診    斷：有典型的糖尿病病史，臨床控制不佳,，常伴有浮腫,，眼底動(dòng)脈硬化，尿中反復(fù)出現(xiàn)蛋白,、紅細(xì)胞及管型尿,。

鑒別診斷：慢性腎小球腎炎，隱匿性腎炎,，腎病綜合征,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及腎盂腎炎。

中醫(yī)治療：溫陽(yáng)散寒,，宣肺利水,；溫中健脾，行氣利水,；溫腎利水,。

西醫(yī)治療：飲食控制，調(diào)整飲食,，控制血糖,，控制高血壓。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗血小板積聚藥物,。

一,、  概述

    糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥,，是糖尿病死亡的主要原因,。長(zhǎng)期糖尿病得不到有效的控制，整個(gè)血液中長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),，高血糖使腎小球毛細(xì)血管基底膜蛋白和糖基化蛋白增多,，基底膜增厚，通透性增加而導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈硬化,，腎小球發(fā)生局部的或彌漫的硬化,。開(kāi)始可以是間歇性蛋白尿以后逐漸加重變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，由于長(zhǎng)期的蛋白尿,，以及糖尿病本身的蛋白質(zhì)代謝失調(diào),，可出現(xiàn)低蛋白血癥以至產(chǎn)生腎病綜合征，有的可同時(shí)合并氮質(zhì)血癥，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展,，病情進(jìn)一步惡化發(fā)展為腎功能衰竭,，最后死于尿毒癥。

二,、診斷依據(jù)及診斷要點(diǎn)

（一） 臨床表現(xiàn)

1．   腎外表現(xiàn) 典型病例有多尿,、多飲、多食消瘦,、皮膚瘙癢,，特別是其它器官的糖尿病微血管損害，如眼底出血,、周?chē)窠?jīng)炎,、以及動(dòng)脈硬化、冠心病,、白內(nèi)障等癥狀,。

2．   病程特點(diǎn) 糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程是一個(gè)緩慢、漸進(jìn)的過(guò)程,。在糖尿病被診斷后不久,，腎活檢即可發(fā)現(xiàn)有腎小球肥大，這時(shí)腎小球的濾過(guò)率增加,，濾過(guò)壓增高,，而臨床上無(wú)任何表現(xiàn)。此時(shí)的病理改變是可逆的,，如通過(guò)用胰島素或降血糖藥控制血糖,，腎臟的病理改變即可恢復(fù)正常。但如果不控制血糖,，那么隨著病情的發(fā)展,，尿白蛋白的排出量將開(kāi)始增加，即出現(xiàn)微量白蛋白尿,，目前認(rèn)為微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期階段或亞臨床階段,。如果沒(méi)有進(jìn)行特殊干預(yù)，大多數(shù)已有微量白蛋白尿的糖尿病人的尿白蛋白排出量將會(huì)逐漸增加,，在10—15年的時(shí)間內(nèi)（如糖尿病控制不良則所需時(shí)間更短）發(fā)展為臨床蛋白尿,，此時(shí)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，尿白蛋白排出量＞300mg/24h尿,，高血壓也隨之出現(xiàn),，此時(shí)腎臟病變明顯加重，尿蛋白量逐漸增多,，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降,。數(shù)年內(nèi)發(fā)展至腎病綜合征,，則表現(xiàn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥,、水腫,，且很快出現(xiàn)腎功能不全，血BUN和Cr升高,，最終出現(xiàn)尿毒癥,。

3．   泌尿系統(tǒng)癥狀  眼瞼及下肢有不同程度的水腫，甚至出現(xiàn),，腹水,、胸水，尿量減少,，少尿或無(wú)尿,，同時(shí)可出現(xiàn)尿潴留或遺尿。

4．   消化系統(tǒng)癥狀 由于腎炎導(dǎo)致水腫,、高血壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)食欲不佳,、腹脹、尿毒癥時(shí)可出現(xiàn)惡心,。亦可出現(xiàn)便秘或腹瀉的糖尿病腸病的臨床表現(xiàn),。

5．   血液系統(tǒng)癥狀，晚期可出現(xiàn)乏力,，貧血,。

6．   眼部癥狀  可出現(xiàn)視力下降，白內(nèi)障,，白內(nèi)障出現(xiàn)之時(shí),，就是腎臟出現(xiàn)病變的信號(hào)，如果不及時(shí)控制就會(huì)導(dǎo)致失明,。

