調(diào)補肺腎方治療虛喘的臨床研究

調(diào)補肺腎方是針對虛喘患者肺腎兩虛的病機特點而創(chuàng)制的,。為了探討該方的作用機理,，本文重點從自由基氧化損傷、免疫功能狀態(tài)方面進行了研究,，現(xiàn)報告如下,。

1.臨床資料

1.1病例選擇標準

1.1.1慢性阻塞性肺病患者，包括：慢性支氣管炎,、阻塞性肺氣腫,。

1.1.2無明顯呼吸道感染癥狀或雖有感染但已控制,。

1.1.3符合中醫(yī)肺腎兩虛證的辯證標準：①久咳、痰白,；②氣短喘促,，動則喘甚，吸氣尤難,；③易患感冒,；④腰膝酸軟。耳鳴耳聾,，頭暈眼花,，脈虛弱或沉細尺弱。具備3項即可診斷(其中1,，2項為必備癥狀),。

1.2一般情況符合上述選擇標準的28例，均為中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺脾科住院患者,。28例患者中男性16例,，女性12例：年齡最大者72歲，最小32歲,，平均54.39~16.28歲,；病程最長者32年，最短6年,，平均14.87~9.78年,。中醫(yī)辨證為肺腎氣(陽)虛證16例，肺腎陰虛證12例,。

1.3治療方法

1.3.1治法調(diào)補肺腎,、納氣平喘。

1.3.2方藥

冬蟲夏草1g,、西洋參3g,、枸杞子12g、女貞子12g,、淫羊藿10g,、山萸肉10g、五味子lOg,、白果10g,、丹參12g、茯苓10g,。

將上藥用300ml水浸泡半小時,，共煎2次得藥液250m1.分早晚2次服，服藥1個月,。

1.4觀察指標

1.4.1臨床單項癥狀療效證定

分顯效,、有效,、無效3種情況。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性支氣管炎單項癥狀療效判斷,。其中該標準中臨床控制和顯效均為本標準的顯效,。

1.4.2臨床總療效評定標準

分為顯效、有效,、無效。

顯效：咳,、痰,、喘癥狀基本消失，肺部哮嗚輕度者,，或咳,、痰、喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)(++++→++，或++→+)，肺部哮鳴音減輕,。

有效：咳,、痰、喘癥狀好轉(zhuǎn)(++++→+++,，或++→+)，肺部哮鳴音減輕。

無效：咳,、痰、喘癥狀及肺部哮鳴音無改變,，減輕不明顯.以及癥狀及哮鳴音加重者,。

1.4.3實驗室指標  血清病二醛(MDA)測定：采用硫代巴比土酸比色法…；紅細胞超氧化物歧化酶(SOD)測定：采用羥胺比色法,；全血谷光甘肽過氧化物酶(GSH-PX)測定：用分光光度比色法,；肺功能和血氣分析：由我院呼吸內(nèi)科肺功能室協(xié)助完成；T淋巴細胞亞群：由我院臨床醫(yī)學(xué)研究所生化室測定,；補體及免疫球蛋白：由我院檢驗科測定,。

1.5統(tǒng)計處理  采用SPSSll.5統(tǒng)計軟件。兩組間及同組治療前后相關(guān)指標,，分別采用兩樣本均數(shù)和同體比較的t檢驗,。兩組率比較根據(jù)樣本數(shù)大小相應(yīng)采取四格檢驗法與四表格精確檢驗法。

2.結(jié)果

2.1臨床單項癥狀的改善情況及臨床療效評定情況見表1,。

表1  臨床單項癥狀的改善情況及臨床療效評定情況（例）

組別 N 顯效  有效  無效  有效率(％)

咳   28  5194 85.71

痰   28  7183 89.29

喘   28 1017l 96.43

臨床療效評定 28  8164 85.71

2.2調(diào)補肺腎方對自由基3項指標的影響  與正常組比較.虛喘組血漿MDA含量顯著升高,；紅細胞SOD與全血GSH— PX活性明顯降低，統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P<0.001),。治療后血漿 MDA含量下降,，紅細胞SOD和全血GSH-PX活力增高.同治療前比較有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,。見表2。

表2  治療前后自由基3項指標變化比較(x(-)±s)

組別 MDA   SODGSH-PX(u)

(nmd／ml) (u／mgHB)

正常組3.73±0.3076.16±7.0341.005±1.515

治療前4.65±0.4152.15±5.7437.086±4.281

治療晶4.21±0.3369.68±8.0442.210±3.981

注：治療前同正常組比較P<0.001,；治療后比較P< O.01.

