溫膽湯 《三因極─病証方論》

膽郁痰擾證,。

上節(jié)課討論到溫膽湯證的病機(jī)分析,，證候分析,，從溫膽湯證的病機(jī)分析來看，它是膽郁痰擾證,。證候分析集中反映在以無形之痰為患,，這個(gè)為主。我們前面在概述里曾經(jīng)討論了,，痰有有形之痰和無形之痰兩大類,。有形之痰，往往是以從肺咳出來,，隨著肺氣上逆,，咳嗽，咳出的排泄物為主,。無形之痰是在證候反應(yīng)上,。所以我們這里所提到的，膽郁痰擾,，引起膽怯易驚,，心煩不眠。以及嘔惡呃逆,，頭眩心悸,，癲癇，這些都屬于一種無形之痰為主的范圍,。所以這個(gè)溫膽湯在臨床用得比較廣泛,，對(duì)于痰熱引起有形之痰也有作用。但臨床上更多的應(yīng)用用于無形之痰,。

理氣化痰,，和胃利膽。

根據(jù)這個(gè)病機(jī)分析，我們來看看它這個(gè)治法和這個(gè)方的功用,。從原因來講,，根本的還是痰，所以要理氣化痰,，由于痰郁造成了這種膽胃不和,，要清膽、利膽,、和胃,。

從溫膽湯的構(gòu)成來講，微微偏涼,?！度驑O─病証方論》的這個(gè)溫膽湯，我們前面談到偏涼的,。當(dāng)在這個(gè)用量的靈活運(yùn)用及配伍,，它可以調(diào)整的，或者減少?zèng)鲂?，或者增加清熱力量,。所以現(xiàn)在把它治療痰熱，相比之下,，用得比較多,。

怎么體現(xiàn)出理氣化痰,，清膽和胃這種作用呢？溫膽湯仍然是在二陳湯,，燥濕化痰二陳湯的基礎(chǔ)上,，發(fā)展來的。竹茹偏寒涼,，可以清熱化痰,，同時(shí)它又利膽、和胃,。所以對(duì)于膽胃不和,，這種偏于痰熱的比較適宜,。半夏竹茹連用之后，加上后面加了枳實(shí),，全方就偏涼。

臣藥是陳皮和枳實(shí),，陳皮理氣化濕,，和半夏相配，體現(xiàn)了治痰先治氣,，氣行痰自消這個(gè)原理,。是治痰的一個(gè)常用配伍組合。枳實(shí)呢,，可行氣,、降氣，可以導(dǎo)滯,，也有清熱作用,。和竹茹相配，對(duì)于全方清化痰熱,、消痞,、導(dǎo)滯，有協(xié)助作用,。

佐藥茯苓,，然然是二陳湯原方里的含義，茯苓在這里,，一個(gè)健脾治療生痰之源,，一個(gè)滲濕，協(xié)助半夏的燥濕,，增加化痰力量,。脾為生痰之源。一方面茯苓還擅長于平?jīng)_逆逆,，降水氣之上逆,。在這哩，剛才證候分析我們分析到,，它涉及到一個(gè)痰氣凌心,，痰氣上逆凌心，上干清陽,，頭暈?zāi)垦?，心悸。所以茯苓這個(gè)平?jīng)_降逆,，有助于和竹茹,、枳實(shí)配合,，有助于能夠降痰氣，它治療很多精神系統(tǒng)疾病,，也是靠的這個(gè)機(jī)理,。

生姜大棗調(diào)和脾胃，生姜配合半夏,，兩個(gè)既有相須,，有助于和胃降逆，有助于化痰,。又能夠相制,，消除半夏的一些毒性，大棗能夠補(bǔ)脾,，和甘草聯(lián)用,，主要能夠補(bǔ)脾胃，考慮脾為生痰之源,。而且防止溫燥之品傷中焦,，這是甘草又可以作為使藥，調(diào)和藥性,。

整個(gè)方體現(xiàn)了理氣化痰,，和胃利膽，過去很多教材也提到了,，理氣化痰,，清膽和胃。這要看你的用量把握,，如果使這個(gè)方?jīng)鲂酝怀?，治療痰熱，現(xiàn)在臨床用的很多,。用它清化痰熱為主,。那就竹茹、枳實(shí)量增大,。這是靈活運(yùn)用的范疇了,。

