婦人妊娠病脈證并治第二十

同學(xué)們好,！我們開始上課。

昨天,，把二十篇《婦人妊娠病》篇的,，第1條和第2條，給大家大體上講完了,，講了妊娠早期的診斷,，也就是對早孕脈證方面的分析診斷，也提出了,，用《桂枝湯》作為妊娠惡阻的一種治法,，進(jìn)行調(diào)治。第2條,，關(guān)于胎,、癥的鑒別，以及桂枝茯苓丸,，既可以用于胎,、癥互見的情況，按照有故無殞的想法,，再一個,，就是對癥病有治療作用，桂枝茯苓丸可以說是消癥的代表方子,，特別是它具有化瘀利水的作用,，是水血同治的代表方劑,，因?yàn)樗鼘ΠY病，抓住了瘀血,、水和癓三者之間的關(guān)系,，因此，它有很好的治療作用,。

那么,，［臨床應(yīng)用］我昨天提到，在婦科的范疇里面,，比方對于子宮肌瘤,、卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜異位癥,，這樣的情況都是常見的,，而且比較重，特別是對于一些癓積,，如果出血,，通過炭類的藥物，或者是固澀的止血藥治療,，如果不效,，應(yīng)該考慮到，是不是內(nèi)有瘀血,，新血不生,，所以，你可以在這個方的基礎(chǔ)上,，化瘀,、利水,，反而能起到止血的作用,，這是很值得參考的。那么,，對于其它疾病,，比方說，象附件炎的炎性包塊,，也是臨床最常見的,，因?yàn)檫@個藥量，你若開成湯劑,，是可以隨癥加減的,。為什么原方的用量小，我昨天已經(jīng)講了,，因?yàn)樗槍τ谔?、癥互見的情況,，所以，量要小,，而且是丸藥緩之,，對于男子前列腺肥大的問題，包括一些甲狀腺腫,，慢性肝炎這些疾病,，都可以進(jìn)行辨證用方。

好了,，時間的關(guān)系,，我們往下講，對于妊娠惡阻,，把它算一個小單元,，其中要涉及到第6條，胃虛寒飲的惡阻治方,，叫做干姜人參半夏丸,。為了便于講解，我把這兩個方證,，先用表格給大家鑒別,，然后，我再來解釋,，包括它應(yīng)該注意的事項(xiàng),。

下面,，我來解釋一下,，《桂枝湯》證，是在第1條里面出現(xiàn)的,，第6條是干姜人參半夏丸證,。相同點(diǎn)，兩方都是用于治療脾胃虛寒的,，妊娠惡阻證,。不同點(diǎn)，從兩個方面來解釋,，1,、證候特點(diǎn)，（1）《桂枝湯》證,，是脾胃虛寒的輕證,，昨天已經(jīng)解釋了,，是屬于胎元初結(jié)，嘔吐的輕證,，（2）干姜人參半夏丸證,，是脾胃虛寒兼飲的重證，屬于嘔吐反復(fù)發(fā)作,，病勢比較劇烈,，而且久不愈，就是說,，經(jīng)過一段時間的治療,，仍然沒有完全止住的時候，如果是屬于寒飲在胃的,，就應(yīng)該用干姜人參半夏丸,。2、在治法上,，（1）《桂枝湯》,，是根據(jù)那個特殊的生理階段，采取調(diào)和陰陽的辦法,，因?yàn)槎紝儆谄⑽柑摵C,，是溫調(diào)脾胃，達(dá)到調(diào)和陰陽的作用,，（2）干姜人參半夏丸是溫中補(bǔ)虛,，化飲止嘔的作用。

