以上談的都是三陽經(jīng)的發(fā)熱辯證,。三陽經(jīng)的發(fā)熱,，正氣尚充足，有足夠的抵抗力,，一般精神狀態(tài)佳,，不會明顯疲倦，但并非沒有疲倦,。臨床上,，對于疲倦狀態(tài)的把握若不準(zhǔn)確，有時(shí)也容易把已陷入三陰證者,，仍考慮在三陽,。這就必須引起高度的重視。

三陽（少陽）：疲倦,，不欲寐,；脈尚有力。

三陰（少陰）：疲倦,，欲寐,；脈沉細(xì)無力。

我在臨床上,，是有這樣的教訓(xùn)的，下面舉一例：

某女,，33歲,，2010年3月4日初診。因銀屑病一直門診治療,。昨日突然出現(xiàn)高熱,，T39.2℃，惡寒,，身疼,，無汗，納差,，口干,，舌淡，脈細(xì)弦,。此太陽少陽陽明三陽合病,，給予小柴胡湯合葛根湯：柴胡25g,，黃芩9g，黨參9g,，法夏12g,，麻黃12g，桂枝9g,，葛根20g,，大棗20g，生姜15g,，炙甘草6g,。自信1劑即可退燒。

二診,，3月5日,，藥后仍發(fā)熱，T39.3℃,，惡寒,，無汗，身疼,，口干,，納呆，足涼,，疲倦明顯,，口中粘，熱飲后頭部微汗,，舌淡暗,，舌體胖大，苔白微膩,，脈沉細(xì),。頭既得微汗，表實(shí)已解,，不可再用麻黃劑,；舌體胖大，苔白微膩,，乃水飲為患,，故予小柴胡湯合五苓散：柴胡18g，黃芩9g,，黨參9g,，法夏12g，蒼術(shù)12g,，桂枝9g,，茯苓15g,，豬苓10g，澤瀉15g,，大棗20g,，生姜15g，炙甘草6g,，1劑,，囑不必過慮，藥后當(dāng)解,。

然事與愿違,，3月6日，正周六休息,，病人來電告知發(fā)熱仍未退,，T39℃以上，余仔細(xì)思考后,，方斷定并非僅三陽之病,，此乃少陰表證，兼夾水飲,，麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯加桂：麻黃9g,，熟附子15g，細(xì)辛6g,，蒼術(shù)15g,，茯苓15g，白芍10g,，桂枝10g,，生姜15g。1劑,。

3月7日上午來診,，發(fā)熱退，T37.6℃,，疲倦減，口干不欲飲,，不苦,，舌紅，偏暗,，苔白少津,，納少，小便無不適?，F(xiàn)經(jīng)期第3天,，經(jīng)量少,，左少腹輕壓痛。查血常規(guī)：WBC14.81×10⁹/L,，N0.76,L0.107,；尿常規(guī)未查；B超報(bào)告：肝未見異常,，右腎盂可見2.25×1.79cm液性暗區(qū),，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張，考慮右腎盂少量積水（建議進(jìn)一步檢查）,。至此,，診斷考慮可能腎結(jié)石？腎積水并感染高熱,。四診合參,，當(dāng)屬柴苓湯證，再予柴苓湯加減：柴胡25g,，黃芩10g,，法夏15g，黨參10g,，蒼術(shù)10g,，茯苓10g，豬苓10g,，澤瀉15g,，桂枝9g，生石膏45g,，川芎6g,，白芷5g，生姜15g,，大棗30g,，炙甘草6g，4付,。

3月10日,，未再發(fā)熱，復(fù)查血象：WBC7.81×10⁹/L,，尿常規(guī)：WBC+,，鏡檢WBC23個(gè)/uL?？诟?，大便稀，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),，納欠佳,，有尿不盡感,。舌邊略紅，舌質(zhì)淡,，體胖大,，苔白微膩，脈細(xì)弦,。予五苓散合豬苓湯：豬苓10g,，茯苓12g，澤瀉15g,，桂枝6g,，白術(shù)10g，滑石30g,，阿膠10g,，生苡仁30g，7劑,。

3月18日,，諸癥消失，復(fù)查B超,，雙腎,、膀胱、輸尿管均未見異常,，腎積水痊愈,。轉(zhuǎn)治其銀屑病。

按：此案病情并非復(fù)雜,，但辨證投藥竟然一投不中,，再投仍不建功。全在醫(yī)者犯了兩個(gè)毛?。阂皇恰跋热霝橹?，自以為是”。小柴胡湯與葛根湯合方治療外感高熱療效卓著,，醫(yī)者歷驗(yàn)頗多,，均1-2劑間熱退病安，故此次先入為主,，但見惡寒,、無汗、口干,、納少、疲倦,，便謂三陽合病,，結(jié)果一投不中,；二是診察不細(xì)致。二診時(shí)本有改正之機(jī)會,，然仍粗疏大意,，患者當(dāng)時(shí)之疲倦狀態(tài)，已非小柴胡湯之疲倦,，雖然小柴胡湯因“血弱,，氣盡，腠理開……”之病機(jī)能出現(xiàn)高熱時(shí)疲倦,，但疲倦多不甚,，而此患者疲倦非常明顯，后細(xì)問之,，自覺眼皮很重,，欲寐，此其一大意處,；舌體胖大雖然屬五苓散證,，但當(dāng)時(shí)之舌質(zhì)淡暗突出，當(dāng)屬少陰,，未能細(xì)辨之,，此其二大意處；脈沉細(xì),，《金匱》曰：“水之為病,，其脈沉小，屬少陰”,，未引起重視,，仍考慮在三陽，此其三大意處,，故二診再投柴苓湯仍未建功,。直至三診時(shí)，方細(xì)心分析,，考慮少陰表證,，宜溫陽解表，予1劑麻附辛合真武湯而熱退癥減,。

有趣的是四診時(shí)方現(xiàn)柴苓湯證,，服柴苓湯后諸癥大減，而提前1天服此方卻毫無療效,，可見臨證處方必須“方隨證移”,，一時(shí)之證必然一時(shí)之方，證變則方變，證移則方移,，《傷寒論》曰：“服柴胡湯已,，渴者，屬陽明,，以法治之”,，仲師已垂軌范，后學(xué)當(dāng)深悟之,。