辨證要點(diǎn)(使用基本依據(jù))

心煩不寐，眩悸嘔惡,，苔白膩,，脈弦滑。

心煩不寐,，用來反應(yīng)一個(gè)精神方面疾患的一個(gè)代表,，痰熱擾心造成心煩不寐，痰熱隨著痰氣上逆,，眩悸嘔惡,，也是痰氣上逆,，造成眩暈、心悸,、嘔吐,、惡心。痰氣上逆,，胃氣不和,，苔白膩，脈弦滑,。這是反映白膩，痰濕較重,。弦滑反應(yīng)的是既有膽胃不和這種痰濁內(nèi)涌,。

隨證加減

·        心熱煩盛，加黃連(加黃連,，這個(gè)名稱就叫黃連溫膽湯),、梔子、豆豉(梔子豉湯,，有助清熱,，宣發(fā)解除胸中的煩熱)

·        失眠(痰熱擾心)，加琥珀粉,、遠(yuǎn)志(安神藥)

·        驚悸,，加珍珠母、生龍骨,、生牡蠣,。
溫膽湯用于治驚悸，用得很多,，報(bào)導(dǎo)很多,，鎮(zhèn)驚安神。

·        嘔吐惡逆,，加蘇葉或梗,、枇杷葉、旋覆花
胃氣上逆比較突出,，大劑量蘇葉是解表發(fā)散,，中等劑量往往側(cè)重在理氣。小劑量可以解郁,。在此,，蘇葉用中等劑量，或者用蘇梗,，它主要可以理氣,、和胃,。枇杷葉是降氣的藥，能夠降肺氣,，也有和胃作用,。旋覆花，前面在張仲景的經(jīng)方旋覆代赭湯里,，曾經(jīng)討論過,，旋覆花擅長于降胃氣之上逆。這在旋覆代赭湯里大家可能還記得,，它可以治療噫氣不足,，心下痞，噫氣不足,，也就是胃氣上逆,。在這哩，如果痰濁停滯,，引起痰氣上逆,，造成胃氣不和，嘔吐,、呃逆,，可以進(jìn)行這樣的加味。

·        眩暈,，加天麻,、鉤藤；
眩暈突出,，痰濁上犯引動(dòng)風(fēng)邪,，這也是內(nèi)風(fēng)的一類，加天麻可以平肝熄風(fēng),，鉤藤也是熄風(fēng)的要藥,。這在前面治風(fēng)劑我們討論過天麻鉤藤飲。是以天麻,、鉤藤為君藥的,。天麻鉤藤飲治療現(xiàn)代高血壓的頭痛、眩暈,、失眠,。也是利用這兩味藥的熄風(fēng)作用。所以如果痰濁上逆,，引起動(dòng)風(fēng),，那我們可以兩個(gè)結(jié)合，解除這個(gè)風(fēng)痰問題,。

·        癲癇抽搐,，加膽星,、鉤藤、全蝎,。
癲癇一般認(rèn)為和風(fēng)痰有關(guān),。癲癇、抽搐和風(fēng)痰有關(guān),?？梢约由瞄L于清熱化痰、祛風(fēng)痰的膽星,、鉤藤,、全蝎。全蝎還能有比較強(qiáng)的鎮(zhèn)驚作用,。

這是臨床較多的使用,，當(dāng)然這是一些舉例，臨床應(yīng)用的報(bào)導(dǎo),，可以說溫膽湯非常多。報(bào)導(dǎo)各種各樣的怪病,，充分體現(xiàn)了治療無形之痰這個(gè)方面的特點(diǎn),。而且體現(xiàn)了怪病多痰。

