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骨骼是癌轉(zhuǎn)移的常見部位,，特別是在乳腺癌、肺癌,、前列腺癌,、腎癌和甲狀腺癌等，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-85%不等,。乳腺癌,、肺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較高,，約占總骨轉(zhuǎn)移的80%,，轉(zhuǎn)移部位以椎體、骨盆和肋骨多見，其次是股骨和肱骨,。? 乳腺癌中,，69%病人死亡前發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而肝,、肺轉(zhuǎn)移者分別為37%,。骨轉(zhuǎn)移占首發(fā)轉(zhuǎn)移者為47%，占所有轉(zhuǎn)移病變的24%,。乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人中位生存時(shí)間為24個(gè)月,，而肝轉(zhuǎn)移者僅為3個(gè)月。? 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率非常高,，X線片上表現(xiàn)為骨增生為主，CT掃描上可發(fā)現(xiàn)伴有溶骨性改變,。像乳腺癌一樣,，骨轉(zhuǎn)移者可得到長期生存（中位53個(gè)月）。 肺癌的發(fā)病率在上升,，小細(xì)胞肺癌首次診斷時(shí)伴有較高的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,，而鱗癌低。尸檢結(jié)果所有病理類型的肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率相似,。X線片上表現(xiàn)為溶骨性病變?yōu)橹?，預(yù)后差，發(fā)生轉(zhuǎn)移后的中位生存期僅為幾個(gè)月,。 骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制 大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在中軸骨的紅骨髓,，提示血流緩慢是其中的一個(gè)因素，它導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞停留在這些部位,。腫瘤和轉(zhuǎn)移部位本身的生物學(xué)特性是另一重要因素,，如肺轉(zhuǎn)移，為腫瘤細(xì)胞不能通過狹窄的毛細(xì)血管所致,。另外,，由于乳腺和盆腔的血流不僅進(jìn)入腔靜脈，而且與椎體的血管叢相通,，當(dāng)胸腹部壓力高時(shí),，腫瘤細(xì)胞可擴(kuò)散到椎體。癌細(xì)胞到達(dá)骨轉(zhuǎn)移部位后,，隨著癌細(xì)胞的生長,，將釋放轉(zhuǎn)化生長因子-α、β（TGF-α,、TGF-β）和表皮生長因子（EGF）等細(xì)胞因子,。這些細(xì)胞因子激活破骨細(xì)胞并增生，破壞骨組織，使癌細(xì)胞在腔內(nèi)生長,，導(dǎo)致骨破壞,、塌陷和骨折等。腫瘤細(xì)胞還可通過刺激腫瘤相關(guān)的免疫細(xì)胞釋放破骨細(xì)胞激活因子,，導(dǎo)致骨組織破壞吸收,，如惡性黑色素瘤可產(chǎn)生TNF、IL-1等,，激活破骨細(xì)胞,。 癥 狀 骨破壞輕度時(shí)可無癥狀，重度時(shí)主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移部位疼痛,，甚至病理性骨折,。 診 斷 1.X線平片：表現(xiàn)為骨破壞和骨修復(fù)共存,，可發(fā)現(xiàn)大于1cm,、脫鈣50%的病灶。破壞性轉(zhuǎn)移病灶多見于乳腺癌,、肺癌,、甲狀腺癌和惡性黑色素瘤等，表現(xiàn)為骨破壞,、塌陷和骨折,。增生性病變多見于前列腺癌，也可發(fā)生于乳腺癌,、肺癌等,，表現(xiàn)為骨密度增高。 2.放射性核素骨掃描（ECT）：骨掃描發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變多見,，但乳腺癌有20%為單發(fā)病灶,，且無癥狀。