宮頸是個(gè)很特別的器官,，位于上,、下生殖道之間，是連接上,、下生殖道的門戶,。宮頸管的內(nèi)膜由一層柱狀上皮組成,。這層柱狀上皮很薄，形成皺褶,，內(nèi)面有很 多分泌細(xì)胞,，分泌粘液。這種子宮頸管的粘膜雖然不脫落,，但分泌的粘液,，會(huì)隨著體內(nèi)激素的變化而發(fā)生變化。當(dāng)雌激素多時(shí),，分泌量會(huì)增大,，粘液會(huì)變得稀薄，有 利于精 子通過宮頸管,，這種特性在女性排卵前后達(dá)高峰,。當(dāng)孕激素增加時(shí)，細(xì)胞的分泌會(huì)受到抑制,，分泌物呈凝膠狀,，阻塞宮頸管，不僅使精子難以通過,，也使陰道內(nèi)的病 原微生物難以通過,。妊娠時(shí)，宮頸管分泌的粘液也是高度粘稠,，其作用也在于阻止精子和細(xì)菌的入侵。

        在正常情況下,，陰道內(nèi)有很多細(xì)菌,。如常見的 乳酸桿菌、類白喉樣菌,、棒狀桿菌和未分類的鏈球菌等,，我們稱之為共生菌。另外,，還有一些細(xì)菌如β-溶血性鏈球菌,、 葡萄球菌、腸球菌,、擬桿菌,、梭形桿菌、陰道加德納菌和革蘭陰性兼性厭氧菌等,，這些細(xì)菌可以導(dǎo)致生殖道產(chǎn)生炎癥,，我們稱之為內(nèi)源性致病菌。致病菌種類很多,， 這里僅列舉這幾類（每類都有好幾種）,，并非說導(dǎo)致女性生殖道炎癥的只有這幾種,。由于篇幅的關(guān)系，外源性致病菌,、腸道來的,、口腔內(nèi)來的，就不介紹了,。在 很多情況下,，健康人的陰道分泌物內(nèi)，有時(shí)也可以培養(yǎng)出這些病原菌,。但對(duì)于一個(gè)健康人而言,，只要沒有什么癥狀和不適，并不需要治療,。前面提到的共生菌不僅不 致病,，而且會(huì)抑制致病菌的生長，他們之間有個(gè)動(dòng)態(tài)平衡,。但如果我們給予了不恰當(dāng)?shù)闹委?，如廣告中的“難言之隱，一洗就靈”,，“洗液”本身就會(huì)破壞陰道內(nèi) 微生物之間的平衡,。使本來沒有炎癥的環(huán)境，產(chǎn)生新的炎癥,。

        下生殖道內(nèi)的細(xì)菌雖多,，但一般不會(huì)導(dǎo)致上生殖道感染。如果要發(fā)生上生殖道感染,， 至少要滿足兩個(gè)條件,，一是感染了某些特殊的病原微生物，這些微生物具有穿透宮頸粘液栓的能力,，會(huì)沿宮頸管感染上生殖道,。如性病中的淋病、沙眼衣原體,，還有 少數(shù)厭氧菌,，可以引起上生殖道的感染如子宮內(nèi)膜炎、輸卵管－卵巢炎甚至盆腔腹膜炎,，即所謂的急性盆腔炎（PID）,，即使治療不恰當(dāng)，也有部分患者將來的妊 娠會(huì)受到一定的影響,；二是機(jī)械性地破壞了宮頸粘液栓這個(gè)天然屏障,，如人流、診刮,、輸卵管通液或造影,、避孕環(huán)的尾絲等,。這種機(jī)械破壞基本上都是醫(yī)源性因素所 致。所以醫(yī)生在這些操作前都要簽署手術(shù)知情同意書,。

