人體正常的生命活動(dòng)和各種生理功能必須依賴各種必要的營(yíng)養(yǎng)成分,。這些營(yíng)養(yǎng)包括蛋白質(zhì),、脂肪、糖類,、維生素,、電解質(zhì)、微量元素和水,，它們對(duì)保證人體的生長(zhǎng)發(fā)育,，維持恒定的體溫，補(bǔ)充人體的物質(zhì)消耗,，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力,，提高各種生理功能和延長(zhǎng)壽命等，有著極為重要的作用,。營(yíng)養(yǎng)制劑系指維持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)或糾正異常營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)的制劑,，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)抑或腸外營(yíng)養(yǎng)依患者的胃腸功能及疾病的種類而定,。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) enteral nutrition

一,、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概念與發(fā)展歷史
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法,。

二,、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥
凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征,、胃腸道功能存在并可利用的病人都可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。
① 吞咽和咀嚼困難,；
② 意識(shí)障礙或昏迷,、無(wú)進(jìn)食能力者；
③ 消化道疾病穩(wěn)定期,，如消化道瘺,、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等,；
④ 高分解代謝,，如嚴(yán)重感染、手術(shù),、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人,；
⑤ 慢性消耗性疾病，如結(jié)核,、腫瘤等,。

三、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成
1,、 氮源
形式：L-氨基酸,，蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物。
來(lái)源：精肉,、雞蛋,、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等,。
2,、 糖類
形式：?jiǎn)翁牵ㄆ咸烟恰⒐堑龋?、雙糖（蔗糖,，乳糖等）、葡萄糖低聚糖,、糊精或淀粉,。
來(lái)源：牛奶、水果和（或）蔬菜,、大豆和水化的大豆淀粉,。
3、 脂肪
類型：長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）,、中鏈甘油三酯（MCT）和甘油單酯或甘油二酯,。
來(lái)源：玉米油、大豆油、向日葵油,、椰子油、紅花油或花生油等,。
4,、 維生素和微量元素
全面、豐富,，高于美國(guó)推薦的膳食需要量（recommended dietary allowances,，RDA）。
5,、 纖維素
膳食纖維（dietary fibre,，DF），正常飲食纖維攝取量為30g/天,。
種類：可溶性纖維（soluble dietary fiber,，SDF），如果膠,、樹(shù)膠和植物多糖等
不溶性纖維（insoluble dietary fiber,，IDF）如α-纖維素、木質(zhì)素和半纖維素
生理作用：可溶性纖維：（1）緩解葡萄糖在小腸的吸收,；
（2）降低血清膽固醇,；
（3）延緩胃排空。
不溶性纖維：（1）吸收水分,，增加糞便的重量,；
（2）促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間,；
（3）刺激胃腸粘膜的增殖,，促進(jìn)腸壁肌層的生長(zhǎng)。

四,、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用制劑的性質(zhì)
1,、 滲透壓
滲透壓形成：（1）除水外，所有營(yíng)養(yǎng)素均參與滲透壓形成,；
（2）電解質(zhì)是滲透壓形成的主要因素,；
（3）大分子糖類（如多糖，低聚糖）滲透壓比小分子糖類（如葡萄糖）低,；
（4）糖快速降解,，對(duì)滲透壓有顯著的影響；
（5）蛋白質(zhì)因分子量較大,，對(duì)滲透壓的影響很?。?br>（6）氨基酸分子小,，對(duì)滲透壓有較大的影響,；
（7）脂肪對(duì)滲透壓的影響不顯著,。
滲透壓對(duì)生理的影響有：（1） 當(dāng)滲透壓超過(guò)320 mOsm/l時(shí)，胃的排空延緩,；
（2） 滲透壓越高,，對(duì)胃腸道的抑制作用越明顯；
（3） 高滲（>550 mOsm/l）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可導(dǎo)致胃潴留,、惡心,、嘔吐和嚴(yán)重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質(zhì)不足,。
2,、 酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范圍為4-7,。
3,、溶解度：溶液或混懸液
4、可口性與色澤性狀

