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蔣 純 王克瓊 （四川省達(dá)州市中心醫(yī)院急診科 四川達(dá)州 635000）
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-5085(2010)01-0079-02
【摘要】 血液灌流治療急性藥物中毒療效可靠,，但在臨床救治過程中需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理以避免并發(fā)癥的發(fā)生和提高血液灌流治療的治愈率,。本文分析了采用血液灌流治療急性藥物中毒患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
【關(guān)鍵詞】 血液灌流 藥物中毒 護(hù)理
【Abstract】 it’s reliable to use hemoperfusion in treatment of acute drug poisoning, but in the course of clinical treatment, it needs to strengthen monitoring and care in order to avoid the occurrence of complications and improve the cure rate of blood perfusion treatment. In this paper, it analyzes the nursing experience for the use of hemoperfusion in treatment of patients with acute drug poisoning.
【Key words】hemoperfusion drug poisoning nursing care
急性藥物中毒是急診科常見病,、多發(fā)病,，很多藥物中毒常因無特效的解毒劑而導(dǎo)致病情加重、病死率增高,。近幾年我科在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用血液灌流方法治療搶救急性中,、重度藥物中毒患者，并注重在灌流過程中對(duì)患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,，取得了顯著的臨床療效,，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下,。
l 臨床資料
1.1一般資料 收集2005年6月-2009年9月于我科進(jìn)行血液灌流治療的急性中,、重度藥物中毒患者186例，其中男性82例，女性104例;年齡16-73歲,，平均48.8歲,。中毒藥物包括有機(jī)磷殺蟲劑中毒113例，鼠藥中毒32例(有機(jī)氟鼠藥25例,，有機(jī)氮鼠藥7例),，百草枯中毒17例，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒16例,，其他8例(中藥3例,，甲醇2例，地高辛2例,，魚膽1例),。全部患者均經(jīng)口服吸收致中毒。由中毒至就診時(shí)間為30min-16h,，平均7小時(shí),。根據(jù)病史、臨床癥狀,、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,，并參照各種藥物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。伴有意識(shí)障礙,、昏迷,、抽搐、呼吸困難者定為中,、重度藥物中毒,。
1.2治療方法 全部病例首先按內(nèi)科綜合治療方法進(jìn)行搶救，包括洗胃,、導(dǎo)瀉,、靜脈輸液、利尿,、應(yīng)用特效解毒藥(解磷定,、乙酞胺、納洛酮等)和對(duì)癥治療,。對(duì)于心跳驟停者先行心肺復(fù)蘇,，待心跳恢復(fù)后再行內(nèi)科綜合治療和血液灌流治療。本組186患者由中毒至開始行血液灌流治療時(shí)間為2-18h,，平均10小時(shí),。灌流方法:采用MP210型便移式血液灌流機(jī)和YTS-150型炭腎進(jìn)行血液灌流術(shù)，首先用5%葡萄糖溶液灌洗動(dòng)脈端管道,，然后連接灌流器,，繼續(xù)加用1:20的肝素生理鹽水1500耐沖洗灌流器并輕輕拍打,、轉(zhuǎn)動(dòng)以排凈空氣和清除游離的炭粒，最后接上靜脈端管道;選擇撓撓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈及肘正中靜脈進(jìn)行直接穿刺,。灌流前給予地塞米松10mg,，同時(shí)給予肝素1-2mg/kg，血泵的流速開始定為50ml/min,，10min后逐漸調(diào)至150-200ml/min,。總灌流時(shí)間為1.5-2.Oh,，灌流過程中每半小時(shí)補(bǔ)充肝素0.1-0.2mg/kg,。根據(jù)所服的藥物種類不同，給予相應(yīng)的解毒藥物,，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒間斷給予小劑量阿托品,，有機(jī)氟鼠藥中毒時(shí)間斷給予小劑量乙酞胺，以保持其有效血藥濃度,，抽搐患者給予安定或苯巴比妥控制抽搐的發(fā)生,，灌流結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。