我舉幾個(gè)治療無形之痰的例子,。一個(gè)痰核,，痰核包括我們現(xiàn)在說淋巴結(jié)核，皮下脂肪瘤,，這一類在中醫(yī)都?xì)w屬于痰核,、瘰癧，這類范圍,，都和痰有關(guān),。不是咳出來的痰。而是證候反映出來的這個(gè)痰,。八十年代,，我們遇到一個(gè)年青人，他背部長了大的小的有五個(gè)皮下脂肪瘤,。因?yàn)樗赣H是當(dāng)時(shí)還是比較地位高的醫(yī)院,，省醫(yī)院省直屬門診部，給省領(lǐng)導(dǎo)看病的門診部的外科主任,，他說這皮下脂肪瘤不要緊,，做個(gè)手術(shù)就可以。就把最大的一個(gè)皮下脂肪瘤做手術(shù)摘除了,。因?yàn)槭中g(shù)也不復(fù)雜,。摘除之后,，三個(gè)月左右，背部又長出大大小小很多,，然后就經(jīng)人介紹找我來看,。我數(shù)了數(shù)，有20多個(gè),，沒有他做手術(shù)那個(gè)大,，但是它在長，大大小小20多個(gè),，那這種他就不敢再做手術(shù)了,。經(jīng)過手術(shù)一刺激，原來五個(gè),，大小,，后來變20多個(gè)。我說我給你消,，所以從用這個(gè)溫膽湯,。因?yàn)槭褂玫母鶕?jù)，這個(gè)小伙子身體又壯,，又有點(diǎn)胖,，苔膩，微微有點(diǎn)黃,，脈弦數(shù)有力的,。所以這個(gè)判斷它痰郁，但是呢,，偏熱,，所以溫膽湯里還加了黃連。而且加軟堅(jiān)散結(jié)的,，也包括當(dāng)時(shí)使用夏枯草,、海藻、昆布,。這些配合使用,。要求服用時(shí)間堅(jiān)持，所以背部發(fā)生了皮下脂肪瘤,，通過治療大致前后一年,，最后一個(gè)最大的，摸著還有一點(diǎn)點(diǎn)小的,，手感感覺到有一點(diǎn)點(diǎn)痕跡,，其他基本上消完了。所以他當(dāng)時(shí)對(duì)這個(gè)中醫(yī)覺得很感興趣，因?yàn)橛袀€(gè)做手術(shù)和吃中藥的對(duì)比,。后來他主動(dòng)說,，我原來當(dāng)廠里的技術(shù)員，我愿意去學(xué)中醫(yī),，到廠里衛(wèi)生科幫忙,，然后他去考中醫(yī)的函授大學(xué)，原來四川省第一期函授大學(xué),。他第二期的入學(xué),，后來畢業(yè)了，現(xiàn)在自己當(dāng)了個(gè)中醫(yī)了,。這個(gè)病例,，反映了這個(gè)溫膽湯，它可以治療痰核,、瘰癧一類的,。關(guān)鍵是服用時(shí)間長一些。配伍呢,，要配軟堅(jiān)散結(jié)的藥,，這是一類病。

這個(gè)方很擅長于治療失眠,。我們說失眠證,，它有個(gè)總體的心神不安，心神不安應(yīng)該說有虛實(shí)兩大類,。一類呢，心血不足,，心陰不足,，偏虛。心血不足,，心陰不足,，心神得不到涵養(yǎng)，那就心神不安,，水火不能既濟(jì),，所以這方面的，就要用滋陰,、養(yǎng)血,、安神的方法。我們前面講到的,，比如天王補(bǔ)心丹,、酸棗仁湯這一類的。還有一類失眠,，心火偏亢,，這種情志郁結(jié)化火,，引起心火偏亢，然后導(dǎo)致心神不安,，陽熱偏亢,。“陽氣者,，精則養(yǎng)神,，燥則消亡?！毕喈?dāng)于我們前面安神劑講的,，像硃砂安神丸一類的。用清心安神為主的方法,。但是還有一類,，心是屬于，過去說清寧,，君主之官,，清寧之地，對(duì)外虛靈萬應(yīng),，所以最怕穢濁,，在講到開竅的時(shí)候，我曾經(jīng)講到過,，安宮牛黃丸,、紫雪丹、至寶丹,，這涼開三寶里邊,，開竅、醒神,，醒神力量最強(qiáng)的是至寶丹,，因?yàn)樗撵钐盗α孔畲螅硖甸_竅的力量最大,。清熱解毒這類力量,，不如安宮牛黃丸，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚不如紫雪丹,，但是它開竅力量強(qiáng),。所以有些乙腦、流腦,，這個(gè)涉及到濕濁,、痰濁，蒙蔽清竅，造成昏迷程度深,，這樣的小孩,，用至寶丹這類效果比較好。