        平時(shí)致病菌在感染人體時(shí),，最先感染的是下生殖道，引起外陰陰道的炎癥,，幾乎同時(shí)也感染宮 頸,，引起宮頸的急性炎癥。所以,，外陰陰道和宮頸的急性炎癥在治療原則上是一致的,。醫(yī)生在取材做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，為了防止雜菌的干擾,，往往取宮頸口的分泌物做培 養(yǎng),。在急性期，這種分泌物多表現(xiàn)為膿性分泌物,。在使用抗生素之前取 材做培養(yǎng),，對(duì)醫(yī)生使用藥物意義重大。但問題是很多醫(yī)生不大喜歡取材做培養(yǎng),。等藥物無效之后再尋求培養(yǎng)結(jié)果時(shí),，由于先前使用的藥物對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)有干擾，醫(yī)生在 分析 結(jié)果時(shí)要特別小心,。因?yàn)樗幬锉旧碛性跉缰虏【耐瑫r(shí),，也殺滅了體內(nèi)的正常菌群。

        對(duì)于慢性宮頸炎的診斷與治療,，國內(nèi)非?；靵y，不僅醫(yī) 生腦袋中的概念混亂,，教科書上的描述也很混亂。誠然,，有關(guān)慢性宮頸炎的發(fā)病機(jī)理還不是很清楚,，多數(shù)人認(rèn)為急性炎癥治療不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生慢性炎癥,，但在病理分類 上,，目前尚未與國際接軌。按目前教科書的分類方法,，一般把慢性宮頸炎分為宮頸息肉,、宮頸粘膜 炎、宮頸腺囊腫和宮頸肥大,。以前把宮頸糜爛也當(dāng)成慢性宮頸炎,，但是現(xiàn)在已經(jīng)從慢性炎癥的清單中刪除了,。

        我先從簡單的、分歧較少的說起,。宮頸 息肉的治療很簡單,，切下來送病理檢查，如果沒有什么異常的話,，治療結(jié)束,，無需更進(jìn)一步的治療。發(fā)展為惡性的幾率很低,，不到1%,，但宮頸息肉容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā) 之后再切除就是了,，但是一定要排除少見的惡性疾病,。如果是這樣的，就按照宮頸惡性疾病的治療原則進(jìn)行處理,。

        宮頸粘膜炎是個(gè)很具有爭議性的話題,可能與多次宮頸管的操作有關(guān),。如果在宮頸管的組織內(nèi)培養(yǎng)出病原體，需要給予治療,。如果沒有培養(yǎng)出病原體,，而且沒有癥狀的話，無需治療,。即使需要治療,，也無需使用全身性的抗生素治療，全身性抗生素治療無效,。

        宮頸肥大是慢性宮頸炎嗎,？恐怕經(jīng)不起考問。這個(gè)診斷并無堅(jiān)實(shí)的組織學(xué)基礎(chǔ),。有人生孩子,，損傷了子宮頸，以后幾瓣殘余的宮頸可以長得很大,，或者宮頸增粗等,，臨 床上都診斷為宮頸肥大。但治療上無需特別治療,。當(dāng)然,，有種宮頸癌是從宮頸管的內(nèi)面長的，早期沒有特異性癥狀 的時(shí)候,，就僅僅表現(xiàn)為宮頸肥大,。另外一種類型是所謂的宮頸囊腫（主要是Naboth囊腫，也稱為納氏囊腫）,，個(gè)人見解是無需治療,。也沒有什么好方法治療,。

        最后談?wù)剬m頸糜爛。宮頸糜爛也是所謂的“宮頸管炎的最常見的病理改變”,。其實(shí),，宮頸管的管內(nèi)外表覆蓋的是柱狀上皮，因?yàn)槭呛鼙〉囊粚?，鮮紅鮮紅的,，看起來挺 嚇人。但這層柱狀細(xì)胞受卵巢激素的影響很大,，隨激素的變化而變化,。雌激素會(huì)使細(xì)胞外移，現(xiàn)在國內(nèi)與國際接軌,，叫做宮頸柱狀上皮異位（columnar ectopy）,。以前一直叫宮頸糜爛，其實(shí)不準(zhǔn)確,，教科書中已經(jīng)糾正,，但有些老一輩的醫(yī)師如果不加強(qiáng)學(xué)習(xí)，可能還停留在原來的概念上,。而子宮頸下端由于突 出在陰道內(nèi),，稱為子宮頸陰道部。這部分的粘膜很光滑,，表明覆蓋的是多層扁 平上皮,。除了雌激素外，孕激素也會(huì)作用于宮頸管的柱狀上皮,。在孕激素作用下,，柱狀上皮會(huì)向后退。這一進(jìn)一退,，就在宮頸管外口邊緣的鱗狀上皮與柱狀上皮之間 出現(xiàn)了一個(gè)所謂的移行區(qū)（帶）,。這個(gè)位置的貯備細(xì)胞很容易在人類乳頭狀瘤病毒(HPV)的作用下產(chǎn)生宮頸癌前病變和宮頸癌。

