正如題目中所說(shuō)，我一直有這樣的疑問(wèn),，在學(xué)習(xí)《金匱要略》中看到了一些使用黃芪的方劑,，例如防己黃芪湯，黃芪桂枝五物湯,，甚至后世王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯中（使用黃芪的量是其他藥加起來(lái)的6,、7倍）。為何《傷寒論》中不用黃芪,？

岳美中論黃芪

     黃芪是當(dāng)今應(yīng)用最廣泛的一種補(bǔ)藥,，因?yàn)樗鼞?yīng)用最廣泛，所以有的人在臨床上應(yīng)用得漫無(wú)標(biāo)準(zhǔn),，超出了它的應(yīng)用范圍,，不能發(fā)揮黃芪本來(lái)的長(zhǎng)處?，F(xiàn)在我根據(jù)古代翔實(shí)可信的文獻(xiàn)記載，結(jié)合臨床實(shí)踐,，歸納其適應(yīng)癥,，非敢云必當(dāng)，不過(guò)是啟其端緒,，愿與大家共同商討,，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)術(shù)蘊(yùn)藏實(shí)多，極待發(fā)掘,，提出黃芪的應(yīng)用問(wèn)題供參考,。    

黃芪的應(yīng)用：

    (一)治療慢性衰弱癥：在張仲景《傷寒論》中從沒(méi)有用過(guò)黃芪，這一個(gè)問(wèn)題,，已很久沒(méi)有得到解決,。要說(shuō)仲景不用黃芪？何以《金匱要略》中凡七見(jiàn),，而在《傷寒論》雖屬三陰癥,，亦絕對(duì)不用?這必有它的理由，后來(lái)讀鄒澍的《本經(jīng)疏證》,，謂《傷寒論》絕不用黃芪,，假如汗出亡陽(yáng)，一用黃芪,，也是“閉門逐賊”,。所謂“閉門逐賊，是以實(shí)表說(shuō)黃芪,，亦未能詳盡其理,。自后反復(fù)研究《傷寒論》、《金匱要略》,，發(fā)現(xiàn)仲景在《傷寒論》則絕不用黃芪,，在《金匱要略》則罕用四逆，《金匱要略》治虛寒證,，除《嘔吐噦下利病篇》治急遽性嘔吐及下利病兩用四逆湯外,，則概不使用。是因?yàn)辄S芪必須多服久服,，才能有效,，不像附子干姜，才下咽則其效立顯呢?到現(xiàn)在還未敢妄下斷語(yǔ),。可是就仲景的用藥趨向上看,，可以肯定說(shuō),，黃芪對(duì)于急性衰弱病,，絕無(wú)像附子那種救亡于頃刻剽悍捷疾的力量，而對(duì)衰弱性病則有它一定的療效,。

    (二)治衰弱性肌表?。骸督饏T要略》中用黃芪的七方，除黃芪建中湯治里虛外,，其余六方,，如黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯,，防己茯苓湯,，烏頭湯，黃芪芍藥桂枝苦酒湯,、桂枝加黃芪湯等,，皆治肌表水濕之證，且黃芪建中湯主治“虛勞里急諸不足”,，而“虛勞里急”,，小建中湯也有主治之文，則黃芪是主治“諸不足者”,，頗為明顯,。又仲景治虛勞方首推薯蕷丸，而方中并無(wú)黃芪,，足證黃芪非專治里虛之品,。日人吉益東洞《藥征》謂：“黃芪，主治肌表之水也”,，可以說(shuō)他看到了仲景用黃芪的訣竅,，但專謂主治肌表之水，我認(rèn)為尚有一間未達(dá),。就《金匱要略》用黃芪論之,，黃芪五物湯所治之“血痹”，不一定有水,；黃芪建中湯所治之“諸不足”,，也不一定有水，而桂枝加黃芪湯所治之黃疸,，更不一定有水,。可是這三個(gè)方雖不必治水,，確系治肌表之不足者,。再以黃芪治自汗盜汗證之，它能治自汗盜汗是治表虛,，絕非治水,。鄒澍解釋說(shuō),，防己茯苓湯中用黃芪“以是知黃芪非止汗者，特能引營(yíng)衛(wèi)中氣,，營(yíng)衛(wèi)中氣行,，邪氣遂無(wú)以干，則汗自止耳”,。蓋黃芪治肌表衰弱,，是從仲景用黃芪諸方歸納出來(lái)的。肌表組織之能力恢復(fù),，則停水自去,，汗出止，水去汗止,，是其結(jié)果,，并非其因，東洞謂主治肌表之水,，乃倒果為因,，未能說(shuō)明黃芪真實(shí)功用。觀《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪主治大風(fēng),，《金匱·血痹篇》黃芪五物湯主治外癥身體不仁如風(fēng)痹狀,。結(jié)合中醫(yī)之言風(fēng)，及風(fēng)痹之用黃芪,，實(shí)開(kāi)后人以黃芪治癱瘓之成法,。《千金翼方·中風(fēng)篇》之大八風(fēng)湯,，主治毒風(fēng)頑痹,，手足不遂，身體偏枯,，半身不遂不仁,；又三黃湯主治中風(fēng)手足拘攣，百節(jié)疼痛,，又黃芪酒主治偏枯,，黃芪酒主治八風(fēng)十二痹，皆是黃芪治癱瘓之明證,。黃芪之于神經(jīng)系統(tǒng)疾患之癱瘓麻木,、肌肉消削等確有效，且大癥必須從數(shù)錢至數(shù)兩,，為一日量,，持久服之，其效乃顯,。