五,、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常意義的食品,，前者更被強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。美國(guó)食品藥物署（FDA）使用"醫(yī)療食品（medical foods,，MF）"定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,。所謂MF，系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品,。必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：
⑴是一種口服或管飼產(chǎn)品；
⑵產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀態(tài)紊亂,、疾病等狀態(tài),；
⑶必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。
（一） 勻漿制劑
勻漿飲食是根據(jù)病情隨時(shí)修改營(yíng)養(yǎng)素的糊狀濃流體飲食,，可經(jīng)鼻飼,、胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)劑,。
1,、特點(diǎn)：
①正常人飲食（牛奶、魚(yú),、肉,、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后,，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀,，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收,；
②可調(diào)配成能量充足和各種營(yíng)養(yǎng)素齊全的平衡飲食,；
③口感良好，滲透壓不高,，對(duì)胃腸無(wú)刺激,；
④可避免長(zhǎng)期以牛奶、雞蛋,、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過(guò)過(guò)所致的腹脹,、腹瀉等等反應(yīng),；
⑤含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘,；
⑥在醫(yī)院或家庭中均可長(zhǎng)期使用,，且無(wú)不良反應(yīng)，只是營(yíng)養(yǎng)成分不全,。
2,、商品制劑和自制制劑
前者為無(wú)菌、即用的均質(zhì)液體,，成分明確,，可通過(guò)細(xì)孔經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，使用較為方便,。缺點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)素不易調(diào)整,，價(jià)格較高。后者選擇多種食物混合配制而成,，含有動(dòng)植物蛋白,、動(dòng)植物脂肪、雙糖和單糖,、礦物質(zhì)和維生素,。優(yōu)點(diǎn)是①生熱營(yíng)養(yǎng)素及液體量明確；②可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素成分,；③價(jià)格較低,，制備方便靈活。缺點(diǎn)：①維生素和礦物質(zhì)含量不明確或差異較大,；②固體成分易沉降,，濃度較高，不易通過(guò)細(xì)孔徑鼻飼管,；③衛(wèi)生及配制后的保存,。

3、能量及營(yíng)養(yǎng)素
勻漿飲食能量和蛋白質(zhì)要求可按病情配制多種配方，蛋白質(zhì)占總能量的15.2%,，脂肪占25-30%,，糖占55-60%。

（二） 大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（polymeric formulas）
以全蛋白質(zhì),、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)制劑,，所含的蛋白質(zhì)系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解,、分離而來(lái),；糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來(lái)源于植物油,，如谷物油,、紅花油、葵花油等,；配方中蛋白質(zhì),、糖類和脂肪分別占總能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%,。此外配方中尚含有多種維生素和礦物質(zhì),，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維,，含量自6~14g/4180kJ不等,。大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者,。
１,、標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑
特點(diǎn)：不含乳糖、等滲,、殘?jiān)?、宜通過(guò)小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整的蛋白,、多聚糖,、長(zhǎng)鏈和（或）中鏈脂肪酸，其營(yíng)養(yǎng)素組成為：糖占50-55%,，蛋白質(zhì)占10-15%,，脂肪占25-30%。該類制劑調(diào)配成液體時(shí),，標(biāo)準(zhǔn)能量密度為1kcal(4.18kJ)/ml,，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)∶1g，滲透壓自300~450mOsm/kg·H2O不等,，適用于多數(shù)病人,。
主要制劑：能全素（Nutrison,，紐迪希亞）
安素（Ensure，雅培）
瑞素（Fresubin,，華瑞）
美吉客整蛋白型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)粉劑（仿制能全素,，山東產(chǎn)）

２、高能量,、高氮大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑
高能量配方以較少容量提供較高能量,，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人,。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g,，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。

３,、含膳食纖維的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑
特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉,、水果、蔬菜和谷物中提取出來(lái)的纖維素,，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管,。

（三）預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（predigested formulas）
含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素,。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）,，脂肪常為植物來(lái)源的MCT和LCT,，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維,。氨基酸,、糖和脂肪分別約占總能量的12%~20%、80%和1%~5%,。標(biāo)準(zhǔn)密度為1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml,。這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素,。該類配方的滲透壓一般為400~700mOsm/kg·H2O,。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征,、Crohn病,、腸瘺、小腸切除術(shù)后,、胰腺炎,、腸粘膜萎縮等。
1,、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方
特點(diǎn)：（1）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸,；
（2）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖,；
（3）脂肪來(lái)源于植物油；
（4）組成分子量最小,，滲透壓高,。

