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糖尿病腎?。―N）是導(dǎo)致腎功能不全（CRF）的重要原發(fā)病,。32%的CRF是由DN發(fā)展而來(lái)，對(duì)DN的治療日益引起人們的重視,，目前有常規(guī)藥物治療以及透析與中藥治療,。針對(duì)糖尿病的不同病理階段相應(yīng)地采用不同的治療手段，通常分為預(yù)防性治療與腎?。‥SRD）時(shí)的腎臟替代治療兩部分,。預(yù)防性治療包括防止正常無(wú)蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)展，防止微量蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿,，以及臨床蛋白尿進(jìn)展至CRFESRD時(shí)的替代治療包括血液透析,、腹膜透析（CRPD）、腎或胰——腎移植及中醫(yī)中藥治療等概述,，有關(guān)資料如下,。
　　1 西醫(yī)治療
　　1.1 LPD的治療
　　腎病患者尿蛋白排泄量與蛋白質(zhì)攝入量密切相關(guān)，大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓,、高灌注及高濾過(guò),，推進(jìn)腎小球硬化。濾過(guò)的蛋白質(zhì)（包括補(bǔ)體及生長(zhǎng)因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收后,，可活化腎小管細(xì)胞,，釋放致病因子（如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B等）推進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。LPD減輕了蛋白尿,，故能延緩腎損害進(jìn)展,。LPD能夠明顯降低尿蛋白排出率及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），必要時(shí)服用或輸入必需氨基酸,，對(duì)已有高血壓和水腫者應(yīng)限制鈉的攝入,，延緩腎功能的惡化。
　　1.2 糾正脂代謝紊亂
　　降低膽固醇可減少尿蛋白排泄率,、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展,。成人DM患者理想的分膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.5 mmol/L,，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.15 mmol/L,，甘油三酯（TG）＜1.5 mmol/L,。ADA將LDL-C做為調(diào)脂治療的首要目標(biāo)。由于LDL-C占Tc的60%～70%,，隨著LDL-C的降低,，Tc也可降至目標(biāo)水平。對(duì)于調(diào)脂藥物的選擇,，多數(shù)學(xué)者主張首選他汀類(lèi)藥物,，最近的研究發(fā)覺(jué)他汀類(lèi)藥物不只能間接抑制腎小球系膜細(xì)胞TGF131的表達(dá)，還可減少纖維連接蛋白,、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白的生成,，這對(duì)評(píng)價(jià)和理解其腎臟保護(hù)做用有重要協(xié)助。以TG增高為主者應(yīng)首選貝特類(lèi)藥物,，但其不能用于嚴(yán)峻腎衰竭的患者,。他汀類(lèi)藥物與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加肌溶解的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)用,。
　　1.3 嚴(yán)格控制血糖
