|
湖北中醫(yī)藥大學 梅國強教授 今天要向大家匯報的題目是“加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄”,。顧名思義，這個方子既有小柴胡湯的成分,，又有溫膽湯的成分,，是兩張方合為一張方，這樣合并以后在臨床上大有妙用,，所以今天不揣冒昧向大家匯報,。 一、關于小柴胡湯 小柴胡湯不需要多講,，大家都很熟悉,，是在傷寒論里面第96條，“傷寒五六日中風”,，當然這是個互詞,，并不是說傷寒五六天之后又中風，這種事在臨床上是沒有的,，而是說傷寒或者是中風有五六天時間了,，出現(xiàn)什么癥狀呢？出現(xiàn)“往來寒熱,，胸脅苦滿，默默不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔,，或渴，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸，小便不利,，或不渴,，身有微熱，或咳者,，小柴胡湯主之”,。這個方子是千古名方，但即使是千古名方,，如果不提出精神要領,，死搬96條，那一年當中也很難用到幾次小柴胡湯,，就比如小柴胡湯的發(fā)熱是往來寒熱,，什么叫做往來寒熱呢？寒往則熱來,，熱往則寒來,，相因不止，教材上都是這么寫的,。這樣典型的往來寒熱,，即使是外感熱病，一年能碰幾個,？實際上傷寒論里面的小柴胡湯證有好幾處提到,，就是發(fā)熱或者發(fā)熱惡寒，不一定是往來寒熱,，當然往來寒熱是最典型的,，但也有只表現(xiàn)為發(fā)熱的，再加上其他一些有關少陽的癥狀就可以用小柴胡湯了,。這是要說明的第一點,。 第二點要說明的，就是我們臨床運用小柴胡湯要根據(jù)主癥相同,，就是說小柴胡湯的這些主要證候當中,，包括口苦、咽干,、目眩,，只要出現(xiàn)那么一部分證候，而且病機又符合少陽樞機不利這樣一個病機,，就可以用了,，這是外感熱病,。那么在內科雜證當中也會用到小柴胡湯，大家知道內科雜證多數(shù)是不發(fā)熱的,，只有少數(shù)病人發(fā)熱,，在內科雜病當中使用小柴胡湯，或者是根據(jù)主癥,，但最重要的還是根據(jù)病機,，凡是病機與少陽樞機不利有關的，不管是哪一種病,，都可以用,。我在《拓展經方臨床運用途徑》這篇文章里面提出來的觀點就是：依據(jù)病機，不拘證候,。不管他是什么樣的病,，只要病機與少陽不和、樞機不利有關的都可以用小柴胡湯,。再一個就是根據(jù)部位,，因為少陽經脈循人身之側，因此人身側部所出現(xiàn)的諸多癥狀,，如果在病機上與少陽相關,，還是可以用小柴胡湯的。 我在第五期經方班講的題目是“加減小柴胡湯臨證思辨錄”,，在這篇文章中概括了小柴胡湯功效：寒溫并用,，攻補兼施，升降協(xié)調,，外證得之,，重在和解少陽，疏散邪熱,，內證得之,，能夠疏利三焦，調和樞機,。外證就是指外感熱病,，廣義的外感熱病，如果是外感熱病需要用小柴胡湯的,，小柴胡湯能發(fā)揮和解少陽,，疏散邪熱的作用；內證就是內科雜病,，內傷雜病用小柴胡湯能夠疏利三焦,，少陽講的主要是足少陽膽經，這里怎么提到三焦呢？因為手足少陽同氣相求,，所以疏利樞機,，調和樞機能夠達到通行三焦之效果,，這個在傷寒論里面是有明文的,，小柴胡湯以后“上焦得通，津液得下,，胃氣因和,，身濈然汗出而解”。所以大家說小柴胡湯能夠通行三焦嗎,？當然能,，它是通過調和樞機的這個手段，使氣機通達,，從而使三焦通利,。所以小柴胡湯在內科雜證當中使用，這個通行三焦是很一個很要重要的功效,，它能調達上下,，宣通內外，運轉樞機,。 