中西醫(yī)結(jié)合治療慢加急性肝衰竭臨床研究進(jìn)展

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群,，病死率高,。2000年全國病毒性肝炎會議制定的《病毒性肝炎防治方案》中，把“重型肝炎”分為三型,，即急性重型肝炎,、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎,。2006年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,，聯(lián)合發(fā)布了我國首個《肝衰竭診療指南》，將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure,，ALF),、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF),、慢加急性肝衰竭(acute—on—chronic liver failure,，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF),，這是第一次正式將ACLF的定義寫入指南,。該指南將慢加急性肝衰竭定義為：在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償[血清總膽紅素≥171trmol／L或每日上升≥17.1u mol／L,；凝血功能障礙,，凝血酶原活動度(PTA)<40％]。祖國醫(yī)學(xué)中沒有肝衰竭病名,，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于急黃,、瘟黃、血證,、肝瘟等范疇,。ACLF預(yù)后兇險，文獻(xiàn)報道病死率在50％一80％,。因此,，針對ACLF治療的研究工作一直在進(jìn)行，近年來,，中醫(yī)藥在治療肝衰竭方面發(fā)揮了巨大的作用,，為肝衰竭的治療提供了不少新的方法及思路，本文對中西醫(yī)結(jié)合治療肝衰竭的臨床研究進(jìn)行了歸納如下,。

外科治療

肝移植是內(nèi)科治療無效的慢加急性肝衰竭患者惟一可能獲得根治且得以長期生存的治療方法,，而其實際療效并不理想，尤其是肝移植供體來源困難,，難以滿足臨床需求,。隨著新型生物醫(yī)學(xué)材料、肝細(xì)胞培養(yǎng)等技術(shù)發(fā)展,，非生物型人工肝有了極大發(fā)展,，在重型肝炎的早、中期進(jìn)行治療,，能明顯提高治愈好轉(zhuǎn)率,，挽救病人的生命。然而人工肝也存在限制，如療效有限,、須重復(fù)治療,、開支巨大以及當(dāng)前基礎(chǔ)材料如血漿及白蛋白來源十分困難。因而,，要達(dá)到完全代替受損肝臟的功能尚有大量的問題要解決,。

西醫(yī)內(nèi)科治療

目前學(xué)者們正在試圖強(qiáng)化內(nèi)科治療改善患者預(yù)后。2009年在美國肝臟病研究協(xié)會(American Association forthe Study 0f Liver Diseases.AASLD)年會上,，Hu等一,。報告了，采用前瞻性,、隨機(jī),、平行對照臨床試驗觀察乙型肝炎慢加急性肝衰竭早、中期患者接受核苷類似物治療的療效,。治療4周時,，拉米夫定組好轉(zhuǎn)率為58.9％，恩替卡韋組為59.2％,，均顯著高于基礎(chǔ)治療組(34.8％),，2個抗病毒治療組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。來自北京解放軍第302醫(yī)院肝衰竭治療研究中心的研究表明,，對HBV相關(guān)ACLF進(jìn)行抗病毒治療(拉米夫定或恩替卡韋)后,，患者(無論是拉米夫定還是恩替卡韋)累計存活率顯著高于非抗病毒組。恩替卡韋和拉米夫定抗病毒能力強(qiáng),，起效快速,，為肝細(xì)胞再生提供了寶貴時間，有利于改善乙肝肝衰竭患者的預(yù)后,，這與多數(shù)文獻(xiàn)報道結(jié)果是一致的,。

中西醫(yī)結(jié)合治療

在沒有特效藥物治療的情況下，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治優(yōu)勢進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療顯得尤為重要,，而中醫(yī)配伍用藥強(qiáng)調(diào)辨證施治的整體觀念,，通過多種有效成分對人體整體調(diào)節(jié)作用，適用于肝衰竭病變的多證候和復(fù)雜性,。因此,，中醫(yī)藥在肝衰竭的治療方面具有獨特的優(yōu)勢。辨證論治是中醫(yī)的特色所在,，圍繞此項研究者做了大量的工作,，多以經(jīng)方或自擬方劑為主，按照辨證方法以涼血解毒,、祛濕化瘀法和益氣解毒,、溫陽化瘀法為典型代表,。

