今天所講“肝病治法”，是指中醫(yī)的肝病,，非指西醫(yī)的肝炎,、肝硬化等肝病治法。但西醫(yī)肝病,，其癥狀所見,，往往亦表現(xiàn)為中醫(yī)的肝病，所以二者也有聯(lián)系,。然中醫(yī)肝病,，從西醫(yī)病名來說，則其包括范圍甚廣,，因此,，如果我們對(duì)中醫(yī)肝病的治法，有了比較深入的了解和掌握,，則在臨床中對(duì)很多西醫(yī)疾病,，用中醫(yī)辨證論治，會(huì)有很大的幫助,。這是我為什么選擇“中醫(yī)肝病治法”這個(gè)題目的主要目的?，F(xiàn)僅就我個(gè)人的一點(diǎn)體會(huì)，和大家進(jìn)行一次學(xué)術(shù)交流,，難免有錯(cuò)誤和不全面的地方,，請(qǐng)大家指正。
一,、肝的經(jīng)脈走向
講中醫(yī)肝病,，必須首先要提一下肝的經(jīng)脈行徑，因?yàn)檫@一點(diǎn)是中醫(yī)診斷肝病的重要依據(jù),。
肝的經(jīng)脈為足厥陰經(jīng),，起于足大趾的大敦穴，經(jīng)足背內(nèi)側(cè)上至足內(nèi)踝前,，再上從小腿前內(nèi)則面,，經(jīng)膝部上行大腿內(nèi)側(cè)面進(jìn)入陰毛之際,，繞過陰器到小腹，向上挾行于胃的兩側(cè),，會(huì)屬于肝臟與膽腑相聯(lián)絡(luò),，再上行穿過橫膈，散布于脅肋部,，再沿喉嚨的后側(cè),，上行和目系相連，再行至額部,，與督脈會(huì)于頭頂之百會(huì)穴,。其支脈由目系下行于頰部?jī)?nèi)側(cè)環(huán)繞口唇里面；又一支脈從肝臟分出,，穿過橫膈輸注于肺,，與手太陰肺經(jīng)相接。
上述足厥陰肝經(jīng)的行徑與肝病的部位關(guān)系,，主要是有關(guān)陰器,、小腹或少腹以及胸脅肋部、眼目部以及頭部等疾病,。
二,、肝臟主要生理、病理與疾病的關(guān)系
1,、肝藏血
“肝藏血”出于《靈樞·本神篇》,；又《素問·五藏生成篇》:“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視,，……”,；王冰說:“肝藏血，心行之,，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),，人靜則血?dú)w于肝臟，何者?肝主血海故也,?！?BR> 臨證常見由于肝不藏血而引起各種血證,，如嘔血,、便血、衄血,、婦女崩漏等,；又肝血不足，引起肝病的證候及癥狀,，如血虛生風(fēng)而致抽搐,、震顫,、肢麻，以及眼目視物不清,、雀目,、神志不寧、多夢(mèng),、失眠,、驚恐等。
2,、肝藏魂
“肝藏魂”出于《素問·宣明五氣論》,；又《靈樞·本神》篇：“肝藏血，血舍魂,?！笔裁词腔?《內(nèi)經(jīng)》：“隨神往來者謂之魂，”神與魂實(shí)際上都是一種大腦的活動(dòng),。肝血不足,，魂不守舍，可見多夢(mèng),、易驚恐,、臥寐不安、夢(mèng)游,、夢(mèng)語(yǔ),、幻覺等。如宋·許叔微之珍珠母丸(珍珠母,、當(dāng)歸,、熟地、人參,、酸棗仁,、柏子仁、犀角,、茯神,、沉香、龍齒,、辰砂)即為治肝經(jīng)固虛內(nèi)受風(fēng)邪,，臥則魂散而不守，狀若驚悸等癥,。
3,、肝主流泄
“疏泄”二字，最早見于《素問·五常政大論》，在其論及五運(yùn)常變中,，謂木運(yùn)之平氣稱“敷和之紀(jì)”,；木運(yùn)之不及稱“委和之紀(jì)”；木運(yùn)之太過稱“發(fā)生之紀(jì)”,。謂“發(fā)生之紀(jì),，是謂啟陳，土疏泄,，蒼氣達(dá),，陽(yáng)和布化……”。其意為歲木太過,，則開啟布散陽(yáng)和之氣,，以生發(fā)萬(wàn)物，春生之氣上發(fā),，則土得以疏泄,。我體會(huì)，所謂土疏泄,，以人身臟腑講,，應(yīng)為肝木之氣旺盛，則脾胃之土乃得以疏泄,。內(nèi)經(jīng)明言“土疏泄”不是言“木疏泄”,。
