什么是老年黃斑變性

      很多中老年患者視力突然下降,經(jīng)過醫(yī)院檢查,被診斷為 “老年黃斑變性”或 “年齡相關(guān)性黃斑變性”,。什么是黃斑變性呢,？顧名思義黃斑變性就是人眼的黃斑區(qū)得了退行變性性的疾患,。在年輕人，黃斑變性多與遺傳有關(guān),，在中老年人,，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)出現(xiàn)退行變性,，眼底出現(xiàn)玻璃膜疣,、黃斑區(qū)色素紊亂，嚴(yán)重者黃斑區(qū)出血,、水腫滲出并有瘢痕形成,，而且這種疾患多在50歲以上人群發(fā)生,，并隨著年齡增加,，患病率增加，因此,，1967年Gass根據(jù)在老年人黃斑區(qū)出現(xiàn)的玻璃膜疣,、視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的退行性改變，提出了老齡性黃斑變性（senile maculardegeneration,，SMD）的病名,，后又改稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD),。 在人眼,，視網(wǎng)膜位于人眼的后部，如同眼底照相機(jī)的膠卷,，而黃斑位于視網(wǎng)膜的中央,，它司人的光覺、形覺和色覺,，是人眼視覺最敏銳的地方,，因此，黃斑如果得了疾病,，視功能勢必受到嚴(yán)重?fù)p害,。

      AMD是西方發(fā)達(dá)國家主要的致盲原因之一。早在８０年代中期,，北京協(xié)和醫(yī)院眼科所做的調(diào)查就表明,，大于７０歲以上的人群，ＡＭＤ的患病率大于１５％,。最近,，在上海所做的一項(xiàng)的調(diào)查顯示，50歲以上者,，AMD的患病率15.5%,。在我國,，隨著人口老齡化的趨勢，AMD的患病率和患者人數(shù)將逐年增加,，將成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題,，如AMD導(dǎo)致的生活自理能力受限、不能閱讀,、因?yàn)橐暳φ系K引起老年人摔倒骨折的人數(shù)和由之而來的社會(huì)心理問題大大增加,，患者的生活質(zhì)量受到非常大的影響。

      早期的AMD多在視網(wǎng)膜下見一些黃白色的小點(diǎn),，稱為玻璃膜疣,，這時(shí)多不影響視力。但有很多患者AMD發(fā)展為嚴(yán)重的病變,，多有視力的嚴(yán)重影響,。由于通常多為一眼先發(fā)病，起初常被忽視,。

AMD的類型

      AMD分為“干性”,，和““濕性””或稱萎縮型和滲出型。干性者,，即在眼底可見玻璃膜疣,，其也可逐步引起黃斑區(qū)的變薄，從而使功能受到一定的影響,。

圖１“干性老年黃斑變性”

          黃斑區(qū)及附近可見很多大小不等的黃色沉著物,，即玻璃膜疣（Drusen)

      “濕性”者，多引起視力的嚴(yán)重障礙,，占AMD引起嚴(yán)重視力損害的90％,。其造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在視網(wǎng)膜下生長，引起視網(wǎng)膜出血,、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞,，最終導(dǎo)致疤痕形成，從而引起視力的喪失,。                                        

                       圖２　“濕性”黃斑變性”

                黃斑區(qū)可見出血,、黃白色滲出和中央黃白色機(jī)化增殖膜

如何早期發(fā)現(xiàn)”濕性”“AMD”?

      在AMD的早期，您的視力可能有輕微的改變,。這時(shí)最簡便的方法就是自我檢查Amsler表,。檢查時(shí)按以下步驟：如果有眼鏡，請(qǐng)戴上,。蓋上一只眼,，注視方格表的中央點(diǎn)。檢查中一直注視該點(diǎn),。正常人所有的線條應(yīng)該是直的,，方格應(yīng)該是同樣大小的,。兩眼分別檢查。

                    圖４ Ａｍｓｌｅｒ表

       圖５“濕性”ＡＭＤ患者所見中心暗點(diǎn)和視物變形

      如果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格變的模糊,、變形或顏色異常,，您必須到眼科進(jìn)行眼底檢查，通常的項(xiàng)目有眼底鏡檢查,、眼底熒光素血管造影,、吲哚青綠血管造影以及相干光斷層掃描檢查（ＯＣＴ）。

