隱匿性HBV感染實(shí)驗(yàn)室檢測的一點(diǎn)思考
來源：37度醫(yī)學(xué)網(wǎng)    中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部院士莊輝

        隱匿性HBV感染（OBI） 的定義

　　目前有關(guān)OBI的定義可總結(jié)為,，在排除乙肝病毒（HBV）感染的急性窗口期后,，主流試劑檢測血清乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陰性，但血清和 （或） 肝組織中HBV DNA陽性,，且處于低水平復(fù)制狀態(tài) （HBV DNA<200 IU/ml）,，可伴有血清乙肝病毒表面抗體（HBsAb）、乙肝病毒e抗體（HBeAb）和 （或）乙肝病毒核心抗體（HBcAb）陽性,。

　　早在1979年,，人們就發(fā)現(xiàn)血清中僅含HBcAb 的供血者存在通過血液傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引入隱匿性HBV感染 （OBI） 的概念,。

　　隨后的多項(xiàng)研究均提示,，一些血清HBsAg陰性的患者存在HBV感染，這些患者可無任何既往HBV感染的血清學(xué)指標(biāo),，或僅為HBcAb陽性,。由于OBI可導(dǎo)致HBV經(jīng)輸血傳播，并在合并丙型病毒性肝炎 （丙肝） 時(shí)可加重肝纖維化,、肝硬化及肝癌的發(fā)生,，進(jìn)而受到越來越多的關(guān)注。

　　OBI的最早期定義 目前,，有關(guān)OBI的定義有很多種,。OBI最早的定義為，肝組織中存在可復(fù)制的HBV DNA,，血清HBsAg陰性,，但此定義不能排除HBsAg在HBV感染早期無法檢出的情況。

　　針對此問題，有人將OBI定義為,，在HBV感染的急性窗口期之外,，患者血清HBsAg陰性，且HBV DNA陽性,，伴或不伴有HBV抗體陽性,。

　　OBI的EASL定義 2008年，由 歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL） 召開的關(guān)于HBV隱匿性感染的國際研討會(huì)以及在同年舉行的陶爾米納（Taormina）共識(shí)會(huì)議中將OBI定義為,，當(dāng)前主流試劑檢測HBsAg陰性,，但在血清或肝組織中HBV DNA陽性的感染狀態(tài)。

　　該定義還規(guī)定了血清HBV DNA定量的臨界值,，即HBV DNA≤200 IU/ml,。此定義排除了顯性HBV感染狀態(tài)下，由于S基因突變導(dǎo)致的HBsAg無法檢出的情況,。并且為了避免實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測的假陽性問題,，建議檢測至少兩個(gè)不同的HBV基因區(qū)域。

　　OBI的我國定義 我國制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中將隱匿性慢性乙肝定義為血清HBsAg 陰性,，但血清和 （或） 肝組織中HBV DNA 陽性,，并有慢性乙肝的臨床表現(xiàn)，患者可伴有血清HBsAb,、HBeAb和 （或） HBcAb陽性,。

　　綜上所述，目前有關(guān)OBI的定義可大致總結(jié)為,，在排除HBV感染的急性窗口期后,，主流試劑檢測血清HBsAg 陰性，但血清和 （或） 肝組織中HBV DNA陽性,，且處于低水平復(fù)制狀態(tài) （HBV DNA <200 IU/ml）,，可伴有血清HBsAb、HBeAb和 （或） HBcAb陽性,。

　　OBI發(fā)生的可能機(jī)制

　　雖然存在OBI已經(jīng)成為共識(shí)，但OBI患者中HBV持續(xù)低水平的復(fù)制機(jī)制仍不是很明確,，可能的發(fā)生機(jī)制包括宿主免疫反應(yīng),、HBV免疫復(fù)合物的形成、HBV在S區(qū)的突變,、合并丙肝病毒 （HCV） 或丁肝病毒 （HDV） 感染以及HBV肝外感染,。

　　宿主免疫反應(yīng) OBI通常繼發(fā)于顯性HBV感染，研究表明,，急性乙肝在臨床痊愈數(shù)年后,，活化的T細(xì)胞抗病毒應(yīng)答仍可持續(xù)很長時(shí)間，進(jìn)而使HBV復(fù)制維持在較低水平,。

　　HBV免疫復(fù)合物的形成 有研究證實(shí),，急性自限性乙肝患者中,，血清中出現(xiàn)HBsAb后，HBsAg與HBsAb形成免疫復(fù)合物,，進(jìn)而可能會(huì)促成OBI的發(fā)生,，但具體機(jī)制尚不清楚。

　　值得注意的是,，抗原抗體復(fù)合物的存在也可能造成實(shí)驗(yàn)室檢測中HBsAg和抗-HBs同時(shí)陽性,。

　　HBV在S區(qū)的突變 一方面，Pre-S/S蛋白免疫活性部分的氨基酸替換會(huì)影響CD8+T細(xì)胞決定簇和產(chǎn)生HBsAb應(yīng)答的B細(xì)胞決定簇,，進(jìn)而影響HBsAg的抗原性和HBsAb的產(chǎn)生,，干擾HBV的清除；另一方面,，Pre-S/S區(qū)的逃逸突變會(huì)導(dǎo)致HBsAg檢測的反應(yīng)性降低,，導(dǎo)致HBsAg不能被檢測出。