而“肝主疏泄”，始于朱丹溪《格致余論》,?？荚摃瓣?yáng)有余陰不足論”中：“司疏泄者肝也?！钡は诒菊撝兴浮笆栊埂眱勺趾x,，似非今日我們所理解之“肝主疏泄”之意。因?yàn)榈は氖恰爸鏖]藏者腎也,，司疏泄者肝也,，二臟皆有相火，而其系上屬于心,，心若火也,，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng),，動(dòng)則精自走,，相火翕然而起，雖不交會(huì),，亦暗流而疏泄矣,。”所以,，肝司疏泄乃指月于臟相火動(dòng)而精泄之意,。
今天我們所稱之“肝主疏泄”，是肝的條達(dá)疏暢之性的含義,，是與肝氣郁結(jié)相對(duì)而言,，此可能從《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁則達(dá)之”而來。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面,，來講 “肝主疏泄”的主要特性：
(1)情志方面：若肝氣疏暢條達(dá),，則精神安和和疏暢愉快。若由于情志所傷,，特別是所謂“郁怒傷肝”,，則肝氣失于疏泄，不能條暢氣機(jī),，則可表現(xiàn)為郁悶不樂,、心煩欲哭、多疑,、善慮等,；如氣郁化火，則可產(chǎn)生急躁易怒,、失眠或精神躁狂,。
(2)脾胃方面：肝的疏泄功能正常，則脾胃納化,、升降功能亦正常,，所謂土得木而達(dá)。若肝失疏泄,，則脾胃氣機(jī)失調(diào),，可產(chǎn)生脘腹痛脹，噯氣,、嘔吐,、吞酸、大便失調(diào)等,。正如清·唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》：“木之性主于疏泄,，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之,。而水谷乃化,，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷,，滲瀉,、中滿之證在所不免”,。
(3)氣血方面：肝氣失于疏泄，在氣分則為肝氣郁結(jié),，肝之本經(jīng)氣郁失調(diào),，則可發(fā)生胸脅脹悶作痛，或發(fā)生梅核氣,、疝氣等,。
如氣分不調(diào)，久則影響血分,，如脅痛久而不愈,，則常使肝絡(luò)瘀阻而成徵瘕積聚；又郁則生熱,，血熱妄行,，而為各種血證，如吐血,、嘔血,、衄血、尿血等,。
(4)通利二便：肝生疏泄,，肝病失其疏泄之職可引起大便不通，小便徵短少,。如吳鞠通醫(yī)案中治單腹脹一案,，謂：“肝主疏泄，肝病則不能疏泄,，故二便亦不能宣通,。”
4,、肝主筋
《欞樞·九針論》五主,。“肝主筋”,；《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者,，其華在爪，其充在筋”,；《素問·上古天真論》： “丈夫……七八肝氣衰,，筋不能動(dòng)”。臨床上,，凡筋病皆屬于肝,，如抽搐、痙厥,、強(qiáng)直,、角弓反張,、震顫等。肝為風(fēng)木之臟,，所以這些癥狀,，皆稱之謂肝風(fēng)。而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之因,，有因熱病,，熱極而生風(fēng)者,；有因熱傷津液,，津虧液竭而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者；有因血虛,，血不養(yǎng)肝而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者,；有因腎陰虧而水不涵木而動(dòng)肝風(fēng)者。雖各種疾病不同,，但表現(xiàn)皆為筋病,，而治從肝風(fēng)是一致的，且都可取得一定療效,。
5,、肝開竅于目