下面,，請大家看一下干姜人參半夏丸,，這個方劑后面所提到的“方后注”，干姜,、人參,、半夏，上三味,，末之,，以生姜汁糊為丸，而且做得象梧桐子大,，一次飲服十丸，一天三次,，我們在十七篇講到三個止嘔方,，《小半夏湯》，《半夏干姜散》,，還有一個,，加生姜汁的配伍（《生姜半夏湯》）,，三個方子都用了半夏，在妊娠嘔吐證里面,，用半夏,，半夏，實(shí)際上是屬于妊娠禁忌的藥物,，包括干姜這樣的溫?zé)崴?，也?yīng)當(dāng)按照張?jiān)氐摹墩渲槟摇罚€有沈堯封的《女科輯要》,，都提到了妊娠禁忌的問題?，F(xiàn)在，根據(jù)臨床的實(shí)踐證明,，只要病情需要,，適當(dāng)配伍，該用就得用,，所以,，這里面，也能看到它配人參的道理,，加上人參,，就是為了固胎，而且不礙胎,，這也屬于“有故無損”的一種配伍,，況且，為了加強(qiáng)止嘔作用,，既用了干姜,，又用了生姜汁，我覺得,，從我臨床實(shí)踐上體會,，對于這種妊娠惡阻，希望能夠盡量的給她臨床控制,，然后,，促進(jìn)向愈的話，第一,，藥得讓她喝進(jìn)去,，哪怕停留10分鐘、8分鐘,，都能起作用的,，不要怕吐，這一定要鼓勵病人,，要吃湯藥,，至少與西藥比,，沒有毒副作用，所以,，第一,，一定按照我們講十七篇的，方子里面,，象《半夏瀉心湯》,，就是要求濃煎，要量少,，《半夏瀉心湯》,，必要的時候，也可以用于妊娠嘔吐,，那就一定把它的藥量,，控制在小范圍內(nèi)，越小越好,，就是濃煎的辦法,。第二，就鼓勵病人少量頻服,，哪怕你喝進(jìn)去一,、兩口停下來，覺得好受一些的時候再喝,。第三,，一定要溫服，不能涼喝,，咱們講了,，這樣的病人基本上有脾胃虛寒的問題，所以,，用干姜,，再配上生姜汁溫服的道理。第四,，就是老專家的體會,，原來的食品店里面有閩姜，現(xiàn)在我看,，好像不是姜片上撒的白糖,，干脆就是浸好的甜姜，讓她病人買那種小食品,，就嚼著姜,，喝著湯藥，我覺得,，比那生姜汁更好,，甜辣，還好用,，效果很好,，嚼著，或者是你喝了湯藥以后,，馬上去嚼姜,，都有助于把藥喝進(jìn)去，而且有止嘔作用,，這是關(guān)于惡阻的治療,，我覺得，都是臨床行之有效的辦法,。

下面,，講漏下，妊娠漏下這個部分,，涉及到腹痛,，下血的問題，這里面涉及的幾個方子,，第一,，關(guān)于癥病下血，那是胎,、癥互見的情況下,，桂枝茯苓丸也是一個方，特別是它提到,，癥痼害的問題,，癥痼害的概念，我想從原文上來講,，就是婦人宿有癥病,，現(xiàn)在又受孕了，成胎,，停經(jīng)未及三月,，忽有漏下不止，見有臍上似有胎動,，實(shí)際上不是真實(shí)的胎動,。這是為癥病影響所致，這種病情叫做“癥痼害”,，癥,、胎互見的情況下，她的腹形超過正學(xué)的孕期，胎動不應(yīng)該出現(xiàn),，但是,，臍上有自覺胎動的樣子，所以,，這個,，張仲景起名叫“癥痼害”，由癥病影響的這種情況,，是一種癥,、胎互見，或者并見的一種情況,，桂枝茯苓丸,，由于消瘀化癥而止血。

現(xiàn)在,，我要講的就是第4條,，沖任虛寒，陰不內(nèi)守,，這種《膠艾湯》證,，請大家看第4條，這里面要涉及一個胞阻的概念,，我剛才講的妊娠惡阻,，現(xiàn)在要講的是胞阻：

“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,，有妊娠下血者,，假令妊娠腹中痛，為胞阻,，《膠艾湯》主之”（一類）