7．   腎臟改變 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化可以分為5期,，輕重程度和腎小球硬化有密切關(guān)系。

Ⅰ期：即腎小球率過(guò)濾增高和腎體積增大,。糖尿病腎病的初期改變?yōu)槟I臟增大（可增大（20％～40％）,。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增加30%—40%，高達(dá)150％,，持續(xù)數(shù)年,。這種糖尿病腎臟的初期改變與高血糖水平一致,，是可逆的,，但不一定能恢復(fù)到正常。

Ⅱ期：腎小球結(jié)構(gòu)損害期,。腎小球有結(jié)構(gòu)改變,，表現(xiàn)為腎基底膜增厚和系膜區(qū)基質(zhì)增厚,，尿常規(guī)檢查無(wú)蛋白尿，放免技術(shù)可測(cè)出尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20ug/min或相當(dāng)于20～30mg/24小時(shí)）,。

Ⅲ期：即早期糖尿病腎病,。有糖尿病腎病的早期臨床表現(xiàn)，尿白蛋白排出率（UAE）持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30～300mg／24小時(shí),。

Ⅳ期：是糖尿病臨床期,。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白，尿白蛋白排出率（UAE）＞200μg/min或持續(xù)蛋白尿每日5.0克,為非選擇性蛋白尿,。臨床糖尿病的特點(diǎn),，不象其他腎臟病的蛋白尿，不因腎小球率過(guò)濾（GFR）下降而減少,。隨著大量尿蛋白的丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫,。血壓增高。這一期病人的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）開(kāi)始下降,，平均每月下降1ml/min,。

Ⅴ期：腎功能衰竭期。糖尿病腎病中末期腎功能衰竭可由腎病綜合征發(fā)展而來(lái),，亦可直接由中度蛋白尿逐漸發(fā)展而來(lái),。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)蛋白尿，則以不同的速度發(fā)展至氮質(zhì)血癥和尿毒癥,。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）不斷下降,，多<10ml/min，血尿素氮和肌酐增高伴嚴(yán)重高血壓,、低蛋白血癥,、水腫以及尿毒癥癥狀。

（二）  體征 早期無(wú)明顯的體征,，臨床期可見(jiàn)水腫,，腎功能衰竭期可見(jiàn)高度水腫，高血壓,，典型腎性貧血,。

（三） 實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查

1．   尿常規(guī)檢查 早期尿常規(guī)無(wú)明顯改變，僅有多少不等的尿糖,，血糖臨床控制不理想可以導(dǎo)致腎臟的繼續(xù)損害,，蛋白尿?yàn)榇蟆⒅蟹肿拥鞍啄?，如果合并尿路感染或腎乳頭壞死,，則可出現(xiàn)較多的白細(xì)胞和鏡下血尿。當(dāng)腎小球繼續(xù)硬化,，血糖控制不佳,，尿中蛋白反而減少,。

2．   尿白蛋白的測(cè)定 早期糖尿病腎病白蛋白為30～300mg/24h；臨床期可有大量白蛋白的排出>300mg/24h,；并且有蛋白尿的排出,。

3．   尿蛋白排出率（UAE）的測(cè)定 早期尿白蛋白排出率高于20～200μg/min；糖尿病腎病臨床期尿白蛋白排出率>200μg/min,。

4．   肌酐清除率（GFR）的測(cè)定 肌酐清除率在糖尿病臨床期開(kāi)始下降,，平均每月下降1ml/min；當(dāng)腎功能衰竭期肌酐清除率多<10ml/min.

