運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩,，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力,。

隨證加減

· 濕重于熱者，加茯苓、澤瀉；

· 熱重于濕者，加黃柏,、龍膽草；

· 肋痛明顯者,，加柴胡,、川楝子。

上一節(jié)課我們講到茵陳蒿湯是臨床運(yùn)用和它的辯證要點(diǎn),，下面我們討論它的隨證加減,。由于茵陳蒿湯證屬于濕熱黃疸，所以前面我們談到濕熱,，往往要考慮他的濕熱偏重,，是濕重于熱？還是熱重于濕,？茵陳蒿湯是個(gè)基礎(chǔ)方,，它的主治證候是典型的濕熱并重。如果遇到濕熱有偏重的,，比如濕重于熱,，要加強(qiáng)利濕，增加利濕的力量,。加茯苓,、澤瀉、豬苓,，這一類(lèi)淡滲利濕之品,。如果屬于熱重于濕,，熱像較重，可以加黃柏,、龍膽草,；如果由于濕熱阻滯肝經(jīng)，肋痛明顯,，加柴胡,、川楝子。

茵陳蒿湯是個(gè)基礎(chǔ)方,，也可以結(jié)合其他的治療黃疸的方劑聯(lián)合使用,。

茵陳蒿湯,，茵陳四逆湯,，梔子柏皮湯比較

常用于黃疸的附方，我們比較一下,。

要比較它們的病機(jī)差別，才能正確運(yùn)用,。

主證分析

濕熱淋證,。

這祛濕劑我們前面講到，它的重點(diǎn)方,、一類(lèi)方比較集中,。茵陳蒿湯、八正散都是一類(lèi)方,。八正散是治療濕熱淋證的一張常用方,。

從濕熱病這個(gè)淋證,，它總的一個(gè)病機(jī)是濕熱下注,，濕熱下注影響到膀胱氣化，所以有的又叫濕熱下注膀胱,。濕熱壅滯在膀胱,，造成膀胱氣化不利，水道不利,。它的基本表現(xiàn)尿頻、尿急,、小便澀痛,、淋漓不暢、甚至于癃閉,。這是八正散主治證候,。它的主癥。是由于濕熱下注,，阻滯在膀胱,，導(dǎo)致水道不利，所以造成尿頻,、尿急,、尿痛,、淋漓不暢，甚至于癃閉,。這個(gè)濕熱蘊(yùn)積在下焦,，阻滯氣機(jī)，下焦本身有個(gè)分清濁的作用,，比如小腸要泌別清濁,，清濁不分可以造成小便混濁，當(dāng)然濕熱阻滯下焦,，下焦少腹氣機(jī)阻滯可以急滿(mǎn),，加上小便不通、不暢,，少腹可以急滿(mǎn),，濕熱，本身熱邪要傷津,，熱證伴隨一定的口燥咽干,，舌脈呢,，舌像往往舌苔黃膩,，體現(xiàn)濕熱的特點(diǎn)。脈滑數(shù),，說(shuō)明這個(gè)偏于實(shí)證,，是濕熱的淋證。這是八正散主治濕熱淋證的一些病機(jī)分析,。證候分析,，臨床表現(xiàn)。

濕熱淋證,，中醫(yī)歷來(lái)把淋證分為五類(lèi),，有五淋之說(shuō)。淋證共同特點(diǎn)是涉及到濕濁下注以后,，水道不利,，小便的病變。五淋有氣淋,、血淋,、砂淋、膏淋,、勞淋,。五淋。氣,、血,、砂,、膏、勞,。其中氣淋,、血淋、砂淋,、膏淋都和熱邪特別是濕熱,，濕熱下注，熱邪阻滯有關(guān),。阻滯氣機(jī)以疼痛為特點(diǎn),。那是氣淋。血淋是由于熱邪灼傷血絡(luò),，造成淋證又兼有小便尿血,。砂淋是有砂石；膏淋小便混濁不清,，嚴(yán)重的有小便尿如膏糊,，濃濁。所以濕熱引起的氣,、血,、砂、膏四類(lèi)淋證,，都和濕熱有關(guān),，都屬于熱淋范圍。而勞淋是往往正氣不足偏虛,，不屬于熱淋范圍,。偏虛，虛證,。

八正散是廣泛用于熱淋,，一張代表方。經(jīng)過(guò)加減化裁,，就熱淋各類(lèi)淋證,，包括血淋、砂淋,、膏淋都可以治療,。八正散針對(duì)濕熱淋證，要首先清熱,，熱邪影響到水道,，濕熱互結(jié)，所以清熱瀉火,，利水通淋,，是八正散體現(xiàn)的功用和治法,。

