睡眠呼吸暫停綜合征

 睡眠呼吸暫停綜合征,，又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀,。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上,，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%,。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。

疾病分類

發(fā)病原因

1.阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)病原因主要是睡眠時(shí)上呼吸道的阻塞或狹窄造成的,，因此，從前鼻孔到氣管上口,，任何一個(gè)部位的狹窄或阻塞,，都可能導(dǎo)致呼吸暫停，常見(jiàn)的有下列疾?。?/SPAN>

(1)鼻部疾?。焊鞣N原因造成的鼻腔狹窄或阻塞，如急慢性鼻炎,、鼻竇炎,，鼻中隔偏曲，血腫,，膿腫,，鼻腔黏連，鼻息肉,，鼻腔,，鼻旁竇腫瘤及其他占位性病變，等,。

(2)鼻咽部疾?。撼Ｒ?jiàn)的有腺樣體肥大，鼻咽部腫瘤,，鼻咽腔閉鎖,，顱底腫瘤等,。

(3)口咽部疾病：如扁桃體肥大,，軟腭低垂，肥厚,，腭垂過(guò)長(zhǎng),，肥大，咽側(cè)索肥厚,，口咽腔瘢痕狹窄,，咽旁間隙的腫瘤，膿腫等,。

(4)下咽部疾?。喝缟喔馨徒M織增生，舌根腫瘤,，巨大會(huì)厭囊腫,，膿腫，會(huì)厭腫瘤,，下咽后壁或側(cè)壁的膿腫,，腫瘤等。

(5)口腔科疾?。喝缟囿w肥大或巨舌,，舌體，舌根,，口底的腫瘤,，頜下膿腫，先天性小下頜或下頜后縮等,。

(6)其他疾?。翰±硇苑逝郑朔蚀蟀Y,，甲狀腺功能低下,，頸部巨大腫瘤等。

2.中樞性睡眠呼吸暫停老年人或嬰兒睡眠時(shí)觀察到周期性低通氣,，可視為中樞的原因,，正常成年人在快動(dòng)眼睡眠時(shí)相或在高原，亦可見(jiàn)到中樞性睡眠呼吸暫停,，病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢?jiàn)于多種疾患：

(1)神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變

(2)自主神經(jīng)的功能異常

(3)肌肉疾病

(4)腦脊髓的異常

(5)發(fā)作性睡病和某些阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者行氣管切開(kāi)或腭垂腭咽成形術(shù)

睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,，常常是幾種病因共同起作用的結(jié)果,，特別在體重增加,、老年、上呼吸道感染,、心臟病,、仰臥位睡眠、飲酒及服用安眠藥等誘因下病情會(huì)明顯加重,。

發(fā)病機(jī)制

1,，阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合癥（OSAHS）
占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素,，多數(shù)有上呼吸道特別是鼻,、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖,。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病,。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加,、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有管,，此外，還與神經(jīng),、體液,、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。

2,，中樞型呼吸睡眠暫停綜合癥（CSAS）
單純CSAS較少見(jiàn),，一般不超過(guò)呼吸暫停患者的10%,，也有報(bào)道只有4%,。通暢可進(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣綜合癥同時(shí)存在,。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：1），睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低,；2）,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是co2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性；3）,呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等,。

疾病癥狀

臨床表現(xiàn)和癥狀主要來(lái)自上呼吸道狹窄,、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有：

1,，打鼾,。睡眠中打鼾是由于空氣通過(guò)口咽部時(shí)使軟腭振動(dòng)引起。打鼾是OSAHS的特征性表現(xiàn),，這種打鼾音量大,，十分響亮,；鼾聲不規(guī)則，時(shí)而間斷,，此時(shí)為呼吸暫停期,。

2，日間極度嗜睡,。OSAHS患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感,，患者可立即入睡，而無(wú)法控制,，有時(shí)在開(kāi)會(huì)時(shí)入睡，工作時(shí)也可入睡,，相互交談時(shí)入睡,，進(jìn)食時(shí)入睡，甚至騎自行車時(shí)可入睡而摔倒,。

3,睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀,。患者常常驚醒,，甚至突然坐起,，大汗淋漓，有瀕死感,。在睡眠中常發(fā)生類似拍擊樣震顫樣四肢運(yùn)動(dòng)以及夢(mèng)游癥等,。

4，夜間遺尿癥,。

5，頭痛,。

6,，性格變化包括急躁、壓抑,、精神錯(cuò)亂,、幻覺(jué)、極度敏感,、敵視,、好動(dòng)，易發(fā)生行為失當(dāng),、嫉妒,、猜疑、焦慮沮喪,、智力和記憶力減退以及性功能障礙等,，嚴(yán)重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn),。