　　在降糖藥的選擇上應(yīng)盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)，為避免藥物蓄積,，腎功能中度以上損害者磺脲類(lèi)藥物要慎用,，以選用非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑為宜。有明顯DN者最好選用胰島素治療,，不只降糖效果好,，其副做用亦較口服降糖藥少，還可改善腎臟供血,、再灌注,，預(yù)防和緩解ESRD的發(fā)生。必須注意腎功能不全時(shí)腎臟降解胰島素減少,，且胰島素敏感性增加,，胰島素用量會(huì)有所減少，應(yīng)根據(jù)血糖和肌酐清除率調(diào)整劑量,，防止低血糖的發(fā)生,。嚴(yán)峻腎功能衰竭者宜采用短效胰島素治療。因而,，對(duì)老年患者和已有腎衰竭的患者應(yīng)當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖,。對(duì)新診的DM患者早期用胰島素強(qiáng)化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎癥反應(yīng),，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能,，進(jìn)而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn),。
　　1.4 控制高血壓
　　對(duì)伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80mmHg以下,，如果伴明顯蛋白尿和（或）腎功能損害者,，血壓力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血壓的治療要達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)往往需要多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用,。
　　1.4.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
　　近年研究表明,，ACEI不只具有優(yōu)良的治療高血壓的做用，且能使DN患者尿蛋白排泄減少,，保護(hù)腎功能,，是目前首選的降壓藥物。ACEI對(duì)腎臟的保護(hù)做用并不依賴(lài)于其降壓做用,，對(duì)于正常血壓伴有微量白蛋白尿的DM患者,，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)覺(jué)依那普利能夠減緩尿白蛋白排出率的增長(zhǎng)。使用ACEI劑對(duì)腎臟有明顯的保護(hù)做用,，另有報(bào)道應(yīng)用開(kāi)搏通（CPT）治療DN患者,，治療8周觀察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r,、24h尿分蛋白,、24h分蛋白/CR等指標(biāo)，表明CPT可明顯降低臨床DN患者尿蛋白的排泄,，對(duì)臨床DN患者的腎功能有一定的保護(hù)做用,。[1]
　　1.4.2 鈣通道阻滯劑
　　血壓對(duì)糖尿病腎病的影響十分重要，糖尿病患者血壓升高時(shí)其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高,。鈣通道阻滯劑可用于控制血壓,，雖鈣通道阻滯劑理論上抑制Ca＋內(nèi)流通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入胰島B細(xì)胞而影響胰島素分泌。與ACEI合用效果明顯,，使用鈣通道阻滯劑將血壓控制于16.0/10.6Kpa以下時(shí),，微量白蛋白尿的發(fā)生率明顯減少，理想的血壓控制是腎臟保護(hù)的有效措施,。有報(bào)道對(duì)糖尿病并高血壓或血壓處于臨界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者給予氨氯地平干涉治療,。結(jié)果發(fā)覺(jué)，降血壓同時(shí)能使24h尿A1b較治療前明顯減少（P＜0.01＝,，部分病人腎臟體積有縮?。ㄕ?7%）。提示氨氯地平在廣泛擴(kuò)張外周血管時(shí)使分平均動(dòng)脈壓下降,，并具有緩解腎高濾過(guò)狀態(tài)的干涉做用,，而對(duì)降糖做用無(wú)明顯干擾，腎功能受損時(shí)也能選用,。結(jié)論,，兩種藥物對(duì)尿白蛋白的療效具有顯著差異，卡托普利長(zhǎng)期應(yīng)用在減輕尿白蛋白的排泄做用上優(yōu)于鈣通道阻滯劑[3],。
　　1.5 降糖藥的使用