    (三)治中氣下陷：中氣二字始見(jiàn)于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》及《靈樞·口問(wèn)篇》,，《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“上焦出于胃上口,，并咽以上，貫膈,，并咽，而布胸中”,，腹腸為脾胃所司,，苦泄與鳴，中氣下陷,，亦即脾胃之下陷,。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液,，四肢不得稟水谷氣,，氣日以衰，脈道不利,，筋骨肌肉,，皆無(wú)氣以主，故不用焉,?！笔撬戎畾馍谄ⅲ煞Q脾氣,，亦即中氣,。常見(jiàn)人因饑飽勞逸過(guò)度，以致發(fā)生體倦盜汗,，言語(yǔ)無(wú)力,，食少無(wú)味，微熱心煩,，脈虛大等癥,。其原因多系脾胃內(nèi)傷，谷氣不勝,，中氣虛餒,，體力為之不足。后人解谷氣為五谷之精氣,，通會(huì)于肌腠之元真,，脾胃之所主。李東垣作《脾胃論》,，以治當(dāng)時(shí)現(xiàn)實(shí)常見(jiàn)病癥,，甚有功于世。其中創(chuàng)制之補(bǔ)中益氣湯,，能補(bǔ)中氣,，亦即是能補(bǔ)脾胃之氣,，通會(huì)肌腠之元真，以之治饑飽勞役,，脾陽(yáng)下陷,，氣怯神疲之疾患及瘧久脾虛，清氣不升,，寒熱不止者,，每有顯效。但補(bǔ)中益氣湯之補(bǔ)脾胃的虛餒,，乃方中參術(shù)的職事,，黃芪是負(fù)鼓蕩谷氣以充肌表力量之職責(zé)者，東垣謂內(nèi)傷者,，上焦陽(yáng)氣下陷為虛熱,，非黃芪不可。然則補(bǔ)中益氣湯之應(yīng)用黃芪,，仍未出仲景用黃芪之范疇,，不過(guò)在視于方劑的組織法度與配伍品味如何，而隨時(shí)發(fā)揮其振起肌表衰弱的能力罷了,。有的人提出治虛損膀胱有熱尿血不止者,，于蒲黃丸中，用黃芪固下焦之衛(wèi),，認(rèn)為這樣地黃麥冬始得合而奏清熱之功,，并借其升陽(yáng)以達(dá)表，而水府之熱,，遂以投清熱而除,，這是善于組織與配伍的，后人于補(bǔ)中益氣湯中加知母,、黃柏,，以治清陽(yáng)下陷之尿血；加赤石脂,，以治氣虛之慢性脫肛,，加龍骨、牡蠣,、茜草,，海螵蛸，以治脾氣下陷之帶濁癥,，都有效驗(yàn),。中氣下陷的患者，常有小腹重墜感，在勞作時(shí)更顯,，且同時(shí)表現(xiàn)呼吸短促,，這時(shí)投以補(bǔ)中益氣湯或張錫純之升陷湯(是根據(jù)東垣補(bǔ)中益氣湯所制出的，方為黃芪,、升麻,、柴胡、桔梗,、山萸肉,、黨參等)頗有捷效。