二,、關于溫膽湯 下面是關于溫膽湯的問題，這個方子大家也都非常熟悉,，我坦白告訴大家,，因為時間很緊，在家里趕寫這篇文章的時候,，有些問題我查了,，有些問題我在文獻上還沒那么多時間查，我準備講完了回家修改的時候,，該查的我再來查,。溫膽湯這個名字呢，首見于北周姚僧垣的《集驗方》,，這個書已經不存在了,，可是《外臺秘要》收載了部分《集驗方》的內容，其中收載了溫膽湯,，《卷十七》病后不得眠這一條下面,，有《集驗》溫膽湯，這一個溫膽湯名字和現(xiàn)在的溫膽湯名字相同,，但是方劑的組成和治療范圍與我們今天所用的溫膽湯不盡相同,。所以我們現(xiàn)在所使用的這個溫膽湯多半是根據(jù)宋代陳言的《三因極一病證方論》卷九、卷十所記載的溫膽湯，這個溫膽湯組成是半夏,、竹茹,、枳實、陳皮,、甘草,、茯苓，還有兩味藥出現(xiàn)在煎煮法當中,，“右為剉散,，每服四大錢，水一盞半,，姜五片,，棗一枚，煎七分,，去滓,，食前服”，這說明溫膽湯里面除了上面的藥以外還有生姜,、大棗,。而這個煎煮法實際上就是一種煮散的辦法，就是把散劑拿來煎煮,，然后連湯帶藥渣一起吃掉,，我們現(xiàn)在已經很少使用煮散的方法了。 那么卷十記載了溫膽湯主治什么樣的病呢,？心膽虛怯,，在我們使用溫膽湯的過程當中應當注意。當然心膽虛怯的原因很多,，不盡是溫膽湯所能主治,，溫膽湯所治的心膽虛怯無非是濕熱或痰熱擾亂心神，擾亂膽腑或者膽經而導致的心神不寧,，如果離開了濕熱,、痰熱這個前提，用溫膽湯去治療所有的心膽虛怯,，那就不對了,。后面所列的這些癥狀，也都不能離開痰熱或者濕熱這個前提,。我們常常講真理是要服從的,，可是真理再向前跨進一步就變成謬誤。如果是痰熱或者濕熱在內阻滯了氣機,，侵犯了臟腑,，在這樣一個前提之下所出現(xiàn)的一些癥狀,，我們可以考慮用溫膽湯，如果是別的原因,，就談不上這個方子了,。“心驚膽懾,，氣郁生涎,，涎與氣搏，變生諸證,；或短氣悸乏,，或復自汗，四肢浮腫,，飲食無味，心虛煩悶,，坐臥不安”,。依據(jù)上述方劑組成和主治諸癥，結合筆者的臨床體會,，分析它的病機,，我提出來如下幾個方面，僅供參考,。 第一,，情志憂郁，煩勞太過,，或因驚恐,，郁久而虛，聚濕生痰,，橫逆膽腑,，上擾心神。這個痰熱或濕熱,，隨氣機升降,，無所不至，因此痰熱濕熱類的疾患,，癥狀百出,，不僅是前面所展現(xiàn)出來的那些癥狀，而且向上可以上擾心神,，還可以上擾清竅,，以至于心膽虛怯，這個虛怯不是臟腑本身之虛,，而是因為痰熱或者痰,、濕阻閉的關系,，這是病因病機第一個方面。 第二,，現(xiàn)在的生活固然生活節(jié)奏加快了,，但是社會上也有不少人，特別是在大城市,，收入很高的這部分人群之中,，養(yǎng)尊處優(yōu)，喜靜少動,，出門有汽車,，進門有空調，很少活動,，飲食甘美,，始初得意，開始的時候年齡尚輕,，吃的很好,，吃得好，住得好,，也不用多少勞動,，開始是很得意的，但久必痰濕內生,，困頓脾胃,，侵犯肝膽，甚則上擾下犯,，隨氣機的升降出入,，于身體各部無所不到，上可直達顛頂,，下可直趨下焦,，所侵犯的范圍是很廣的，所以變證叢生,。 第三,，病后正氣未復，這主要發(fā)生在一般勞苦之人,。不要以為養(yǎng)尊處優(yōu),，飲食甘美的人容易有痰濕，其實這里講到病后正氣未復,，調護失當,，或過早勞作，或滋補有誤,，都容易生痰濕,。病后要補,，補而不得法，反成疾病了,，我們作為臨床醫(yī)生,，這一點時時刻刻要放在心頭，補法固然是一個很重要得方法,，可是補法的天地也非常廣,，一方面是用的對不對，另一方面是用的過頭還是用的不足,，用過頭了不對,，用的不足也不能愈病，不當用這種補法的用了這種補法也會出問題,，就比如應當溫補的反用了涼補,，應當涼補的卻用了溫補，那都是不得法的,。