小紅（化名）是個北京女孩,，5歲時的一次例行體檢發(fā)現(xiàn)自己是澳抗陽性（俗稱乙肝大三陽）,，因為怕遭到歧視，一直瞞著,。高一時（2000年）家人怕影響小紅高考,，在一家醫(yī)院開始為她治療。當(dāng)時小紅的肝功能正常,，打了半年普通干擾素后沒有效果，遂改吃拉米夫定,，半年后小紅血液中的乙肝病毒DNA載量（濃度）就從10（8次方）拷貝/毫升下降到10（3次方）拷貝/毫升,，但E抗原沒有轉(zhuǎn)陰。吃到14個月后再去檢查,，DNA反跳到10（6次方）拷貝/毫升,。為此她家人找到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的陳新月大夫為她治療。經(jīng)化驗小紅為YMDD變異陽性,，即她體內(nèi)的乙肝病毒已經(jīng)出現(xiàn)了對拉米夫定的耐藥,。當(dāng)時距離高考還有幾個月,，為了控制病情，陳新月建議小紅繼續(xù)服用拉米夫定,，直到高考結(jié)束后停藥觀察,，尋求合適的治療機會。
2002年,，小紅考上了外地一所大學(xué),，每3個月檢查一次肝功能。一年半后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（299U/L）,，陳新月認(rèn)為抗病毒治療的時機終于來了,。考慮到小紅曾經(jīng)接受過普通干擾素和拉米夫定治療,，均無效,，陳新月建議她改用長效干擾素外加拉米夫定進行聯(lián)合治療。干擾素需要冷藏,，于是小紅每個月花50元錢租用了學(xué)校門口一家冷飲店的冰箱,，每個星期去那里給自己打一針長效干擾素。一開始每針的劑量是180微克,，小紅出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的干擾素不耐受現(xiàn)象,，整天肌肉酸痛，昏昏欲睡,?？紤]到小紅體重較輕，陳新月決定降低劑量,，改用135微克,，情況有所好轉(zhuǎn)，但仍有輕微的副作用,。這一次小紅堅持了15個月,，E抗原終于轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)了E抗體,，即從乙肝“大三陽”變成了“小三陽”,。在鞏固治療的半年中，陳新月觀察到小紅的乙肝表面抗原滴度（濃度）也有了明顯下降,，這是一個信號,，說明小紅的免疫系統(tǒng)反應(yīng)良好，繼續(xù)治療下去的話有表面抗原轉(zhuǎn)陰的可能,。為了永久摘掉乙肝的帽子,，小紅和她的家人同意了陳教授的治療方案，終于在治療了2年半，花費了將近二十萬人民幣之后,，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰,，并出現(xiàn)了具有保護性的表面抗體，也就是通常所說的乙肝“臨床治愈”,。截止到目前為止,，陳新月已經(jīng)對小紅隨訪了2年多，小紅血液中的乙肝病毒DNA和乙肝表面抗原均檢測不到了,，血液中的乙肝表面抗體依然維持陽性水平,，肝臟穿刺病理檢查也都正常，小紅完全可以像健康人一樣生活,。
小紅的故事并不是偶然的,。今年11月初在美國舊金山召開的美國肝病研究協(xié)會（AASLD）年會上，來自世界各地的醫(yī)生們報告了多起成功的案例,。包括陳新月大夫在內(nèi)的國內(nèi)外專家們一致認(rèn)為,，對于符合一定條件的慢性乙肝病人來說，只要治療得法,，達到臨床治愈已經(jīng)不再是遙不可及的夢想,。
讓我們用小紅做為例子，看看這個新的治療概念究竟是怎么一回事,。

小紅的免疫系統(tǒng)

幾乎可以肯定,，小紅身上的乙肝病毒來自她的母親。
乙肝是一種通過血液和體液傳染的疾病,。中國有超過1.2億的乙肝病毒攜帶者,，占全世界總數(shù)的三分之一。乙肝病毒欺軟怕硬,，成年人的免疫系統(tǒng)比較強健,，絕大部分成年人感染的乙肝病毒都能被自動清除出去，無需治療,，也不會變成慢性乙肝,。兒童就不同了，尤其是新生嬰兒,，他們的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全,，如果此時感染了乙肝病毒，有超過90%的可能性轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋?。這就是為什么乙肝在中國傳播的主要途徑就是母嬰傳染,。