由于頜骨畸形造成的OSAHS還有相應(yīng)的口腔頜面部癥狀，如下頜后縮,、下頜后移,、下頜畸形、紊亂以及開(kāi)口困難等,。

疾病危害

患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)時(shí),，由于反復(fù)發(fā)作的低血氧、高碳酸血癥可致神經(jīng)功能失調(diào),，兒茶酚胺,、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂及血液動(dòng)力學(xué)改變,，造成全身多器官多系統(tǒng)損害,，嚴(yán)重影響人體健康。其危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面,。

1,，對(duì)心血管的影響

(1)高血壓病：資料表明,，OSAHS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要因素,，至少30%的高血壓患者合并OSAHS，45%～48%的OSAHS患者有高血壓,。

（2）冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示有單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄的冠心病患者，有35%合并OSAHS

（3）心力衰竭：主要原因?yàn)楹粑鼤和Ｔ斐尚募∪毖?、缺氧和胸腔?nèi)壓力改變,，使心臟負(fù)荷加重，心輸出量下降OSAHS可引起或加重心臟病患者的心力衰竭,。
 

 (4)心律失常：約80%的OSAHS患者有明顯的心動(dòng)過(guò)緩,，57%～74%的患者出現(xiàn)室性早搏，10%的患者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯,。

（5）卒中：呼吸暫停發(fā)作時(shí)血流降低（胸內(nèi)負(fù)壓和顱內(nèi)壓增高所致）,，高凝狀態(tài)，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓使OSAHS的發(fā)生率明顯增加,。

2,，對(duì)腎臟的損害
OSAHS可以合并蛋白尿或腎病綜合征，其臨床表現(xiàn)為夜尿增多和浮腫,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全的一系列表現(xiàn),。

3，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響
可有入睡前幻覺(jué)、無(wú)意識(shí)行為,，入睡后肢體抽搐,、痙攣等。由于缺氧和循環(huán)障礙引起的腦損害可造成智力減退,、記憶力下降和性格改變等,。

4，對(duì)精神系統(tǒng)的影響
(1)認(rèn)知功能障礙：病人的認(rèn)知功能全面受到影響,，其中以注意力,、集中力、復(fù)雜問(wèn)題的解決能力和短期記憶損害最為明顯,。OSAHS病人的警覺(jué)性降低,，增加了機(jī)動(dòng)車事故的發(fā)生率
(2)精神障礙：其中以抑郁、焦慮,、疑病等癥狀為著,。也有個(gè)別病人表現(xiàn)有單純型類偏執(zhí)狂精神病、躁狂性精神病等,。行為異常也不少見(jiàn)，如睡眠中不安穩(wěn),，手腳亂動(dòng),，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)夢(mèng)游現(xiàn)象。,

5,，對(duì)血液系統(tǒng)的影響
血氧過(guò)低可刺激腎臟,，分泌紅細(xì)胞生成素，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,，導(dǎo)致血黏度增加,，血流緩慢，腦血栓的機(jī)會(huì)增多,。另可加速動(dòng)脈粥樣硬化,，使血管性疾病發(fā)生增加。

6,，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響
患有阻塞性睡眠呼吸暫停的病兒,，由于快速眼動(dòng)睡眠的減少，生長(zhǎng)激素的釋放有不同程度減少,，影響病兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢,。,

7，對(duì)性功能的影響
睡眠呼吸暫?；颊呖沙霈F(xiàn)性功能障礙,，

診斷鑒別

診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)生的部位以及嚴(yán)重程度，并且對(duì)全身重要生命器官作出評(píng)估。

1,，詳細(xì)的詢問(wèn)病史
包括疾病發(fā)生的時(shí)間,，尤其是打鼾、日間極度嗜睡和其他癥狀是否存在,，持續(xù)時(shí)間,，既往診治情況，全身系統(tǒng)性病史等,。

2,，臨床檢查
除一般常規(guī)的全身檢查外，應(yīng)著重對(duì)上呼吸道和上消化道作全面檢查,，最好立位和臥位分別檢查,，以了解上呼吸道阻塞情況，其次是顱頜面發(fā)育是否異常的檢查,。如下頜形態(tài)和位置,，咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等,。特別要注意排除鼻咽,、口咽部、舌根部是否有腫塊存在,。

3,，多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測(cè)
多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS最權(quán)威的方法，它不僅可判斷其嚴(yán)重程度,，還可全面定量評(píng)估患者的睡眠結(jié)構(gòu),，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況,，以及心電,、血壓的變化。特別是籍助食道壓檢測(cè),，還可與中樞性和混合性睡眠呼吸暫停相鑒別,。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。PSG檢測(cè)的項(xiàng)目包括腦電圖,、眼電圖,、頦肌電圖、脛前肌電圖,、心電圖,、胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)、膈肌功能,、口鼻氣流以及血氧飽和度等,。PSG應(yīng)得出以下指標(biāo)：
①睡眠總時(shí)間,，睡眠分期、驚醒,、肌痙攣和腦電情況,；
②阻塞性、中樞性,、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù),；
③血氧飽和度降至89%～80%、79%～70%,、69%以下段的次數(shù)和其最低點(diǎn),；
④AHI值。