功用

清熱瀉火，利水通淋,。

方解

八正散的用藥,，滑石木通為君藥,，木通清熱利水，滑石是清利濕熱常用的一個(gè)藥,，還能滑利竅道,，使水道、氣機(jī)通暢,。特別是在對(duì)于砂淋這一類(lèi)更為適合,。滑石木通作君藥,，以清熱利水通淋為主,。

萹蓄、瞿麥,、車(chē)前子作為臣藥,。和滑石木通相配,，這個(gè)方集中了大量的清熱利水藥,，而且它兼顧了，從用藥來(lái)看,，它既針對(duì)了腎和膀胱,，膀胱水道被濕熱阻滯，水道不通,，利膀胱之濕,。又能清心和小腸之熱，像木通車(chē)前,，這些清利心和小腸之熱,，這有利于泌別清濁。

這個(gè)方的佐藥,，用梔子和大黃,，梔子可以清熱利水，大黃可以清熱通腑,，這也就是說(shuō),，這個(gè)結(jié)構(gòu)是祛除下焦?jié)駸岙?dāng)中,，類(lèi)似于茵陳蒿湯里梔子大黃的運(yùn)用。使?jié)駸釓拇笮”闩懦?。這樣配合前面的清熱利水通淋藥,。使全方有較強(qiáng)的從下焦排出濕熱的作用。

這方中甘草一般用生甘草,，生甘草既能清熱瀉火,，清熱解毒，又能保護(hù)脾胃,。防止這么多寒涼利水瀉下,，這些藥物傷脾胃。燈心作為藥引,，也增加清熱利水清心這個(gè)作用,。這是八正散的方義分析。

要注意,，八正散不是八味藥,，其中八味藥之外，用法里面有燈心作為藥引,。也是方中運(yùn)用的一味藥,。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

尿頻尿急，溺時(shí)澀痛,，舌苔黃膩,，脈滑數(shù)。

八正散是治療濕熱淋證的一個(gè)常用方,。所以它是以小便的尿頻尿急尿痛,，作為它辨證要點(diǎn)。尿頻尿急尿痛,，又伴隨有濕熱的其他見(jiàn)證,。特別在舌象、脈象方面,，舌苔的黃膩,，脈的滑數(shù)，結(jié)合小便的尿頻,、尿急,、尿痛，是它使用的基本根據(jù),。

隨證加減

針對(duì)淋證產(chǎn)生的具體情況,，完整的八正散，它是治療熱淋的一種通用方。

· 血淋(尿頻,、尿急,、尿痛，尿中帶血),，加生地,、小薊、白茅根,。(增加清熱涼血止血藥)

· 石淋(細(xì)小為砂淋),，加金錢(qián)草、海金砂,，石韋,。(增加排石的力量)

· 膏淋(清濁不分，小便混濁),，加萆薢,、菖蒲。(泌別清濁,，交通心腎,，因?yàn)樾暮托∧c相表里，增加小腸泌別清濁,，而且萆薢也是治療小便混濁,，治膏淋的一個(gè)常用藥)

上面討論的是八正散，也使一類(lèi)方劑,。八正散是治療濕熱淋證的一張通用方劑,。

主證分析

濕重于熱證。

三仁湯是個(gè)名方,，一類(lèi)方,。溫病學(xué)派吳鞠通的《溫病條辨》。這個(gè)三仁湯是濕熱病,?！稖?zé)峤?jīng)緯》曾經(jīng)提到，濕熱的形成,，有外感、內(nèi)傷兩類(lèi),?！稖?zé)峤?jīng)緯》這段話(huà)講它的成因。

太陰內(nèi)傷,，濕飲停聚,，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱,。(《溫?zé)峤?jīng)緯》)

這段話(huà)簡(jiǎn)單的講了濕熱形成的兩個(gè)途徑,，一個(gè)太陰內(nèi)傷，也就是說(shuō)脾胃內(nèi)傷,，不能正常運(yùn)化濕邪,，濕飲就可以停聚，這是產(chǎn)生內(nèi)濕的一個(gè)基礎(chǔ),?？托霸僦粒怯捎跉夂蛞蛩?，或者居住環(huán)境等因素,，造成外來(lái)的濕邪侵犯人體，客邪再至,，這樣內(nèi)在的濕邪和外來(lái)的濕熱之邪相結(jié)合,，內(nèi)外相引，故病濕熱,。所以它提出了濕熱產(chǎn)生有內(nèi)外兩類(lèi)因素,。這前面我們也提到過(guò)。濕熱侵犯人體,，特別是跟外濕有關(guān),，又引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外結(jié)合的,。這里我們要區(qū)分它的濕熱的輕重,。