“乙肝病毒是世界上最聰明的病毒。”意大利著名的乙肝專家費魯西奧•波尼諾（Ferruccio Bonino）教授對本刊記者說：“乙肝病毒進入肝細胞后,，會形成‘共價閉合環(huán)狀DNA’（cccDNA），它就像是一條迷你染色體，躲藏在肝細胞核里,。一旦遇到合適的機會,，就會以自己的DNA為模板，利用宿主細胞自身的核苷酸,，復(fù)制出大量的乙肝病毒,，入侵健康的肝細胞。”
不同的病毒有著不同的擴散方法,。流感病毒采用的是一種“殘酷”的辦法,，就是把宿主細胞弄破，然后大量釋放出來,。流感病人之所以會喉嚨疼痛,，就是因為病人的呼吸道上皮細胞被病毒弄破，大批死亡的緣故,。相比之下,，乙肝病毒就狡猾多了，它采用一種較為“溫和”的辦法,，讓宿主細胞表面生出一個“芽”,，自己躲在這個“芽”里，隨著它脫離母細胞,，擴散出去,。整個過程中宿主肝細胞并不會有明顯的損傷。
“科學(xué)家們正在研究乙肝病毒的這種特性,，希望利用cccDNA做為載體,，把外源基因?qū)肴梭w細胞，實施基因療法,，”波尼諾補充說,。
對于像乙肝病毒這樣的“溫和”病毒，如果人體免疫系統(tǒng)睜一只眼閉一只眼,，也許就沒事了,。但是，人的免疫細胞都是眼里不揉沙子的狠角色,，它們可不管你是否有害,，只要發(fā)現(xiàn)某個細胞被異物感染了，免疫細胞就會本能地對它發(fā)動攻擊,，最終將其殺死,。免疫細胞攻擊的本意也許是針對病毒，但卻波及被病毒感染的肝細胞,，這就是我們常說的免疫功能為“雙刃劍”的意思,。當(dāng)被感染的肝細胞死亡后,，原本只在細胞內(nèi)部的轉(zhuǎn)氨酶就會被釋放到血液里，這就是為什么肝炎病人的轉(zhuǎn)氨酶水平會升高的緣故,。明白了這一點非常重要,，這說明乙肝病毒本身對肝功能并沒有太大的影響，轉(zhuǎn)氨酶升高也并不是乙肝病毒直接惹的禍,，而是病人的免疫系統(tǒng)開始工作的標(biāo)志,。
以前人們不明白這一點，把降轉(zhuǎn)氨酶做為治療乙肝的唯一目標(biāo),。后來發(fā)現(xiàn),，即使轉(zhuǎn)氨酶的水平恢復(fù)正常，只要病毒仍在復(fù)制,，免疫系統(tǒng)仍會繼續(xù)對被感染的肝細胞實施攻擊,，時間長了病人的肝臟就會硬化（纖維化），甚至引發(fā)肝癌,。根據(jù)統(tǒng)計,，像小紅這樣通過母嬰途徑染上慢性乙肝的病人，長大后得肝硬化或者肝癌的幾率大于40%,，這是一個非?？膳碌臄?shù)據(jù)。
所以說,，治療乙肝,，最重要的不是保肝降酶，而是通過清除或長期抑制乙肝病毒的復(fù)制,，讓免疫系統(tǒng)找不到攻擊的靶位點（即被病毒感染的肝細胞）,，從而徹底消除炎癥，恢復(fù)肝功能,，避免肝硬化和肝癌的發(fā)生,。
小紅的媽媽就是一個很好的例子。她也是大三陽,，但轉(zhuǎn)氨酶正常,，肝功能也正常。她對自己的病情已經(jīng)有了一定的認(rèn)知,，所以并不太著急,，只是定期來陳新月教授這里做身體檢查，等待合適的治療機會,。
“像她媽媽這種情況,，一般工作中的接觸基本上不必擔(dān)心被傳染。”陳新月教授對本刊記者說：“只要她不去輸血,，定期檢查,，完全可以像一個正常人一樣生活和工作,。社會上對乙肝病人的歧視是毫無根據(jù)的。”
正是因為社會的歧視,，讓小紅的媽媽傾盡所有,，一定要治好女兒的病。這種歧視,，使得小紅的治療過程帶上了鮮明的“中國特色”。

校門口的冰箱

如果校門口沒有那臺冰箱,，小紅也許就不會用干擾素治療了,。
干擾素是這次肝病大會的明星，代表著治療乙肝的新思路,。但其實它是一種老藥了,，早在1997年就被美國FDA批準(zhǔn)用于乙肝的治療。事實上,，干擾素是國際公認(rèn)的治療病毒性感染的經(jīng)典藥物,，我們每個人都曾經(jīng)領(lǐng)教過它的威力。原來,，所有人在感冒的時候都會分泌干擾素,，感冒的大部分癥狀，包括頭疼,、發(fā)燒和肌肉酸痛等等都和干擾素有關(guān),。
那么，人體是如何知道病毒來襲的呢,？原來,，大部分病毒在復(fù)制的過程中都會經(jīng)過雙鏈RNA這一步，流感病毒,、艾滋病毒和乙肝丙肝病毒等等都是如此,。正常情況下人體內(nèi)幾乎不存在雙鏈RNA，于是,，雙鏈RNA就像一個信號,，讓細胞迅速開始大量分泌干擾素，準(zhǔn)備迎接病毒的挑戰(zhàn),。