        以前搞不清楚,，以為宮頸柱狀上皮異位是炎癥,，把它歸于宮頸慢性炎的一種，稱為宮頸糜爛,。而且按照“糜爛”的面積分為輕度（面積很小,，約占1/3以下）,、中度（大于1/3小于2/3）和重度（大于2/3,，幾乎整個(gè)宮頸外面都很像）。其實(shí),，這與炎癥根本無關(guān),，無需治療,。

        話已至此，本應(yīng)結(jié)束,，但有個(gè)問題還得提一下,。由于早期子宮頸癌沒有什么臨床表現(xiàn)，而且這個(gè)癌癥的早期診斷對(duì)預(yù)后有非常大的影響,，加上宮頸癌發(fā)病率高,、取材 很方便，所以Papanicolaou醫(yī)生發(fā)明了脫落細(xì)胞檢測(cè)技術(shù),，用來普查宮頸癌,，俗稱巴氏染色。巴氏染色對(duì)降低宮頸癌的確起了很大作用,，這個(gè)技術(shù)上世 紀(jì) 50年代進(jìn)入中國,。但國內(nèi)很少有單位對(duì)閱片人員進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練，所以通過巴氏染色查出來的早期宮頸癌癥病人及癌前病變患者很少,。也就是說,，這個(gè)技術(shù)的漏診率 很多。后來美國一批細(xì)胞學(xué)家改進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù),，使用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù),，其實(shí)也就是把以前涂在片子上的方法，改成“取材＋固定＋離心+再制備”片子,，提高了檢測(cè) 的效率和水平,，使得早期宮頸癌和癌前病變的檢測(cè)率有了很大的提高。現(xiàn)在按照國際細(xì)胞學(xué)會(huì)的建議,，對(duì)有性生活的婦女應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸癌 普查,。

        由于液基細(xì)胞學(xué)不僅可以檢測(cè)細(xì)胞學(xué)的形態(tài)，也可以檢測(cè)出部分病原微生物,，所以在陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查中查出念珠菌感染,，也是常有的事。但是,，這個(gè)念珠菌在陰 道內(nèi)的存在,，并非表明陰道產(chǎn)生了炎癥。只有當(dāng)念珠菌引起了患者的不適（有了癥狀如癢,、白帶過多）,，或者產(chǎn)生了局部的炎癥如陰道粘膜充血（體征），才可以診 斷為外陰陰道念珠菌病,，才需要處理,。

        對(duì)于陰道內(nèi)的感染，無論是前述的厭氧菌感染，還是陰道滴蟲引起的滴蟲性陰道炎,，都可以使用甲硝唑（滅滴 靈）治療,。滴蟲的檢查一般查白帶常規(guī)就夠了，但厭氧 菌的培養(yǎng)卻非常麻煩,，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有開展厭氧菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),，幾乎所有的醫(yī)生都根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。好在這個(gè)藥不僅價(jià)廉物美,，而且抗菌譜窄（主要針 對(duì)厭氧菌和滴蟲）,，不至于產(chǎn)生如很多廣譜抗生素那樣的毒副作用。有很多醫(yī)師喜歡用抗宮炎片,、婦科止血靈,、苦參栓、御女丹等進(jìn)行治療,，這些都是中成 藥,，都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。

        達(dá)克寧栓僅用于外陰陰道念珠菌病感染,，甲硝唑僅用于滴蟲性陰道炎和細(xì)菌性陰道病,。對(duì)了，所謂的細(xì)菌性陰道病,，多數(shù)人認(rèn)為是因?yàn)閰捬蹙罅吭錾慕Y(jié)果,，除甲硝唑栓外，還可以使用克林霉素栓治療,。但我覺得更重要的是預(yù)防,。