2.3調(diào)補肺腎方對肺功能的影響  治療前后比較,，一秒率、最大呼氣高峰流速的改變有統(tǒng)計意義,，其他各項指標雖也均所改善,，但無統(tǒng)計學(xué)差異。如表3,。

表3  治療前后肺功能指標變化比較(實際值x(-)±s)

項目   n   治療前治療后

VC 202.99±1.10  3.12±0.98

FEVlo  201.78±0.42  2.24±0.36

FEVlo／FVC 2060.18±10.8270.22±16.42

PEFR   203.6±71.80  5.26±1.56

V50201.28±0.98  1.48±0.72

V25200.39±0.23  0.72±0.45

注：治療前后比較P<0.05,。

2.4調(diào)補肺腎方對免疫球蛋白的影響  治療后免疫球蛋白 IgG明顯增高，統(tǒng)計學(xué)差異非常顯著,；IgM和IgA雖有所提高,。但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。如表4,。

表4治療前后免疫球蛋白變化比較(x(-)±s)

組別  n   IgG   IgM IgA

治療前218.31±2.35  1.38±0.43  1.22±0.48

治療后21   12.02±3.46  1.59±0.54  1.26±0.53

注：治療前后比較P<0.01,。

2.5調(diào)補肺腎方對血清補體的影響  治療后補體C3、C4和總補體CH50均有所增高,，其中補體C,，治療前后比較有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。如表5,。

表5治療前后補體變化比較(x(-)±s)

組別   n   C3C4CH50

治療前19  0.64±0.062  0.53±0.02  63.78±8.56

治療后19  1.39±0.45   0.58±0.06  69.25±7.84

注：治療前后比較P<0.01,。

2.6調(diào)補肺腎方對T淋巴細胞亞群的影響  治療后CD3、 CD4,、CD4／CD8明顯提高,，同治療前相比具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義；CD8治療后有所下降,，但改變無統(tǒng)計學(xué)差異,，如表6。

表6治療前后T淋巴細胞亞群變化比較(x(-)±s)

組別 nCD3 CD4  CD8CD4／CD8

治療前  2l  51.4±8.64 44.8±9.56 32.3±6.50 1.39±0.26

治療后  2l  72.5±7.54 58.4±8.44 28.4±7.04 2.08±0.34

注：治療前后比較P<O.05 .

3.討論

3.1提高抗氧酶活性,。抑制自由基肺損傷  肺是與氧代謝有密切關(guān)系的組織,，為防止活性氧自由基損傷先由SOD將0扛，經(jīng)歧化作用生成過氧化氫H202,，H：0：又在CAT與GSH-PX分解成H20和0：,。抗氧化系統(tǒng)的各組分在抗御自由基損傷中的作用并不平衡,，以SOD的作用尤為突出,，其為抗氧化系統(tǒng)中的關(guān)鍵性酶。在正常情況下，肺的抗氧化能力和機體不斷產(chǎn)生自由基的氧化能力之間保持動態(tài)平衡,。而在病理情況下.由于各種原因使氧自由基產(chǎn)生增多或,，和肺的SOD、GSH-PX等抗氧自由基防御酶活性受抑,，可使上述平衡發(fā)生破壞,。

過多的氧自由基可通過多種途徑參與急性或慢性肺損傷：①損傷肺血管內(nèi)皮；②通過自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物抑制血管內(nèi)皮前列腺素生成,，加速血栓素合成,，促進肺動脈高壓形成；③通過使al-抗胰蛋白酶活性部位的甲硫氨酸殘基氧化而失活,，導(dǎo)致al-AT和彈性蛋白酶對彈性蛋白的降解.而現(xiàn)已知彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制劑的不平衡是肺氣腫成病的主要原因,；④自由基反應(yīng)的終產(chǎn)物MDA與膜成份發(fā)生交聯(lián)和聚合作用，造成細胞及壓細胞器膜的嚴重受損.另外,，MDA還可與RNA、DNA堿基發(fā)生交聯(lián),，對細胞產(chǎn)生毒性作用,，結(jié)果改變膜的流動性，使膜的功能受到影響,。線粒體膜的破壞導(dǎo)致氧的利用和代謝異常,；溶酶體膜的破壞導(dǎo)致細胞自溶和壞死，這些使肺損傷不斷加重,；⑤自由基作用于血漿中的某種成分,，分成中性粒細胞趨化因子，使大量的中性粒細胞在微血管,、肺泡及肺間質(zhì),，使肺泡內(nèi)皮受損，并釋放各種活性物質(zhì),，形成惡性循環(huán)從而加重肺損傷,。

氧自由基具有及其活潑的化學(xué)活性，半衰期甚短,，難于直接測定,，但通過測定脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物MDA和自由基清除劑SOD與GSH-PX活性變化，作為窗口可間接了解自由基的產(chǎn)生與清楚情況,。本課題臨床研究發(fā)現(xiàn)虛喘患者紅細胞SOD和全血GSH-PX活性降低,，不能有效地清除體內(nèi)蓄積的自由基，導(dǎo)致自由基所誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用增強.使其產(chǎn)生增加,，促進虛喘的病理進程,。而調(diào)補肺腎方可提高抗氧酶活性，從而抑制自由基引起的肺損傷。

