解決衛(wèi)生資源配置的“倒三角”問題是推進(jìn)我國醫(yī)改，改善衛(wèi)生公平,、效率,、可及、效果等四大導(dǎo)向的關(guān)鍵,。目前,，我省小病進(jìn)社區(qū)的比例約占50%,“大病不出縣”的比例只有70%,分別離國際上較為公認(rèn)的80%和90%還有加大距離。
3月27日，健康報(bào)刊登了《安徽長豐：“組合三招”把病人留在基層》,。5月30日,，楊廳長在全省新農(nóng)合支付方式改革和大病保障推進(jìn)工作會(huì)議上對(duì)控制流向的重大意義作了闡述。結(jié)合兩者,，談點(diǎn)個(gè)人體會(huì),。
一是在目標(biāo)導(dǎo)向上，突出以“是否引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置”等重點(diǎn)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)改成效,。如何解決衛(wèi)生資源配置的“倒三角”,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)比例過高等問題，是評(píng)價(jià)我國醫(yī)改績效的關(guān)鍵問題,。新醫(yī)改三年啟動(dòng)以來,，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系取得了舉世公認(rèn)的成績，城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)比例下降明顯,。但衛(wèi)生資源配置“倒三角”問題尚未根本性緩解,，如何把普通病人流向基層（門診病人以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主，住院病人以縣醫(yī)院為主）,，是簡易,、直觀的政策評(píng)價(jià)指標(biāo)。
二是因地制宜,、積極穩(wěn)妥地提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院比重,。以浙江為例，目前我省新農(nóng)合住院次均費(fèi)用（8595元）達(dá)到全國平均水平（3912元）的2.5倍,，控制醫(yī)藥費(fèi)用,、提高群眾保障水平、緩解大醫(yī)院看病就醫(yī)難和貴等問題,，最有效、最關(guān)鍵的解決辦法是控制流向,。經(jīng)測算,，縣外醫(yī)院住院人次構(gòu)成比每下降1個(gè)百分點(diǎn)，我省年平均住院次均費(fèi)用可以下降60元,，每年節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用開支1.21億元,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人人次構(gòu)成每上升1個(gè)百分點(diǎn)，我省平均住院次均費(fèi)用可以下降90元,，每年節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用開支1.90億元,。當(dāng)前，我省在控制流向上有調(diào)整空間,，縣外住院病人占比可以從目前的30%下降到10%,我們利用存量資源分流住院病人上有調(diào)整空間,，目前我省現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）23699張,，占總床位數(shù)的12.2%,床位使用僅為34.3%.
三是抓結(jié)果導(dǎo)向和核心資源配置，從激勵(lì)機(jī)制上注重集權(quán)和分權(quán),。政府和行政主管部門要重點(diǎn)強(qiáng)化財(cái)政預(yù)算,、定性定編、保障基本,、績效考核等整體資源配置和目標(biāo)結(jié)果導(dǎo)向的集權(quán)控制,，但也要采取適度分權(quán)策略，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的積極性,。當(dāng)前,，各地全面實(shí)施基本藥物制度和績效工資制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核和服務(wù)效率問題日益成為大家關(guān)心的熱點(diǎn)話題,。長豐縣調(diào)整績效工資比例,、實(shí)施收支結(jié)余“二次激勵(lì)”的政策文件，是集權(quán)下適度分權(quán)的一種體現(xiàn),，績效工資中基礎(chǔ)性績效和獎(jiǎng)勵(lì)性績效的比例從過去的6:4調(diào)整為3:7;每半年一次將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余的30%返還衛(wèi)生院,，用于“二次激勵(lì)”.根據(jù)管理學(xué)分級(jí)管理、因地制宜的原則,，可以充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的積極性,。
四是管理上注重集約化。安徽縣長豐縣將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）,，有利于強(qiáng)化醫(yī)保第三付費(fèi)功能,，為積極探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革創(chuàng)造條件,。一方面,，通過強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策上引導(dǎo)門診病人和住院病人合理分流,；另一方面,，通過績效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務(wù)提供方引導(dǎo)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多勞多得,，有勞有得”,促進(jìn)病人合理診療,。此外，要加強(qiáng)存量資源的整合,，提高綜合使用效率,。按照“調(diào)整存量資源，強(qiáng)化縱向協(xié)作”的思路,，切實(shí)加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的協(xié)作體制,，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。
五是注重區(qū)別一般和特殊關(guān)系。積極推進(jìn)城市化進(jìn)程和新農(nóng)村建設(shè)是我國必然的發(fā)展戰(zhàn)略,，小城市,、中心鎮(zhèn)等城市化發(fā)展的必然產(chǎn)品，其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求必然區(qū)別于一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn),。長豐縣充分考慮中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院和特色?？菩l(wèi)生院的特殊情況，在功能定位,、床位標(biāo)準(zhǔn),、人員編制、基本藥物使用等方面給予特殊考慮,，有利于把病人留在基層,。
六是醫(yī)保制度下的“社區(qū)首診”、“分級(jí)診療”制度化演化,。在開展縣,、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理較好的地方,，可探索在協(xié)作體系內(nèi)或以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位對(duì)門診服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi),。有條件的地方，應(yīng)進(jìn)一步將門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生制,、社區(qū)簽約首診,、大醫(yī)院專家社區(qū)預(yù)約診療等相銜接。要完善按人頭付費(fèi)的考核機(jī)制,，根據(jù)服務(wù)人口患病率,、門診分級(jí)診療、前三年門診次均費(fèi)用,、服務(wù)人口醫(yī)療費(fèi)用總支出,、慢性病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)指標(biāo)完成情況，綜合確定和逐步提高人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。目前,，北京、上海和杭州市西湖區(qū)正在積極探索,，這項(xiàng)支付方式改革具有深遠(yuǎn)影響,，也是我國學(xué)習(xí)英國、澳大利亞等國“社區(qū)守門人”制度的本土化模板,。
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