ECT的陽性檢出率與病灶內(nèi)的破骨細(xì)胞活性有關(guān),，當(dāng)病變?yōu)榧內(nèi)芄切云茐臅r(shí)可能出現(xiàn)假陰性,，而腫瘤生長非常慢者的病灶也可能不易區(qū)別。惡性黑色素瘤病人由于快速生長而產(chǎn)生溶骨性病灶,，易出現(xiàn)假陰性,，而且可能出現(xiàn)冷區(qū)。其他非腫瘤性所致溶骨性改變也可表現(xiàn)為假陽性,。 3.CT和MRI掃描：CT掃描可顯示骨破壞和軟組織腫塊病灶,， MRI掃描診斷骨轉(zhuǎn)移比CT優(yōu)越。特別在早診斷骨轉(zhuǎn)移方面,，MRI掃描比CT,、X線平片更優(yōu)越。MRI對(duì)脊髓壓迫的診斷很敏感。 4.其他：骨轉(zhuǎn)移病人血堿性磷酸酶（ALP）,、血鈣等可升高,。 治 療 骨轉(zhuǎn)移的治療是姑息性的，主要是消除癥狀,，減輕疼痛,，也有極少數(shù)病人可達(dá)到治愈。骨轉(zhuǎn)移的治療要根據(jù)病人的一般情況,、病理類型,、原發(fā)灶情況、轉(zhuǎn)移病變的范圍以及既往治療情況,，個(gè)體化實(shí)施治療方案取得最佳療效,。 1、放射治療：簡稱放療,，其作用原理是抑制或殺死腫瘤細(xì)胞,，使瘤細(xì)胞對(duì)骨破壞停止，繼之,，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而形成新骨,。溶骨病變產(chǎn)生再鈣化,，一般在照射后3-6周開始，高峰在2-3月,。放療治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的緩解率在85%以上,，大約一半病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛,，在放療后1-2周內(nèi)顯示療效,。如果治療后6周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機(jī)會(huì)非常小,。骨轉(zhuǎn)移放療的最佳技術(shù)和劑量與分割目前尚不確定,。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)?shù)拇髣┝糠指畋容^好,。為緩解疼痛,，可開始給予15Gy-20Gy/3-4次，然后改為常規(guī)分割,，或30Gy/10次,，或一次性8-10Gy等等。除脊髓部位外,，如果復(fù)發(fā),，根據(jù)病情可給予再次放療。乳腺癌等放化療敏感的病人，可給予較高的劑量,，甚至達(dá)到根治量,，結(jié)合化療及內(nèi)分泌治療可達(dá)到長期生存。 2,、放射性核素治療：應(yīng)用鍶-89(89Sr),、錸-186(186Re-HEDP)、釤-153（153Sm）靜脈注射到體內(nèi),，這些放射性核素在腫瘤部位高濃度地積聚,，通過內(nèi)放射治療骨轉(zhuǎn)移。有報(bào)道疼痛緩解率為60%左右,，副作用主要為骨髓抑制（白細(xì)胞和血小板下降）,。甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)碘-131(131I)有很高的攝取率，利用此特點(diǎn),，甲狀腺癌伴有骨轉(zhuǎn)移（及其他部位轉(zhuǎn)移）應(yīng)用131I內(nèi)放射治療,，應(yīng)用前提是無甲狀腺組織殘留。有報(bào)道在碘濃集好的腫瘤,，約25%的病人可生存10-15年,，否則，僅為8%,，無15年生存,。 3、雙磷酸鹽類：通過降低破骨細(xì)胞的活性降低骨破壞的程度,。第一代：帕米磷酸二鈉（博寧,、麥寧等）；第二代：伊班磷酸鈉（艾本,、佳諾順,、邦羅立等）；第三代：唑來磷酸（擇泰,、天晴依泰,、艾瑞寧等）。研究表明在乳腺癌和惡性黑色素瘤長期給予時(shí),，可明顯減少骨轉(zhuǎn)移和因骨轉(zhuǎn)移引起的骨破壞,。 4、冷凍治療,，臨床資料表明,，采用氬氦刀對(duì)具有較明顯骨破壞的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行冷凍消融能很好的消滅腫瘤細(xì)胞，起到治療和止痛的雙重效果,。經(jīng)驗(yàn)證明,，冷凍止痛不反復(fù),，可一次性徹底止痛。 |
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