《膠艾湯》,，咱們通常都記得，好像膠艾《四物湯》,，就是《四物湯》加上阿膠,，再加上艾葉，請大家注意,，這個方子里,，一定不要忘了還有甘草，就是《四物湯》加膠,、艾,，再加上甘草，艾葉,、甘草配阿膠,，它的組成，實(shí)際上也有調(diào)和諸藥之意，不僅是為了止血,，也有調(diào)和之意,，所以，不要把甘草給忘掉了,。這里面,，為什么提到了三種下血,？三種下血,，一個是經(jīng)水的淋漓不斷，就是平常我們所說的經(jīng)漏,，第二,，就是半產(chǎn)后的下血，一般是妊娠三個月以后,，出現(xiàn)的一種流產(chǎn)征象,，或者是胎兒，沒保?。ㄎ醋阍露a(chǎn)）,，結(jié)果，她就出現(xiàn)了半產(chǎn)后的下血不止,，這和先兆流產(chǎn)是不一樣的,，半產(chǎn)指三個月以后，四個月,，她小產(chǎn)了,，小產(chǎn)以后，出現(xiàn)淋漓不斷的下血,，這屬于半產(chǎn)（又稱小產(chǎn)）后的下血,。第三種，就是我說的先兆流產(chǎn)這種,，妊娠兩個月左右就開始下血,，什么叫胞阻呢？就是妊娠早期的這種情況,，出現(xiàn)腹痛兼有下血為主癥的,，就叫做胞阻，這個“胞”,，應(yīng)該說是其病位,，胞是其病位，阻,，就是言其病機(jī),，因?yàn)槿叨紝儆跊_任虧損，陰血下漏，所以,，它就叫做“異病同治”了,，對于胞阻的病機(jī)，一定是病位加病機(jī),，來說明沖任虧損的結(jié)果,，陰血下漏它就不能入胞養(yǎng)胎，陰血全都不能入胞養(yǎng)胎了,，所以,，漏下不止，應(yīng)該止血,，有的時候,，老百姓都知道，叫“胎漏”,，批指孕婦非月經(jīng)周期的少是下血,，張仲景的原文里面，叫胞阻,，這里有一個鑒別診斷,，胎漏的問題，有的就屬于正常范圍的,，叫“盛胎”,，盛胎的意思就是什么呢？即指她懷孕的期間,，前三個月,，她照樣周期性的，有陰道血性分泌物,，或者少量的血,，但是，不影響?zhàn)B胎,，胎兒不受影響,，也沒有發(fā)生什么畸形，或者是母體沒有什么病變,，就是一種盛胎,，氣血旺盛，體質(zhì)因素,，所以,，這不屬于《膠艾湯》的治療范圍，那是生理性的一種下血?，F(xiàn)在,，咱們講的是病理性的一種下血,，叫做胎漏，而且,，這種胎漏,，這下血是沒有規(guī)則的，下血的量也是時止時下,，或者是淋漓不斷,，但是，必須得兼有腹痛,，如果是先兆流產(chǎn)的特點(diǎn),，她可能還有腰痠，或者血量增加,，如果是不可避免的先兆流產(chǎn),，那可以終止妊娠，我們說,，如果能用《膠艾湯》給她止血，而且能保住胎的話,，這個方是可取的,，我覺得，在臨床上,，不僅是要止血,、止痛，應(yīng)該注重保胎的問題,，這一篇里面,，最后要講到保胎、養(yǎng)胎的一些方藥,，之后我們再講,，這就是關(guān)于胞阻的概念，以及為什么三種下血同用《膠艾湯》,，這是很有臨床意義的,，一定在辯證上，如果是妊娠下血,，包括半產(chǎn)后的下血,，以及經(jīng)絡(luò)辨證，屬于沖任虛寒的性質(zhì),，都可以用《膠艾湯》,，它原方名叫做《芎歸膠艾湯》，我們現(xiàn)在,，通常按照婦科的話,，它就說,，這是張仲景的膠艾《四物湯》，但開膠艾《四物湯》時,，別忘了方中有甘草,，這個方劑的功效，就是調(diào)補(bǔ)沖任來固經(jīng)養(yǎng)血,，解決沖任虛寒,，陰血下漏，不去養(yǎng)胎的問題,。

