腸功能障礙可由于解剖組織、消化吸收和屏障功能受損等引發(fā)，故處理上也可以概括為營養(yǎng)代謝治療,、維護(hù)腸屏障功能和消化道解剖功能重建,。

臨床營養(yǎng)支持被譽(yù)為20世紀(jì)后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。當(dāng)腸功能發(fā)生障礙時,，消化吸收功能有明顯減退或完全喪失,，導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)缺乏。無疑,，營養(yǎng)支持對腸功能障礙是一項不可少的治療措施,。20世紀(jì)70年代以前，當(dāng)腸消化吸收面積不足時,，缺乏有效的營養(yǎng)補(bǔ)充方法,，小腸短于50cm者難以存活。1968年,，由Dudrick和Wilmore 倡導(dǎo)用腔靜脈置管輸注營養(yǎng)液,。1970年，太空飲食(要素膳)應(yīng)用于臨床后,，改變了以往病人因胃腸功能障礙而無法供給營養(yǎng)的狀況,，帶動了病人代謝改 變的研究，改善了危重癥病人的營養(yǎng)狀況,，提高了危重病的治愈率,，促進(jìn)了病人的康復(fù)。70年代后,，全靜脈營養(yǎng)成功地應(yīng)用于臨床,，改善了短腸綜合征病人的預(yù)后。當(dāng)時全靜脈營養(yǎng)有“人工胃腸”(artificial gut)之稱?，F(xiàn)在,，對腸道功能有較全面的了解，認(rèn)為“人工胃腸”一詞有過譽(yù)之處,，不再被應(yīng)用,。但腸外營養(yǎng)對腸粘膜吸收消化面積減少的病人，的確仍是一個有效的措施,，維持了那些病人的營養(yǎng),，延長了生命。正是由于它的有效,，第七屆國際小腸移植會議提出了對腸衰竭病人首選腸外營養(yǎng)的建議,。為了便于短腸綜合征等腸吸收不良病人長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)，而提出了家庭營養(yǎng)支持的方法,。遺憾的是長期腸外營養(yǎng)的病人可出現(xiàn)某些代謝并發(fā)癥,，如肝功能損害,、骨質(zhì)疏松等。

經(jīng)半個世紀(jì)的臨床應(yīng)用,，證實腸外營養(yǎng)(PN)支持能在病人胃腸道無功能或有障礙時,，提供病人能賴以維持生命的所需營養(yǎng)，如超短腸(<30cm)的病人,。實踐證明,，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持能改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，有利于恢復(fù)腸蠕動,、維護(hù)腸屏障功能,、改善肝膽功能、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,、腸襻組織的康復(fù),、免疫功能的調(diào)控，特別是維護(hù)腸屏障功能,，彌補(bǔ)了PN支持的不足,。

EN有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，支持腸道黏膜屏障,，能明顯減少腸源性感染的發(fā)生,，其作用機(jī)制包括：①維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度,，保持黏膜的機(jī)械屏障,；②維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障,；③有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,，保持黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,，保持黏膜的化學(xué)屏障,； ⑤刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮,、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流,使代謝更符合生理過程,，從而減少了肝,、膽并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是當(dāng)病情危重時,，機(jī)體免疫功能下降,，腸道低血流狀態(tài)導(dǎo)致腸黏膜營養(yǎng)性損害，同時危重狀態(tài)下代謝受損,，TPN易使代謝偏離生理過程,，代謝并發(fā)癥增加,。此時，EN顯得尤為重要,。

近40年中,，營養(yǎng)支持途徑的選擇大約可分為四階段，每10 年更改一次,。20世紀(jì)70 年代,，“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”,；20世紀(jì)80年代,，“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”,；20世紀(jì)90年代,，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時,，使用它”,；當(dāng)前，“應(yīng)用全營養(yǎng)支持,，首選腸內(nèi)營養(yǎng),，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。 PN與EN各有優(yōu)缺點,，在臨床應(yīng)用時,，常常兩者兼用，互補(bǔ)不足,。

損害腸粘膜屏障的最主要因素是腸粘膜的供血與供氧不足,。導(dǎo)致腸粘膜細(xì)胞萎縮、凋亡,，細(xì)胞間緊密部松弛,、通透性(permeability)增加，為腸內(nèi)細(xì)菌,、內(nèi)毒素提供了通道,，同時免疫屏障也遭到破壞。因此,，為維護(hù)腸粘膜屏障功能,，首先是要調(diào)控整個機(jī)體的循環(huán)與供氧。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時,，腸道的血供呈生理性的減少,，供氧亦受限。待機(jī)體復(fù)蘇后,，腸道血循環(huán)的恢復(fù)常滯后于全身循環(huán)的恢復(fù),。腸粘膜血供不足的時間越長,，越加重腸粘膜屏障功能的損害。因此,，復(fù)蘇后應(yīng)注意促進(jìn)腸粘膜功能的恢復(fù),。腸粘膜細(xì)胞的增長需要與食糜直接接觸。這是早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的一個重要依據(jù),?！霸缙凇睒?biāo)準(zhǔn)是什么？從理論上講,，應(yīng)是事件發(fā)生后即開始灌食,。這在動物實驗中可以實現(xiàn)。模型制成后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng),，在臨床,，有于手術(shù)后6h即開始腸內(nèi)灌注者。這些都是有準(zhǔn)備性的處理,，而病人的疾病,、創(chuàng)傷都是在無準(zhǔn)備的條件下發(fā)生。至接受醫(yī)療處理常有一定的時間差距,。同時,，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，常有呼吸,、循環(huán)障礙,，也有內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常，有時腸功能已發(fā)生障礙,，意欲給予腸內(nèi)營養(yǎng)也難以成功,。經(jīng)過多年的臨床實踐，危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)多在接受醫(yī)療處理24~48h后,，呼吸,、循環(huán)紊亂已經(jīng)得到糾正，內(nèi)穩(wěn)態(tài)已進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)時給予,。