1.3結(jié)果 186例患者中死亡29例(百草枯中毒死亡14例,，有機(jī)磷殺蟲劑中毒死亡9例,，鼠藥中毒死亡6例)，死亡率15.6%;治愈157例,，治愈率84.4%,。59例于血液灌流1-6h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，64例于灌流后7-24h意識(shí)恢復(fù)清醒,。有30例患者出現(xiàn)與血液灌流相關(guān)的并發(fā)癥,，包括血壓下降12例(40%)，穿刺部位血腫5例(16.7%),，皮膚疲點(diǎn),、淤斑4例(13.3%)、發(fā)熱反應(yīng)4例(13.3%),，碳炭腎過敏2例(6.7%),，消化道出血2例(6.7%)，灌流器凝罐1例(3.3%),，經(jīng)減慢灌流速度,、靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用升壓藥,、抑酸藥,、止血藥、去甲腎上腺素冰鹽水灌胃,、穿刺部位加壓包扎,、血腫部位應(yīng)用硫酸鎂溶液濕敷,、地塞米松、非那根,、增加肝素用量和更換灌流器等治療后全部好轉(zhuǎn)。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1血液灌流機(jī)理 血液灌流方法是把中毒病人血液從動(dòng)脈通過血泵引人裝有特殊吸附劑的灌流器中,，通過吸附作用,，清除血液中毒物，然后將凈化后的血液從靜脈輸回患者體內(nèi),，達(dá)到血液凈化的目的,。該方法治療急性中、重度藥物中毒操作簡單,，療效可靠,，可明顯改善患者的預(yù)后，但在操作過程中應(yīng)密切注意患者的生命體征,，加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和護(hù)理,，各項(xiàng)操作應(yīng)規(guī)范化并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液灌流治愈率,。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備 在進(jìn)行血液灌流術(shù)前,，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹該方法的治療意義及操作過程以取得配合。術(shù)前常規(guī)采血檢查血常規(guī),、出凝血時(shí)間并作交叉配合,。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的血壓、心電圖和動(dòng)脈血氧飽和度,。管路及灌流器的預(yù)沖應(yīng)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行,，灌流器應(yīng)充分肝素化以防止凝罐，可用1:20的肝素生理鹽水1500ml沖洗灌流器并輕輕拍打,、轉(zhuǎn)動(dòng)以排凈空氣和清除游離的炭粒,。 由于碳炭腎中活性碳炭吸附葡萄糖易出現(xiàn)低血糖，用5%葡萄糖溶液500ml預(yù)沖活性碳炭具有吸附葡萄糖的效能,，或者在HP開始用5%葡萄糖溶液60ml靜脈推注,，以減少灌流時(shí)血糖水平的下降。成功的動(dòng)靜脈穿刺是血液灌流順利進(jìn)行的保障,?？刹捎醚苤苯哟┐袒蛏畈快o脈置管，血管直接穿刺出血端可選擇撓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈,，回血端一般選取肘正中靜脈,，其優(yōu)點(diǎn)是簡便，經(jīng)濟(jì),，缺點(diǎn)是可能難以保證足夠的血流量,，影響治療效果,。深部靜脈置管首選股靜脈、頸內(nèi)靜脈,、鎖骨下靜脈,，其優(yōu)點(diǎn)是血流量充足，確保治療效果,，且減少第二次治療時(shí)建立血管通路的痛苦,，缺點(diǎn)是易感染?；颊哂诠嗔髑敖o予地塞米松10mg可防止彌漫性血管內(nèi)凝血,、血小板破壞、碳炭腎過敏反應(yīng)及各種雜質(zhì)所致的發(fā)熱反應(yīng),，同時(shí)給予肝素1-2mg/kg以達(dá)到全身肝素化,。
2.3 術(shù)中觀察及護(hù)理
2.3.1基礎(chǔ)護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢：中毒病人多處于昏迷或神志模糊，應(yīng)將病人肩背部墊高,，以保持頸部伸展,，防止舌后墜，松解緊身內(nèi)外,，減少呼吸障礙,，病人口腔及呼吸道分泌物較多且不易排出，應(yīng)及時(shí)清理口腔,，吸痰,，必要時(shí)行氣管插管，操作過程中嚴(yán)格無菌,，以減少肺部感染的機(jī)會(huì),。（2）密切觀察血壓、心率,、呼吸體溫的變化,，每5-10min測量血壓一次，每30min測量體溫,，血泵的流速開始定為50ml/min,，10min后逐漸調(diào)至150-200ml/min。灌流開始階段因體外循環(huán)血量過多可致血壓驟降,，保留預(yù)充液與出血端輸出血量同步輸人體內(nèi)可保證足夠的循環(huán)血量并保持充足的灌流量,，避免低血壓的發(fā)生。（3）密切觀察神志變化：觀察病人咳嗽,、吞咽,、瞳孔對(duì)光、睫毛,、壓眶等反射的恢復(fù),，每間隔20-30分鐘呼喚病人的姓名,，并提問簡單問題，觀察其反應(yīng),。針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人,，應(yīng)注意觀察其面色，瞳孔,、心率的變化,，觀察是否達(dá)到阿托品化，因?yàn)樵谥委熯^程中,，灌流器中的活性炭吸附毒物的同時(shí)也會(huì)將一部分藥物清除,，這樣應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)追加藥物,。（4）皮膚及各種管道的護(hù)理：中毒病人多呈昏迷狀態(tài),，易發(fā)生褥瘡，治療過程中暗示為病人翻身,、按摩,。保持皮膚、被褥的清潔干燥,，并注意保暖,，避免著涼和誘發(fā)感染。