好了,，關(guān)于妊娠漏下，涉及了兩個方子,，一個是桂枝茯苓丸,，一個是《膠艾湯》，重點(diǎn)要講一下妊娠腹痛,，首先,，請大家看第3條，附子湯證,，講《緒言》的時候,，我曾經(jīng)說過有方名而沒有藥的，這個附子湯曾經(jīng)見過面了,，現(xiàn)在我們來說,，這是一種什么樣的腹痛呢？

“婦人懷娠六七月,，脈弦發(fā)熱,，其胎愈脹，腹痛惡寒者,，少腹如扇,，所以然者，子臟開故也,，當(dāng)以附子湯溫其臟,，方未見”（二類）

在妊娠末期的時候，已經(jīng)是中,、晚期這個過程的時候,，她出現(xiàn)自覺癥狀，胎當(dāng)然是在長了,，隨著妊娠的月份,，它長得也比較快，一般來說,，8,、9兩個月,，就是胎兒開始長肉的過程，基本上都發(fā)育成形了,，開始要長肉,，所以，胎氣也比較旺,，而且,，是胎兒發(fā)育比較迅速的階段，這個時候,，如果見孕婦自覺“腹痛惡寒者”,，這里面有個“少腹如扇”，形容是個什么樣的癥狀呢,？［詞解］,，請大家看，形容少腹有冷如風(fēng)吹的感覺,，拿“少腹如扇”,，特別是腹痛又兼有惡寒，提示是陽虛寒盛,，“所以然者,，子臟開故也”，這個“子臟”是特指子宮的,，這個“開”怎么講呢？實(shí)際上,，就是說明,，腹痛是由于陽虛陰寒之氣，導(dǎo)致的一種寒凝氣滯證,，所以,，她覺得胎脹，也覺得有一些疼痛,，和吹風(fēng)樣的感覺,。這個發(fā)熱，“脈弦發(fā)熱”,，不是真正的外感,，屬于虛陽外浮之象，這一定要搞清楚,，如果是屬于外感,，就不能用附子湯這一類的藥了，附子湯沒有成分,，但是,，后世有人主張,，是《傷寒論》的附子湯，（炮附子,、茯苓,、芍藥、白術(shù),、人參）,，建議用這個方子，我們覺得,，也是根據(jù)病情需要,，因?yàn)橛袦責(zé)崴帲€有利水藥,，這就作為一個參考,，對于陽虛寒盛者，需要的情況下,，也是要用的,，因?yàn)檫@個方只有名，我們講得不夠確切,，所以,，僅供參考，就是在妊娠腹痛里面,，有陽虛寒盛的一種腹痛,，表現(xiàn)的特征上一定得有惡寒，包括吹風(fēng)樣的感覺,。另外,，那種發(fā)熱，一定不是和外感相關(guān)的,，應(yīng)該是陽虛陰盛,，或者說虛陽外浮的表現(xiàn)，這就提供給大家參考一下,。

重點(diǎn)我要來講第5條,，《當(dāng)歸芍藥散》證，在前面講血分,、水分,，作為婦女經(jīng)閉，引起的一種水腫病的時候,，他（仲景）沒有提到方劑,，我已經(jīng)給大家引鑒了《當(dāng)歸芍藥散》，今天,，我們在學(xué)桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上,，再學(xué)一個具有化瘀利水作用的方劑,，它在妊娠腹痛里面，出現(xiàn)的：