接下來發(fā)生的事情,，就眾說紛紜了。有人認(rèn)為,，干擾素能夠促使細胞分泌某種蛋白酶,，阻止病毒的入侵。還有人認(rèn)為,，干擾素能夠促進細胞生產(chǎn)更多的MHC（一種蛋白質(zhì)聚合物）,，更好地把隱藏在細胞內(nèi)部的病毒帶到細胞表面,，供免疫細胞識別……總之，關(guān)于干擾素的抗病毒機理,，目前存在好多種理論,。但不管怎樣，干擾素是人類自發(fā)產(chǎn)生的天然抗病毒因子,，也是脊椎動物進化出來的最有效的抵抗病毒入侵的手段,。
“乙肝病毒很聰明，它會抑制宿主的干擾素分泌,，”波尼諾說：“所以我們要人工補充干擾素,，調(diào)節(jié)人體的免疫功能，幫助人體抵抗病毒,。”
這道理聽上去很充分,，但實際操作起來問題就多了。首先,，干擾素有很強的“感冒樣”副作用,，很多人會受不了那份苦。其次,，干擾素還會降低病人的血小板,，甚至?xí)尣∪顺霈F(xiàn)牛皮癬等免疫功能紊亂的癥狀。再次,，干擾素并不能直接殺死病毒,，它本身只是一種免疫調(diào)節(jié)劑，必須借助人體自身免疫系統(tǒng)的力量才能達到目的,。如果病人自身的免疫系統(tǒng)不夠強大,，或者對干擾素不敏感，干擾素的療效就會大打折扣,。
更要命的是,，干擾素是蛋白質(zhì)，這就決定了它必須冷藏,，必須注射給藥,，不能口服。而且,，干擾素在人體內(nèi)的代謝速率很快,，早期的普通干擾素必須每兩天注射一次，這就給病人帶來了諸多不便,。
“而在中國這樣一個乙肝歧視嚴(yán)重的國家,，問題就更多了。”陳新月大夫?qū)Ρ究浾哒f：“很多病人不能遵醫(yī)囑按時注射,，因為他們怕被別人知道,。所以,，當(dāng)核苷類似物出來的時候，很多病人都放棄了干擾素,，轉(zhuǎn)向了這種新藥,。”
顧名思義，核苷類似物就是一種和正常核苷（酸）結(jié)構(gòu)類似的化學(xué)物質(zhì),。大部分病毒在復(fù)制的時候都需要一種“逆轉(zhuǎn)錄酶”的參與,，這種酶是病毒特有的，它的底物就是核苷（酸）,。于是,，核苷類似物依仗自己的結(jié)構(gòu)相似性，代替了真正的核苷（酸）,，和逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合在一起，終止了正常的逆轉(zhuǎn)錄過程,，病毒因此也就沒法繼續(xù)復(fù)制了,。
拉米夫定是第一種用于抑制乙肝病毒的核苷類似物藥，曾引起患者和醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注,。這種藥價格相對便宜（目前最便宜的一個月只需要400元）,，基本沒有副作用，對絕大部分患者都適用,，而且藥效顯著，在大多數(shù)情況下都能迅速降低病毒DNA載量,，抑制病毒的復(fù)制,。
更重要的是，拉米夫定是口服藥,，乙肝病人可以在神不知鬼不覺的情況下開始治療,，不必暴露自己的身份。當(dāng)年小紅的情況就是很好的例子,，她只吃了半年拉米夫定,，血液中的乙肝病毒載量就下降了5個Log，也就是10萬倍,。
但是,，核苷類似物就像抗生素那樣，作用機理單一,，病毒很容易產(chǎn)生抗藥性,。當(dāng)小紅吃了14個月的拉米夫定后，血液中的乙肝病毒載量又上升了1000倍,，說明她體內(nèi)的病毒已經(jīng)產(chǎn)生了抗藥性,。停藥后不久,，她的轉(zhuǎn)氨酶便出現(xiàn)反跳，說明她的免疫系統(tǒng)又開始攻擊肝細胞了,。
當(dāng)時尚無新的核苷類似物可供選擇,，如果小紅的病例發(fā)生在現(xiàn)在，她可以有兩種選擇：第一,，她可以換一種新的核苷類似物藥,。目前中國已經(jīng)有4種核苷類似物被批準(zhǔn)上市使用，除了拉米夫定外,，還有阿德福韋酯,、恩替卡韋和替比夫定。它們的療效各有不同,，抗藥性的產(chǎn)生速度也很不一樣,，但因為它們的作用原理都是類似的，因此不少病人遲早都將不得不再次面對抗藥性的問題,，以及停藥后病毒的反彈,。也就是說，一旦小紅開始吃藥,，如果沒有發(fā)生E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換,，將不得不長期吃藥，同時還要擔(dān)心發(fā)生耐藥變異的可能,。
