圍產(chǎn)期母嬰死亡率的大幅度降低是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給人類帶來(lái)的最大福利之一,。即便如此，孕產(chǎn)婦死亡率之高仍令人無(wú)法接受,。據(jù)WHO資料顯示,，全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥。2013年,，28.9萬(wàn)名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡,。

嚴(yán)重大出血仍是產(chǎn)婦死亡首位原因，占比高達(dá)四分之一,。

其中“羊水栓塞”（Amniotic fluid embolism,，簡(jiǎn)稱AFE）是懷孕和生產(chǎn)過(guò)程中最為兇險(xiǎn)也最具有毀滅性的并發(fā)癥。這種綜合癥的特點(diǎn)是：難以預(yù)測(cè)和預(yù)防,；發(fā)病急促,，以呼吸循環(huán)衰竭開 始，快速發(fā)展為廣泛性血管內(nèi)凝血（DIC）,、大出血,、頑固性低血壓休克，最終進(jìn)入多臟器衰竭,；母嬰死亡率高、幸存者多遺留嚴(yán)重后遺癥尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害的 后遺癥,；沒有特殊針對(duì)性治療等等,。

什么是“羊水栓塞”？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),，就是在孕產(chǎn)過(guò)程中,，胎兒羊水突破母嬰血液循環(huán)之間的生理屏障——通常是損傷的子宮靜脈——進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的系列綜合癥,。

“羊水栓塞”的病理生理

動(dòng)物機(jī)體是一個(gè)完全排他性體系，一切外來(lái)物都會(huì)被視為入侵者,，引發(fā)系列生理病理反應(yīng),。羊水含有從胎兒脫落的鱗狀上皮細(xì)胞、胎毛,、胎脂或粘蛋白脂肪等,，最近有研究認(rèn)為甚至可能存在細(xì)菌。這些物質(zhì)對(duì)于母親而言都是“異己分子”,，一旦進(jìn)入母體循環(huán),，就會(huì)激發(fā)三種病理生理過(guò)程：

1、觸發(fā)母體血液凝血系統(tǒng)和血管舒縮反應(yīng),。

血液系統(tǒng)有一個(gè)凝血和防止凝血的機(jī)制來(lái)維系正常狀態(tài)：當(dāng)血液接觸到某些因子（比如皮膚血管損傷后出血,，傷口的某些因子）就會(huì)觸發(fā)凝血系統(tǒng)，引起血小 板和一些凝血因子的聚集,，形成血凝塊來(lái)完成止血,。羊水中就含有能觸發(fā)凝血的這類因子，一旦進(jìn)入母體血液就使得母體血液循環(huán)中產(chǎn)生血凝塊,。由于凝血反應(yīng)發(fā)生 在靜脈系統(tǒng),，而靜脈回流的特點(diǎn)是血管直徑越來(lái)越大，直到從右心室經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán),，然后血管直徑越來(lái)越?。淮笮「鳟惖难龎K會(huì)阻塞相應(yīng)直徑的肺小動(dòng)脈 和毛細(xì)血管,，形成機(jī)械性阻塞,。這也是這種綜合癥被命名為“羊水栓塞”的原因。

肺循環(huán)障礙引起肺動(dòng)脈收縮,，人體試圖升高肺動(dòng)脈壓來(lái)克服循環(huán)不暢,，甚至引發(fā)肺動(dòng)脈持續(xù)痙攣。但適得其反,，其結(jié)果反而加劇了肺循環(huán)障礙,，很快就可以導(dǎo) 致右心功能衰竭。同時(shí),，由于肺血液循環(huán)和肺通氣量的不匹配,，使得肺換氣功能障礙，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫,?！@時(shí)，臨床上才開始有所表現(xiàn)。換言之,，“羊水栓 塞”通常起病伊始就表現(xiàn)為急性循環(huán),、呼吸功能障礙甚至衰竭，并由此引發(fā)低氧血癥,。

2,、全身急性炎癥反應(yīng)。

大量研究證據(jù)表明,，AFE發(fā)生時(shí),，羊水中的物質(zhì)除了觸發(fā)凝血系統(tǒng)外，作為“外來(lái)入侵者”也會(huì)同時(shí)觸發(fā)身體由前列腺素,、內(nèi)皮素,、血小板激活因子、白三烯,、緩激肽和組織因子介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng),，臨床上表現(xiàn)類似于過(guò)敏性和感染性休克。