1.涼血解毒、祛濕化瘀法

以涼血解毒化瘀中藥配伍組方治療,，主要對濕熱瘀黃的慢加急性肝衰竭患者效果較明顯,。王融冰等在應(yīng)用拉米夫定抗病毒治療慢性重型肝炎33例患者的基礎(chǔ)上，以解毒涼血法組方(茵陳30g,，生地15g,，丹皮15g，紫草20g,，赤芍30g，黃芩10g等)治療18例患者,，與15例未服用中藥的患者對照,，結(jié)果顯示，治療后在阻斷肝壞死(總膽紅素下降)方面中西醫(yī)組顯著優(yōu)于西醫(yī)組(P<0.01),。廖振武將60例慢性乙型重型肝炎患者分為2組,，治療組30例采取中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，即在西醫(yī)綜合療法基礎(chǔ)上,，加用通腑涼血解毒方藥(大黃20～30g,，水牛角30g，赤芍,、牡丹皮,、黃芩、龍膽草,、敗醬草各15g,，茵陳蒿、虎杖各30g)口服,；對照組30例僅采取單純西醫(yī)綜合療法,。結(jié)果，治療組及對照組有效率分別為56.7％和40.0％,，2組臨床療效對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<O.05),，且治療組對肝功能各指標(biāo)的改善亦優(yōu)于對照組。谷燦立等將重型肝炎患者47例隨機(jī)分為西醫(yī)治療組20例和中西醫(yī)結(jié)合治療組27例,，西醫(yī)治療組予支持治療基礎(chǔ)上應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素及保肝,、對癥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療組用藥基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥涼血化瘀,、活血解毒之品(赤芍150g,，牡丹皮、三棱,、莪術(shù)各90g,，金錢草60g,，炙黃芪、紫草,、茜草各30g,，郁金15g，云苓,、烏賊骨,、全瓜萎、葛根,、當(dāng)歸,、炒麥芽各30g，芡實,、大白各15g,，厚樸10g，甘草5g),，結(jié)果,，2組的顯效率和有效率比較有顯著差異性(P<0.05)，中西醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組,，2組治療前后TBIL,、PTA比較差異有顯著性

(P<0.01)，治療后中西醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組,。傅遵家等將106例重型肝炎患者隨機(jī)分為2組,，治療組53例在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予自擬重肝湯(茵陳40g，桅子12g,，生大黃15g,，苡薏仁20g，赤芍30g,，黨參15g,，白術(shù)20g，雞內(nèi)金10g),；對照組53例常規(guī)西藥(促肝細(xì)胞生長素,、門冬氨酸鉀鎂、維生素c,、血漿等)治療,。結(jié)果顯示，治療組,、對照組

有效率分別為85％和68％,，差異有顯著性意義(P<0.05)；治療組血清總膽紅索(TBiL),、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT),、凝血酶原活動度(PTA)明顯改善,，與對照組比較差異均有顯著性意義(P均<0.05)。

2.益氣解毒,、溫陽化瘀法

以益氣解毒化瘀中藥配伍組方治療,，主要對氣虛瘀黃的慢加急性肝衰竭患者效果較明顯。趙氏”“選23例證屬脾陽虛的慢性重型肝炎患者用附子理中湯(炮附子6g,，人參6g,，干姜、白術(shù)各lOg,，甘草6g加減)結(jié)合西醫(yī)治療,，另28例用純西藥治療作為對照，治療后觀察中西醫(yī)組較西醫(yī)組在肝功能指標(biāo)改善方面有較好的療效,。劉政芳”“選33例證屬氣虛瘀黃證的慢性乙型肝炎肝衰竭患者,，治以益氣解毒化瘀，予扶正解毒化瘀方加減,；另35例肝衰竭患者用純西藥治療作為對照，治療后觀察較對照組在實驗室指標(biāo)改善如總膽紅素,、凝血功能等方面有較好的療效,，并且并發(fā)癥的總發(fā)生率較對照組明顯減少。毛德文等”…采用開放,、隨機(jī),、對照方法將133例重型肝炎患者分為解毒化瘀顆粒、解毒化瘀湯及安宮牛黃丸等3組,，3組均在給予西醫(yī)基礎(chǔ)綜合治療上,，每組分別給予上述中藥口服。結(jié)果,，解毒化瘀顆粒組及解毒化瘀湯組臨床療效以及改善肝性腦病方面均優(yōu)于安宮牛黃丸組(JP<0.01或P<0.05),，解毒化瘀顆粒組與解毒化瘀湯組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析療效無顯著性差異(P>0.05)。李晶瀅等認(rèn)為,，慢性重型肝炎的黃疸出現(xiàn)同氣陰兩虛,、血瘀血熱有關(guān)，用益氣養(yǎng)陰法(益氣養(yǎng)陰湯組成：西洋參,、五味子,、生地黃、大黃,、蒲公英,、麥冬、赤芍)治療慢性重型肝炎患者組33例,，結(jié)果有效率為66.67％,。研究表明：益氣養(yǎng)陰湯可提高慢性乙型重型肝炎有效率,，改善患者臨床癥狀和肝功能。

3.其他辨證方法

除上述治法外,，還有如補(bǔ)益法,、祛風(fēng)化痰法等較少見的辨證方法，可作為一種補(bǔ)充,，但本質(zhì)上還是在上述基本病機(jī)的基礎(chǔ)上辨證論治的結(jié)果,。