第二,，她可以重新使用干擾素。但是,，像小紅這樣生活在外地的病人,，如果要求她每兩天去一次醫(yī)院，或者每隔一天光顧一次校門口的冷飲店,，恐怕都是一件很困難的事情,。幸好，科學(xué)家們想出了一個解決之道,，這就是長效干擾素,。總部位于瑞士巴塞爾的羅氏制藥公司（Roche）最早合成出了聚乙二醇干擾素（Peginterferon alfa-2a,，商品名Pegasys,，中文名派羅欣）。其中,，聚乙二醇（PEG）是一種無活性的親水性化合物,，羅氏制藥公司的技術(shù)人員將PEG安裝到干擾素分子上，使其分子量更大，吸收更緩慢,。由于有了PEG的保護,，干擾素與蛋白酶接觸的機會更少，代謝速率也比普通干擾素要慢,。因此,，派羅欣在血液內(nèi)的濃度比普通干擾素更穩(wěn)定，半衰期更長，不但療效更加穩(wěn)定，副作用小了,，而且用藥時間可以大大延長，通常每周注射一次就可以了,，極大地方便了像小紅這樣的病人。
派羅欣早在2004年就進到了中國，最初主要是用來治療丙肝。但國外已經(jīng)有人開始把它用于乙肝的治療,，因此陳新月決定在小紅身上試一試。“小紅的媽媽很想讓女兒徹底摘掉乙肝的帽子,，因此一家人都非常配合,，這是乙肝治療中的一個非常重要的因素。”陳新月說：“派羅欣每針1350元,，建議療程不少于48周，合計7萬多元,。雖然小紅一家的經(jīng)濟條件較好,，但這也是一筆不小的費用。另外,，并不是每個人都適合用干擾素,，干擾素治療的成功率并不高。如果患者自己認(rèn)知不好,，中途退出或者不按時打針的話,，更是很難見效。”
那么,，這7萬塊錢到底該花還是不該花呢,？“那要看病人追求的是什么。”陳新月說,。

追逐金牌

如前文所述,，聰明的乙肝病毒變身cccDNA，躲在肝細胞核里,，任何藥物都無法將其徹底清除,，只能抑制它的活動。
“肝細胞核內(nèi)的乙肝病毒cccDNA的含量很穩(wěn)定，每個被感染的肝細胞里常常只有十幾個~幾十個拷貝,。”上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任醫(yī)師巫善明教授對記者說：“要想測出如此低的DNA含量,，只能用肝活檢外加PCR的辦法，非常麻煩,，因此臨床上往往用血清學(xué)指標(biāo)來估算乙肝病毒的活動情況,。”
血清學(xué)指標(biāo)測的是蛋白質(zhì)（抗原和抗體）含量，檢測方法成熟,，準(zhǔn)確性高,。事實上，最早的乙肝診斷測的就是乙肝表面抗原,，俗稱澳抗,。后來美國科學(xué)家在此基礎(chǔ)上發(fā)明了“乙肝三系”，就是表面抗原,、E抗原和核心抗原,，以及分別對應(yīng)的三種抗體。只不過由于核心抗原無法在血液中檢測出來,，只能檢測核心抗體,，所以臨床上只檢測5種，這就是人們常說的“乙肝兩對半”,。像小紅這樣的慢性乙肝病人,，都必須對這5項數(shù)據(jù)了如指掌，因為它們代表著體內(nèi)乙肝病毒的狀態(tài),。這5項數(shù)據(jù)直接決定了治療方案的選擇,，以及治療結(jié)果的好壞。
“關(guān)于乙肝治療終點的標(biāo)準(zhǔn)是一直在發(fā)展的,。”巫善明說：“以前人們認(rèn)為只要抑制乙肝病毒的復(fù)制就行了,，后來人們意識到，如果要讓病人在停止治療后不復(fù)發(fā),，必須做到E抗原血清轉(zhuǎn)換,。再后來人們又意識到，乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)換也是一個可以達到的更高的目標(biāo),。”
在乙肝界有個“金銀銅牌”的說法,，形象地解釋了巫教授的理論。所謂“銅牌”就是指病毒DNA的復(fù)制得到抑制,，核苷類似物藥是達到這一目標(biāo)的最佳途徑（小紅就是一個很好的例子）,。在本次美國肝病年會上，有科學(xué)家報告說,，病人血液中的乙肝病毒DNA水平是判斷病人治療結(jié)果的最佳指標(biāo),，如果乙肝DNA能一直維持在很低的水平，那么病人日后發(fā)生肝硬化或者肝癌的幾率也就會很低。