　　對(duì)于糖尿病本身的治療是整個(gè)治療過(guò)程中重要的一環(huán),，控制血糖,，糾正糖尿病的糖代謝紊亂，可使腎臟早期的高灌注,、高濾過(guò),、球內(nèi)高壓等降低至正常，肥大的腎臟體積縮小至正常,。普遍使用的降糖藥有口服降血糖藥物（包括磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)）,、胰島素及中草藥。劉翠華等比較了在糖尿病腎病的早期分別使用胰島素與口服降糖藥的療效,，提出對(duì)早期DN進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療,，療效優(yōu)于口服降糖藥組。李道善則建議空腹血糖＜11.1mmol/L,，餐后2h血糖＜16.65mmol/L的老年DN患者使用口服降糖藥,，高于此標(biāo)準(zhǔn)的老年DN患者應(yīng)使用胰島素治療。而B(niǎo)UN＞78.7mmol/L,、SCr＞176.8mmol/L者應(yīng)慎用口服降糖藥,，一般不用。因?yàn)楫?dāng)腎功能不好,，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出延遲,，可引起頑固的低血糖反應(yīng)。DN患者盡早使用胰島素,，已成共識(shí)。
　　1.6 抗凝劑的使用
　　糖尿病患者具有凝血纖溶異常,，凝血酶釋放量增加,，活性增高。同時(shí)纖溶酶原活化生成纖溶酶減少,，纖溶酶抑制物產(chǎn)生減少,，表現(xiàn)出凝血亢進(jìn)。形成血管內(nèi)皮損傷,，腎小球基底膜通透性增強(qiáng),，伴隨腎小球內(nèi)凝血狀態(tài)，而形成腎臟的持續(xù)性損傷,，并由此影響DN的進(jìn)展,，使腎功能衰竭進(jìn)展迅速。對(duì)此多采用抗凝藥物治療,，常用的有肝素,、華法令及中藥等。有報(bào)道應(yīng)用大劑量的肝素能減輕DM大鼠腎臟的形態(tài)學(xué)異常,，能夠控制腎小球基底膜（GBM）明顯增厚,，系膜區(qū)擴(kuò)大,，Ⅳ型膠原含量增加。從而提示肝素具有防止DM腎病發(fā)生,、發(fā)展的做用[4],。另有報(bào)道，觀察抵克立得與血栓通的療效,，有助于恢復(fù)體內(nèi)TXAJPGI的平衡,，改善微循環(huán)，降低DN患者全血黏度,，以減少早期DN患者尿ALB排泄,，延緩DN發(fā)展，抵克立得優(yōu)于血栓通[5],。有報(bào)道川芎嗪治療糖尿病亦有優(yōu)良療效,。孫雪峰等報(bào)道應(yīng)用華法令治療糖尿病腎病，抗凝療效雖不十分理想,，但實(shí)施并不十分充分的抗凝治療仍能明顯延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,。治療過(guò)程中，也應(yīng)注意糖尿病腎病患者隨病程進(jìn)展出現(xiàn)腎性貧血而致紅細(xì)胞壓積減小,，全血黏度降低,，使用抗凝劑應(yīng)注意此點(diǎn)。

1.7 利尿劑的使用
　　在DN后期CRF的患者,，可選用袢利尿劑,，腎功能正常伴高血壓的患者可小量使用噻嗪類(lèi)利尿劑，因其有引起低血鉀,、影響胰島素分泌和糖代謝,，使低密度脂蛋白升高的副做用，故強(qiáng)調(diào)不宜大量長(zhǎng)期使用,。
　　1.8 透析治療的應(yīng)用
　　對(duì)晚期糖尿病腎病患者,，盡量做到早透析，透析個(gè)體化,。根據(jù)病情采取不同治療方案,，這是減少并發(fā)癥提高存活率的重要手段。據(jù)報(bào)道2型糖尿病腎病尿毒癥透析后,，胰島素敏感性改善,，認(rèn)為透析治療可使DN尿毒癥病人的糖代謝得到改善。由于DN引起的血管并發(fā)癥（全身小動(dòng)脈硬化,、血管壁生硬等）不利于血透的長(zhǎng)期進(jìn)行,。近年大多數(shù)終末期DN患者已由血透轉(zhuǎn)向不臥床持續(xù)腹透（CAPD）。CAPD因更具有不增加心血管負(fù)擔(dān),，操做方便,，無(wú)肝素化副做用等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床,。

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　　1.9 飲食要點(diǎn)
　　高蛋白飲食可增加腎小球的高灌注和高濾過(guò)，引起腎臟肥大,，使腎單位的工做負(fù)荷增加和結(jié)構(gòu)損壞,。而低蛋白飲食可減輕高濾過(guò)的程度，減慢GER下降的速度,，延緩腎功能惡化,。每日蛋白質(zhì)攝入量可根據(jù)患者腎功能水平、尿蛋白的排泄量,、營(yíng)養(yǎng)狀況,、攝入及消化能力以及飲食習(xí)慣等方面的情況而定。從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,。