2、以肽類為基礎(chǔ)的配方
特點(diǎn)：（1）氮源為雙肽或三肽,；
（2）脂肪主要來(lái)源于植物油,；
（3）糖主要來(lái)源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。
主要制劑：百普素（Pepti-2000,，紐迪希亞）
百普力（Peptison,，紐迪希亞）
美吉客短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)粉劑（仿制百普素，山東產(chǎn)）

（四）特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（specialized formulas）
為臟器功能不全或衰竭,、代謝障礙,、機(jī)體對(duì)某一營(yíng)養(yǎng)素的需求增加或機(jī)體限制某一營(yíng)養(yǎng)素的攝入，而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱為疾病特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,。
1,、 肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高,，約占總氨基酸量的35%~40%以上,；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低,。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝,、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入血腦屏障,，有助于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持,。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等,。
2,、 腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸,、組氨酸,、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人,。目的是通過(guò)提供適合腎衰竭代謝特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),，使體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過(guò)再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負(fù)荷降至最低,。如Amin-Aid,，Travasorb Renal等。
3,、 糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
主要涉及碳水化合物來(lái)源和脂肪構(gòu)成,。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜,，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度,。此外,，含相對(duì)高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度。
如：瑞代（Fresubin diabetes,，華瑞）
安素益力佳（GLUCERNA,，雅培）

4、 肺疾患用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
特點(diǎn)是脂肪含量較高,，糖類含量很低,，蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織（lean body mass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE,，雅培）,NutriVent,，Respalor等。
5,、 高代謝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
適用于大手術(shù),、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者,，以盡快維持正氮平衡,。如TraumaCal，Traum-Aid,，Stresstein等,。
6,、 癌癥病人營(yíng)養(yǎng)配方
這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸,、RNA、鋅和精氨酸,，可增強(qiáng)患者免疫防御能力,。
如：瑞能（Supportan，華瑞）
7,、 嬰兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方
仿造人乳設(shè)計(jì),，以確保嬰兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。如Nutramigen,，Pregestimil等,。

（五）單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（modular formulas）
由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方稱為單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。臨床上,，常用以增加某一營(yíng)養(yǎng)素的含量或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì),。
1、 蛋白質(zhì)配方
氮源為氨基酸混合物,、蛋白質(zhì)水解物或整蛋白,，適用于創(chuàng)（燒）傷,、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)病人,。如Casec,，Pro-Mix RDP，Pro Mod,，Gerval等,。
2、 脂肪配方
原料包括長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）,。LCT的熱值為9kcal/g,，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid,，Lipomol 等,。MCT的熱值為8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸,，主要用于脂肪吸收不良患者,，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。
3,、 糖類配方
原料可采用單糖,、雙糖、低聚糖或多糖,。如Moducal（麥芽糊精）,、Polycose（葡萄糖多聚體）、Nutrisouse CHO（玉米糖漿固體）,、Sumacal（麥芽糊精）,、Hycal（葡萄糖）等。
4,、 維生素及礦物質(zhì)配方
如Ketovite（維生素）,，Nutrisource（維生素與礦物質(zhì)）等。

六,、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇標(biāo)準(zhǔn)
1,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)
主要參數(shù)
（1） 熱量密度
（2） 蛋白質(zhì)含量
（3） 蛋白質(zhì)來(lái)源
（4） 投給途徑
次要參數(shù)
（1） 滲透壓　　　　　
（2） 脂肪含量
（3） 脂肪來(lái)源
（4） 膳食纖維含量
（5） 糖類含量（特別是乳糖含量）
（6） 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量
（7） 劑型
（8） 臨床驗(yàn)證
（9） 價(jià)格
2,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)
（1）病人年齡,；
（2）臨床診斷及治療（包括藥物與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）,；
（3）病人營(yíng)養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度）,；
（4）病人代謝狀況，其熱量及營(yíng)業(yè)素需要量,；
（5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）,；
（6）病人胃腸道功能,；
（7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料；
（8）有無(wú)乳糖不耐受性,；
（9）有無(wú)脂肪吸收不良,；
（10）投給途徑（口服或管飼）。