但是,，問題在于,，病毒DNA的復(fù)制很難被永久抑制，經(jīng)常會發(fā)生反跳,，這就有了“銀牌”的說法,。所謂“銀牌”是指乙肝E抗原消失（轉(zhuǎn)陰），E抗體出現(xiàn)（轉(zhuǎn)換）,。這個E抗原是位于乙肝病毒外殼內(nèi)側(cè)的一種蛋白質(zhì),，E抗原陽性表明乙肝病毒的復(fù)制依然活躍，小紅在未使用干擾素治療前就屬于這種狀況,。巫善明教授告訴記者,，如果病人沒有達到E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，那么停藥后復(fù)發(fā)的可能性在80%左右,。但是如果病人通過治療達到了E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換,，那么復(fù)發(fā)的幾率就降到了20%。于是,，這塊銀牌成了目前所有E抗原陽性（大三陽）病人極力追求的目標(biāo),。
也正是在這一點上，長效干擾素顯出了優(yōu)勢,。國際多中心隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示,，對于E抗原陽性的病人，用派羅欣治療48周,，停藥24周后,，E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的發(fā)生概率為32%，優(yōu)于拉米夫定的20%,，也優(yōu)于普通干擾素的25%。更為可貴的是,，用干擾素治療的病人在停藥后病情會持續(xù)好轉(zhuǎn),。歐美國家進行的長期臨床試驗結(jié)果表明，使用干擾素治療的乙肝病人在停藥兩年后的E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的發(fā)生率可以上升到50%以上,。
“干擾素不但能抗病毒,，還具有免疫調(diào)節(jié)的作用，因此使用干擾素治療后病人免疫系統(tǒng)的潛能被調(diào)動起來了,，停藥后依然能夠繼續(xù)發(fā)揮作用,，抑制病毒的復(fù)制。”巫善明教授說：“所以,，我認(rèn)為E抗原陽性的病人一旦達到E抗原血清轉(zhuǎn)換,，再鞏固半年左右就可以停藥了。他們除了需要定期做一次體檢外，基本上就可以像正常人那樣生活了,。”
波尼諾教授也同意這個說法,。在他看來，E抗原轉(zhuǎn)換病人的免疫系統(tǒng)已經(jīng)被干擾素帶動起來了,，可以不用繼續(xù)治療了,。
但是，這些人仍然要定期體檢,，因為畢竟還有復(fù)發(fā)的可能性,。小紅的媽媽對此仍不滿足，她決定讓小紅去拿金牌,，也就是表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換,。
“以前醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為乙肝治療的金牌是不可能拿到的。”陳新月說：“自從有了長效干擾素,，我們發(fā)現(xiàn)拿金牌不再是一件可望而不可及的目標(biāo)了,。”
表面抗原轉(zhuǎn)換之所以被稱為金牌，就是因為這是目前公認(rèn)的乙肝治療的最佳結(jié)果,。發(fā)生了表面抗原轉(zhuǎn)換的病人,，血液中出現(xiàn)了表面抗體。這是一種保護性抗體,，健康人接種乙肝疫苗的目的也就是使接種者血液中出現(xiàn)表面抗體,。有了這種抗體，就意味著人體出現(xiàn)了針對乙肝病毒的免疫力,，乙肝病毒就將再也無法完成自我包裝這一過程,，也就無法進行復(fù)制了。
“雖然我不敢百分之百地肯定,，但是如果一個病人表面抗原轉(zhuǎn)換了,，那他就不再需要治療，也不需要體檢了,。”波尼諾說：“目前尚未發(fā)現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換后再復(fù)發(fā)的乙肝病人,，他們可以說已經(jīng)被治愈了。”