三仁湯證，從原方在原書(shū)里提出來(lái),，它所主治證候有兩個(gè)特點(diǎn)：

1.     濕溫病初起,。比如提出它濕溫初起或暑溫挾濕。暑溫,，暑天,，暑熱，暑天本身多雨,。我們說(shuō)暑多挾濕,，甚至于暑必挾濕。所以在暑溫或濕溫初起,，或暑溫挾濕證這類(lèi)證,，都跟外來(lái)的氣候，外邪特點(diǎn)有關(guān),。跟外邪引起的濕熱有關(guān),。所以外來(lái)之邪侵犯人體，人體的肺衛(wèi)、體表首當(dāng)其沖,。這第一點(diǎn)要注意的,。它多侵犯體表，侵犯上焦為主,。所以有的時(shí)候三仁湯證把它叫“上焦?jié)駸帷薄?

2.     它濕熱的比例,，是濕重于熱。所以說(shuō)濕重于熱證,。濕熱陰陽(yáng)兩種病邪,，它以陰邪濕邪為主的。這個(gè)往往在濕熱病的初起時(shí)候,。外來(lái)濕邪侵犯到人體的體表上焦,。

這是三仁湯證，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段,。有這樣兩個(gè)特點(diǎn),。一個(gè)多出現(xiàn)表衛(wèi)癥狀。所以有時(shí)稱(chēng)它上焦?jié)駸?，有表衛(wèi)癥狀,。一個(gè)它是濕重于熱。是它病邪側(cè)重上一個(gè)特點(diǎn),。

從臨床表現(xiàn)來(lái)看，三仁湯證是一個(gè)濕遏衛(wèi)陽(yáng),，有就是說(shuō),，從侵犯體表，侵犯上焦,，它可以有一組類(lèi)似于表證,，特別有點(diǎn)類(lèi)似于表寒證，但不是外感風(fēng)寒,。頭痛惡寒,，身重疼痛，肢體酸痛,，有一種表證挾濕,，實(shí)際上外來(lái)傷濕的初期表現(xiàn)。侵犯到人體體表,，侵犯到經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，造成濕邪郁遏體表，頭痛惡寒,。往往結(jié)合頭重,，身體沉重。疼痛可以酸痛,，肢體倦怠,，因?yàn)闈裥袄?yáng)氣。有一組這個(gè)表現(xiàn),。這個(gè)表現(xiàn)要和外感風(fēng)寒區(qū)分,。等下我們還要來(lái)比較的。

第二個(gè),，濕邪侵犯人體可以阻滯氣機(jī),，造成胸悶，濕喜歸脾,，可以影響到脾胃運(yùn)化,。所以產(chǎn)生胸悶不飢，胸悶不想吃東西,。濕熱之邪,，雖然濕重于熱，畢竟有熱,，濕熱交蒸,，在一天之中，濕熱比重也會(huì)變化,。隨著氣候,，隨著外界環(huán)境。到午后的時(shí)候,，整個(gè)自然界陽(yáng)熱偏盛,，那內(nèi)外影響，午后濕熱之邪,，熱的程度會(huì)提高,，所以午后就會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱，午后身熱就明顯,。面色淡黃,，這里講的主要是濕熱當(dāng)中，偏重于濕重的一個(gè)特點(diǎn),。

舌像脈像,，苔白是偏重于濕，熱不重,，不渴說(shuō)明傷津不明顯,，因?yàn)樗吘蛊赜谑顷幮盀橹?。脈弦細(xì)而濡是濕邪阻滯氣機(jī)，濡脈主濕,，濕邪阻滯氣機(jī)可以出現(xiàn)脈弦細(xì)的特點(diǎn),。

從三仁湯證原書(shū)提出來(lái)主治，是反映出病位偏于表,，偏于濕熱,，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段，影響到體表期,，同時(shí)有一定的濕熱阻滯氣機(jī)表現(xiàn),。對(duì)于這類(lèi)證候，我們有的時(shí)候要和相關(guān)一些癥狀相區(qū)別,。臨床辨證要和一些證候區(qū)別,。