    (四)治癰疽久敗瘡：《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃芪,，味甘微溫，主癰疽久敗瘡,，排膿止痛,，大風(fēng)，癩疾,，五痔,，鼠瘺?！睆垑垲U曰：“黃芪為固表主藥,，甘溫之性，專走肌肉皮膚……張隱庵謂癰疽日久,，正氣衰微,，故為久敗……潰久元虛，或虛寒之體,，可以四君,，六君、保元,，歸脾等方,，隨宜擇用?！贝送?，有謂黃芪用于腎炎，可以消除尿蛋白,，用于消渴癥(糖尿病),，可調(diào)節(jié)新陳代謝。

    黃芪的禁忌：陰虛身熱者勿用,。表實(shí)有熱,，積滯痞滿者忌。上焦熱甚，下焦虛寒,，及病人多怒,，肝氣不和，痘疹血分熱甚者,，均忌,。朱丹溪說(shuō)：“黃芪補(bǔ)元?dú)猓首远嗪拐邽橐?，若面黑形?shí)而瘦者服之,，令人胸滿，宜以三拗湯瀉之”,。胸滿用陳皮亦可解,，在黃芪方劑中佐以陳皮，可免脹滿之弊,。

對(duì)于黃芪會(huì)造成表實(shí)的問(wèn)題,，胡希恕以及其他前輩都多有描述。個(gè)人理解,，經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的,，應(yīng)該是對(duì)應(yīng)皮膚營(yíng)養(yǎng)劑的《金匱要略》中的諸方劑，《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯,；對(duì)應(yīng)提升中氣的補(bǔ)中益氣湯和升陷湯,；對(duì)應(yīng)癰疽久敗瘡的張錫純的內(nèi)托生肌散；而對(duì)于慢性衰弱病的治療,，需要繼續(xù)研究,。)

不過(guò)，可以肯定的是絕不能固執(zhí)的以為黃芪（包括當(dāng)歸,、人參,、地黃）為補(bǔ)藥，鄭欽安在《醫(yī)法圓通.卷四》中專門有一篇《客問(wèn)參芪歸地辯論》討論這點(diǎn),，主要的觀點(diǎn)如下：仲景傷寒論中一百一十三方皆為補(bǔ)藥,，因其所主之方，所垂之法,，所用之藥,，專意在祛邪以扶正，不聞邪去之后另有補(bǔ)藥,。病無(wú)論乎男女老幼,，藥無(wú)論乎平常奇異，價(jià)貴價(jià)廉,，只求先生認(rèn)得陰陽(yáng),，用得恰當(dāng)，則盡善矣，何必多求?