《素問·金匱真言論》： “東方色青、人通于肝,，開竅于目,、藏精于肝”；《靈樞·脈度》篇,；“肝氣通于目,，肝和則目能辨五色矣?！迸R床上如夜盲為肝血不足,，目赤為肝火，肝 精血不足,，則視物不清,，兩目干澀，又“肝得血而能視”,。因此,，大凡目之病，主要從肝論治,。當(dāng)然眼科目病,，五輪八廓，與五臟均有關(guān)系,，不局限于肝之一臟,。
6,、肝主風(fēng)
肝為風(fēng)木之臟，肝屬厥陰風(fēng)木,。所以肝主風(fēng),，臨床之諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,。風(fēng)性不行,，而為頭痛；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，而為筋病,，為肢麻、舌麻,、口眼歪斜……等,。
三、肝和其它臟腑關(guān)系
要講肝病治法,，就一定要聯(lián)到肝和其它臟腑的病機(jī)聯(lián)系,。有的治肝之病，須治其他臟腑,；有的其它臟腑之病,，由于肝病所致，而須兼治其肝,。所以談肝病就相當(dāng)復(fù)雜?，F(xiàn)從以下幾方面講幾點(diǎn)主要的臟腑關(guān)系：
1、肝和膽 膽附肝,，肝膽相互為臟腑,，一表一里，一陰一陽(yáng),，一升一降,，有經(jīng)脈相連,。《靈樞·天年》篇：人“五十歲,，肝氣始衰，肝葉始薄,，膽汁始滅,，目始不明”?！稏|醫(yī)寶鑒·膽腑》：“肝之余氣,，溢人于膽,，聚而人精?！闭f明古代明確指出了肝膽相互的密切關(guān)系,，現(xiàn)在治黃疸病，認(rèn)為膽汁溢于肌表,，而從肝論治,。
肝膽之氣，從升降來說,，肝之氣主升,，膽之氣主降，這在脾胃病中更為重要,，一般胃氣失降而上逆,，從膽胃論治,，脾氣下陷,，常升肝脾之氣。
當(dāng)然,，以上是從肝膽之氣升降來說,，但臨床上治肝之法，本身也有升降不同,。如柴胡是升疏肝氣,，所謂木喜條達(dá)；如吳萸,、川椒,、白芍之類是降泄而非疏肝之藥，故籠統(tǒng)地講疏泄肝氣,，亦當(dāng)分析各有所宜,。又如方劑來說，柴胡疏肝散,、逍遙散之類是升疏肝脾藥,，溫膽湯是泄降膽胃藥。治各不同,，當(dāng)以此類辨,。
2、肝和脾胃 肝屬木,，脾胃屬土,，肝木克制脾胃，其臨床意義如何,，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
①肝氣過亢乘胃：肝氣過亢在肝臟本身為肝氣上逆而頭痛眩暈,。因足厥陰肝經(jīng),，上額交巔，又“諸風(fēng)掉眩,，皆屬於肝”,。肝氣盛而克胃,。所謂肝氣犯胃，則嘔吐,，其嘔吐的特點(diǎn),，常為嘔吐酸苦。所以由頭痛或眩暈而引起的嘔吐,，則常須從肝治,。例如吳萸湯之治干嘔吐涎沫頭痛者，吳萸為厥陰本藥為治肝氣上逆引起之嘔涎頭痛,。
②脾胃虛,，肝木克土：如素有脾胃不足之證，如遇情懷不適,，或郁怒,，則常引發(fā)脘腹作痛，或吞酸,，或嘔吐，或腹痛泄瀉等,。
③脾胃虛而土不升木,，則肝郁不舒；如脾胃不健,，而常伴脅肋脹滿,。
趙羽皇論遙逍散之用白術(shù)、茯苓以及當(dāng)歸芍藥時(shí)說：“肝木之所以郁者,，其說有二：一為土虛不能升木也,，一為血少不能養(yǎng)肝也，蓋肝為木氣,，全賴土以滋培,，水為灌溉。若中氣虛則九地不升而木困之郁,；陰血少則木無(wú)水潤(rùn)而肝遂以枯,。”這對(duì)我們治療肝病,，是有一定意義的,，也就是治肝氣郁結(jié)，不能僅從柴胡,、香附,、青皮……等所謂疏肝理氣之法來考慮,。
④肝脾與血相關(guān)：肝藏血,、脾統(tǒng)血，如婦女崩漏,，有的要從調(diào)理肝脾治療,。
3、肝與腎 肝腎兩臟關(guān)系最為密切,，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面,。
①同屬下焦：如溫病以三焦辨證，如傳人下焦,，實(shí)質(zhì)上主要是在肝腎兩臟,。
②母子相關(guān)：腎屬水，肝屬木,，肝木依賴腎水之滋養(yǎng),。所以肝陰不足，治須補(bǔ)養(yǎng)腎 陰,。即虛則補(bǔ)母法,。