5．   腎功能的測(cè)定 糖尿病腎病臨床期血肌酐,、尿素氮有不同程度的升高,，但進(jìn)展緩慢，當(dāng)肌酐尿素氮高于正常值的6倍以上可發(fā)展為腎功能衰竭期,。

6．   血常規(guī) 早期無(wú)明顯改變,，當(dāng)發(fā)展為腎功能不全期，紅細(xì)胞和血紅蛋白可以逐漸下降,，導(dǎo)致貧血,。

7．   腎臟影像學(xué)檢查 B超檢查，腎臟大小正常,，部分腎影縮小,。

8．   糖尿病性眼底改變 眼底可發(fā)現(xiàn)微血管瘤。

9．   腎活檢 本檢查適用于糖尿病腎病早期或臨床期,，可明確診斷,，進(jìn)行鑒別診斷，為治療提供判定指標(biāo),，判斷預(yù)后,。

（四） 糖尿病腎病的診斷要點(diǎn)人民軍醫(yī)出版社《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》

1．    糖尿病病史，多發(fā)生于病程較長(zhǎng)（10～15年）,，且未能得到有效控制的糖尿病患者,。

2．    眼底可發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤。

3．    蛋白電泳顯示α2 ,、球蛋白升高,，а₁球蛋白正常。

4．    具備腎炎或腎病綜合征的臨床特點(diǎn),，但一般腎小球?yàn)V過(guò)率減低,，常伴有高血壓，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭,。

5．    腎活檢組織有助于確診,。

三、    臨床醫(yī)囑及臨床醫(yī)囑注解                                 表:77

四、    糖尿病合并腎病的中醫(yī)辨證施治表                            表：78

五,、       補(bǔ)充臨床醫(yī)囑

1．休息  早期適當(dāng)輕微運(yùn)動(dòng),，中晚期病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息,。

2．    飲食  早期減少或禁止植物蛋白的攝入,，中晚期應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量，適當(dāng)增加糖類(lèi)供應(yīng),。

3．    體育鍛煉   進(jìn)行適量有節(jié)制的體育鍛煉,，是治療糖尿病的有效輔助療法。近代研究表明,，滑板運(yùn)動(dòng),、踏車(chē)運(yùn)動(dòng)均能使血糖下降及糖耐量曲線下降，減輕高凝狀態(tài),，降低血脂,，提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,，增強(qiáng)免疫功能,，增強(qiáng)體質(zhì),。患者可根據(jù)自己的愛(ài)好,，選擇適當(dāng)?shù)捏w育項(xiàng)目,，如太極拳、八卦錦,、五禽戲等,，也可每天堅(jiān)持散步，自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等,，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持,，有益于糖尿病并發(fā)癥的治療。

4．    糖尿病合并腎病是全身性損害之一,，治療上要加強(qiáng)原發(fā)病的治療,，特別是要控制好血糖。

5．    胰島素的用量最簡(jiǎn)單以尿糖測(cè)定胰島素的用量：在用量為2～4單位的基礎(chǔ)上尿糖（＋）則增加0～4單位,；（＋＋）增加4～8單位,；（＋＋＋）則增加8～12單位,；（＋＋＋＋）則增加到12～16單位,。均在餐前20～30分鐘皮下注射；根據(jù)尿糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量,。每隔3天調(diào)整一次胰島素劑量,，直到餐前尿糖轉(zhuǎn)為（＋）或（ ±）為止。胰島素劑量調(diào)整滿(mǎn)意后,，可以考慮改用中效或長(zhǎng)效中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）或與魚(yú)精蛋白鋅胰島素(PZI),。以減少胰島素皮下注射次數(shù)。

6．    也可根據(jù)血糖來(lái)估計(jì)胰島素的用量,。如病人血糖濃度計(jì)算方法：（現(xiàn)有血糖克數(shù)－80）×10×體重（公斤）×0.6＝體內(nèi)高出于正常的糖量（mg）,。將毫克折合成克數(shù)，2克糖需1單位胰島素,。注：（毫摩爾濃度÷0.055=百分比濃度）上述劑量先給1/3或2/3,以后進(jìn)一步逐步調(diào)整,。

7．在應(yīng)用胰島素時(shí)還要注意Somogyi效應(yīng)的發(fā)生，夜間低血糖和晨起高血糖,。

8．    應(yīng)用胰島素還需要注意以下問(wèn)題   當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能減退或氮質(zhì)血癥時(shí),，可減少胰島素的用量。因?yàn)槟蚨景Y患者對(duì)腎臟對(duì)胰島素滅活降低,；尿素刺激,，患者惡心，食欲差,，入量減少,；胰島素排出減少，所以對(duì)用胰島素治療糖尿病合并腎病的患者，在出現(xiàn)尿毒癥后,，需經(jīng)常測(cè)定血糖,，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。