附錄：

客問(wèn)參芪歸地辨論 客有疑而問(wèn)曰： 余觀先生之方,，鮮用參,、芪、歸,、地,。夫參、芪,、歸,、地，補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥也,，先生何用之罕歟,？曰：大哉問(wèn)也！子以參,、芪,、歸、地為補(bǔ)藥,，余謂仲景一百一十三方，皆補(bǔ)藥也,，豈僅參,、芪、歸,、地已哉,！何子之不察耶？曰：先生欺余哉,！余亦嘗觀本草矣,，知麻黃、桂枝,，主發(fā)散也,；澤瀉、豬苓,，主利水也,；柴胡、黃芩,，主和解也,；甘草、干姜,，主溫中也,；附子、吳萸，主回陽(yáng)也,；黃連,、阿膠，主養(yǎng)陰也,。各方各品,，各有功用。先生皆謂之補(bǔ)藥,，毋母乃欺人太甚耶,？曰：子以余為欺子也？余實(shí)非欺子也,，請(qǐng)少坐,，余實(shí)告子。夫人身受生以來(lái),，本父母真氣,，渾合化育，成象成形,，五官百骸具備,，全賴這一團(tuán)真氣育周，真氣無(wú)傷,，外邪不入,，內(nèi)邪不作，何待于藥,？何可待于補(bǔ),？況這團(tuán)真氣，也非草木靈根,，所能補(bǔ)得出來(lái),。醫(yī)圣仲景，立言立法,，揭出三陽(yáng)三陰,，是明真氣充周運(yùn)行之道。如邪傷太陽(yáng),，則以太及陽(yáng)之方治之,，太陽(yáng)邪去，則太陽(yáng)之氣復(fù)復(fù),；,，邪傷陽(yáng)明、少陽(yáng)及三陰,，即從陽(yáng)明,、少陽(yáng),、三陰之方治之，邪立去法,，則正立復(fù),，正復(fù)神安，其病立去,，即是平人,。余故曰，一百一十三方,，皆補(bǔ)藥也,，以此而推，余欺子乎,！余未欺子乎,！曰：誠(chéng)如先生所言，則參,、芪,、歸地，可以無(wú)用也,。曰：亦何可廢哉,？如白虎湯，則人參可用矣,；建中湯,，則黃芪可用矣；〔當(dāng)歸〕四逆（散）〔湯〕,則當(dāng)歸可用矣,；炙甘草湯，則地黃可用矣,。仲景亦何常棄而不用,？獨(dú)可怪者，眾人謂人參補(bǔ)氣（一）,，夫氣陽(yáng)也,、火也，何仲景不用參于四逆湯內(nèi)以回陽(yáng),，而卻用參于白虎湯內(nèi)以瀉火,，豈有陽(yáng)明邪火正盛，人參又是補(bǔ)火,，茲胡不更助其火,，而反瀉其乎？究其由來(lái),，皆是惑于李時(shí)珍之本草,，有能回元?dú)庥跓o(wú)何有之鄉(xiāng),，此話一出，參即盛行,，一切調(diào)和之藥,，皆不究也。如無(wú)人參,，以高麗參代之,，高麗參來(lái)路遠(yuǎn)，而價(jià)又且貴,，虛勞之人,，有參在家，便有幾分足恃,，誰(shuí)知竟不可恃也,。全不思仲景為醫(yī)林之孔子，所立之方,，所垂之法,，所用之藥，專意在祛邪以輔正,，不聞邪去之后,，另有補(bǔ)藥，此皆后人之不明,，姑惜己身之太過(guò),，日月積累，釀出別證,，以致死亡,，尚不覺(jué)悟，良可哀也,！今與諸公約,，病無(wú)論乎男女老幼，藥無(wú)論乎平常奇異,，價(jià)貴價(jià)廉,，只求先生認(rèn)得陰陽(yáng)，用得恰當(dāng),，則盡善矣,，何必多求？ 敬評(píng)：（一）細(xì)查李時(shí)珍云：人參能回元?dú)庥跓o(wú)何有之鄉(xiāng),。這一句話不為無(wú)理,，當(dāng)是為亢龍有悔，真陰將盡之際說(shuō)法,，庶與仲景用人參白虎湯之意混一,。今人不識(shí)此理,，竟于陽(yáng)虛陰盛之證，一概用之,，以冀回陽(yáng),，百治百死。景岳不明此語(yǔ),，而曰陽(yáng)虛倍人參,，陰虛倍熟地，后世宗之,，咸為定論,，究意貽害千古，諸公察之,，切不可為之惑,。況《神農(nóng)本草經(jīng)》皆云：人參主補(bǔ)五臟。是五臟屬陰,，人參補(bǔ)陰,，其非補(bǔ)陽(yáng)也，明甚,。 【闡釋】此節(jié)論一般人專以參,、芪、歸,、地為補(bǔ)藥之非,，而謂仲景一百一十三方皆為補(bǔ)藥。因其所主之方,，所垂之法,，所用之藥，專意在祛邪以輔正,。不聞邪去之后另有補(bǔ)藥,。參、芪,、歸、地在白虎湯,、建中湯,、當(dāng)歸四逆湯、炙甘草湯亦曾分別施用,，以收祛邪補(bǔ)正之功,，并未專視之為補(bǔ)藥。近人謂《傷寒論》方多注重存津液,，多具陰陽(yáng)兩向性,。此理鄭氏早已窺見(jiàn),，故能專用、重用,、善用而不疑,。至于人參補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)之辨，《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪砣?dú)參湯條,，鄭氏有詳細(xì)解說(shuō),，筆者認(rèn)為鄭氏謂：“用參以冀回陽(yáng)，總非至當(dāng)不易之理,?！笔怯邢喈?dāng)見(jiàn)地的。不過(guò)不能強(qiáng)調(diào)過(guò)甚,，謂參只能補(bǔ)陰,，根據(jù)陰陽(yáng)、水,、火互為其根的原理,，以及古今的實(shí)施，人參確有補(bǔ)陰以益陽(yáng)兩相的功能,，故能救急脫,、回元?dú)庥酗@效，是比較適當(dāng)?shù)?，末謂“病無(wú)論乎男女老幼,，藥無(wú)論乎平常奇異，價(jià)貴價(jià)廉,，只求識(shí)得陰陽(yáng),，用得恰當(dāng)，則盡善矣,，何必多求”,？允為至理名言