比如說(shuō)和風(fēng)寒區(qū)別,。風(fēng)寒之邪可以惡寒發(fā)熱頭痛，肢體疼痛,，有這些表現(xiàn),。前面我們多次講過(guò)外感風(fēng)寒，或外感風(fēng)寒挾濕這些證候,，他這個(gè)病邪主要是濕邪,，而不是寒邪。從季節(jié)來(lái)說(shuō),，風(fēng)寒都是冬天為多,，寒冷天氣為多，濕邪往往是濕溫初起,，暑溫挾濕都是多溫的季節(jié),，所以發(fā)病季節(jié)不同。而這種頭痛惡寒,，惡寒程度不重,，頭痛也不像風(fēng)寒那么劇烈，而且有沉重,、頭脹這種特點(diǎn),。以頭脹、脹痛,，頭痛以頭脹特點(diǎn)突出,。從發(fā)熱特點(diǎn),，有濕熱交蒸，午后身熱的特點(diǎn),，再加上看舌脈表現(xiàn),，這是一個(gè)和風(fēng)寒區(qū)別的,。

第二個(gè),，由于濕邪阻滯氣機(jī)，往往胃脘部位,，比如胸悶,，胃脘有時(shí)候是濕邪阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，也可以出現(xiàn)脹滿(mǎn),。你要和實(shí)邪阻滯相區(qū)別,。它這個(gè)程度上，在三仁湯證這個(gè)階段脹滿(mǎn)不會(huì)很?chē)?yán)重,。因?yàn)椴皇菍儆谶@種濕熱阻滯很重,，或者是和有形積滯相合了。不是這種階段,。

第三個(gè)在區(qū)別當(dāng)中,，還要注意和陰虛發(fā)熱相區(qū)別。它午后身熱是由于午后整個(gè)自然界天地間陽(yáng)熱偏盛,，所以濕熱雖然是濕重于熱,，到午后內(nèi)外相引，引起熱偏高一陣,。它不是屬于陰虛發(fā)熱,，陰虛發(fā)熱的往往夜間發(fā)熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其他見(jiàn)癥,，舌脈這些都不符合,。所以臨床辨證你要仔細(xì)，要和外感風(fēng)寒,，要和胃腸道又實(shí)熱積滯,，要和陰虛發(fā)熱相區(qū)別。要掌握以濕重濕邪阻滯氣機(jī),，而且病勢(shì)較輕淺,。在濕溫病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現(xiàn),。

功用

宣暢氣機(jī),，清利濕熱。

這個(gè)功用反映了濕邪初起,，濕重于熱,，以阻滯氣機(jī)為主要特點(diǎn),，我們要宣通三焦氣機(jī)，前面說(shuō)到治濕熱也是要三焦分消,，三焦兼顧,。中醫(yī)的三焦屬于水道，水道氣機(jī)通暢,，有助于津液布散,，有助于水濕的排除。清利濕熱這個(gè)治法,，是給內(nèi)外之濕,，特別外濕引動(dòng)內(nèi)濕，給一條出路,。

方解

三仁湯以三個(gè)仁為君藥。從君藥的三個(gè)仁來(lái)看,，比較典型體現(xiàn)了治濕的三焦分消方法,。臣藥滑石通草竹葉，這三味藥共性都有清熱利水作用,。三藥聯(lián)用,，加上前面苡仁，這個(gè)方我們?cè)谂R床使用當(dāng)中體會(huì),，祛除水濕的力量很強(qiáng),。用藥還是比較平和。佐藥半夏和厚樸,，半夏和厚樸在方中是偏溫的,，所以全方寒溫偏頗不大，半夏和厚樸加白蔻仁是偏溫的,，滑石通草竹葉是偏涼的,，苡仁杏仁基本是平性的,。所以整個(gè)方經(jīng)過(guò)加減變化，靈活運(yùn)用,，可以使藥性向溫轉(zhuǎn)化,，或向涼轉(zhuǎn)化，可以靈活運(yùn)用,。

全方分三組藥,，以三焦分消，宣上,、暢中,、滲下。宣上,，開(kāi)宣肺氣；暢中,，暢通中焦,，白蔻仁、半夏,、厚樸,；滲下，苡仁,、滑石,、通草、竹葉,，這些都也淡滲利濕作用,。所以體現(xiàn)了三焦分消。清熱利濕力量較大,，使?jié)駸釓男”闩懦觥?/font>