世界著名乙肝專家,，德國漢諾威醫(yī)學(xué)院教授邁克•曼斯（Michael Manns）在今年的肝病大會上發(fā)言指出,，以乙肝cccDNA為模板生產(chǎn)表面抗原的過程與乙肝病毒的復(fù)制過程無關(guān)，這就意味著,，表面抗原的滴度與cccDNA的含量直接相關(guān),，是cccDNA含量的最可靠的血清學(xué)標(biāo)記物。如果表面抗原轉(zhuǎn)陰,，說明感染了cccDNA的肝細胞數(shù)量已經(jīng)降到了極低的水平,，而且cccDNA的活動也被完全抑制了,，不會產(chǎn)生新的乙肝病毒，也就不會再有新的肝細胞被感染,。這樣一來,，新產(chǎn)生的肝細胞就將是完全健康的，它們將逐漸代替老死的感染肝細胞,，直到最后一個被感染的肝細胞被健康肝細胞替換掉,。到那時，乙肝就完全治好了,。
在這場爭奪金牌的戰(zhàn)役中,，長效干擾素顯出了更大的優(yōu)勢。多項國際研究顯示,，如果單獨使用核苷類似物,，病人拿到金牌的比率只有1%左右，大致和病人自發(fā)產(chǎn)生的表面抗原轉(zhuǎn)換率相當(dāng),。如果用長效干擾素治療,，經(jīng)過一個療程后的轉(zhuǎn)換率為3%，停藥隨訪一年后的轉(zhuǎn)換率為6%,，隨訪兩年后為11%,，也就是說，有十分之一的乙肝病人在經(jīng)過一個療程的干擾素治療后,，在4年的時間里達到了臨床治愈,，拿到了金牌。
小紅就是其中之一,。和國外案例不同的是,，小紅堅持注射了2年半的長效干擾素，而且在E抗原轉(zhuǎn)陰后仍然繼續(xù)注射,。在波尼諾看來,，這樣長時間的干擾素治療有些多余，他認(rèn)為,，對于E抗原陽性的病人,，只要治到發(fā)生了E抗原轉(zhuǎn)換，再鞏固3個月就可以停藥了,，讓病人的免疫系統(tǒng)自己完成剩余的任務(wù)。
如果小紅對干擾素的耐受性好的話,，兩種治療思路的區(qū)別并不大,。但從經(jīng)濟的角度看，兩種方法至少有7萬元人民幣的差別,。小紅的運氣非常好,，但如果她不幸沒有拿到金牌的話,，這7萬元錢豈不是白花了？
小紅的例子涉及到乙肝治療的一個關(guān)鍵問題：如何盡早準(zhǔn)確預(yù)測治療的有效性,。

生命的價格

在今年的肝病大會上,，長效干擾素做為治療乙肝的常規(guī)藥物，已經(jīng)成為大家的共識,。專家們爭論的焦點主要集中在對治療效果的預(yù)判,，以及治療范圍的界定。
“以前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為,，通過母嬰途徑傳染的乙肝患者對干擾素的反應(yīng)不是很好,，早期的治療共識通常不會建議對這些病人進行干擾素治療。”陳新月說：“但是有越來越多的病例證明,，像小紅這樣的病人也是能夠被干擾素治好的,，只要你選擇的時機、方法和療程合適,。”
確實,，目前大部分外國專家都認(rèn)為，只有那些年紀(jì)較輕,，血液病毒DNA載量較低,，轉(zhuǎn)氨酶水平較高的病人才適合進行干擾素治療，因為這幾項指標(biāo)說明該病人的自身免疫功能較好,，對干擾素的應(yīng)答也會比較好,。陳新月在選擇病人的時候主要就是參考這幾項數(shù)據(jù)，因此經(jīng)她治療（長效干擾素+核苷類似物藥的聯(lián)合治療）的病人一年內(nèi)發(fā)生E抗原轉(zhuǎn)換的比率為46%,，2年約為67%,，兩項數(shù)據(jù)都比國外的臨床試驗結(jié)果要高。巫善明教授的情況類似,，他也是專挑好治的病人來治,，因此他的病人治療2年后E抗原轉(zhuǎn)換的比率也在60%以上。
“我在治療過程中會隨時檢測病人的轉(zhuǎn)氨酶和表面抗原的水平,，不會盲目過度醫(yī)療,。”陳新月說：“就拿小紅來說，她在治療過程中曾經(jīng)出現(xiàn)過轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象,，說明她的免疫系統(tǒng)正在起作用,。而當(dāng)她的E抗原發(fā)生轉(zhuǎn)換后，表面抗原也從原來的2300國際單位/毫升下降到91國際單位/毫升,，說明她的免疫系統(tǒng)對干擾素的反應(yīng)非常好,。正是因為這一點，我才建議她繼續(xù)打干擾素,，爭取拿到金牌,，事實證明我的選擇正確,，最后成功了。”
“象小紅這樣在E抗原轉(zhuǎn)換后的鞏固治療中看到明顯的表面抗原滴度的下降,，進而延長療程,，最后取得表面抗原轉(zhuǎn)換的患者已經(jīng)不止一、二例了,。”陳新月補充說,。