①減輕氮質(zhì)血癥改善代謝性酸中毒,；②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸改善蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗,，改善糖代謝,；④提高脂酶活性，改善代謝,；⑤降低高血磷,，改善低血鈣；⑥減少尿蛋白的排泄,，延緩糖尿病腎病進(jìn)展[7],。飲食蛋白種類(lèi)的選擇，白肉（雞肉,、魚(yú)肉）比紅肉（豬肉,、牛肉、羊肉）對(duì)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的影響較小,，蛋清、干酪,、豆腐增加GFR的做用較弱,，對(duì)保護(hù)腎功能可能有益[8]。早期糖尿病腎病腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和尿白蛋白排泄率（UAE）增加,，臨床以蛋白尿?yàn)橹饕卣?。近?lái)國(guó)外一些學(xué)者提出，早期進(jìn)行飲食干涉,，即糖尿病一經(jīng)診斷就給予限蛋白飲食（低蛋白和植物蛋白攝入）,，將有助于降低GFR，阻攔腎臟損害,，逆轉(zhuǎn)病情,，可防治DN[9],。晚期GFR下降，應(yīng)注意出現(xiàn)低蛋白血癥,、貧血,、水腫、高血壓等癥,。分之,，限制飲食蛋白是防治糖尿病腎病的有效措施之一。
　　2 中醫(yī)藥治療
　　2.1 分期,、辨證分型論治
　　呂仁和將DN分為早,、中、晚三期,，對(duì)568例患者進(jìn)行了臨床觀察,，其中早期分為四型：肝腎陰虛型、肺腎陰虛型,、陰陽(yáng)氣虛型,、脾腎陽(yáng)虛型；中期分為五型：氣血陰虛型,、氣血陽(yáng)虛型,、陰陽(yáng)氣虛型、肺腎氣虛型,、心腎氣虛型,；晚期證型與中期基本相同。呂氏大多選用生地黃,、山茱萸,、何首烏、女貞子,、旱蓮草,、麥冬、黃芪,、太子參,、黨參、冬蟲(chóng)夏草,、當(dāng)歸,、白術(shù)、沙參,、五味子等補(bǔ)之,。降濁多選用黃連、赤勺、川芎,、丹參,、山楂、木香,、砂仁,、厚樸、蒼術(shù),、熟大黃,、附子、豬苓,、玄明粉,、丹參等。結(jié)果早期268例分有效率達(dá)100%,，中期200例分有效率達(dá)95%,，晚期100例分有效率70%。
　　2.2 肝腎兩虛型
　　藥用杞菊地黃丸加當(dāng)歸,、羊肝,。以上三型兼有肝郁氣滯者加柴胡、香附,、白芍,、枳殼；兼骨火熱盛者加石膏,、知母,、玄參；兼血虛失養(yǎng)者加當(dāng)歸,、熟地,；兼皮膚瘙癢者加地膚子、苦參,；失眠加炒棗仁,；心悸加菖蒲、遠(yuǎn)志,。結(jié)果分有效率83.05%,。
　　2.3 固定方治療
　　林溢濤等[11]治療65例DN患者,，治療組用補(bǔ)陽(yáng)還五湯,，治療組顯效率48.6%,，分有效率88.6%,。對(duì)照組顯效率30%,，分有效率73.3%,。兩組顯效率,、分有效率比較，差異均有顯著意義（P＜0.05）,。賈改民[12]治療84例DN,，治療組服荊防參芪湯：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、黃芪,、丹參,、川芎,、益母草,、澤蘭,、澤瀉,、牡丹皮,。從尿蛋白減少情況看,，對(duì)照組有效率63.16%,，治療組有效率84.78%,，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）,。趙怡蕊等[14]治療61例DN,，治療組用芪術(shù)湯：黃芪,、當(dāng)歸,、蒼術(shù)、黃柏,、水蛭、地龍、大黃,。治療組分有效率為87.09%,，對(duì)照組分有56.67%,，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）,。錢(qián)榮江[15]治療DN52例,，治療組服益腎活血方：黃芪、生地、山萸肉,、澤瀉,、丹參,、川芎,、水蛭、益母草,、白術(shù),、淮山藥、附片,。治療組分有效率為92.30%,，對(duì)照組分有效率為76.92%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）,。
　　2.4 基本方加減治療