這個(gè)道理也是這樣,。如果痰熱蒙蔽,，或者熱痰擾亂心神，那同樣也可以造成心神不安,，這類心神不安而且很頑固,，癥狀很劇烈，頑固失眠,。所以溫膽湯證,，主治證候當(dāng)中很突出，有這個(gè)失眠,。既不同于陰虛,、血虛的失眠，又不同于單純的氣郁化火,，情志郁結(jié),，情志不遂，化火擾亂心神,，而且它兼挾痰濁,，痰火擾心，或者痰熱擾亂心神,，所以它這個(gè)要安神和清化痰熱相結(jié)合,。那我們?cè)谟眠@個(gè)方治療失眠，當(dāng)然報(bào)導(dǎo)很多了,。關(guān)鍵是掌握這類失眠的一個(gè)特點(diǎn),，才能正確使用這個(gè)方。

比如我們當(dāng)時(shí)教研室,，那時(shí)帶領(lǐng)年輕老師一起看病，有一位成都鋼管廠的女工,，她有劇烈的那種失眠連續(xù)三個(gè)月,，一了解病情，這個(gè)失眠不是一般的,，人家睡不著覺,，最多在床上反復(fù)，不能顛到,，或者難以入睡,，或者早醒，她這個(gè)失眠，煩燥非常突出,，而且經(jīng)常晚上爬起來,，在房里走來走去，走來走去到筋疲力盡,，人家到早上了,，她很累，倒下去,，能迷迷糊糊睡一下,，因此從發(fā)病以后，逐漸加重了,。有兩,、三個(gè)月已經(jīng)不能上班，也到處求醫(yī),，吃鎮(zhèn)靜劑,，逐漸量加大，能夠控制一下,，以后又發(fā)生,，要加量，所以像這個(gè)用中藥來治,，她當(dāng)時(shí)也有吃這個(gè)補(bǔ)心安神丸,，有很多中藥的成藥，當(dāng)時(shí)我們判斷,，她這個(gè)實(shí)際上是一種痰熱,，痰火擾心，繼續(xù)發(fā)展就可能成狂證,，所以采取黃連溫膽湯為主,，結(jié)合用鎮(zhèn)潛安神的藥物，用像珍珠母,、龍骨,、牡蠣，同時(shí)像這類病證,，還增加清熱化痰力量,。因?yàn)樗嗵S膩，白天也就是心悸,，所以增加清化痰熱的力量,。比如說，像竹瀝水,，天竺黃,，這里都可以適當(dāng)?shù)丶舆M(jìn)去,。經(jīng)過治療，逐漸病情可以緩解,，所以這個(gè)病人,，最后逐漸能夠上班，但是經(jīng)常還吃一點(diǎn)安定片,。

這類病人根治,，我個(gè)人體會(huì)呢，非常難,。我們過去還治了許多有關(guān)精神系統(tǒng)方面的疾病,。根治很難，特別是時(shí)間久長吃過鎮(zhèn)靜劑,，這個(gè)想擺脫鎮(zhèn)靜劑很難,。只能減量，減到一定程度就不錯(cuò)了,。因?yàn)橹形麽t(yī)在治療這種精神癥狀方面,，中醫(yī)是剔痰，開竅這種方法,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜,，正好兩種作用方向相反，一大劑量鎮(zhèn)靜用下去,，看起來她不鬧了,，不是正常的。這痰還是伏在里面,。一誕誘發(fā)因素,，情志刺激，或者勞倦等等,，痰隨氣生,，又可以爆發(fā)出來。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治本,，要祛痰,。所以這也是一個(gè)用于無形之痰的例子。