4.中藥保留灌腸

慢加急性肝衰竭過程中患者往往存在非常嚴(yán)重的消化道癥狀，如納差,、惡心,、嘔吐等癥狀，所用中藥又多為苦寒之品,，口服往往不易被接受,；而另一方面，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,，尤其是肝性腦病等患者神志不清,，對于口服治療存在一定的困難，也限制了內(nèi)服中藥的進(jìn)一步發(fā)展,，因此,，有人提出了中藥制劑灌腸治療的方法，不僅可改善肝功能,，而且在并發(fā)癥的治療方面開辟了一條新的道路,。

熊氏觀察大黃煎劑(主要組成：大黃、烏梅)150ml保留灌腸治療慢性重型肝炎患者98例,，在綜合治療相同基礎(chǔ)上,，治療組聯(lián)合應(yīng)用大黃煎劑保留灌腸。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用大黃煎劑保留灌腸治療慢性重型肝炎,，能有效改善臨床癥狀,，恢復(fù)肝臟功能，降低血氨濃度,，減少并發(fā)癥,，降低病死率，明顯優(yōu)于對照組,。徐霞等自擬中藥(大黃30g,，赤芍30g，蒲公英30g,，枳實lOg,，厚樸10g)保留灌腸治療肝衰竭患者33例，觀察治療前后患者臨床癥狀,、體征,、TBIL,、PTA等指標(biāo)的變化情況，結(jié)果顯示有效率達(dá)84.85％,，療效顯著,。

5.人工肝聯(lián)合中藥

在內(nèi)科綜合治療及人工肝單純血漿置換治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療早,、中期慢性重型肝炎,，能明顯改善患者癥狀及肝功能，促進(jìn)肝功能的恢復(fù),，從而明顯減少血漿置換次數(shù),，節(jié)省醫(yī)療費用。

李芹等觀察人工肝聯(lián)合中藥方劑治療慢性重型肝炎患者90例,，在內(nèi)科綜合治療及血漿置換的基礎(chǔ)上,，治療組加用中藥方劑治療。結(jié)果,，人工肝聯(lián)合應(yīng)用中藥治療慢性重型肝炎,，能有效改善臨床癥狀，恢復(fù)肝臟功能,，減少并發(fā)癥,，降低病死率，明顯優(yōu)于對照組,。結(jié)論，人工肝聯(lián)合中藥方劑治療早,、中期慢性重型肝炎可改善患者臨床癥狀,，促進(jìn)膽紅素的代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生率,，減少人工肝治療次數(shù),，改善患者預(yù)后。姜春梅等將94例肝衰竭患者隨機(jī)分為西醫(yī)對照組40例和中西醫(yī)結(jié)合治療組54例,，94例患者按病情給予常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療,，并進(jìn)行人工肝血漿置換，治療組在上述治療基礎(chǔ)上,，加用中藥：赤芍,、丹參、黃芪,、大黃,、丹皮、生地黃,、當(dāng)歸,、郁金,、枳殼、白茅根,、茜草,、茵陳、茯苓,、澤瀉,、雞內(nèi)金、蒲公英,、桃仁,。結(jié)果，臨床療效中西醫(yī)組中有88.3％的患者臨床癥狀有明顯改善,，精神及食欲好轉(zhuǎn),，乏力及黃疸減輕，腹脹有所緩解,，睡眠改善,，而對照組只有61.2％患者癥狀有改善。2組存活率的比較,，中西醫(yī)組存活率明顯提高,，中西醫(yī)組存活率為86.6％，對照組為66.0％,，2組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),。

綜上所述，慢加急性肝衰竭是嚴(yán)重威脅患者生命的疾病,，經(jīng)過多年的研究,，在治療方面已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但是病死率的降低仍有很大的空間,。目前西醫(yī)尚缺乏特效的治療藥物,，普遍認(rèn)為人工肝、肝移植是治療肝衰竭的有效辦法,，但是血漿緊缺,、醫(yī)療費用巨大、肝源有限以及排斥反應(yīng)等不足極大地限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用,。我國目前為發(fā)展中國家,，人民生活水平不高，醫(yī)療保障還不能完全解決醫(yī)療費用支付,，減少醫(yī)療費用的支出是當(dāng)前重要問題,，因此，從中醫(yī)藥寶庫中挖掘治療肝衰竭的有效方法顯得尤為重要。對于慢加急性肝衰竭的治療,，醫(yī)家們從不同途徑,，不同角度采取了積極的嘗試，在中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的經(jīng)驗,，證明用中西醫(yī)結(jié)合的思維和方法治療重型肝炎優(yōu)于單一采用中藥,、西藥模式。因此,，中西醫(yī)結(jié)合治療肝衰竭有良好的發(fā)展前景,，臨床觀察中西醫(yī)結(jié)合治療方案，構(gòu)建一條更加適合臨床的治療途徑,，值得進(jìn)一步探討,。