如何治療”濕性”AMD,？

      由于AMD的發(fā)病機(jī)理不明,，目前尚無對(duì)因治療辦法。在２０００年以前,，我們對(duì)黃斑變性的治療幾乎束手無策,。經(jīng)過近２０年來的研究，尤其近年來科技的突發(fā)猛進(jìn)的發(fā)展,，在ＡＭＤ治療方面有了長足的進(jìn)步,。

有以下幾種治療方法：

      1、激光治療：用激光所產(chǎn)生的熱能,，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管，缺點(diǎn)是對(duì)附近的正常組織也產(chǎn)生損壞,，視功能將受到大的影響,。

      2、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）：利用紅外光以微弱的能量照射黃斑病變區(qū),，使病變局部輕微升溫,，從而達(dá)到使異常新生血管萎縮的目的。該療法費(fèi)用低廉,，但對(duì)局部正常組織亦有一定的損壞,，療效不甚理想。

      3,、手術(shù)治療：如視網(wǎng)膜下新生血管膜的切除,、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,，療效不確切,。視網(wǎng)膜移植：目前尚處于研究階段。

      4,、光動(dòng)力學(xué)療法（ＰＤＴ）：就是將一種特異的光敏感劑注射到病人的血液中,，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜時(shí)，用一種特殊的非熱激光照射激發(fā)光敏劑,，從而破壞異常新生血管,，而對(duì)正常的視網(wǎng)膜組織幾乎沒有損傷,。PDT治療CNV的價(jià)值在于，終于有了一種方法能夠突破黃斑中心凹的“禁區(qū)”,，治療”濕性”老年黃斑變性,，這項(xiàng)技術(shù)治療老年黃斑變性進(jìn)程中的一個(gè)里程碑！目前,，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在開展了近6年,，這是患者和眼科醫(yī)師的福音！但該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)一是價(jià)格昂貴,，每做一次治療大概需要17000元,，另外，從療效上看,，它主要是可以使病情穩(wěn)定,，并不一定能夠顯著提高視力。

      5,、抗新生血管治療

      基于對(duì)CNV發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí),，人們認(rèn)識(shí)到，血管內(nèi)皮細(xì)胞因子（VEGF）在絡(luò)膜新生血管（ＣＮＶ）發(fā)生發(fā)展中起到了軸心作用,。而由此發(fā)展起來的針對(duì)ＶＥＧＦ的藥物如雨后春筍般地不斷涌現(xiàn),。

      Ranibizumab（Lucentis），2006年6月,，美國FDA批準(zhǔn)其用于治療CNV ,。目前在全世界很多國家和地區(qū)已經(jīng)上市，用于治療”濕性”ＡＭＤ,。Ranibizumab是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分,，可結(jié)合所有檢測到的VEGF 異構(gòu)體，減少血管的滲透性并抑制CNV形成,。該藥使用方法為

      玻璃內(nèi)注射,，一般每4－６周注射1次。多中心臨床研究表明,，患者接受Ranibizumab,，結(jié)果在一年時(shí)， 95%的”濕性”AMD患眼的視力穩(wěn)定或提高,， 這是一個(gè)十分令人振奮的結(jié)果,！此項(xiàng)成果被評(píng)為２００６年度美國的十大衛(wèi)生新聞。該藥即將在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行注冊(cè)臨床驗(yàn)證,，相信我們的患者將很快享受到這項(xiàng)令人振奮的成果,。

      隨著Ｌｕｃｅｎｔｉｓ治療的開展，加上光動(dòng)力療法,，我們說,，”濕性”老年黃斑變性治療的春天到了,。過去沒有辦法治療的疾病，現(xiàn)在已經(jīng)有了明確有效的治療手段,。

      另外一種藥物是Bevacizumab（Avastin）,，這是美國FDA批準(zhǔn)用于結(jié)腸直腸癌的治療的藥物。它是全長的人源化的抗VEGF單克隆抗體,。自美國Rosenfeld等報(bào)告了采用玻璃體腔注射的方法治療“濕性”ＡＭＤ以來,，臨床報(bào)告的結(jié)果很好，并且價(jià)格低廉,。但由于該藥并沒有玻璃體腔注藥治療ＡＭＤ的適應(yīng)癥,，因此，眼內(nèi)注射的合法性問題尚有待探討,。