③精血同源：腎藏精，肝藏血,，肝血與腎精相互滋養(yǎng),，故有“肝腎同源”之稱,。肝為乙木，腎為癸水,，故習(xí)慣稱“乙癸同源”,。在疾病證候表現(xiàn)常為肝腎同病，特別是老年人更為常見,。故治療時(shí)常常肝腎同治,。《醫(yī)宗己任編》高鼓峰治肝腎的方劑就有滋腎生肝飲,、滋腎清肝歡,、疏肝益腎湯等，歷代不少方劑均為肝腎同治者,。
①肝腎同藏相火：相火一般認(rèn)為根源發(fā)自命門,，火動(dòng)而為患，常為陰虛之火,。相火寄于肝腎二部,，朱丹溪說：“肝腎之陰悉具相火?！彪m然有相火寄于肝膽,、三焦、心胞絡(luò),，主要者還是肝腎,。朱丹溪說：“膽者肝之腑；心胞絡(luò)者腎之配,，三焦以焦言,，而下焦司肝腎之分?！彼灾委熛嗷疬^旺之陰虛證,，常須肝腎同治。
4,、肝與心 肝屬木,，心屬火，木能生火,，所以肝為母,，心為子。臨床上依此理論治肝經(jīng)實(shí)火,，實(shí)則瀉其子,，而用瀉心火之法。
5、肝與肺 肝屬木,，肺屬金,，肺金克制肝木，臨床上肝火旺如清肝無(wú)效則用肺金以平肝木之法,。又有肝火旺,，則反侮肺金，稱木火刑金,，如胸脅痛,、咳嗽氣喘、咳血等癥,。
四,、肝病治法
中醫(yī)肝病是非常復(fù)雜的，有的是由足厥陰肝經(jīng)所通過的部位,，而診為肝病,，如疝氣、少腹痛,、脅痛,、梅核氣、頭痛等,；有的是由于臟腑間生克制化的病機(jī)變化而定其病在肝者,，如肝木犯胃、肝脾失調(diào),、腎虛肝旺等,；有的同肝臟本身的病理變化而有各種不同的肝病，如肝陽(yáng)上亢之頭痛,、肝風(fēng)上擾之眩暈,、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之震顫痙攣、肝火上炎之目病……等,。又有肝與奇經(jīng)八脈相關(guān)，所謂人脈隸于肝腎,，而與不少婦科疾病有關(guān),。而各種肝病又有氣血、寒熱,、虛實(shí)等不同的證候表現(xiàn),，所以不能一一枚舉，現(xiàn)僅略述其大概,。
至于治法,，歷代以來，對(duì)同一種肝病，就可有不同的治法和方藥,，所以就更為復(fù)雜,。其中很多好的經(jīng)驗(yàn)，都值得我們很好地重視?，F(xiàn)僅就個(gè)人管見,，作一歸納。需要提出的是,，我認(rèn)為清·王旭高的《西溪書屋夜話錄》對(duì)肝病治法,，既有理論概括，又是實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),，我體會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐有很大的幫助,。所以我基本上以此為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)人的一點(diǎn)體會(huì)來談對(duì)肝病的治法?，F(xiàn)歸納為以下幾方面來講：
(一)肝氣
肝臟從生理講,，以血為體，以氣為用,。血屬陰,，氣屬陽(yáng)，故又稱體陰而用陽(yáng),。肝氣之病,，可因情志內(nèi)傷，或臟腑間病機(jī)變化,，或外邪所引發(fā),。大致可歸納為以下兩種：
1、肝氣郁結(jié)
肝氣以調(diào)和暢達(dá)為順,，若肝氣因各種原因而引起郁結(jié),，所謂肝郁不暢，常為肝臟本經(jīng)的氣分失調(diào),，其癥狀如下：
(1)脅肋脹痛：脅肋為肝經(jīng)所過之地,，為肝之分野，故肝氣郁結(jié)則為脅肋脹痛,。一般可用疏肝法,，如柴胡疏肝散、逍遙散加減,，王旭高對(duì)肝郁脅痛的治法有以下幾個(gè)層次：
①疏肝理氣法,，如香附、橘葉,、蘇梗,、青皮,、郁金。如偏熱者加丹皮,、山梔,，偏寒者加吳萸，我認(rèn)為還可以加肉桂,；若夾痰加半夏,、茯苓。對(duì)胸脅作痛屬氣分者,，我有時(shí)用吳鞠通香附旋復(fù)花湯(香附,、旋復(fù)花、蘇子,、陳皮,、半夏、茯苓,、苡仁,，痛甚加降香)。本方主要以香附,、旋復(fù)花疏肝調(diào)氣通絡(luò),，常獲得較好療效。如一例病毒引起的非特異性心包炎,，癥狀以胸痛為主,，可聞心包摩擦音，經(jīng)用上方,，胸痛遂即緩解,。有一例結(jié)核性胸膜炎，長(zhǎng)期高燒不退,，胸痛,，雖用鏈霉素治療，效不明顯,，加用上方后,，發(fā)熱即退，癥狀亦減,。