谷氨酰胺是一個組織特需氨基酸(tissue specific amino acid),，為生長迅速的細(xì)胞所特需。腸粘膜細(xì)胞需要谷氨酰胺作為它的主要能量,。因此,，營養(yǎng)物質(zhì)中應(yīng)添加谷氨酰胺以促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的生長。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸,，它的溶解度低，溶液不穩(wěn)定,，易于水解,，故在常用的腸內(nèi),、腸外營養(yǎng)制劑中不含有谷氨酰胺。實驗證明,，在腹腔感染大鼠模型,，谷胺酰胺能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的增生，有效地維持腸粘膜的通透性,，有利于維護(hù)腸粘膜屏障功能,。至于谷氨酰胺從腸道灌注或是谷氨酰胺雙肽從腸外途徑給予的效果尚有不同認(rèn)識。有人認(rèn)為從腸道給予效果不佳,，也有人認(rèn)為在給予腸道營養(yǎng)時,，無需從靜脈給予谷氨酰胺。我們的動物實驗結(jié)果說明,，從腸道給予谷氨酰胺確有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生的效果,。

在膳食中，水溶性和非水溶性纖維對小腸,、結(jié)腸的黏膜生長和細(xì)胞增殖均有刺激和促進(jìn)作用,，但不同的膳食纖維對腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)、胃腸道蠕動和營養(yǎng)素吸收,，起著不同的作用,。非水溶性纖維(纖維素)可增加糞便容積，促進(jìn)腸道蠕動,；而特異性水溶性纖維(如果膠)則可延緩胃排空,，減慢腸道運送食物時間，因而具有抗腹瀉作用,?？山徒獾乃苄岳w維(非淀粉多糖)可被厭氧菌分解代謝，產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFA),。SCFA(乙酸,、丙酸、丁酸)易于被結(jié)腸黏膜吸收,，作為能量被利用,，并且對小腸和結(jié)腸黏膜均有營養(yǎng)刺激作用，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增生,，特別是結(jié)腸對水和鈉的吸收,。

腸屏障除粘膜屏障外，還有免疫屏障及生物屏障,。生物屏障包含胃腸道的生理性分泌(胃腸液,如粘液),，與腸道內(nèi)的原藉菌。腸粘液可包裹細(xì)菌,、毒素,。胃液的高酸度是一種有效的生理殺菌劑,。腸道原藉菌除具有對人體的生理功能外，對致病菌也有制約作用,。因此,，在維護(hù)腸道粘膜屏障功能的同時!也必須注重維護(hù)其他屏障作用，不要人為地抑制,、減少胃液的產(chǎn)生與量,。不要濫用抗生素擾亂腸內(nèi)細(xì)菌的生態(tài)平衡。危重病人后期發(fā)生真菌感染,，不少是源于腸道細(xì)菌生態(tài)失衡,，腸粘膜屏障障礙所致。

胃腸道的重建在外科手術(shù)方面有各種各樣的方法,，并也都取得滿意的效果,。目前，微創(chuàng)技術(shù)更符合生物學(xué)的要求,。正如其他器官那樣,，當(dāng)腸功能不可逆轉(zhuǎn)時，腸移植是一個合理的治療措施,。主要的適應(yīng)證是短腸綜合征,、先天性畸形和多器官聯(lián)合移植。小腸移植的發(fā)展較其他實質(zhì)器官移植緩慢,。在20世紀(jì)70年代前,，曾寄希望于PN，以為PN支持能提供營養(yǎng),，從而維持病人的生命,。但長期PN帶來了肝功能嚴(yán)重?fù)p害和骨質(zhì)疏松癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肝也不得不進(jìn)行移植,。于是腸移植又引起重視,，但因此而耽誤約15年的時間。直至1988年始方有臨床移植成功的病例,。但由于小腸淋巴細(xì)胞多,，腸腔內(nèi)有大量細(xì)菌，腸功能多又復(fù)雜,，導(dǎo)致腸移植的排斥率高,、感染重，功能恢復(fù)差,，總的失敗率高,。1年存活率為70 % ，3年為60 % ，5年為45 %,。從 1985 至2005年的 20 年間,，全世界注冊的小腸移植病人僅為 1,210例。近年來,，腸移植技術(shù)不斷進(jìn)步，尤其是誘導(dǎo)免疫抑制方法的改善,，使成功率有所提高,。選擇小腸移植適應(yīng)證的原則已由“腸衰竭病人能耐受營養(yǎng)支持者，首選營養(yǎng)支持,，不能耐受營養(yǎng)支持,，病 情繼續(xù)惡化者，選擇腸移植或肝腸聯(lián)合移植 ”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安豢赡娴哪c衰竭病人應(yīng)盡早行小腸移植,，無論是小腸移植的費用還是手術(shù)效果,，均優(yōu)于出現(xiàn)肝衰竭后再行小腸移植 ”。

腸功能障礙是臨床常見的一種器官障礙,，營養(yǎng)支持的發(fā)展幫助解決了營養(yǎng)不足的問題,，也有利于腸粘膜屏障功能的維護(hù)。但是,，對腸功能障礙的認(rèn)識與維護(hù)還有待深入的研究,，取得更有效的措施。同時,，怎樣評定腸功能,，篩選有效監(jiān)測指標(biāo)，還需要有更多的臨床研究,。