      目前,，最被推崇的“濕性”ＡＭＤ的治療方法當(dāng)推所謂“聯(lián)合療法” （combination therapy），它的理論是基于PDT治療后發(fā)現(xiàn)有組織水腫的增加,，同時(shí)有VEGF表達(dá)的增加,，那么PDT聯(lián)合抗VEGF抗體或/和抗炎藥物，既可以封閉ＣＮＶ,，提高療效,，又可以減少CNV的復(fù)發(fā)，減少PDT和眼內(nèi)注射的次數(shù),，減少治療風(fēng)險(xiǎn),，特別是眼內(nèi)注射所導(dǎo)致的眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

      但任何治療方法,，均難以大幅度地恢復(fù)已經(jīng)喪失的視功能。而”濕性”AMD對(duì)視功能的影響尤如“脫韁的野馬”,，對(duì)視功能的影響十分急劇和嚴(yán)重,，因此，提倡早期發(fā)現(xiàn),，早期正確及時(shí)地采用科學(xué)而先進(jìn)的方法進(jìn)行治療,。

如何預(yù)防ＡＭＤ？

      古代偉大的醫(yī)學(xué)家扁鵲的名言曰：上醫(yī)治未病,，中醫(yī)治初病,，下醫(yī)治末病。對(duì)于任何疾病都要本著預(yù)防為主的方針,。由于ＡＭＤ的確切病理機(jī)制尚不特別清楚,，因此，必須很難有對(duì)因治療的辦法,。

      大量的研究表明,，ＡＭＤ的發(fā)生與遺傳,、環(huán)境因素如長期暴露紫外線、環(huán)境污染,、吸煙,、與血抗氧化水平下降等因素有關(guān)。

針對(duì)這些誘因,，科學(xué)家們提出以下的預(yù)防措施：

      1,、由于ＡＭＤ的發(fā)生可能與遺傳有一定關(guān)系，因此,，如果家族中有人患ＡＭＤ,，那么家族成員中５０歲以上者應(yīng)該定期行眼底檢查。

      2,、由于ＡＭＤ可能與長期的紫外線暴露有關(guān),，建議太陽光強(qiáng)烈時(shí)出門戴墨鏡。

      3,、由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質(zhì),，如微量元素、多種維生素,，葉黃素等,，因此，建議多吃蔬菜水果,。魚類含有多量的不飽和酸,，有較強(qiáng)的抗氧化能力，建議多吃,。

      4,、建議補(bǔ)充多種具有抗氧化能力，尤其富含葉黃素,、玉米黃素的保健藥品,。多中心臨床研究表明，長期服用含葉黃素,、微量元素鋅和多種維生素,、不飽和脂肪酸的符合眼保健藥品，有助于防止ＡＭＤ的發(fā)展,。一項(xiàng)有３０００多人參加,，歷時(shí)近１０年的多中心研究表明，長期服用上述的眼保健藥品,，可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期發(fā)展,。

      5、另外，也有研究表明ＡＭＤ的發(fā)生與高血壓,、高血脂相關(guān),，因此，要積極預(yù)防高血壓,、高血脂,，少吃過于油膩的食品，加強(qiáng)鍛煉,，有助于預(yù)防ＡＭＤ或減緩其發(fā)展,。研究表明，吸煙與ＡＭＤ的發(fā)生有非常明確的相關(guān)性,，因此,，建議戒煙。

      總之,，隨著我國老齡化社會(huì)的到來,，ＡＭＤ已經(jīng)一個(gè)嚴(yán)重影響我國中老年患者生活質(zhì)量的疾病，患病人數(shù)日益增加,，是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,。但是，通過積極廣泛地宣傳,，增加患者和醫(yī)師對(duì)ＡＭＤ的意識(shí),，通過積極地預(yù)防措施，可以減少嚴(yán)重ＡＭＤ的發(fā)生,。

      近年來,，由于醫(yī)療技術(shù)突破性的發(fā)展，該病的治療已經(jīng)不是那么可怕,，只要患者能夠早期發(fā)現(xiàn),，早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟颊咭暪δ艿姆€(wěn)定和提高已經(jīng)不再遙遠(yuǎn)的夢(mèng),，而是樂觀的現(xiàn)實(shí)了,！