②疏肝通絡(luò)法：若胸脅疼痛日久不愈,，雖用疏肝理氣法亦無(wú)效，則此為久痛人絡(luò),，由氣分累及血分，當(dāng)以和血通絡(luò)之法,。王旭高疏肝通絡(luò)法用當(dāng)歸須,、桃仁,、旋復(fù)花、澤蘭,、新絳,，其實(shí)《吳鞠通醫(yī)案》中脅痛門，基本上是用這類方劑如當(dāng)歸須,、桃仁,、降香、旋復(fù)花,、蘇子,、青皮、郁金,、香附,、川楝子、新絳,、桂枝……等,。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中不少醫(yī)案亦用此等方法,，實(shí)際上是一脈相承,，祖方是張仲景治肝著的旋復(fù)花湯。我對(duì)胸脅痛久治不愈者,，也常用此法加入青蔥葉,，確有較好療效。但對(duì)慢性肝炎之脅痛,，則療效似不太理想,。
③柔肝法：脅肋脹痛用上述疏肝法而無(wú)效，王旭高認(rèn)為用疏肝法而脅痛更甚則宜用柔肝法,，藥用當(dāng)歸,、枸杞子、柏子仁,、牛膝,，偏寒加肉桂、蓯蓉,；有熱加天冬,、地黃。我體會(huì)：肝氣郁結(jié)不舒而脅痛,，是由于肝血或肝陰不足者,，此即上面所講“陰血少則木無(wú)水潤(rùn)而肝遂以枯，”故用辛香調(diào)氣而無(wú)效,。除王旭高之方外,，其他如魏玉璜之一貫煎(生地,、枸杞、麥冬,、當(dāng)歸,、北沙參、川楝子),，或滋腎生肝飲(熟地,、山藥、山萸,、丹皮,、茯苓、澤瀉,、五味子,、當(dāng)歸、柴胡,、白術(shù),、甘草)，或滋腎清肝飲(熟地,、山藥,、萸肉、丹皮,、茯苓,、澤瀉、柴胡,、白芍,、山梔、棗仁,、歸身),。這些方劑均可酌情選用。
(2)“肝著,，其人常欲蹈其胸上,，先未苦時(shí)但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”,。這是《金匱要略》對(duì)肝著病的癥狀及治法,。我根據(jù)其意，對(duì)臨床上遇見有些病人主訴胸間痞悶不舒,、喜嘆息,，常以手捶胸則較舒，這種癥狀,，亦按肝著之意,，從肝氣失調(diào)為治,。單用旋復(fù)花湯,，藥力較輕,，我常合王旭高疏肝理氣法及按胸痹之治用枳實(shí)薤白桂枝湯(全瓜蔞、薤白,、桂技,、枳殼、厚樸)予以治療,，具體常用方如旋復(fù)花,、制香附、青陳皮,、蘇梗,、橘葉、郁金,、全瓜蔞,、薤白、桂枝,、枳殼為主,。若久病氣虛，則加入黨參,；疼痛者加入歸須,、丹參、青蔥,。本方主要是疏肝理氣解郁,，兼通胸中之陽(yáng)氣。若氣滯絡(luò)瘀作痛,，則再加入活血通絡(luò)之法,，也往往獲得較好效果。
(3)梅核氣：《金匱》稱為“炙臠”,；《赤水玄珠》稱為“梅核氣”,。自覺咽中似堵，猶如梅核在咽,，吞之不下,，吐之不出。此病乃屬肝氣郁結(jié)挾痰,，男婦皆能患之,。《金匱要略》以半夏厚樸湯(半夏,、厚樸,、蘇葉,、茯苓、生姜)加全瓜蔞,、橘葉,、貝母、桔梗,、香附,、竹茹等，再隨證之寒熱而加減出入,，有一定療效,。
(4)噎膈證：該證屬“賁門失弛緩癥”，或稱“賁門痙攣”(不屬食道癌之噎膈證),，常由情志郁結(jié)所致,。病人食飲不下，發(fā)噎,，甚則嘔吐,。噎膈證中醫(yī)病因甚多，但此證我常以調(diào)理肝氣為治,，常用旋復(fù)花,、制香附、青皮,、陳皮,、白芍,、橘葉,、全瓜蔞、郁金,、貝母,、茯苓,、沙參,、丹參、荷葉、砂仁殼等,，也就是以《醫(yī)學(xué)心悟》之啟膈散(沙參,、丹參、茯苓、川貝,、郁金、砂仁殼,、荷葉蒂,、杵頭糠)加減。
(5)少腹痛：少腹部亦屬肝經(jīng)所過之地,，為肝在腹部之分路,，故少腹部疼痛,，亦屬肝病主癥之一,。
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