用溫膽湯也用來治療過狂證,?？裨镄跃窦膊　．?dāng)時(shí)像病人用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療當(dāng)中用最多,，像安定片一類的鎮(zhèn)靜劑。平時(shí)維持量給他用到最多17片,，一般人根本受不了,。這個(gè)人人高馬大,，是個(gè)公安人員。但是一煩躁起來,，發(fā)狂起來,，到最后找人打人了。后來吃中藥時(shí)間都很長,。用黃連溫膽湯和大柴胡湯相配,。因?yàn)樗殡S有腑實(shí)，經(jīng)常大便秘結(jié),。黃連溫膽湯和大柴胡湯結(jié)合,。能使痰熱有出路，能痰熱從谷道,、從腸道排出,，增加出路。這個(gè)效果也很好,。后來能夠一次降到9片,。能夠維持正常生活。

所以這個(gè)溫膽湯,，上面舉了一些,，治療無形之痰的一些例子。以便于同學(xué)們理解無形之痰的一些特點(diǎn),。這個(gè)方的一個(gè)長處,。因?yàn)闇啬憸且活惙剑攸c(diǎn)方,。前面講燥濕,、化痰兩個(gè)方面，二陳湯,、溫膽湯都是一類方,，重點(diǎn)方。

痰熱證,。

清熱化痰藥 + 理氣藥

這里所說痰熱證,，主要是指有形之痰。現(xiàn)在教材說的這個(gè)方,，我們要講的兩張方,，主要是有形之痰。

清氣化痰丸 《醫(yī)方考》

痰熱咳嗽,。

常用方,。痰熱證它的表現(xiàn),，咳出來的是熱痰,。痰熱怎么造成的呢？有兩種可能,。
(1)本身痰濕,，本身有濕痰郁而化熱。
(2)外邪入里化熱,。然厚熱邪煎灼津液為痰,。

不管哪個(gè)原因，總之歸宿到痰熱的形成,，那痰熱,，這種熱痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了,。熱痰的特點(diǎn),，痰熱壅肺以后，肺失宣降,，咳嗽氣喘,，咳喘，痰熱特點(diǎn),，咳痰黃稠,，典型的痰熱，應(yīng)該說咳痰黃稠量還是比較多的,。主要體現(xiàn)在黃稠特點(diǎn)上,。只要有痰，痰就阻滯氣機(jī),，可以胸膈滿悶,，這是在前面講到二陳湯，包括溫膽湯共同的痰熱阻滯氣機(jī),，是它的一個(gè)特點(diǎn),。痰濕阻滯，造成肺胃之氣上逆,，氣急嚴(yán)重的可以喘,，嘔吐惡心，這也是痰證常見的,。痰熱要擾亂心神,，程度較輕的，體現(xiàn)出一種煩躁,，心神不安,，煩躁不寧，這有熱,，心煩,，是一般熱證都可以發(fā)生的,。舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈滑數(shù)。這是典型的痰熱證的舌脈表現(xiàn),。

通過清氣化痰丸的證候分析,，我們可以看到這是痰的瘀滯部位，主要是在肺,，造成肺失清肅,，連帶引起了胃氣不和。但因?yàn)橛袩嵯?，所以邪熱,，痰熱擾心，有一些兼證,，主要是在肺,。咳吐,，咳出來的這個(gè)熱痰,。

清熱化痰，理氣止咳,。

清氣化痰丸仍然是在二陳湯的基礎(chǔ)上,，加減化裁而來。膽南星瓜蔞仁聯(lián)合,，針對(duì)了痰熱咳痰黃稠,，甚至于量多，針對(duì)性很強(qiáng),。雖然是熱痰,，痰來源仍然是一種濕聚成的,。整個(gè)方既是屬于涼性的，半夏是溫性的,，在這里,，大隊(duì)的涼性藥當(dāng)中，配伍一定的溫性藥,，它起到去性取用的作用,。留下來它化痰的力量，突出這個(gè)用,。抑制了它辛溫燥烈之性,。這是一個(gè)配伍當(dāng)中，揚(yáng)長避短的一個(gè)方法,。