　　合并丙型肝炎病毒 （HCV） 或丁型肝炎病毒 （HDV） 感染 研究表明,，HCV和HDV可抑制HBV的復(fù)制水平并減少HBsAg的合成,。

　　HBV肝外感染 近年，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，HBV不僅可感染肝細(xì)胞,，還可在肝外的一些組織中檢出HBV DNA，包括外周血單核細(xì)胞,、胰腺,、膽管上皮細(xì)胞、腎小球基底膜,、血管,、皮膚、白細(xì)胞和骨髓細(xì)胞等,。但只有在肝細(xì)胞內(nèi)存在適于HBV復(fù)制的肝組織特異性轉(zhuǎn)錄因子,，其他組織并不適于HBV復(fù)制，所以肝外感染可能是OBI產(chǎn)生的一個(gè)因素,。

　　OBI的嚴(yán)重性可能被夸大

　　目前OBI的診斷方法不能排除HBV完全清除但存在HBV DNA整合的情況,，這造成了目前一些研究中OBI的流行情況被過度夸大。

　　肝細(xì)胞基因組內(nèi)HBV DNA整合是干擾OBI診斷的一個(gè)主要因素 HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制是以肝細(xì)胞核內(nèi)的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）為模板,，通過轉(zhuǎn)錄和逆轉(zhuǎn)錄合成出子代病毒的DNA,。因此，反映HBV感染狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn),，應(yīng)該是肝組織中是否存在HBV cccDNA,。在現(xiàn)有OBI的定義中，雖強(qiáng)調(diào)HBV的感染狀態(tài)，但卻是以患者血清或肝組織內(nèi)是否有HBV DNA檢出作為核心指標(biāo),。

　　在為診斷OBI而進(jìn)行肝組織中HBV DNA檢測時(shí),，不能排除檢測到的HBV DNA是整合在宿主基因組內(nèi)的HBV DNA片段。換言之,，即使肝組織內(nèi)HBV DNA檢出陽性,，并不一定反應(yīng)HBV的復(fù)制狀態(tài)。所以,，目前診斷OBI的方法不能排除HBV已完全被清除但存在HBV DNA整合的情況,。有研究表明，肝組織內(nèi)HBV DNA整合的干擾導(dǎo)致目前一些研究中OBI流行情況被過度夸大,。

　　例如,，2008年發(fā)表在《肝臟病學(xué)雜志》（J Hepatol）的一項(xiàng)以肝穿組織HBV DNA檢出陽性為OBI診斷依據(jù)的研究顯示，在HBV感染流行率并不甚高的意大利,，OBI在血清學(xué)指標(biāo)全陰的健康人群中的檢出率為7.3% ,，這一數(shù)字在HBcAb單陽性者中達(dá)到62.5% 。

　　眾所周知,，HBV經(jīng)血傳播的感染力極強(qiáng),，如果健康人群中OBI的流行率如此之高，特別是在一般人群中血清HBcAb流行率高達(dá)37%的中國,，行之多年的獻(xiàn)血人員HBsAg篩查將如同虛設(shè),。事實(shí)上，獻(xiàn)血人員HBsAg篩查已被證實(shí)為減少HBV輸血性感染的行之有效的措施,。

　　OBI在一些人群中的高患病率或?yàn)檎`診所致 一些研究表明,，OBI在HBV既往感染者 （HBcAb單陽性）和慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者中的流行率明顯高于一般人群。目前,，越來越多的證據(jù)表明,，該人群過高的OBI流行率可能是因誤診所致，而OBI定義的不完善可能是造成上述假象的主要原因,。

　　研究顯示,，在HBV既往感染者 （HBcAb單陽性）的肝組織中存在HBV DNA片段的整合，這可以很好地解釋在血清抗-HBc單陽性者的肝組織中HBV DNA檢出率較高的原因,。

　　此外,，最近有關(guān)慢性HCV感染者肝組織中HBV DNA整合的研究也支持我們的上述推測。如一項(xiàng)來自日本 （HBV感染低流行區(qū)） 的研究結(jié)果顯示,，在157例血清HBV DNA及HBsAg全陰性的丙肝患者中，54例在肝組織中檢出HBV DNA的整合,，檢出率高達(dá)34.4%,。

　　HBV和HCV有著相同的傳播途徑，HCV感染者發(fā)生HBV暴露史的可能性比非HCV感染者高。除了存在真正的OBI外,，上述丙肝患者中的高OBI檢出率,，可能與該人群的肝組織存在HBV DNA整合有關(guān)。

　　檢測試劑的靈敏度和特異度在一定程度上會(huì)干擾OBI診斷 傳統(tǒng)的HBsAg檢測方法為酶免疫法,，不同廠家生產(chǎn)的檢測試劑的靈敏度和特異性存在差異,，這可能導(dǎo)致OBI漏診和誤診。HBsAg檢測試劑靈敏度低將會(huì)使一些HBsAg陽性的慢性感染者被誤診為OBI,；而HBV DNA檢測試劑特異性低將會(huì)使一些非感染人群被誤診為OBI,。 

作者簡介：    

       莊輝，男,，1935年1月生,，漢族，中共黨員,，浙江省奉化市人,。1961年畢業(yè)于前蘇聯(lián)莫斯科第一醫(yī)學(xué)院。1961年9月起在中山醫(yī)科大學(xué)任教,；1963年1月調(diào)入北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部工作至今,。先后3次赴澳大利亞維多利亞州立傳染病參比實(shí)驗(yàn)室（兼世界衛(wèi)生組織病毒參考、生物安全性和協(xié)作研究中心）作訪問學(xué)者,。1991年5月至8月任日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一病理學(xué)教研室客座教授,。2001年當(dāng)選為中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部院士。現(xiàn)為北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系教授,。