| 2014-10-09 中國中醫(yī)藥報“經(jīng)方”是指《傷寒雜病論》之方,，具有藥味較少,，配伍精當，療效較好,，相對規(guī)范的特點,。但目前不少人有經(jīng)方難學、經(jīng)方難用之感,。筆者認為,，不要把經(jīng)方說得模棱兩可,，神秘莫測，在此簡要介紹自己學用經(jīng)方的方法,。學習“經(jīng)方”四步法通覽原文,，熟讀精思。通讀《傷寒論》和《金匱要略》的原文,，先要過文字關,，然后再借助重要的注家，思考注解,，這是“經(jīng)方”的理論基礎,。而且，必須靜下心來學習,，如能把條文熟讀成誦,，對日后的臨床應用很有好處。方證文匯,，比較記誦,。把有關方證的條文，分別集中起來,，對比、理解與記憶,，這一步可借助由中國中醫(yī)藥出版社再版的《傷寒論使用手冊》和《金匱要略使用手冊》,，能免除抄條文、做卡片的許多麻煩,，這兩本書的類方劑,、類證候、類癥狀,、類藥物都很清楚,。如真武湯方證在《傷寒論》太陽病、少陰病中都散在有條文,；小青龍湯證,、茯苓桂枝白術甘草湯《傷寒論》、《金匱要略》也都有條文,，把相關條文匯集在一起,，讀、誦,，加深理解,，不僅方便，效果也好,。領會方機,，體察初衷。“方機”是經(jīng)方所針對的病機,，是學習經(jīng)方必須領會記住的關鍵,，這是仲景創(chuàng)制該方的原始思想與初衷。例如桂枝湯是《傷寒論》第一方,，《金匱要略》也有,，應用很廣，“外證得之,，解表以和營衛(wèi),，內(nèi)證得之，化氣以調(diào)陰陽”,，臨床上典型的適應癥不少,，不典型的就更多了，其實領會“調(diào)和營衛(wèi)”的方機則為切準要領,。藥名劑量,，皆宜清楚。過去我們在學習《方劑學》時,，方歌只有藥名而無劑量,，市場上各種“湯頭歌訣”也無劑量，把劑量的增損完全交給臨床醫(yī)生去隨心所欲,，“斟酌處理”,，極不利于學習，誤導了很多人,。經(jīng)方的劑量很講究,，不可隨意增減，必須死記,。筆者在學經(jīng)方時也曾走過彎路,，后來在成都中醫(yī)藥大學冉品珍教授的指導下，重新記誦了《長沙方歌括》和《金匱方歌括》（陳修園的方歌,，有劑量而且編得很好,，后世無超越者），讓我在學習經(jīng)方中獲得了很大進步,。經(jīng)過上述步驟,，經(jīng)方理論可算初步明了。應用“經(jīng)方”四步法解讀主訴,，詮釋“癥征”,。（“癥征”是指癥狀和體征等臨床表現(xiàn)的特點）這是幫助醫(yī)者在臨床上觸發(fā)選用某經(jīng)方的靈感。有的青年中醫(yī)說：“我記得很多經(jīng)方,，但就是找不到機會用,?！倍液芏嗳诵枰鎸Φ淖畲髥栴}，是現(xiàn)代的檢查報告多用不上,，只能靠四診合參,。筆者認為，這當中要特別重視患者的主訴,，因為對病情的感受,，患者是切身體會，原汁原味,。主訴雖然不一定是主癥,，但通過醫(yī)者的引導，一定會表述真實準確,?；颊叽蠖嗖欢t(yī)也未讀過《傷寒論》，他的主訴不可能與原文癥征相同,。因此,，詮釋病家主訴提供的癥征信息，是每一個臨床醫(yī)生的必修課,。例如,，患者會說發(fā)燒過后怕冷，不會說往來寒熱,；會說頭昏與眼花,，不會說頭眩；其他如“痞滿,、身瞤動、煩驚,、懊憹,、振振欲擗地……”臨床上肯定聽不到的，必須有醫(yī)者的認真詮譯,，才可能想到用某經(jīng)方,。認準病歷，對接證候,。在詮譯癥征的基礎上,，醫(yī)者可初步萌發(fā)選用某經(jīng)方的想法，但究竟該不該用,，實行病機與證候的對接尤為緊要,。何謂“機”？“主發(fā)之謂機,?！保ā墩f文》）“視之不見曰機,。”（《老子·第14章》）指隱而不易見,，應有探尋才會發(fā)現(xiàn),。王冰說：“得其機要，則動小而功大,，用淺而功深,。”張介賓也說：“機者,，要也,，變也，病變所由出也,?！崩纾m然患者給出了眩暈,、心下逆滿,，或氣上沖胸，或身振搖,，或短氣心悸,，或咳喘，或背冷等癥狀,，提示可以選用苓桂術甘湯方,，但要明確病機是否為脾陽不運，證候是否為飲停心下,？則較難,。必須經(jīng)過醫(yī)者多方求證、深思熟慮,，把所學的知識,，上升為智慧才能做出判斷。如果準確無誤,，對上相關“方機”,，一般治療成功率可達70%。把握原則,，分清主次,。方與藥的不同點在于方有配伍?！敖?jīng)方”是按君,、臣、佐,、使原則組成的,，主次分明,，彰顯的是藥物之間的關系，學界稱之為“藥際關系”,。如麻黃湯,，仲景為啥以麻黃為君，又把麻黃與桂枝配伍在一起,，這是因為麻黃與桂枝之間的藥際關系特別好,，組合在一起，對于表寒實證具有成倍增效的作用,；再加上杏仁與甘草的協(xié)同,，有立竿見影之效。當然這些藥際關系很復雜,，有藥物本原關系,、配伍后的關系、煎煮后的關系,、進入機體后的關系等等,。單就配伍后的關系，也有監(jiān)制減毒的,，減少副作用的……因此,，必須首先把君藥弄清楚，用好,。重視劑量,，謹慎加減。藥物劑量有絕對劑量,，即仲景原方所給的量,，另外還應重視方中的“相對劑量”，就是方中各藥味分量之比,。絕對劑量可按漢代1兩≈15.6克換算（臨床按15克換算較方便）,，筆者曾將經(jīng)方中用容器量測的固體藥做了部分驗證。如漢代1升半夏≈今法半夏56克或京半夏58克,；漢1升麥冬≈今61克；漢1升火麻仁≈今49克,；漢1升五味子≈今40克,，漢1升吳茱萸≈今31克……或者按照經(jīng)方的劑量比例也行，這種方法臨床更靈活些,。以小柴胡湯為例,，柴胡原方劑量8兩（124.8克），大棗12枚（36克）,，半夏半升（29克）,，人參3兩（46.8克）,，黃芩3兩（46.8克），甘草3兩（46.8克）,，劑量之比應為3.5：1：0.8：1.3：1.3：1.3,。把握了劑量之多少，如果柴胡用35克,，那么大棗則用10克,，半夏則用8克，如果半夏的劑量用得比柴胡大,，恐怕就沒有小柴胡湯的功效了,。有些學者認為，“經(jīng)方以不加減為貴”,。筆者認為,，為了應對復雜的疾病變化，經(jīng)方要加減,，但必須十分謹慎,，特別是要注意所加之藥不可破壞經(jīng)方原來的藥際關系，不可加得過多,。上述是筆者學用經(jīng)方的簡要方法,，一步一步，“摸著石頭過河”,，感覺有點兒笨,，但我是這樣做的，效果不錯,。（王輝武重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院） |
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