“婦人懷妊,，腹中?痛,，《當(dāng)歸芍藥散》主之”（一類）

這個［詞解］請大家看，?痛,，第一個建議念什么呢,？［jiao］痛，這是表示腹中的一種急痛,，如果讀成“［xiu］”字,，這就是指綿綿而痛，是一個小痛,，或者痛得相對來說喜按,、喜溫，這樣的情況,。關(guān)于這個［詞解］,，是我在研究《金匱》的過程中，根據(jù)《中華大字典》,，和咱們中醫(yī)方面的,，《簡明中醫(yī)字典》（楊華森等編著），在1984年,，成都五版《金匱要略講義》,，審定的時候提出，我提出建議以后,，周夕林老師寫的這篇,，他就給加進(jìn)來了，后來,，我用六年的時間，三屆研究生,，搞《當(dāng)歸芍藥散》專題研究,，特別又把它變成湯劑和膠囊劑的比較，包括藥物組成的劑量,，用正交實(shí)驗(yàn),，搞了一些實(shí)驗(yàn)研究，并發(fā)表在《中醫(yī)雜志》,，《中西醫(yī)結(jié)合雜志》的,，一些有關(guān)文章里，還有《中成藥研究》,，我要說的是,，五版《金匱要略講義》也好,，還是六版《金匱要略選讀》，講義也好,，僅僅提到了肝脾不調(diào),，和肝脾失調(diào)的問題，我想,，就是比方說,，提出“?［jiao］痛”和“?［xiu］痛”的原因，從臨床觀察,，確實(shí)是這樣,，妊娠腹痛有的就表現(xiàn)是疼得很厲害的，也有的,，就是偶爾疼得受不了,，也有的，是絲絲拉拉的痛,，也有的,，表現(xiàn)象跳痛似的，這疼一下,，那疼一下,，所以，這個統(tǒng)統(tǒng)都屬于,，?痛的范圍里,，那么，肝脾不調(diào)這個問題上,，比方說,，書上講有肝虛的問題，我們認(rèn)為,，既有肝虛的血虛,，也更多的表現(xiàn)為肝郁的血滯，因?yàn)椤皻w芎芍齊調(diào)肝血”,，這里面特別是白芍的量（一斤）,，是方中的主要藥物，需要解決止疼的問題,，通過調(diào)肝,，來解決肝郁而血滯，咱們六版《金匱講義》說,，肝虛血滯,，虛也可以使血滯的，但是我們認(rèn)為，肝郁的情況比較多,，因?yàn)楝F(xiàn)在臨床上妊娠婦女,，從營養(yǎng)上，各方面都是很注意調(diào)理的,，但是,，就是情志問題解決得不好，所以,，她會出現(xiàn)疼痛癥,，脾虛，就是脾虛氣弱則濕盛,，因此,，調(diào)和肝脾從兩個角度，如果是血虛,，用歸,、芎、芍,，當(dāng)歸,，咱們用當(dāng)歸身，配合川芎量少一些,，白芍量大一些,，就是起到一個補(bǔ)血虛的作用，如果是肝郁血滯的話,，甚則血瘀,，那么，歸,、芎就適當(dāng)?shù)亩嘁恍?，但是，一定要注意,，不要因?yàn)閯友K胎,，利水的藥，茯苓,、白術(shù),、澤瀉，我說三味入血分藥,，要針對脾虛氣弱而濕盛的病機(jī)，白術(shù)就應(yīng)該是焦白術(shù),，是說脾虛這樣的,，如果說她脾也還可以，就是運(yùn)化水濕的能力差，為了使水邪更好的排泄,，就是用普通白術(shù)就行,，不要用焦白術(shù)，這里面就是在白術(shù),，在芍藥的問題上,，在當(dāng)歸和川芎的問題上，偏于血虛,，還是偏于血滯,，關(guān)于脾虛氣弱的問題，是用焦白術(shù),，如果說運(yùn)化水濕的作用不是特別強(qiáng),，為了防止水邪的留滯，加強(qiáng)利水的作用而不傷胎,，那就用普通白術(shù)就可以了,，這是仲景的原方，我們體會剛?cè)嵯酀?jì),，血水同治,，這個方子它之所以能夠化瘀利水，是從這幾個方面考慮的,。

需要說明的,，《當(dāng)歸芍藥散》，實(shí)際上,，它在［臨床應(yīng)用］上,，我覺得還應(yīng)該擴(kuò)展到，除了對于妊娠腹痛外,，對婦人雜病的腹痛,，請大家看一下，256頁17條,，

“婦人腹中諸疾痛,，《當(dāng)歸芍藥散》主之?！保ㄒ活悾?/FONT>