醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/上海瑞金醫(yī)院傳染科主任醫(yī)師謝青教授

　　意大利比薩大學(xué)胃腸病學(xué)Ferruccio Bonino教授

　　廣東省人民醫(yī)院感染科主任陳小蘋      

　　中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝病醫(yī)院副院長高志良教授  

　　今年的5月19日是第一個世界肝炎日(World Hepatitis Day)，世界范圍內(nèi)掀起一個名為“我是第12個嗎,？ (Am I Number 12?)”的宣傳活動,，旨在呼吁更多民眾提高預(yù)防意識，行動起來,，預(yù)防肝炎,。目前，全球每12人中就有一人是乙肝或丙肝病毒攜帶者,。

　　據(jù)了解,，在法定報告的傳染病中，被稱為我國“國病”的乙肝發(fā)病數(shù)和發(fā)病率多年來一直高居前列。不過,，根據(jù)衛(wèi)生部今年4月21日公布的全國人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,，我國人群乙肝表面抗原攜帶率從1992年的9.75％降至7.18％。其中,，1~4歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率最低,，為0.96%；但與之形成強烈對比的是：15~59歲人群HBsAg攜帶率依然高達(dá)8.57%,。

　　乙肝病毒感染率：嬰幼兒大幅下降

　　據(jù)了解,，自1992年衛(wèi)生部將乙肝疫苗納入新生兒計劃免疫管理，2002年起所有新生兒免費接種以來,，我國很多地區(qū)尤其是城市兒童中乙肝表面抗原攜帶率已有明顯下降,。衛(wèi)生部公布的全國人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國人群乙肝表面抗原攜帶率（俗稱“小三陽”）從1992年的9.75％降至7.18％,。其中,，1~4歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率最低，為0.96%,；但與之形成強烈對比的是：15~59歲人群的表面抗原攜帶率依然高達(dá)8.57%,。

　　這些數(shù)字說明一個事實：乙肝已在我國逐步得到控制，但是15歲年齡組的乙肝免疫工作進(jìn)展不明顯,。那么,，是什么原因?qū)е逻@個年齡組的乙肝表面抗原攜帶率一直居高不下呢？中國工程院院士,、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會名譽主任委員莊輝教授認(rèn)為,，不同乙肝病毒流行區(qū)之間的人口流動增加；社會經(jīng)濟(jì)狀況改善,，醫(yī)療服務(wù)項目增加,，增加了醫(yī)源性傳播；人們行為,、生活方式改變,，靜脈內(nèi)注射毒品、性亂行為等增加了病毒傳播,；各種乙肝治療藥物和治療方法,，導(dǎo)致乙肝病毒變異株的發(fā)生。

　　“表面抗原轉(zhuǎn)陰”不再是夢想

　　中國的乙肝病毒攜帶者有1.2億,，占全球患者總數(shù)的1/3,。在慢性乙肝患者中，約有1/4將發(fā)展為慢性肝病,，部分患者可發(fā)展為肝硬化,、肝癌,。

　　2008年4月23日，記者在意大利米蘭舉行的第43屆歐洲肝病年會上了解到,，在慢性乙肝治療中,，表面抗原(HBsAg)的發(fā)生清除和轉(zhuǎn)換，是目前臨床中所能獲得的最接近“治愈”的狀態(tài),，被譽為目前慢性乙肝治療中的“金牌”,，同時也被大多數(shù)人認(rèn)為是可遇不可求的目標(biāo)。這是因為表面抗原自發(fā)性的清除在一般的人群當(dāng)中比較少見的,，僅為0.5%。

　　而本次歐洲年會中公布的一些結(jié)果卻讓大家看到了希望,。因為通過以干擾素為基礎(chǔ)的治療可以提高部分患者表面抗原的消除率,。一項使用長效聚乙二醇化干擾素或聚乙二醇化干擾素加核苷類藥物治療48周，停藥后作長期隨訪的研究顯示,，對于獲得免疫應(yīng)答e抗原陰性的慢性乙肝患者,，4年后表面抗原清除的發(fā)生率達(dá)到11%。

　　來自意大利的著名肝病專家Ferruccio Bonino教授指出：“表面抗原的清除依賴于患者自身免疫系統(tǒng)對乙肝病毒感染的控制,，即通過自身免疫把機(jī)體內(nèi)的病毒控制在最低水平,，這種療效目前僅存在于干擾素為基礎(chǔ)的治療中，在核苷類抗病毒藥物治療中非常罕見,。這是因為干擾素具有免疫調(diào)節(jié)和直接抗病毒的雙重作用,，可在抑制病毒復(fù)制的同時，激發(fā)患者自身的免疫力從而達(dá)到表面抗原的清除,。以干擾素為基礎(chǔ)的治療為實現(xiàn)表面抗原的轉(zhuǎn)化——這個慢性乙肝的最佳治療目標(biāo)提供了最好的機(jī)會,。”

　　中國過半成人無乙肝抗體

　　今年4月公布的全國人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,，1~4歲人群中乙肝表面抗體陽(HBsAb)性率最高,，為71.24%；與之形成強烈對比的是：15~59歲人群的HBsAb陽性率僅為47.38%,。這表明：乙肝表面抗原攜帶率一直居高不下的15歲以上人群中,，過半乙肝免疫水平相對較低，沒有形成針對乙肝病毒的免疫屏障,。專家表示：一個群體里必須70%至80%的人接種了乙肝疫苗,，才可能使該病毒不在這個群體中流行。

