王緒保辨治糖尿病周圍神經病變經驗介紹

本院王緒保老中醫(yī)是甘肅省第四批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,，從事醫(yī)療工作40余年,，博及醫(yī)源，精研醫(yī)理,，臨床經驗頗豐,，享有盛譽。糖尿病周圍神經病變是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一,，西醫(yī)目前主要是針對病因和對癥治療,，近期緩解癥狀有效，但遠期效果不理想,。本病屬中醫(yī)學“消渴”范疇,。王師通過大量臨床實踐，總結前賢,，主張緊緊抓住消渴病久入絡,、痰瘀阻滯這一重要病機，靈活運用活血化瘀、化痰通絡之法治療糖尿病周圍神經病變這一頑疾,，效果明顯,。筆者有幸作為王師學術經驗繼承人待診左右，受益匪淺?，F(xiàn)將其從瘀從痰論治糖尿病周圍神經病變的學術思想及臨床經驗總結介紹如下,。

1.陰虛燥熱，瘀血為患,，貫通活血化瘀

消渴基本病機是陰虛為本、燥熱為標,，病及多個臟腑,。陰虛耗液，燥熱傷津,，從而影響氣血的正常運行,，血行不暢致血脈瘀滯，尤其是消渴多種并發(fā)癥多與血瘀有關,。有學者認為,，“瘀血發(fā)渴者，以津液之生,，其根出于腎水……有瘀血,，則氣為血阻，不得上升,，水津因不能隨氣上布 ”,，《醫(yī)林改錯》認為“血受熱則煎熬為塊”，說明消渴發(fā)病常與血瘀有關,。王師在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn),，消渴患者常有舌質黯紅、紅絳,、紫黯,、瘀點、瘀斑,、舌下絡脈迂曲,，或面色灰黯、口唇偏黯,、手掌之大小魚際色紅或黯,，凡此種種，皆為消渴陰虛燥熱,，耗津灼液,，兼有瘀血。消渴及其并發(fā)癥不論病程長短多存在血瘀征象，且貫穿于病程始終,，故治宜滋陰潤燥,、活血化瘀。以消渴方合二冬湯加減：生地黃,、麥冬,、天冬、葛根,、知母,、黃連、黃芩,、天花粉,、當歸、赤芍,、雞血藤,、牛膝、川芎,。方中生地黃,、麥冬、天冬,、葛根,、知母、天花粉滋陰潤燥,、生津止渴,；黃連、黃芩既清熱燥濕,，又反佐生地黃,、二冬等藥之滋膩；當歸,、川芎,、赤芍行氣活血，散無形之血瘀,；雞血藤,、牛膝既活血通絡，又載藥走四肢肌表,，直達病所,。全方滋潤而無留膩之嫌，活血卻無傷陰助燥之弊,。不論病之新久,，有斯證用此方常可收到滿意效果。

2.津液耗傷,，脈絡瘀滯,，關鍵化瘀通絡

消渴以陰性為本，燥熱為標,，兩者互為因果,，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛,。病變臟腑主要在肺,、胃、,。腎,，尤以腎為關鍵。三者之中,，雖有所偏重，但往往又相互影響,。消渴之人,，腎陰虧虛，虛火上燔,，肺受燥熱所傷,；反之，肺不布津,，津液失于敷布,，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助,；脾胃燥熱偏盛,，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰,，這些均可使津液耗傷,。《醫(yī)學綱目·消癉門》說：“肺無病則氣能管攝津液之精微,，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈,。”王師認為,，消渴日漸,，陰虛內熱，津液耗傷,，引起血行不暢,，血脈瘀滯，四肢肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，因血行滯澀不暢而并非血液凝滯不通,，故無疼痛或疼痛不甚,，但見肢端感覺異常，如麻木,、蟻行,、蟲爬、發(fā)熱,、發(fā)涼等,，往往從四肢末端上行，呈對稱性“手套”或“襪套”樣感覺減退,。治以行氣活血,、化瘀通絡為主。方用血府逐瘀湯加減：桃仁,、紅花,、當歸、赤芍,、丹參,、雞血藤、桔梗,、牛膝,、柴胡、枳殼,、地龍,、川芎。方中桃仁,、紅花,、當歸、赤芍,、丹參,、雞血藤活血化瘀：柴胡、枳殼一升一降,，調暢氣機,；桔梗、牛膝二味,，一載藥以上行,，一引血以下行，調節(jié)升降,。若氣虛推動乏力者,，加黃芪以益氣,；若氣陰不足者，可合生脈散以治之,。