　　崔宇晨[16]用補(bǔ)腎活血方治療早期DN60例,，主方：黃芪、丹參,、熟地黃,、山藥、山茱萸,、川芎,、赤芍,、益母草,、當(dāng)歸、水蛭,、菟絲子,。水腫加車(chē)前子；脾腎陽(yáng)虛加仙茅,、淫羊藿,；陰虛口渴加天花粉、麥門(mén)冬,；血壓高加天麻,、鉤藤，分有效率93.3%,。張志忠[17]以健脾舒腎湯加減治療4期DN患者50例,，主方：淫羊藿、黃芪,、布渣葉,、益母草、茯苓,、山茱萸,、杜仲、淮牛膝,、丹參,。兼濕熱者加白花蛇舌草,、蒲公英、黃連,；水腫明顯者加車(chē)前子,、豬苓；兼痰濁者加制半夏,、葶藶子,、桑白皮；伴有血尿者加白茅根,、仙鶴草,。治療組分有效率86.7%，對(duì)照組分有效率65.0%,。魏曉娜[18]等以降糖保腎方治療DN40例,，主方：黃芪、黨參,、熟地,、丹參、川芎,、五味子,、當(dāng)歸、白芍,、牛膝,、地龍、山藥,、白術(shù),、山萸肉、肉桂,、甘草,。水腫明顯者加茯苓皮、冬瓜皮等,；尿量多而混濁者加益智仁,、桑螵蛸等。治療組分有效率87.5%,，對(duì)照組分有效率57.5%,。何少霞[19]以金匱腎氣丸加減治療DN46例，主方：熟地黃,、益母草,、黃芪、山藥、山茱萸,、茯苓,、澤瀉、當(dāng)歸,、牛膝,、水蛭、丹皮,、制附子,、桂枝。肝腎氣陰兩虛加女貞子,、天麻,；脾腎陽(yáng)虛加黨參、白術(shù),；陰陽(yáng)兩虛加冬蟲(chóng)夏草,、補(bǔ)骨脂等；血壓高加勾藤,、珍珠母,；胸悶惡心者加法半夏、陳皮,；皮膚瘙癢者加地膚子,、蟬蛻；濕熱內(nèi)盛者加黃芩,、蒲公英,、薏苡仁,。分有效率82.6%,。李占林[20]等采用四黃湯加減治療早期DN160例，主方：生地黃,、黃芪,、大黃、黃連,、葛根,、水蛭。肝腎氣陰兩虛加太子參,、山茱萸,、黃精、石斛,、玉竹,；脾腎陽(yáng)虛加菟絲子、杜仲、淫羊藿,、豬苓,、茯苓；陰陽(yáng)兩虛加菟絲子,、補(bǔ)骨脂,、熟地、冬蟲(chóng)夏草,；口渴炎熱加天花粉,、知母、蘆根,；皮膚瘙癢加刺蒺藜,、地膚子、蟬蛻,、土茯苓,。治療組分有效率為95%，對(duì)照組分有效率為52.5%,，四黃湯治療組明顯優(yōu)于治療組（P＜0.05）,。盧國(guó)蓮[21]引用通絡(luò)保腎湯治療DN128例，主方：水蛭,、當(dāng)歸,、紅花、生牡蠣,、生地,、女貞子、山茱萸,、芡實(shí),、花粉、黃芪,、西洋參,。血尿重者加白茅根、炒蒲黃,；尿少水停浮腫甚者加大腹皮,、車(chē)前子；下焦?jié)駸嵴呒油ú?、黃柏,；中焦?jié)駸嵴呒狱S連、竹茹,；腑氣不通者加大黃,；熱毒者加五味消毒飲；皮膚瘙癢者加地膚子、蛇蛻,、防風(fēng),。治療組分有效率67.2%，對(duì)照組分有效率32.8%,。裴宏彬等[22]用杞菊地黃湯加減治療DN30例,，主方：生地黃、丹參,、蒼術(shù),、白術(shù)、茯苓,、枸杞子,、山茱萸、丹皮,、澤瀉,、菊花、黃芪,、芡實(shí),、金櫻子?？诳收呒欲湺?、五味子、天花粉,；饑餓較明顯者加知母,、黃連、生石膏,、加重生地量,；尿多者合用玉鎖丹（生龍牡、茯苓,、五倍子）或金櫻子,、覆盆子,；血壓高者加澤蘭,、車(chē)前子、川牛膝等,。結(jié)果治療組分有效率96.67%,，對(duì)照組分有效率72.00%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）,。龔旭紅[23]治療DN68例,，治療組用益氣養(yǎng)陰活血湯：即參芪地黃湯去茯苓加麥冬、五味子、枸杞,、蒼術(shù),、元參。兼瘀血酌加丹參,、益母草,、澤蘭、桃仁,、紅花,、川芎；兼水濕酌加牛膝,、車(chē)前子,、玉米須、冬瓜皮,、赤小豆,；水濕重酌加厚樸、陳皮,、檳榔,、木香；兼濕熱酌加黃柏,、扁蓄,、瞿麥、土茯苓,；陽(yáng)虛浮重酌加附子,、肉桂、炒牽牛子,；蛋白尿重加金櫻子,、芡實(shí)。治療分有效率89.47%,，對(duì)照組分有效率76.67%,，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述,，目前臨床上在常規(guī)控制飲食,、運(yùn)動(dòng)、降糖,、降壓,、降脂的基礎(chǔ)上，配合中草藥治療DN取得了較好的療效,，辨證論治是中醫(yī)治病的兩大特點(diǎn)之一,。今后的臨床工做中,，辨病與辨證相結(jié)合的治療方法必能更好地提高中醫(yī)師臨床醫(yī)療水平。分之,，中醫(yī)藥只有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,，堅(jiān)持科學(xué)研究、規(guī)范研究的道路,，才能使中醫(yī)藥在人類(lèi)疾病的防治中起到舉腳輕重的做用,。目前西藥治療主要是控制血糖和應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，但療效不盡如人意,，而中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病腎病治療中則具有一定的優(yōu)勢(shì),，能起到揚(yáng)長(zhǎng)避短，標(biāo)本兼治的功效,。