以腹痛嘔吐為首發(fā)的病毒性心肌炎臨床分析

付海波，徐靜,，山東淄博市中心醫(yī)院小兒科,，山東淄博，255000

【摘要】本文回顧性分析我院10年來64例以腹痛嘔為首發(fā)的病毒性心肌炎的臨床資料,，方法：回顧性分析近10年來住院的186例心肌炎患兒,，結(jié)果：64例均以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀，心肌炎癥狀不典型,，查體無特異性,，心電圖改變明顯，20例有病原學(xué)診斷,。結(jié)論：對(duì)腹痛,、嘔吐患兒，不能只考慮消化系統(tǒng)疾病,，其中部分患兒有心肌炎引起,，而心肌炎治療預(yù)后和消化系統(tǒng)疾病治療預(yù)后是不同的，所以對(duì)以腹痛,、嘔吐就診的反而應(yīng)引起足夠重視,，以免考慮單一，造成誤診誤治,。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎,；腹痛嘔吐

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌細(xì)胞變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出的過程,，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎,，臨床表現(xiàn)極為懸殊,，輕重不一，輕者可無癥狀,，或呈亞臨床經(jīng)過,，可表現(xiàn)為乏力、懶動(dòng),、腹痛,、嘔吐、食欲不振等,，重者表現(xiàn)為呼吸困難,、面色蒼白，年長(zhǎng)兒表現(xiàn)為心前區(qū)不適,，心悸,，頭暈，腹痛,，肌痛,。極重者則暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死,。典型病例在心臟癥狀出現(xiàn)前數(shù)日或2周內(nèi)有呼吸道或腸道感染,，繼之出現(xiàn)心臟癥狀。但對(duì)我院兒科近10年來住院的186例心肌炎患兒回顧性分析,，發(fā)現(xiàn)部分患兒無心臟癥狀,，而是以腹痛、嘔吐等消化道癥狀為首發(fā)的,，比例較高(共64例),，易誤診為消化系統(tǒng)疾病,，且其中部分病例病情重,，死亡率高，易引起糾紛,，應(yīng)引起高度重視,。

1.臨床資料

1.1 病例選擇：收集近5年住院的心肌炎患兒186例，年齡8月-10歲男96例,，女90例,，選取其中64例以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀的為分析對(duì)象。64例均無先天性或功能性心律失常及風(fēng)濕熱病史,，既往無病毒性心肌炎病史,。

1.2 臨床表現(xiàn)：64例均以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀，其中伴面色蒼白的23例,，于外院按胃炎治療無效的26例,，來我院就診按消化道疾病收入院的15例(2例以胃炎并輕度脫水收入院,，入院后病情很快加重，出現(xiàn)心源性休克死亡),， 10例伴腹瀉等消化道感染表現(xiàn),，6例伴肺炎，45例入院前有前驅(qū)感染病史(腹瀉,、上呼吸道感染),，5例發(fā)病前有進(jìn)食不當(dāng)?shù)牟∈罚瑑H有 18例患兒入院前或入院時(shí)伴有胸悶,、心悸,、乏力、頭暈,、長(zhǎng)嘆氣等表現(xiàn),，3例有頭痛表現(xiàn)，21例平時(shí)常有腹痛,、嘔吐,，未引起重視。

入院查體：手足發(fā)涼,、血壓低的2例(均死亡,，心臟聽診1例無異常，1例僅表現(xiàn)心律不齊),，心動(dòng)過速的21例,，心律不齊28例，10例心臟查體無異常,，64例均有上腹部壓痛,，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

入院后常規(guī)查血常規(guī),、血沉,、CRP、同時(shí)做心電圖,、心肌酶譜,、肌鈣蛋白、胸片,、B組柯薩奇病毒抗體檢測(cè),、超聲心動(dòng)、holter,、部分做頭顱CT,、腦電圖排除顱內(nèi)病變。