對(duì)并發(fā)尿潴留的病人要細(xì)心觀察排尿情況,，必要時(shí)給予導(dǎo)尿,，留置尿管，并保持尿管通暢,，對(duì)躁動(dòng)的病人注意約束四肢,，以免造成導(dǎo)管脫落、外傷及穿刺針移位和脫出,。（5）觀察病人有無發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、皮膚寮點(diǎn),、淤斑等,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理。進(jìn)行血液灌流的過程中應(yīng)嚴(yán)密的監(jiān)測管道及灌流器的壓力和顏色的變化,。灌流時(shí)間應(yīng)以1.5-2.0h為最佳,，因經(jīng)灌流2小時(shí)后吸附劑已接近飽和，血漿清除率顯著下降,，被吸附的物質(zhì)開始解吸,，所以灌流時(shí)間不宜過長，如病情需要,，可更換碳炭腎,。
2.3.2心理護(hù)理 對(duì)于神志清楚的病人或隨著病人神志的逐漸恢復(fù),，及時(shí)做好心理護(hù)理非常重要。進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)要做到態(tài)度親切和藹,，操作有條不紊,，積極主動(dòng)，對(duì)不同層次病人認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤,，要因勢利導(dǎo),，多用鼓勵(lì)性語言，幫助病人樹立正確的人生觀,，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的意志,，敢于面對(duì)人生挫折。同時(shí)囑咐病人家屬和親屬多給予病人情感上的支持,，幫助病人建立生活的信心和勇氣,。
2.4 術(shù)后觀察及護(hù)理 灌流結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減慢灌流速度直至停止，可采用空氣回血以防止已吸附的毒性物質(zhì)洗脫人血,，管路終末血液應(yīng)常規(guī)放棄回輸,。灌流結(jié)束后應(yīng)按1:1比例靜脈注射魚精蛋白中和肝素。穿刺針拔除后需用繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)或沙袋壓迫1-2h以防止局部滲血或血腫形成,。灌流結(jié)束后仍要嚴(yán)密觀察病人神志,、皮膚色澤、瞳孔變化,、生命體征及機(jī)體各功能的恢復(fù)情況,，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤人氣管而引起窒息,。灌流后少數(shù)病人抵抗力下降,，發(fā)生肺及尿路感染，應(yīng)適當(dāng)加用抗生素,。
2.5 血液灌流并發(fā)癥及處理 血液灌流常見的并發(fā)癥主要有:①低血壓,。主要因血容量下降所致，與灌流早期體外循環(huán)血量過多及灌流速度過快有關(guān),?？赏ㄟ^加快靜脈補(bǔ)液速度和減慢灌流速度予以糾正，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用升壓藥物,?？衫^續(xù)進(jìn)行治療，不要輕易停止,，以免喪失搶救時(shí)機(jī),。但對(duì)心功能衰竭、重癥休克引起的低血壓經(jīng)處理后仍未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)停止治療,。②出血或出血傾向,，包括消化道出血、皮膚瘓點(diǎn),、痕斑,、穿刺部位出血或血腫形成等。出血主要與灌流過程中應(yīng)用肝素抗凝有關(guān),，另外由于血液灌流可吸附一定量的血小板,，使血液中短時(shí)間內(nèi)血小板減少，導(dǎo)致患者有出血傾向,。洗胃可能導(dǎo)致胃粘膜損傷,，加之患者有出血傾向，可導(dǎo)致消化道出血,。因此在血液灌流治療中及治療后必須嚴(yán)密觀察患者出血情況,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測出凝血時(shí)間、血小板變化,，灌流結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,，必要時(shí)輸血或血小板并給予對(duì)癥支持治療,。③患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),、發(fā)熱、胸悶,、呼吸困難等癥狀時(shí),，提示因吸附劑生物相容性差而過敏，可靜注地塞米松5-10mg,，并給予吸氧,，一般不需中斷灌流。④凝血,。在血液灌流過程中,，發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響血液灌流的效果，甚至被迫終止治療,。其原因一為肝素用量不足,，二為血流量不足，三為環(huán)境溫度過低,。因此,，治療過程中，必須嚴(yán)密觀察,，早期發(fā)現(xiàn)凝血現(xiàn)象并及早給予對(duì)癥處理,，如適當(dāng)加大肝素用量及提高環(huán)境溫度，了解血流量不足的原因如針頭滑出血管外、血管痙攣等并分別給予糾正,，以保證有效的血液灌流效果,。⑤低血糖。由碳炭腎吸附葡萄糖所致,。在灌流器預(yù)沖時(shí)以5%葡萄糖溶液代替生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖,，或在灌流開始前給予患者高滲葡萄糖溶液靜脈注射可避免低血糖的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
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