3.2調(diào)節(jié)免疫功能《素問·遺篇·刺法論》說“正氣存內(nèi),，邪不可干”,，虛喘病人易反復(fù)感冒，使病情加重,，原因在于“邪之所湊,，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)。現(xiàn)代研究也表明肺氣虛病人細胞和體液免疫功能低下,。本研究于治療前后對T淋巴細胞亞群,、補體即免疫球蛋白進行檢測比較，結(jié)果：反應(yīng)細胞免疫功能的CD3,、CD4,、CD4／CD。升高,，CD,。下降，說明本方不僅可提高T淋巴細胞總數(shù),，而且具體通過升高T輔助／T誘導(dǎo)細胞數(shù),，降低T抑制／T殺傷性細胞數(shù)，從而提高細胞免疫,。與體液免疫有關(guān)的血清補體C3及免疫球蛋白IgG治療后增加,。我們認為提高和調(diào)節(jié)虛喘患者的細胞免疫和體液免疫是本方扶正祛邪，增強體質(zhì),，降低虛喘易感性,，從而達到“正氣存內(nèi).邪不可干”。

3.3調(diào)補肺腎方的組方特點

3.3.1方切病機,，絲絲入扣  調(diào)補肺腎方針對虛喘肺腎兩虛的主要病機.全方調(diào)補肺腎,，納氣平喘，緊切病機,。從具體用藥的細節(jié)分析,，更是與病機絲絲入扣。方中冬蟲夏草入肺腎二經(jīng).上補肺之虛,，下益腎之虧,，且可止咳化痰，用于肺腎兩虛的喘證尤為合拍,，動物實驗顯示其水浸劑對離體豚鼠支氣管有明顯的舒張作用,；西洋參性涼而補，《本草再新》謂之可治：“氣虛呵喘”,，張錫純認為：“凡欲用人參而不受人參之溫補者.皆可以此代之”,。虛喘形成非朝夕而就,，去之亦非一日之功.與人參相比西洋參效力相當而無其弊，更易于久服,；枸杞子,、女貞子補腎益精，通過“精化為氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》).而納氣平喘,；淫羊藿益,。腎壯陽，現(xiàn)代藥理研究證實其有鎮(zhèn)咳,、化痰和平喘的作用,；五味子入肺腎二經(jīng)，上斂肺氣以定喘,，下滋腎精以納氣平喘,，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)其有鎮(zhèn)咳、祛痰作用,；山萸肉補腎益精,，且收斂作用，其和五味子皆是補中有收,，用于腎不納氣之虛喘癥尤為恰當,；白果斂肺氣，定喘嗽,，《本草再讀》謂之：“上斂肺金除咳逆，下行濕濁化痰涎”,；丹參活血,，茯苓化痰，皆為治標而設(shè),。

3.3.2補中寓調(diào).標本兼顧本方之所以冠以“調(diào)補肺腎”之名.是因為全方補中寓調(diào),，標本兼顧，而非一味地補虛固本,。具體體現(xiàn)在丹參,、茯苓二味藥運用上。肺朝百脈,，助心行血,，若肺氣虛餒，無以帥血以運,，必有血淤,，故以丹參活血治標，肺氣虛弱,，不能將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染?，布散到全身，外達于皮毛，反而聚成痰濕,，故以茯苓化痰祛濁,。本方丹參、茯苓和六味地黃丸用澤瀉,、丹皮,、茯苓有異曲同工之妙，皆在補中有瀉,，寓瀉于補,。

3.3.3陰陽互求.助腎納氣  腎虛不納又可詳分為腎氣(陽)虛、,。腎陰虛2種情況,。臨床所觀察的28例虛喘患者腎氣(陽)虛證16例，肺腎陰證虛12例,。腎陰和腎陽是腎中精氣生理效應(yīng)的2個方面,，不論腎陰虛還是腎陽虛，實質(zhì)上均是腎中精氣不足的表現(xiàn)形式,。為使,。腎中虧損的精氣得以恢復(fù)，本方根據(jù)張景岳所云：“善補陽者,，必于陰中求陽,，則陽得陰助而生化無窮：善補陰者，必于陽中求陰,，則陰得陽升而泉源不竭”,，以女貞子、枸杞子滋補,。腎陰,，配以淫羊藿，旨在陽中求陰,；淫羊藿溫補腎陽,，與女貞子、枸杞子相伍,，意在陰中求陽,。通過陰陽相互資助，以壯腎中精氣,，從而達到納氣平喘之目的,。