那么，小紅的經(jīng)驗應(yīng)該如何推廣呢,？表面抗原滴度到底降低多少,，才能有比較大的把握拿到金牌呢？對于這類問題,，必須通過設(shè)計嚴(yán)密的臨床試驗來回答,。但陳新月教授承認(rèn)，雖然自己從2001年就開始聯(lián)合治療乙肝,，這8年積累了相當(dāng)多的成功病例,，但她們都是個體化治療的病例，不象前瞻性,、多中心的隨機對照研究的結(jié)果那樣更有普遍性意義,。
如果沒有嚴(yán)格的臨床試驗，就無法把治療經(jīng)驗上升到理論高度,，也就無法準(zhǔn)確地針對每一個病人的具體情況對治療結(jié)果做出預(yù)判,。
“我曾經(jīng)遇到過一個大三陽的中年男性病人，肝功能完全正常,，應(yīng)該正處于免疫耐受期,。”陳新月對本刊記者說：“按照乙肝治療指南上的標(biāo)準(zhǔn)，他并不適合用干擾素治療,?？墒沁@個人是個做生意的，經(jīng)濟條件非常好,，再加上他的父親和哥哥均死于肝硬化,、肝癌，對乙肝極為恐懼,，執(zhí)意要上長效干擾素,，花多少錢也要摘掉乙肝的帽子。最后一直打了5年派羅欣,，終于拿到了金牌,。”
但是，在陳新月的記憶里,，像這樣的病例非常罕見,。即使是經(jīng)過選擇的病人，最終拿到金牌的比例也還是比較低的,。而且大部分乙肝病人的經(jīng)濟條件并不是那么好,，這些人到底應(yīng)該選擇昂貴的長效干擾素，還是廉價的普通干擾素呢,？治療到什么階段就可以停藥了呢,？這些問題目前都沒有明確的答案，她只能因人而異,，憑經(jīng)驗做出判斷,。“乙肝是一種非常需要個人化治療的疾病，不能搞一刀切,。”
但是,，這樣做的結(jié)果就是：乙肝病人只能碰運氣，如果自身經(jīng)濟條件不夠好,，或者沒有遇到一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,，往往會走很多彎路。
“中國是乙肝大國,，中國醫(yī)生大都具有非常豐富的臨床經(jīng)驗,，但卻缺乏系統(tǒng)的研究手段，沒法把自己的經(jīng)驗變成論文,，總結(jié)成理論,。”波尼諾對本刊記者說：“干擾素好比一輛F1賽車，會開的話速度很快,，但要想開好它,，必須事先掌握一套特殊的駕駛技術(shù)，這就需要一本詳細而又準(zhǔn)確的駕駛手冊,。”
我們不能等外國人來撰寫這本使用手冊,。乙肝在大部分發(fā)達國家都已經(jīng)得到了有效的控制，他們的科學(xué)家都把主要精力用在了丙肝的治療上,。事實上,，長效干擾素原來就是為治療丙肝而開發(fā)出來的。另外,，西方人的體質(zhì)和中國人有所不同,，流行于歐美的乙肝病毒亞型也和中國的不一樣，中國不能完全照搬外國的經(jīng)驗,。
甚至東西方不同的醫(yī)療體系也會對乙肝的治療方式帶來影響,。“意大利的醫(yī)療保險體系非常好，不但乙肝治療是免費的,，就連肝移植也都是免費的,。”波尼諾介紹說：“因此,，我們考慮的是把錢花在哪里最合算。我曾建議意大利衛(wèi)生部盡早對尚未發(fā)病的年輕乙肝患者進行干擾素治療,，否則的話,，等到他們將來得了肝癌，需要做肝移植的時候,，就得花更多的錢,。這就好比說，到底是租房合算還是買房合算,？這取決于兩者的性價比,。”
顯然，中國的行情和意大利不同,。中國尚未將干擾素納入醫(yī)保,，病人都得自掏腰包，對于經(jīng)濟不寬裕的乙肝病人來說,，不同的治療方法存在一個性價比的問題,。到底是用長效干擾素還是普通干擾素？兩者的療效差別是否和價格差別成正比,？什么樣的情況可以開始進行治療,？治療多久可以停藥？是否應(yīng)該采用干擾素加核苷類似物的聯(lián)合療法,？這些問題都需要中國的醫(yī)生們通過嚴(yán)格的臨床試驗,，總結(jié)經(jīng)驗，然后根據(jù)不同的情況制定出最合理療法,。
不得不承認(rèn),，生命是有價格的，尤其對于像乙肝這樣的慢性疾病更是如此,。富人可以不惜成本,，選擇最好的藥，窮人就必須量力而行,，在生命和金錢之間做出選擇,。從國家的角度看同樣如此。中國不是個富裕的國家,，不能保證每個病人都得到最好的治療,，因此更需要加強這方面的研究，盡快制定出一個性價比最高的治療方案,。
要想做到這一點,，首先必須消除對乙肝病人的歧視。如果因為一些莫須有的原因，影響了病人的選擇,，就更不應(yīng)該了,。

附文：

丙肝-埋藏在人群中的一顆定時炸彈