3,、全身急性免疫應(yīng)答,。

羊水中物質(zhì)的外源性特征，同時(shí)觸發(fā)全身免疫系統(tǒng),，除表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)外,，還可能涉及更復(fù)雜的免疫機(jī)制。不過(guò),，人們對(duì)于AFE的免疫病理生理的認(rèn)識(shí)還處 于早期階段,。隨之而來(lái)的，由于血管內(nèi)凝血機(jī)制被觸發(fā),，消耗大量的凝血因子,，則導(dǎo)致血液凝血機(jī)制障礙，這也是“羊水栓塞”往往伴有難以控制的大出血的原因,。

以上系列過(guò)程的結(jié)果就是循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化,，導(dǎo)致頑固性低血壓甚至是休克，進(jìn)而引發(fā)全身灌注不足和多臟器功能障礙和衰竭,。于是,，灌注不足和呼吸窘迫導(dǎo)致的低氧血癥引發(fā)腦損害發(fā)生，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作和腦病,。

基于2,、3兩種病理生理過(guò)程，現(xiàn)在傾向于認(rèn)為,，“羊水栓塞”的命名已經(jīng)不能完全涵蓋這一病理生理機(jī)制的全部,，實(shí)質(zhì)上更應(yīng)該是“羊水過(guò)敏反應(yīng)性綜合癥”,。

“羊水栓塞”的發(fā)病率

幸運(yùn)的是，這種綜合癥的發(fā)病率非常低,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有住院分娩病人中僅有1.9～11/10萬(wàn)發(fā)病,，而在剖宮產(chǎn)中的發(fā)病率（22/10萬(wàn)）顯著高于陰道分娩（8/10萬(wàn)）,，30歲及以上高齡產(chǎn)婦（17/10萬(wàn)）高于30歲以下低齡產(chǎn)婦（8/10萬(wàn)）。

“羊水栓塞”的危險(xiǎn)因素

雖說(shuō)“羊水栓塞”的發(fā)生難以預(yù)測(cè)和預(yù)防,，但是碰到以下一些危險(xiǎn)因素,，還是應(yīng)當(dāng)保持警惕：

引產(chǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子3.86）;

剖腹產(chǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子12.5）;

前置胎盤和胎盤早剝（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子3～10）;

子癇；

多胎妊娠,；

母親年齡≥35歲,。

以上危險(xiǎn)因素表明，如果盡量避免所謂可以控制的引產(chǎn)和剖腹產(chǎn),，AFE發(fā)病率可以顯著降低,。

“羊水栓塞”的臨床表現(xiàn)和發(fā)展過(guò)程

“羊水栓塞”的臨床表現(xiàn)具有多樣性。經(jīng)典體征和癥狀包括突發(fā)性煩躁不安,、呼吸困難,、低血壓、紫紺,、心跳呼吸驟停,、凝血功能障礙和癲癇發(fā)作等。

臨床過(guò)程可以分為以下幾個(gè)階段：

急性期：發(fā)生在最初的30分鐘內(nèi),。羊水和胎兒細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán),，引發(fā)血凝、刺激肺血管收縮,，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和右心臟衰竭,，出現(xiàn)低血壓和低 氧血癥。急性缺氧進(jìn)一步導(dǎo)致缺血性心肌損傷,；炎癥反應(yīng)促進(jìn)毛細(xì)血管滲漏,，導(dǎo)致非心源性肺水腫和支氣管痙攣，進(jìn)一步加重呼吸循環(huán)障礙,。多數(shù)患者死于急性期,， 對(duì)于這類患者，在臨床上醫(yī)生基本救無(wú)所救,。

后期：“羊水栓塞”通常1小時(shí)內(nèi)就可以從右心衰擴(kuò)展到左心衰進(jìn)而成為全心衰,。心臟功能衰竭加劇循環(huán)障礙和嚴(yán)重低血壓，加之原發(fā)性肺損害,，又加劇呼吸 窘迫的進(jìn)展,。隨廣泛性血管內(nèi)凝血而來(lái)的凝血功能障礙，往往造成子宮和身體其他部位難以控制的大出血，這種出血往往是AFE最突出的標(biāo)志之一,。臨床上也往往 只有到了這個(gè)階段,，醫(yī)生才考慮診斷“羊水栓塞”并提議做全子宮切除。這是控制頑固性大出血的最后機(jī)會(huì),，因?yàn)槌鲅舨荒芗皶r(shí)控制,，會(huì)加劇前述整個(gè)病理生理過(guò) 程，成為最終導(dǎo)致死亡的最重要因素,。能夠進(jìn)入后期的是已經(jīng)闖過(guò)急性期的幸存者,，此時(shí)只要順利進(jìn)行子宮切除，基本上能保住產(chǎn)婦性命,。