滋補有誤,，以致痰濕內生，象這樣一類人群呢,，我想勞苦之人較為多些。 第四,，濕熱外感,，其性纏綿，即令邪去十之八九,，而根蒂尚在,。濕熱證、痰熱證就有這樣一個特性,，很難徹底解除,，如果殘留一點在身體里面，可能病人自己覺得身體恢復了,，可以工作,，可以上班了，好像病好了,，實質上從醫(yī)生的眼光來看,，可能你這個痰濕，或者痰熱未愈,，或者叫做濕熱未愈,，仍殘留根蒂。這個問題,，葉天士早有論述,，濕熱之人,，在火旺的人，清涼到十分之六七,，就不可以再繼續(xù)的清涼,；陽虛之人，溫陽到十分之六七,，也不可以再繼續(xù)的這么用,，為什么？恐爐煙雖熄,，灰中有火,，弄不好就死灰復燃（或損傷中焦）。所以濕熱外感病,，其性纏綿,，哪怕有一點根蒂，我們都要謹慎,，否則就會淹淹久留,。它是慢慢的，逐漸生成,，生濕化痰,，久成內傷，病起于外感,，而最后的結果是內傷濕熱,，要知道內傷與外感，也是可以在一定條件下互相轉化的,。就是講外感濕熱在一定的條件下,，可以轉化為內傷雜病。再引申一下,，內傷濕熱可不可以形外感濕熱,？當然可以，太陰內傷,，濕邪內郁,，客邪再至，這是濕熱病一個很重要的發(fā)病途徑,，大家如果想知道這方面內容,，翻翻《溫熱經緯》就可以知道了，所以內傷與外感可以在一定的條件下互相轉化,。況且外感濕熱,，即便是外感濕熱的發(fā)病，多半是內外相招,，有一定的內濕基礎,，才非常容易感受外來的濕熱,。這都屬于內傷雜病的范疇，時間久了,，由外感濕熱就變成了內傷濕熱了,，內傷濕熱就屬于雜病范疇。 第五,，在溫病范疇中,，有濕熱之邪留連三焦氣分，因為濕熱之邪流連于三焦可以很長時間不解,，所以濕熱病癥重心是在氣分,，其中尤其要注意三個問題： ①太陰與陽明的功能協(xié)調與不協(xié)調。太陰為濕土,，所以非陽氣不可以協(xié)和,，陽明為燥土，非陰柔不可以協(xié)和,，所以它兩者燥濕相調,。如果太陰陽明燥濕不相調，或者脾不能為胃行其津液,，那么這種條件下就容易生濕,。 ②要注意三焦的功能，因為三焦是水火氣機升降出入的道路,，如果三焦有阻礙,，則水火之氣難以通行，就常常會水聚為濕,，火聚生熱，濕熱相合,，那么這個三焦通暢與否,，在濕熱病，不論是外感還是內傷,，都是非常重要的,。所以葉天士在《外感溫熱病篇》里面專門有一段文字討論這個問題，他說“再論氣病有不傳血分”,，那么我首先就解釋一下不傳血分,，剛才我說濕熱證的重點是在氣分，而且時間很久,，如果在氣分濕熱不能夠得以透解,，那么最后的結果就是化熱化燥，深入營血,。濕熱證一旦化熱化燥,，深入營血,，就會蒙蔽心包，或者熱盛動血,，種種變證,，而且非常的兇險。這是一個很重要的問題,，葉天士在這里講的呢,，是尚未傳入營血，尚未化熱化燥之時,，那就是邪留三焦,。邪留三焦呢，他在這里和《傷寒論》里的少陽做了個一個比較,，“一如傷寒中少陽病也”,，因為都在半表半里，《傷寒論》里的少陽病是半表半里證,，濕熱流連三焦氣分也是屬于半表半里,，都在半表半里，而且都是少陽,。不過,，一個重在足少陽膽火，一個重在手少陽三焦的濕熱,，所以說邪留三焦一如《傷寒論》中的少陽病也,，“彼則和解表里之半”，那就是說《傷寒論》的半表半里證,，主要是用和解法,，和解表里之半，用小柴胡湯為主方,?！按藙t分消上下之勢”，這個此就是指三焦?jié)駸?，三焦?jié)駸嵋苍谏訇?，不過是手少陽三焦。 ③三焦的病變治療大法當然是清熱祛濕,，根據(jù)濕熱的不同程度,，應該比較仔細的分三類：清熱利濕、清熱化濕,、清熱燥濕,，隨證變法。“如近時杏樸苓等類”,，近時呢就是葉天士那個時代,。