佐藥,，這個(gè)方里有三味藥，杏仁苦平,，平性藥,，寒痰、熱痰,，各類痰它都可以使用,。化痰,，長于降氣,，降氣止咳。枳實(shí)和陳皮結(jié)合,，能增強(qiáng)理氣作用,。姜汁散水，有助于消痰,，還能防止胃氣上逆,，因?yàn)檫@個(gè)痰濕重了，痰熱可以引起嘔惡,，姜汁有和胃作用,。

清氣化痰丸實(shí)際上是在二陳湯基礎(chǔ)上，去掉甘草,，再加上清化熱痰的一組藥構(gòu)成,。為什么去甘草呢？要注意這個(gè)方里痰量,，應(yīng)該說痰熱,，咳痰黃稠，量比較多，要去掉甘草,，前面講到二陳湯的時(shí)候,，你聯(lián)系到二陳湯后面的第一個(gè)附方，導(dǎo)痰湯,。也是利用了二陳湯去甘草再加味,。所以痰濕較重，阻滯在肺胃的,，甘草可以不用,，可以去掉甘草。這是對(duì)清氣化痰丸的方義分析,。

清氣化痰丸是臨床常用方，我們教學(xué)大綱把它定為一類方,。重點(diǎn)掌握的方,。代表了咳嗽，兼有熱痰,，這是代表性治療方法,。

化痰和理氣清熱并用?；蛘哒f化痰理氣清熱并進(jìn),。化痰為主,，治痰要治氣,，而且針對(duì)熱痰要清熱，所以它是化痰理氣清熱結(jié)合的,。

辨證要點(diǎn)

咳痰黃稠,，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩,，脈滑數(shù),。

一個(gè)是從痰的性質(zhì)來辨，咳痰黃稠是熱痰的基本表現(xiàn),，胸膈痞悶反映了痰熱阻滯氣機(jī),，阻滯氣機(jī)，所以這個(gè)方里才要陳皮,、枳實(shí)這些行氣藥,。舌脈像，這是典型的痰熱表現(xiàn),。

隨證加減

·        痰多氣急(咳喘),，加魚腥草、桑白皮。(加強(qiáng)清熱解毒,，排痰力量)
魚腥草臨床上既能清熱解毒,，也有一定排膿作用。桑白皮降氣,，清肺熱,。增加降氣平喘，排痰清熱力量,。

·        痰稠較黏難咯者,，減半夏用量，加青黛,、蛤粉,。
痰熱黏滯，難以咳出,，半夏辛溫,，往往比較燥，就適當(dāng)減量,，蛤粉有化痰作用,，也有一定的軟堅(jiān)散結(jié)。青黛增加清熱力量,，因?yàn)闊嶙平蛞?，容易使痰膠黏難咯。

·        惡心嘔吐明顯者,，加竹茹,。
胃氣上逆突出，惡心嘔吐明顯,，加竹茹清化痰熱和胃,，加強(qiáng)和胃的力量。

·        煩躁不眠,，去黃芩,，加黃連，山梔,，并酌加琥珀粉,，遠(yuǎn)志。
痰熱擾心,，煩躁不眠,，這方里去黃芩，加黃連,，黃連增加清心力量,，梔子清熱利水，增加熱邪從小便排出的出路。而且可以加一些安神藥,。琥珀粉,，遠(yuǎn)志是養(yǎng)心安神的藥。