　　衛(wèi)生部表示,，將進(jìn)一步加大乙肝預(yù)防控制工作,，繼續(xù)堅持新生兒乙肝疫苗預(yù)防接種策略，逐步開展新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種工作,，鼓勵對重點人群,、高危人群接種乙肝疫苗,。衛(wèi)生部制定的《2005年疾病預(yù)防控制和愛國衛(wèi)生工作要點》以及“2006~2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃”中都提到了要“有計劃分步驟開展新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種工作”，爭取到2010年,，全人群乙肝表面抗原攜帶率控制在7%以內(nèi),。

　　據(jù)悉，為了讓更多人獲得乙肝的預(yù)防知識以及免疫保護(hù),，同時也是落實貫徹《全國乙肝五年防治規(guī)劃》,，天津市、山東省和北京市分別于2005年和2007年起將乙肝疫苗免費接種擴(kuò)大到12歲~13歲年齡組人群,；上海市從今年4月開始,，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上將乙肝疫苗接種人群擴(kuò)大至≤18周歲人群。在全國的所有開展乙肝免疫規(guī)劃城市的中,，蘇州早在2004年就率先成為全國第一個也是迄今為止唯一一個將全市人群的乙肝疫苗納入醫(yī)保的城市,。

　　乙肝檢測 重“質(zhì)”還要重“量”

　　本屆歐洲肝病年會中，與會的專家們還特別強調(diào)了表面抗原定量監(jiān)測的重要性,。在目前慢性乙肝的臨床治療中,，大家往往關(guān)注ALT、HBV DNA等指標(biāo),，了解肝臟功能以及乙肝病毒是否被有效抑制等情況,。對于表面抗原只作定性分析，例如是“陰性”還是“陽性”,，以了解乙肝病毒感染的情況,。

　　2007年美國肝病年會上公布的一項研究引起與會專家的廣泛推崇。研究旨在觀察表面抗原在血清中的濃度,，以預(yù)測長效干擾素治療對慢性乙肝患者在停藥后的長期療效,。通過表面抗原定量檢測可以發(fā)現(xiàn)，在治療期間,，長效干擾素可以誘導(dǎo)患者血液中表面抗原濃度的顯著下降,。

　　治療48周時，當(dāng)患者血液中表面抗原的濃度低于10國際單位/毫升,，或者治療過程中表面抗原濃度下降的幅度超過2 log10 國際單位/毫升時,，停藥后隨訪3年，這些患者發(fā)生表面抗原陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換的幾率大大增加,，分別達(dá)到52%和42%,。

　　研究同時發(fā)現(xiàn)，雖然患者在治療期間有HBV DNA明顯抑制和陰轉(zhuǎn),，但這只是慢性乙肝抗病毒治療的良好開端,，但對進(jìn)一步的表面抗原的清除卻無足夠影響。

　　“由此可見,，表面抗原的定量檢測可能成為停止治療后持久應(yīng)答的預(yù)測指標(biāo),?！睔W洲的肝病專家Maurizia Brunetto在發(fā)言中表示。

　　因此專家提醒,，在臨床治療中,，不僅要重視傳統(tǒng)指標(biāo)的檢測，還應(yīng)加強表面抗原的定量監(jiān)測,，有助于預(yù)測乙肝治療的療效,，增加醫(yī)患對慢性乙肝的治療信心。

　　乙肝治療小知識

　　在慢性乙肝治療中,，抗病毒是關(guān)鍵,。目前在臨床上使用得最多的包括a-干擾素和核苷類似物。

　　核苷類似物是目前臨床最常采用的藥物,。通過口服治療,，能抑制病毒的復(fù)制，使機(jī)體內(nèi)病毒水平明顯下降,。但由于其只有病毒抑制作用，因此須長期服用,，自行停藥后可能引起病情復(fù)發(fā)甚至加重,，且還有可能引起病毒株的變異而導(dǎo)致耐藥，如何避免患者長期服藥及其相關(guān)的風(fēng)險已成為慢性乙肝治療領(lǐng)略又一個熱點話題,。

　　干擾素,，特別是聚乙二醇化干擾素，具有雙重功效,，即在直接抗病毒的同時激發(fā)宿主免疫,，實現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換和s抗原血清清除及轉(zhuǎn)換，最終達(dá)到臨床“治愈”,。

　　乙肝治療費

　　比預(yù)防貴338倍

　　在我國,，一個乙肝患者每年直接和間接的診療費用達(dá)2萬多元，住院患者日均需花費400至700元,，費用明顯高于其他類型肝病,。廣東地區(qū)的一個調(diào)查顯示：每位慢性乙肝患者每年平均治療費為1176.467元，若患者發(fā)病后平均存活20年,，那么治療費將是預(yù)防費用的338倍,。對比而言，接種乙肝疫苗對于保護(hù)個體和預(yù)防疾病的經(jīng)濟(jì)有著顯著的效益,，高抗原含量的疫苗更可提供15年的有效保護(hù),，相當(dāng)于每年僅需投資11元。