9．    水腫的治療  患者出現(xiàn)水腫時(shí),，應(yīng)立即限制鈉和水的攝入量,，可酌情選用雙氫克尿塞、安體舒通,、利尿酸鈉和速尿等對(duì)癥治療,，但應(yīng)用利尿劑要循序漸進(jìn)，病注意觀察電解質(zhì)平衡,，并應(yīng)用中醫(yī)辯證施治治療水腫,。

10．    視網(wǎng)膜出血的治療  除應(yīng)用降壓藥治療外，可給與川芎嗪針注射液,、丹參注射液等加液體靜脈點(diǎn)滴,，以助于視網(wǎng)膜出血的吸收，或視力恢復(fù),。

11．    代謝性酸中毒  糖尿病腎病發(fā)展到腎功能不全,，會(huì)引起代謝性酸中毒而出現(xiàn)惡心、嘔吐一系列中毒癥狀,，HCO₃≤12mmol/L時(shí),，應(yīng)用碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴；以糾正代謝性酸中毒,，改善臨床癥狀,。

12．    腎性貧血的治療  因腎功能不全會(huì)引起嚴(yán)重的貧血，可輸入紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞懸液,；亦可選用促紅細(xì)胞生成素（EPO）皮下注射,，每周2次，同時(shí)口服硫酸亞鐵片,，以改善貧血,。

13．   糖尿病腎病患者當(dāng)血肌酐≥420umol／L時(shí)，會(huì)很快的發(fā)展為腎功能衰竭,。當(dāng)血肌酐≥618.8umol/L時(shí)是透析的指征,。目前常用代替療法有血液透析、腹膜透析,、腎移植,。

六、       效判定標(biāo)準(zhǔn)

   【顯效】

1．癥狀減輕或消失,；

2．內(nèi)生肌酐清除率增加>30％,；

3．血肌酐降低>30％,。

以上（1）項(xiàng)具備，（2）（3）具備1項(xiàng),，即可判定,。

   【有效】

1．癥狀減輕或消失；

2．內(nèi)生肌酐清除率增加>20％,；

3．  血肌酐降低>20％,。

4．   治療前后以血肌酐的對(duì)數(shù)或倒數(shù)，用直接線回歸方程分析,，其斜率有明顯意義者,。

以上（1）項(xiàng)必備，其他具備1項(xiàng),，即可判定,。

    【無(wú)效】

   不符合顯效和有效判定條件者。

七,、 糖尿病腎病的護(hù)理

1．常規(guī)護(hù)理

（1）    提供一個(gè)安靜沒(méi)有感染的休養(yǎng)環(huán)境,。

（2）    向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過(guò)控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變,，治療及其預(yù)后,。

（3）    輕病人注意勞逸結(jié)合，無(wú)高血壓,，水腫不明顯,，無(wú)腎功能損害,，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),，預(yù)防感染；對(duì)水腫明顯,，血壓較高病人或腎功能不全的患者,，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別,。

（4）    監(jiān)測(cè)體重,，每日2次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測(cè)量,。

（5）    記錄24小時(shí)出入量,，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加500ml為宜,。

（6）    觀察尿量,、顏色、性狀變化：有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次,。

（7）    注意觀察病人的血壓,、水腫、尿量,、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿,、水腫、高血壓,、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理,。

（8）    注意觀察病人神志、呼吸,、血壓心率的變化：注意高血壓腦病,、心功能不全的先兆癥狀。

（9）    密切觀察病人的生化指標(biāo)：觀察有無(wú)貧血,、電解質(zhì)紊亂,、酸堿失衡、尿素氮升高等情況,。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理,。

（10）指導(dǎo)使用胰島素的病人，根據(jù)血糖,、尿糖計(jì)算胰島素的劑量,。

（11）密切觀察病人的病情變化，監(jiān)測(cè)病人尿糖,、蛋白尿,、腎功能尿酮體、血鉀的變化,，觀察病人呼吸的頻率和深度,，有無(wú)庫(kù)斯曼氏呼吸，有無(wú)爛蘋(píng)果氣味,，有無(wú)惡心嘔吐,，“三多一少”癥狀是否加重等異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予處理,。