3.燥熱凝煉,，痰阻脈絡，不忘祛痰通絡

消渴病久,，腎陰虧虛日漸,，則虛火上燔心肺愈烈，肺受燥熱所傷愈久,，則耗津傷液愈盛,；又肺不布津，津液失于敷布,，則脾胃不得濡養(yǎng),，腎精不得滋助；而脾胃燥熱偏盛,，又上可灼傷肺津,，下可耗傷腎陰，腎陰不足,，陰虛火旺,，亦可上灼肺胃?！夺t(yī)學心悟·三消》日：“三消之證,，皆燥熱結聚也,?！薄夺t(yī)門法律》云：“水精不四布，五經不并行之處,，以言其患……一由胃而下流于腸……一由胃而旁流于四肢……始先不覺,，日積月累，水之精華,，轉為混沌,，遂成痰矣?！鼻摇把e既久,，化為痰水”。王師認為,，糖尿病周圍神經病變出現(xiàn)肢體疼痛者當屬此類證型,，其病機為陰虛燥熱內熾，煉液成痰,，痰阻脈絡,，不通則痛,，故出現(xiàn)以四肢或其末端對稱性疼痛為主訴，疼痛呈針刺痛,、燒灼痛或鉆鑿樣疼痛,，其表現(xiàn)各種各樣，多數(shù)患者常難以正確描述,，有的疼痛甚為劇烈,，患者難以忍受，白天或行走后可以減輕,；并指出,，血滯為有瘀，血凝乃夾痰,，前者為后者之漸,，后者則為前者之甚。所以,，糖尿病周圍神經病變感覺異常先于疼痛出現(xiàn),，而一旦出現(xiàn)疼痛，則日漸加劇以致難忍,，蓋因血脈經絡不通之故,。臨床除上述肢體疼痛等癥狀外，還常表現(xiàn)有頭身困重,、乏力,、脘腹脹滿、納差,、痰多,、苔厚膩等。王師在清熱涼血化瘀的同時,，還主張祛痰通絡,。他認為，痰濁形成后,，既是病理產物,，亦是致病因素，易停聚而阻遏氣機,，血行不暢,，又生瘀血，二者互為因果,。方用鉤藤飲合四妙勇安湯合加減：玄參,、生地黃、金銀花,、忍冬藤,、蒲公英,、紫花地丁、僵蠶,、石菖蒲,、鉤藤、全蝎,、地龍,、炒穿山甲、法半夏,，配以丹參,、當歸、赤芍,、川芎等,。方中全蝎、地龍,、炒穿山甲,、僵蠶、鉤藤,、石菖蒲,、法半夏走竄經絡、祛痰散結,；玄參,、生地黃滋陰涼血，清血分熱毒,；赤芍,、地龍涼血活血通絡；金銀花,、忍冬藤,、蒲公英,、紫花地丁清熱解毒,；丹參、川芎活血祛瘀,。方中除用金銀花,、蒲公英等清熱解毒以及玄參、生地黃等滋陰涼血以防他藥溫燥外,，還運用了活血與蟲藤類,，尤其是蟲藤類，走竄入絡,，搜剔化痰散結,，松透病根,。《臨證指南醫(yī)案》云：“考仲景于勞傷血痹諸法,，其通絡方法,，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升,，走者降,，血無凝著，氣可宣通,，與攻積除堅,，徒入臟腑者有間?！鼻摇帮w者升,，走者降，靈動迅速,，追拔沉混氣血之邪,。”如此,，則燥熱清,、瘀血化、痰結散,，病癥焉能不瘥,。