清氣化痰丸是一類方,、重點(diǎn)方,，也是我們清化痰熱方面，選擇的唯一的一個(gè)一類方,。

小陷胸湯 《傷寒論》

痰熱互結(jié)之小結(jié)胸病,。結(jié)胸病，病位在胸,，結(jié)胸,，大結(jié)胸是水熱互結(jié)，小結(jié)胸病示痰熱互結(jié),，這里指的是痰熱互結(jié),。痰熱互結(jié)它的表現(xiàn)，由痰熱引起,，心胸痰熱在肺，引起肺失宣降,，咳痰黃稠,，從咳痰黃稠可以反映出痰熱特點(diǎn)。痰熱阻滯胸中氣機(jī),，胸脘痞悶,，按之則痛，或者心胸悶痛,，這是小陷胸湯的使用當(dāng)中,，很重要的一個(gè)特點(diǎn)。也就是所謂小結(jié)胸,，痰熱互結(jié)在胸脘,，輕則痞悶，重則心胸可以悶痛,，痞悶按之則痛,，里面按之則痛，有實(shí)邪,。實(shí)邪是什么呢,？是痰熱互結(jié)心胸，心胸當(dāng)然包括肺,。治療呢,，對(duì)這類證候，小陷胸湯是個(gè)小的基礎(chǔ)方，實(shí)際上反應(yīng)一種清化痰熱的一種基本結(jié)構(gòu),。這種結(jié)構(gòu)往往可以配在其他復(fù)方當(dāng)中,。

清熱化痰，寬胸散結(jié),。

因?yàn)樘禑嵋鹦赝?，胸部悶痛?；蛘咂?，按之則痛，按之則痛說明痰熱是個(gè)實(shí)邪,。你再結(jié)合它的咳痰黃稠,，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù),，這個(gè)可以判斷出來,。

瓜蔞為君,，兩個(gè)作用,，(1)清熱化痰，針對(duì)痰熱這個(gè)是常用的,。(2)寬胸,，瓜蔞有寬胸散結(jié)作用。對(duì)于痰熱互結(jié)胸中,，導(dǎo)致胸中痞悶,，按之則痛，或者悶痛,，它通過散結(jié),，通過化痰，可以解除痰熱互結(jié),，做為君藥,。

黃連可以清熱，增加瓜蔞的清熱作用,，半夏化痰,，它是辛溫的。這方是寒熱并用的,。半夏辛溫,，擅長于化痰,，化痰這一點(diǎn)，可以增強(qiáng)瓜蔞的清熱化痰作用,。同時(shí)半夏辛溫的,，辛可以開，可以散,，黃連是苦寒的,，苦可以降，半夏黃連相配,，這在張仲景的配伍結(jié)構(gòu)里,，是個(gè)基本結(jié)構(gòu)。是個(gè)辛開苦降的常用結(jié)構(gòu),。在我們學(xué)到這個(gè)方要注意的,。要回過來看看，前面學(xué)的半夏瀉心湯,，黃芩,、黃連、半夏,、干姜相配,，曾經(jīng)我們歸納過配伍特點(diǎn)，有辛開苦降的特點(diǎn),。這里通過黃連半夏的相配伍,，辛開苦降，解除痰熱互結(jié),。辛開苦降,，辛可以開,，可以散,，苦可以降，可以解除痰熱互結(jié),，暢通氣機(jī),。再加瓜蔞的寬胸，清熱化痰,。解除痰熱互結(jié)胸中,。這三個(gè)藥的一個(gè)小的組合。從中可以體會(huì)這種基本配伍結(jié)構(gòu),，配五關(guān)系,。同時(shí)這個(gè)基礎(chǔ)方，常用于其他痰熱證的過程當(dāng)中,，針對(duì)胸痛,，做一個(gè)小的組合,，配伍在其中。

辛開苦降,，潤燥相得,。

辛開苦降，剛才我們提了,。潤燥相得,，這方中，半夏可以燥濕化痰,，是溫燥的,。瓜蔞呢，有一定的清化痰熱,，寬胸行氣,。它有一定潤燥作用。所以潤,、燥相互影響,，相互制約，這樣半夏既幫助瓜蔞化痰,，又可以是瓜蔞黃連這些,，不至于過份溫燥。所以這個(gè)小方,，是清熱化痰,，開結(jié)消痞的常用組合。開結(jié)消痞這里指的胸脘,，痰熱互結(jié)引起的胸脘痞結(jié),。痞悶，按之痛,?？梢郧鍩峄担_結(jié)消痞,。這也是我們臨床上經(jīng)常作為一個(gè)藥組,，用在一些復(fù)方中。

辨證要點(diǎn)

胸脘痞悶,，按之則痛,，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù),。(痰熱證基本表現(xiàn))