我們讀葉天士的外感溫熱篇，這里要說明一下,，杏樸苓決不只是杏仁,、厚仆、茯苓這三味藥,，如果說一個濕熱病流連三焦不解,，你用三味藥去治療是不合理的，或者說是效果不好,。其實杏樸苓代表三大法,，讀這個要透過字面讀到它的實質處。杏指杏仁,，杏仁宣上,，杏仁代表宣上這一法，那就是說在治療三焦?jié)駸崮?，需要宣上這一法,；樸是厚樸，厚樸是寬中理氣,，厚樸寬中理氣除濕這樣一個大法,；苓是茯苓，淡滲導下,，那就是說以茯苓來概括分利之法,，滲利小便的方法。這三大法當中有所側重,，如果這個病證濕熱重在上焦,，以宣上為主，寬中導下次之,；如果這個病證以濕熱在中焦為主,，那么就以寬中為主，宣上導下次之；如果濕熱重點是在下焦,，那么以導下為主,，宣上寬中次之，這是大法,。當然從這個大法當中可以延伸出許多的具體方法來，或者杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄,。這個溫膽湯分消走泄，既宣上又寬中又導下,，這是對溫膽湯病因病機分析,，我個人提出了這五點看法,，供大家參考。 綜合上面所講的,，本方所主的證候,，不論其來路如何，其病機均屬濕熱或痰熱內阻,，或者影響脾胃,，或者上擾清竅，或者上擾清陽,，或者三焦不利,。若屬外感濕熱，都為濕熱阻遏三焦之象,，外感病的濕熱當然有上中下的分別,，其中有一個很重要的類型，就是濕熱彌漫三焦,。對于濕熱彌漫三焦,，溫膽湯當然也是代表方劑，用得較多的蒿芩清膽湯,，這要分病情的輕重,，實際上這兩個方子都很好，到底是該用蒿芩清膽湯還是溫膽湯,，那就看這個濕熱的偏盛如何,，溫膽湯是以濕邪偏盛，熱在次要地位,；蒿芩清膽湯是濕熱并重,，濕也重，熱也重,。所以在外感病當中,，蒿芩清膽湯和溫膽湯，我認為即是一法兩方,，實際上溫膽湯加上青蒿,、黃芩就是變成了蒿芩清膽湯了，都是屬于半表半里證,，都屬于少陽,。 三、關于柴胡溫膽湯 柴胡溫膽湯是兩個方子加到一起,，我沒有查出現(xiàn)柴胡溫膽湯這樣一個完整的方劑是起于何時,，可能是起于清代吧，我查了明代張景岳的《景岳全書》，在新方八陣里面有一個方名,，和溫膽湯不同,，但是用藥差異不大，因為方名不同,，用藥多少有些差異,，主治的癥狀和我們今天討論的也不是完全相同，所以我不能說這個方子就是柴胡溫膽湯的起源,，對于這個問題,，我回家再查查，看看小柴胡湯和溫膽湯融在一個方子里面,，究竟起于何時,。 這兩個方子的合并使用，它的功效不僅是二者之總合,，就是說既有小柴胡湯的功效,，又有溫膽湯的功效，不僅如此,，而且它是一種新的方法,，就是一種手足少陽同治之法，在《傷寒論》里面?zhèn)戎刂v的是足少陽膽經的病,，在溫病學里面?zhèn)戎刂v的是手少陽三焦的病,，那么柴胡溫膽湯所主治的病癥就是手少陽三焦也有病，足少陽膽經也有病,，手足少陽同病,。我曾經發(fā)表過一篇論文，叫做“手足少陽同病芻議”,，這個后面我再比較仔細的講,。我自己所用的柴胡溫膽湯組成大致是這樣的：柴胡、黃芩,、半夏,、陳皮、茯苓,、竹茹,、枳實。生姜呢不是必用之藥,，如果病人有惡心嘔吐的話,，我就用生姜，沒有惡心嘔吐就不用,。因為沒有惡心嘔吐，脾胃尚和，用生姜的意義不大,，況且生姜畢竟辛溫,，濕熱證用生姜有時必用，有時候可以不用,，因為畢竟是濕熱證,，而生姜是辛溫之藥，在沒有必要的時候就不用它,，病人不惡心不嘔吐,，胃納尚可的情況下，就可以不用,。正因為是濕熱之邪阻滯,，濕熱忌補，所以去掉了人參,、甘草,、大棗，小柴胡湯原方有人參,，而甘草,、大棗是小柴胡湯和溫膽湯共有的，這三味藥都去掉,，因為對于濕熱證不利,，所以就把它去掉了，我用的柴胡溫膽湯是沒有這三味藥,。 |
|
|
來自： 中醫(yī)知識學習館 > 《待分類》