導(dǎo)言

在不久的將來，丙肝將超過乙肝,，成為中國人肝臟的最大殺手,。

正文

在本屆美國肝病年會上，乙型肝炎絕對不是討論最多的,，這個地位要讓給丙型肝炎，這才是歐美國家最重視的一種肝炎,。
丙肝和乙肝有很多相似的地方,。兩者都是由病毒引起的肝臟炎癥，都是依靠血液和體液傳染,，都會影響肝臟的正常功能,，也都會轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝祝^而引發(fā)肝硬化和肝癌,。但是,，兩者也有許多不同之處，正是這些不同之處,，決定了丙肝比乙肝更可怕,。
首先，大部分慢性乙肝病毒攜帶者都屬于“隱性攜帶者”,，這些人體內(nèi)的乙肝病毒處于休眠狀態(tài),，如果一輩子保持這種狀態(tài)的話，他們患肝硬化和肝癌的比例是相當(dāng)?shù)偷?。丙肝就不同了,，丙肝沒有隱性攜帶者這一說，一旦轉(zhuǎn)為慢性丙肝,，就會一直處于炎癥狀態(tài),。本次美國肝病大會上報告的一項數(shù)據(jù)顯示，歐美國家慢性丙肝患者得病后20年內(nèi)會有20%的人患上肝硬化或者肝癌,，這個比例比發(fā)病后的慢性乙肝人群還要高,，更別說那些乙肝“隱性攜帶者”了。所以說,，丙肝對患者生活質(zhì)量的影響比乙肝還要大,。
其次，丙肝的癥狀相當(dāng)輕微,，75%的慢性丙肝病人只會感到有些乏力而已,，另外25%的病人甚至一點感覺都沒有。另外，丙肝很少引發(fā)黃疸,，肝區(qū)疼痛的比率也很低,，因此丙肝病人很難意識到自己得了病，甚至有的病人出現(xiàn)了腹水自己都不知道,，這就給丙肝的篩查帶來了很大的困難,。
第三，也是兩者最大的不同,，就是疫苗,。乙肝是DNA病毒，不容易發(fā)生變異,，因此針對它的疫苗也就更容易制造,。目前國內(nèi)外都有了很好的乙肝疫苗，如果實行全民接種的話,，有希望在不遠的將來控制乙肝的疫情,，甚至有可能徹底消滅這種傳染病。事實上,，西方國家正是由于接種的比例高,，乙肝的傳染率已經(jīng)降到了很低的程度。丙肝就不同了,，這是一種RNA病毒,，和HIV一樣變異率很高，目前尚未研制出有效的丙肝疫苗,，只能通過加強宣傳來限制丙肝的傳播,。
但是，和難治的乙肝相比,，丙肝早就被證明是可以完全治愈的,，而且治愈率也比乙肝高。早在1986年,，干擾素就被科學(xué)界公認(rèn)為治療丙肝的標(biāo)準(zhǔn)藥物,，當(dāng)時用的還是普通干擾素。自從長效干擾素被發(fā)明出來后,，丙肝的治愈率更是逐年提高,。后來科學(xué)家又發(fā)明了干擾素+利巴韋林的聯(lián)合療法，實驗證明效果最佳,。根據(jù)本屆肝病大會報告的數(shù)字,，如果用普通干擾素+利巴韋林，丙肝的治愈率在45-47%之間,。如果用長效干擾素+利巴韋林,，治愈率則上升到54-63%,。
目前，長效干擾素+利巴韋林已經(jīng)被公認(rèn)為治療丙肝的標(biāo)準(zhǔn)配置,。本屆肝病大會上,，已經(jīng)沒有人對此產(chǎn)生懷疑，大家都把精力集中到那些難治的病人身上,，試圖完善目前的治療方法,，進一步提高丙肝的治愈率。比如,，本次大會報告的一項最新研究成果顯示,，對于那些治療了12周后仍然沒有效果的難治病人，如果把療程從標(biāo)準(zhǔn)的48周提高到72周,，最終能夠治好的人數(shù)提高了一倍,，復(fù)發(fā)率也會大大降低。
但是,，在中國情況就不同了。北京大學(xué)肝病研究所所長魏來教授告訴記者,，中國的丙肝流行率比國外高,，但實際統(tǒng)計出來的發(fā)病率卻比國外低，這一現(xiàn)象說明中國醫(yī)院對丙肝的重視程度遠遠不夠,，有相當(dāng)多的丙肝患者未被查出,。好在中國政府已經(jīng)開始重視這一問題，十一五期間,，中國衛(wèi)生部專門制定了針對丙肝的新政策,，一方面大力提高中國醫(yī)院對丙肝的檢測精度，另一方面責(zé)成有關(guān)人員研究大規(guī)模篩查丙肝的經(jīng)濟可行性,。國外的研究顯示,，與其把寶貴的經(jīng)費用在治療肝硬化和肝癌上，不如把錢花在大規(guī)模篩查上面,。這樣就能提早進行治療,，減少惡性肝病的發(fā)病率。
在丙肝治療領(lǐng)域,，我們又一次看到了生命的價格,。