1.3 結(jié)果： 心電圖改變：死亡2例中1例因臨床經(jīng)驗(yàn)不足早期未做心電圖,，臨終前心電圖表現(xiàn)為心室纖顫,，另1例心電圖為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴不完全性房室分離,，室性融合波，急性心肌損傷,，異常Q波,。10例室早(2例呈聯(lián)律、1例多源,、1例并行心律),，Ⅱ 度房室傳導(dǎo)阻滯8例，4例房早,，30例動(dòng)態(tài)觀察心電圖4天有ST-T變化(Ⅱ,、avF、V5表現(xiàn)ST段壓低,，T波低平),，8例為竇性心動(dòng)過速，2例為心動(dòng)過緩,。CK-MB均升高(程度不一),，肌鈣蛋白4例陽(yáng)性，PCR檢測(cè)COXB3 20例陽(yáng)性(1例為心腔內(nèi)血,，19例為外周靜脈血),，64例中60例做胸片無心臟擴(kuò)大，心臟超聲心臟大的(主要為左心室或左心房)28例,，射血分?jǐn)?shù)低于60%的15例,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)心血管組1999年全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),。

1.4 治療方法：抗感染,、抗病毒、嘔吐不止的給予止吐,、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂,，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并囑注意休息,，所有均給予大劑量VitC改善心肌代謝,，并黃芪,、生脈及FDP加強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng),，改善心肌功能，難糾正的心律失常服心律平,。

療效：除死亡的2例外,，其余患兒在給予心臟損害方面的治療及休息后，嘔吐癥狀隨之消失,，住院1月,，復(fù)查心肌酶譜均恢復(fù)正常,，心電圖有ST-T變化的30例有26例恢復(fù)正常，4例仍有T波改變,，另有5例心律失常的繼續(xù)口服心律平,。

2.討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn),，可伴心包炎或心內(nèi)膜炎,，發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為病毒及其毒素在早期經(jīng)血循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞產(chǎn)生一系列病理變化,。心肌炎表現(xiàn)腹痛嘔吐考慮為內(nèi)臟缺血所致,，且進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)心源性休克,，2例死亡病人證實(shí)這一點(diǎn),，該2例病人均無明顯的前驅(qū)病毒感染病史，以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀,，致使早期都誤診為急性胃炎其中1例因臨床經(jīng)驗(yàn)不足,，生前未能做出診斷，但心臟病理改變證實(shí)診斷,。其他62例患兒在詢問病史及體格檢查后,，通過心肌酶譜、肌鈣蛋白,、部分做病原學(xué)檢測(cè),、hoter、心臟超聲,、胸片檢查,，無先心病、無心臟瓣膜病變,，排除功能性心律失常,，也排除良性早搏，通過頭顱CT排除顱內(nèi)病變后,，完全符合1999年 制定的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),，由此可見，對(duì)腹痛,、嘔吐患兒,，不能只考慮消化系統(tǒng)疾病,，其中部分患兒有心肌炎引起,，而心肌炎治療預(yù)后和消化系統(tǒng)疾病治療預(yù)后是不同的,，所以對(duì)以腹痛,、嘔吐就診的反而應(yīng)引起足夠重視,，以免考慮單一,，造成誤診誤治,。

62例入院后均按病毒性心肌炎診療常規(guī)治療,，予以休息、營(yíng)養(yǎng)心肌,，抗心律失常治療,，嘔吐控制好，預(yù)后好,，所以對(duì)心肌炎嘔吐患兒,，應(yīng)首先按心肌炎診療常規(guī)治療，而不必先做止吐處理,，注意休息及營(yíng)養(yǎng)心肌治療,，嘔吐自會(huì)控制，另外對(duì)心肌炎患兒補(bǔ)液量不能過多,，也要少用高滲鹽水以免增加心臟負(fù)擔(dān),，同時(shí)注意電解質(zhì)平衡。

病毒性心肌炎是常見病,，近年來發(fā)病有增加趨勢(shì),，臨床表現(xiàn)多樣、不典型,，預(yù)后極為懸殊,，主要與診斷治療有關(guān)，正確及時(shí)按病毒性心肌炎診療常規(guī)治療,，對(duì)提高治愈率及改善預(yù)后很關(guān)鍵,，2例死亡病人是我科多年前遇到的重型病毒性心肌炎，搶救棘手病死率高,，易引起糾紛,，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。建議在平時(shí)臨床工作中,，對(duì)無明顯原因的腹痛,、嘔吐患兒，特別是伴面色蒼白的,，應(yīng)注意心臟查體,，早期做心電圖及心肌酶譜等檢查，以指導(dǎo)臨床診斷治療,，減少對(duì)病毒性心肌炎的漏診,、誤診、誤治,。

【參考文獻(xiàn)】

[1]胡亞美,，姜載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué).七版。人民衛(wèi)生出版社,，2002.1535-1540.