隨證加減

·        加枳實(shí),，讓枳實(shí)降氣，開結(jié)消痞,。消除痰熱互結(jié)胸中這個(gè)力量更強(qiáng),。

·        心胸悶痛,，平常按之則痛，如果痛明顯,，加柴胡,、桔梗、郁金,、赤芍這些,。
道理是這樣的，小陷胸湯靠半夏黃連辛開苦降,，從病位來講,，氣機(jī)升降?；謴?fù)氣機(jī)升降,，力量稍嫌不足，行氣力量稍嫌不足,，它畢竟是個(gè)基礎(chǔ)方,。痰熱互結(jié)胸脘，造成氣機(jī)升降失常,，加柴胡,、桔梗，增加寬胸,、開胸,、行氣作用。當(dāng)然和枳殼相配,，柴胡,、枳殼可以一升一降，桔梗,、枳殼也能一升一降,。那是暢通氣機(jī)。解除胸脘的痰熱互結(jié)形成氣機(jī)不通,，不通則痛,。解除這些證候效果更好,。郁金還有活血行氣解郁的特點(diǎn),，在這里增加這種在暢通氣機(jī)基礎(chǔ)上，郁金,、赤芍還可以增加這種活血,。氣血兼顧，增加止痛作用,。

·        咳痰黃稠,，難以咳出,，減少半夏的用量，增加清化痰熱力量,。清化痰熱藥,，比如膽南星、杏仁,、貝母,。既能清化痰熱，又能像杏仁增加降氣止咳,。這樣全方可以更好體現(xiàn)清熱化痰理氣止咳這個(gè)作用,。全方增加清化痰熱作用以后，就配合辛開苦降,。來解除痰熱郁阻胸中這個(gè)胸痛,。

這是第二節(jié)，我們主要就討論這兩個(gè)方子,。一個(gè)一類方,，清氣化痰丸。第二個(gè)是二類方,，是一個(gè)基礎(chǔ)方,，小陷胸湯。

我們作一些簡(jiǎn)單的提示,。為什么呢,？對(duì)于燥痰來講，潤燥化痰的方,，痰,，本身是濕痰凝聚而成。燥痰,，既涉及化痰,，又涉及潤燥。所以這個(gè)方呢,，這一方面比較典型的方較少,。我們教材以貝母瓜蔞散為代表。這個(gè)方把它并為二類方,。

貝母瓜蔞散 二類方 《醫(yī)學(xué)心悟》

燥痰證,。潤燥化痰，燥痰證,。

化痰藥 + 潤燥藥,。

根據(jù)燥的情況生津潤燥，生津潤燥之品和宣肺利氣之品,，宣肺利氣止咳,?！夺t(yī)學(xué)心悟》上的貝母瓜蔞散，這個(gè)方一般認(rèn)為主要用于燥痰咳嗽,。燥痰,，這里所說燥，主要還是外邪,，氣候燥熱,，燥熱傷肺，煎灼肺中津液為痰,，造成一種燥痰,。燥痰的特點(diǎn)，既是痰阻滯在肺,，引起肺氣上逆就要咳嗽,，但是燥痰咳痰不爽，艱澀,、難以咳出,，而且伴隨有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛,，干燥疼痛,。舌苔白而干，就是燥像十分嚴(yán)重,。當(dāng)然這個(gè)伴隨癥狀也可以有口干,，甚至于燥熱影響也可以大半秘結(jié)，小便短少,，所以燥像一般可以存在,，但從燥痰引起的咳痰不爽，澀而難吐,，咽喉干燥,，甚至于哽痛。這都是燥熱之邪傷及肺中津液,，煉液為痰,。既傷津液，又煉液為痰,，造成燥痰,。

潤肺清熱，理氣化痰

這種燥熱,，偏于熱,，要潤肺清熱,，理氣化痰,。既要化痰,，更要潤肺清熱，再結(jié)合理氣,。

貝母瓜蔞聯(lián)合,，共同有化痰和潤肺作用。全方潤肺清熱,，理氣化痰,。功用十分清楚。組成上,、配伍上還很精當(dāng),。考慮到一個(gè)痰熱為患,，同時(shí)燥傷津液,，痰阻氣機(jī)，這幾個(gè)方面,。貝母瓜蔞散是二類方,。方義分析就討論到這里。