2．皮膚護(hù)理

（1）              糖尿病腎病患者皮膚內(nèi)含糖量增加,適宜細(xì)菌繁殖,血糖增高,血液中嗜中性粒細(xì)胞移動(dòng)緩慢,殺菌能力降低,加上機(jī)體形成抗體的能力下降,故常并發(fā)皮膚化膿性感染,、霉菌感染,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔,勤換衣服,皮膚干燥者涂油保護(hù),并及時(shí)治療毛囊炎。

（2）    糖尿病腎病患者常伴有血管病變,可引起肢體缺血或血管栓塞,在感染和外傷的基礎(chǔ)上極易發(fā)生組織壞死,。容易合并有足部壞死,。

（3）    創(chuàng)面處理,切除壞死組織,徹底清創(chuàng),每日換藥1次,換藥時(shí)用生理鹽水和3%雙氧水沖洗。

（4）    每晚用溫水(40℃)泡腳20min,泡后用軟毛巾輕輕擦干,防止任何微小的損傷,忌用熱水袋,以免燙傷,。

（5）    趾甲不宜過(guò)短,以免損傷甲溝引起感染,。

（6）    經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及彈性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血現(xiàn)象,。

（7）    避免各種外傷,如摔傷,、擠壓傷,鞋的松緊要適宜,，鞋口不要太緊。

（8）    做好皮膚清潔護(hù)理,，特別是會(huì)陰部水腫的病人,，盡量用軟墊支撐起受摩擦部位，減少活動(dòng)防止摩擦,。

3．水腫護(hù)理

（1）    糖尿病腎病患者因長(zhǎng)期低蛋白,常發(fā)生水腫,加上小血管病變引起組織營(yíng)養(yǎng)不良,易導(dǎo)致皮膚破損甚至褥瘡,。

（2）    臥床休息時(shí)應(yīng)避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次,，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖,、拉、拽等動(dòng)作,，特別是需要便盆的病人,，動(dòng)作要輕柔，以免擦傷皮膚,。

（3）    由于體內(nèi)蛋白的丟失,、長(zhǎng)期浮腫和循環(huán)障礙，皮膚抵抗力和愈合力降低,、彈性漸  喪失,，容易受損傷，應(yīng)經(jīng)常擦洗和翻身,，并保持被褥干燥平整,，每日用50℃的水溫擦背及骨突處，以免發(fā)生褥瘡,。

（4）    定時(shí)觀察按摩容易發(fā)生褥瘡的部位,。

（5）    適當(dāng)抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫,。

（6）    對(duì)水腫輕者限制活動(dòng),重者臥床休息,并抬高下肢,。

（7）    對(duì)已發(fā)生褥瘡者,按常規(guī)治療。

4．飲食護(hù)理

（1）      教會(huì)病人及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重,、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量,，并教會(huì)病人如何分配三餐食物,，及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入,，以減輕腎臟負(fù)擔(dān),。

（2）      根據(jù)病人的具體情況，與營(yíng)養(yǎng)師一起根據(jù)病人的體重,、病情計(jì)算出每日所需要熱量及碳水化合物,、蛋白質(zhì),、脂肪的比例，并按照要求提供食物,，鼓勵(lì)病人按時(shí)按定量進(jìn)餐,。

（3）      提供優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶,、雞蛋,、魚(yú)類(lèi)，腎功能不全時(shí)要控制植物蛋白的攝入,。

（4）      在平時(shí)膳食時(shí)要保證膳食中碳水化合物的攝入,，又要控制碳水化合物的攝入，控制血糖,，通過(guò)提供足夠的熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解,。

（5）      限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g,，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入,，保證全面營(yíng)養(yǎng)。

5．心理護(hù)理

（1）    安慰病人,，鼓勵(lì)病人講出心中的感受,，以消除緊張情緒，保持思想樂(lè)觀,，情緒穩(wěn)定,。

（2）    主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張

（3）    耐心向病人解釋病情,，使病人認(rèn)識(shí)到糖尿病目前不能根本治愈,，如果控制不佳可以導(dǎo)致糖尿病腎病，糖尿病腎病應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行治療,，還要注意腎功能的變化,，大多數(shù)糖尿病腎病可以通過(guò)治療得到控制。

（4）    向病人解釋使用胰島素的好處,，通過(guò)使用胰島素可以降低血糖有利于腎病的恢復(fù),。

（5）    增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴,，通過(guò)良好的思想溝通,，減輕患者的思想壓力，有利于病愈,。