的研究有關(guān)于椎動(dòng)脈支架成形術(shù)與藥物治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),。 編輯： neuro210 |
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