4.氣陰兩虛，血脈瘀滯,，更要補通并舉

消渴原本陰虛燥熱,，耗氣傷津，然病程遷延日久,，陰傷氣耗,，終致氣陰兩虛，且病久入絡,，血脈瘀滯,。正如《醫(yī)林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達于血管,，血管無氣,，必停留而瘀?！薄堆C論·發(fā)渴》又說：“瘀血發(fā)渴……則氣為血阻,，不得上升，水津因不能隨氣上布,?！笨傊?，陰虛內熱，耗津灼液,，氣陰虧虛,，導致血瘀。王師認為,，糖尿病周圍神經病變患者身體消瘦,，病程較長，肢體疼痛綿綿不斷且疼痛于夜間或勞累后加重,，足趾麻木覺冷,，或如蟲行皮中，步履欹側或站立不穩(wěn),，兩足如踩棉花,，指趾麻木或手指不能攝物，肌膚不仁,，觸之木然,，腓腸觸痛，肌肉瘦癟,，且覺無力,，張力減退者則多見此證型，此類患者舌體胖而嫩紅,、邊有齒痕,，苔薄少或無苔。王師主張治宜益氣和營,、調養(yǎng)八脈,，補通并用。方用黃芪桂枝五物湯合麇銜白術澤瀉湯加減：黃芪,、白芍,、桂枝、鹿銜草,、焦白術,、玉竹、當歸,、鎖陽,、穿山甲,、木防己,、澤瀉。方中黃芪益氣實衛(wèi),；鹿銜草補沖督之精血,；玉竹柔潤滋陰,、濡養(yǎng)沖任；當歸主沖任為病而宣通帶脈,，活血化瘀,；木防己入陽蹺脈絡,；穿山甲入陰陽二蹺,，通絡化滯；鎖陽補陰氣,、益精血,、潤燥養(yǎng)筋,；桂枝,、白芍調和營衛(wèi),，營衛(wèi)周流不息，氣血自然流暢,。如此,，則氣血營陰得以滋補,，八脈得以調養(yǎng),，瘀血化,，脈絡通,，補通并舉,，每獲奇效,。

5.肝腎虧虛，瘀血內結,，側重滋養(yǎng)肝腎

消渴病久,，常變生他證。臨床常有部分糖尿病周圍神經病變患者始覺足趾發(fā)冷,，漸次麻木,，年經月累，上蔓至膝,，漸至上肢,，手指麻木,，甚或痛如針刺，或如電灼,，拘攣急痛，或如撕裂,，晝輕夜重，輕輕撫摸,，即覺疼痛,，肌膚干燥，甚或皸裂,，陽事萎頓,，四末欠溫，臂腕腿股肌肉瘦癟,，甚或肌肉無力,，步履艱難，亦可并發(fā)白內障,、雀目,、耳聾等，舌紅,，少苔,，脈弦濡。蓋因消渴日久,，陰虛燥熱,，病久不愈，必生瘀血,，肝腎虧虛,，瘀血內結,，阻滯經脈,，脈絡不通故也，更有甚者,，肝失涵養(yǎng),，肝,。腎精血不能上承于耳目,，則變生耳目疾患,?！蹲C治要訣》日：“三消之久,，精血既虧，或目無所見,，或手足偏廢如風疾,，非風也,?！蓖鯉煱烟悄虿≈車窠洸∽兂霈F(xiàn)上述癥狀者總結歸納為肝腎虧虛、瘀血內結證,，治法側重毓養(yǎng)肝腎,，兼以化瘀通絡。方選虎潛丸合三蟲二甲散加減：炙龜甲,、鱉甲、牡蠣,、全當歸,、牛膝、枸杞子,、全蝎,、蜣螂,、地龍,、炒穿山甲,、制何首烏,、丹參、桃仁,、紅花,、川芎,、雞血藤。方中炙龜甲,、鱉甲,、牡蠣,、牛膝、枸杞子,、制何首烏毓養(yǎng)肝腎,；丹參,、桃仁,、紅花,、川芎,、雞血藤活血化瘀,；全蝎,、蜣螂,、地龍,、炒穿山甲熄風通絡止痛,。方中重用補肝腎,、填精髓之品,，同時不忘用相當分量的活血化瘀藥物,，再配以蟲藤類通絡散結止痛,?？v觀全方,，雖側重在于“補”,，但關鍵卻在于“通”，如此,，補通共進,，肝腎陰精既可以滋養(yǎng)充盈,，瘀結絡阻又能散通，本虛之證得補,，標實之邪得解,，諸癥皆可除。