4,，X線頭影測(cè)量
為了間接了解氣道,，以及檢查氣道阻塞部位，并且對(duì)OSAHS作出初步診斷,，X線頭影測(cè)量很重要,。

5，鼻咽纖維鏡檢查
上述X線影測(cè)量是在靜態(tài)下對(duì)氣道情況作出診斷,，而鼻咽纖維鏡則偏重于動(dòng)態(tài)診斷,。應(yīng)在局麻下，在立位和臥位分別檢查患者鼻咽,、口咽及下咽和喉的情況,，包括軟組織情況，氣道阻塞部位和程度,，臨床氣道及周圍有無(wú)腫物和腫塊,；并通過(guò)囑患者做某些動(dòng)作以觀察氣道組織的變化,，如有無(wú)氣道組織內(nèi)陷等,。

OSAHS的診斷，應(yīng)在全面而詳細(xì)的病史,，多學(xué)科的全身針對(duì)性體檢,，顱頜面局部的檢查，X線頭影測(cè)量,，PSG,，鼻咽纖維鏡的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合分析,，以做出正確的診斷,。即使如此，也還應(yīng)和一些疾病相鑒別,，如原發(fā)性或良性打鼾,、慢性低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征,、慢性阻塞性肺疾病等,。此外，應(yīng)鑒別的是甲狀腺功能減低,、發(fā)作性睡眠病,、肌無(wú)力癥、肢端肥大癥,，癲癇,，胃液食管反流以及腎功能衰竭等。

疾病治療

OSAHS的治療除戒煙酒,，肥胖者減肥和控制飲食外,，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2類。

非手術(shù)治療

1．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸,。此法是目前治療OSAHS最有效的非手術(shù)治療方法,，CPAP猶如一個(gè)上氣道的空氣擴(kuò)張器，可以防止吸氣時(shí)軟組織的被動(dòng)塌陷,，并刺激頦舌肌的機(jī)械感受器,，使氣道張力增加?？蓡为?dú)作為一種療法,，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持,。在國(guó)外,，特別是美國(guó)，大部分患者通過(guò)CPAP治療,，都可以達(dá)到滿意的治療效果,，而在國(guó)內(nèi)，絕大部分醫(yī)院,，由于認(rèn)知問(wèn)題,，絕大部分病人的治療方法還是手術(shù)。

2．各種矯治器,。睡眠時(shí)戴用專用矯治器可以抬高軟腭,，牽引舌主動(dòng)或被動(dòng)向前，以及下頜前移,，達(dá)到擴(kuò)大口咽及下咽部,，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一,，但對(duì)重癥患者無(wú)效,。

3．吸氧以及各種藥物治療,。如神經(jīng)呼吸刺激劑等，也是輔助的治療方法之一,。

手術(shù)治療

手術(shù)是治療OSAHS的基本方法,，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷,。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位,、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來(lái)決定,。常用的手術(shù)方法有以下幾種,。

1，扁桃體,、腺樣體切除術(shù),。這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者,。

2,，鼻腔手術(shù)。由于鼻中隔彎曲,、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者,，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除,，以減輕癥狀,。

3，舌成形術(shù),。由舌體肥大,、巨舌癥、舌根后移,、舌根扁桃體增大者,，可行舌成形術(shù)。

4,，腭垂,、腭,、咽成形術(shù)（UPPP）,。此手術(shù)是切除腭垂過(guò)長(zhǎng)的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合,，以達(dá)到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的,，但不能解除下咽部的氣道阻塞，因此一定要選好適應(yīng)證,。

5,，正頜外科,。20世紀(jì)70年代以來(lái)，正頜外科治療牙頜面畸形的技術(shù)日趨成熟,，應(yīng)用正頜外科治療因頜骨畸形造成的口咽和下咽部氣道阻塞的OSAHS已成為有效的方法之一,。

疾病預(yù)后

主要看基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度以及綜合征本身的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,，當(dāng)然診療的早晚也是影響預(yù)后非常重要的因素,。

疾病預(yù)防
和家屬一起協(xié)助患者減肥。應(yīng)用飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理護(hù)理，糾正患者飲食,、生活習(xí)慣和行為療法,，讓患者自覺(jué)控制飲食，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)降低體重的5%～10%.勸其戒除煙酒,，睡眠前避免使用鎮(zhèn)靜劑,。教會(huì)患者控制睡眠姿勢(shì)，避免仰臥位,，以緩解癥狀,。