后遺癥期：大難而不死的幸存者往往遺留破壞性神經(jīng)功能障礙,，比例高達(dá)85％，主要是由于循環(huán)呼吸障礙或衰竭引發(fā)的低氧血癥導(dǎo)致的腦缺氧,。這種后遺癥往往是無(wú)可避免的,。

“羊水栓塞”的臨床診斷

目前沒有任何一項(xiàng)表現(xiàn)或者輔助檢查有助于確定“羊水栓塞”的診斷，只能是一種排除性診斷,。通常依賴急性低血壓,、心臟驟停、急性低氧血癥或呼吸窘迫,、 重度出血或凝血功能障礙這四項(xiàng)缺乏合理解釋的表現(xiàn)的存在,，來(lái)提示“羊水栓塞”的可能性。由于通常以突然的心臟和呼吸衰竭起病,，早期往往表現(xiàn)為呼吸困難和腦 缺氧導(dǎo)致的意識(shí)改變和煩躁,，因此，在分娩過(guò)程中出現(xiàn)沒有合理原因可以解釋的以上四項(xiàng)表現(xiàn),，應(yīng)該警惕“羊水栓塞”的可能,。

實(shí)驗(yàn)室檢查很多時(shí)候往往來(lái)不及進(jìn)行，即使闖過(guò)急性期,，可以進(jìn)行系列輔助檢查,，也缺乏特定性項(xiàng)目。所以,，醫(yī)生意識(shí)中對(duì)于“羊水栓塞”保持高度警惕性是能夠早期診斷的最重要因素,。

“羊水栓塞”的臨床處置

這是高度專業(yè)的技術(shù)問題，普通公眾似無(wú)了解的必要,，但是需要特別提示的是：

如果病癥發(fā)生在分娩之前,，理應(yīng)以最快捷的速度轉(zhuǎn)入剖腹產(chǎn)，并力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)將胎兒取出,，以避免嬰兒因缺氧導(dǎo)致腦損傷,。但是通常情況下,，這是不大可能完成的任務(wù)。

缺乏針對(duì)性的特異治療方法,，應(yīng)以生命支持治療為主要內(nèi)容,。

與其他急救一樣，開放并保持氣道通暢是首要措施,，并給予高流量氧氣,。多數(shù)時(shí)候需要當(dāng)機(jī)立斷及早氣管插管實(shí)施100％氧氣正壓通氣；嚴(yán)重的情況下需要更先進(jìn)的通氣策略,，乃至體外膜肺氧合（ECMO，即所謂人工肺）,；并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行氣管切開,。

其次是循環(huán)支持——至少建立兩條快速輸液通道，以補(bǔ)充體液和血液制品,，同時(shí)還常需要進(jìn)行深靜脈插管,；往往還需要更多侵入性支持治療——循環(huán)支持藥物和針對(duì)出凝血問題的藥物和血液制品應(yīng)用是一個(gè)更復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

一旦發(fā)現(xiàn)出血難以控制,，果斷進(jìn)行子宮切除往往是最后的救命手段,。

總之，AFE治療急和難并存,，而且需要大量的侵入性治療手段和設(shè)備,，這往往是基層醫(yī)院技術(shù)力量和設(shè)備條件都難以企及的。

“羊水栓塞”的預(yù)后

國(guó)外文獻(xiàn)資料往往來(lái)源于條件較好的醫(yī)療中心,，現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)能力和終末器官支持水平的提高,，大大提升了“羊水栓塞”的救治成功率，死亡率從早先的60%減低到目前的20～40%之間,，但是伴隨著的是由器官功能障礙導(dǎo)致的慢性后遺癥顯著增加,。

圍產(chǎn)期“羊水栓塞”相關(guān)的新生兒死亡率約20～25％，同時(shí)約半數(shù)幸存兒伴有神經(jīng)功能障礙性后遺癥,。

（作者：掙脫枷鎖的囚徒）