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如履薄冰的真實心態(tài)--咳喘1個月
診斷現(xiàn)場
常X,，男，56天,，1986年2月6日初診,。
患兒系8個月早產(chǎn)兒，出生20天即患肺炎,；住院14天,，好轉(zhuǎn)出院數(shù)日，咳喘復發(fā),。
曾服麻杏石甘湯數(shù)劑病減,，但停藥復發(fā),，且日漸加重，不發(fā)燒,。疊經(jīng)打針,、服藥、輸液,、輸氧,，病情不減，且多次出現(xiàn)病危,。
西醫(yī)診斷：喘息性肺炎,，先天性心臟病(房缺)。
不得已,，轉(zhuǎn)來中醫(yī)門診,。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白,，肌膚瘦癟,；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉,，口唇發(fā)紺,；啼哭之際，冷汗淋漓,；夜寐不安,，時而煩躁驚厥，四肢冰冷,；拒進乳食,，大便挾乳食殘渣；舌質(zhì)淡,、苔白,，指紋淡紅。
辨證論治
[學生甲]本例喘息性肺炎,，癥狀不少,，危象畢呈，病機很復雜,，稍不謹慎,，慮其“動手便錯”。老師是怎樣掌握其病機的呢?
[老師]使用歸納法,，就一目了然：
第一,，患兒早產(chǎn)，先天不足,；咳喘遷延1個月,，疊用西藥乏效,，癥見精神萎靡，面
色蒼白,，口唇發(fā)紺,，冷汗淋漓，煩躁驚厥,，四肢冰冷,，顯系心陽虛憊。
第二,，肌膚瘦癟,，拒進乳食，大便挾乳食殘渣,，顯系胃虛不納,，脾虛失運。
第三,，咳喘氣緊,，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺,。
前二條是正虛,，第三條是邪盛。
[學生乙]基本病機既然是正虛邪盛,，基本治則自然是扶正驅(qū)邪。但據(jù)此造方用藥,，如
何好下手?
[老師]從總體上掌握基本病機及治則,，可以避免造方用藥時出現(xiàn)原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的,。而在具體施治時,，還得依據(jù)具體病機，確立具體治則,，才能絲絲入扣,。
本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓,，痰氣上逆,；
具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃,，祛痰降逆,。
因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心,。
綜合：考慮為體弱患感,，正邪相爭已久,，正不勝邪，致陰陽俱傷,，風寒羈肺,，肺失宣降；
加之心陽衰弱,，脾運不昌,，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆,。
《傷寒論》中說,，“喘家，作桂枝湯,，加厚樸杏子佳”,，故擬化氣調(diào)陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味：
桂枝3g，白芍6g,，甘草3g,，大棗10g，生姜2片,，厚樸10g,，杏仁6g，蘇子10g,，白芥子5g,，炒萊菔子6g，葶藶子6g,，黃芪15g,，白術6g，茯苓6g,。
服1劑,，當晚汗出溱溱，喘咳,、氣緊,、冷汗大減，安臥,。服完2劑,，納開，大便正常,；顏面,、口唇轉(zhuǎn)淡紅。惟仍咳嗽,，
上方去萊菔子,，加旋復花3g(包煎),、桔梗6g、法夏6g,。 服3劑,，諸癥痊愈，精神爽慧,，面色紅潤,，納增，眠佳,，二便正常,。
后有微咳，左眼眵多,，服金沸草散加菊花,、連翹、桑葉2劑,，以后咳喘未復發(fā),。(本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者)
附記：本例患兒愈后曾經(jīng)華西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢查，已否定“先天性心臟病”的診斷,，現(xiàn)已5歲,，身體健康。
辨證方法
常規(guī)病位脾/胃肺心肝腎
正虛陰虛血虛津虛陽虛氣虛
邪實熱寒濕燥風
傷寒太陽陽明太陰太陰少陰厥陰
金匱
溫病
其它
辨證過程
思維方式
癥狀?病名?證?治法?方劑?
咳喘?心臟病咳喘?心陽虛憊脾胃困頓痰氣上逆犯肺?溫壯心陽運脾和胃祛痰降逆?桂枝加厚樸杏子湯苓桂術甘湯三子養(yǎng)親湯葶藶大棗瀉肺湯?
思辨解惑
[學生甲]本例早產(chǎn)兒出生20天即患肺炎,，住院14天,，好轉(zhuǎn)出院數(shù)日，咳喘復發(fā),，疊經(jīng)西醫(yī)藥救治,，病情不減，遷延1個月,，且多次出現(xiàn)病危。老師接診時,，心中有絕對把握嗎?
[老師]說實話,，的確沒有把握，更不要說“絕對”了,。雖然開了2劑藥,，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來復診,。次日我們在診室里等候至10時,，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來,，急詢之,，知藥已中病,，我們才松了一口氣，乃囑其續(xù)服第二劑,。此后均是坦途,，不足道矣。
[學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心,，為什么要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調(diào)和營衛(wèi),，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效,。
[老師]這就要歸功于江爾遜導師的熏陶和啟迪了,。大家知道，江老近年來潛心于《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究,，發(fā)表了不少獨特的見解,。江老確信：古賢關于桂枝湯一方“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”的理論概括,，絕不是一句空話,。
他認為，桂枝湯一方,，系由桂枝甘草湯和芍藥甘草湯兩方合成,，前者辛甘化陽，后者酸甘化陰,，合之便能調(diào)和外證及內(nèi)證的陰陽,，是實現(xiàn)整體性調(diào)節(jié)的最佳方藥。
《傷寒論》中說,，“喘家,，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”,，乃言平素陰陽(包括營衛(wèi),、氣血)不足而失調(diào)之人，若感外邪而誘發(fā)宿喘,，宜用桂枝湯調(diào)和陰陽,，加厚樸、杏仁祛痰降氣,。
仲景言“佳”,，是經(jīng)得起臨床驗證的。
但憑心而論,，我當時遵循江老的思路借用本方,，只符合了本例的基本病機(正虛邪盛)， 尚未切合其具體病機。于是我當場請教江老,，江老思索片刻,，添上白術、茯苓,、黃芪,，便成了本方合苓桂術甘湯加黃芪；這一合,，便合出溫壯心陽的功效了,。
江老復診患兒后，又添上蘇子,、白芥子,、萊菔子、葶藶子,，即再合三子養(yǎng)親湯,、葶藶大棗瀉肺湯；這一合,，不僅合出了運脾和胃的功效,，祛痰降氣的功效也大大增強了。
由此可見,，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味,，實則是一首復方，內(nèi)寓桂枝加厚樸杏子湯,、苓桂術甘湯,、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方,，共同發(fā)揮溫壯心陽,、運脾和胃、祛痰降氣的功效,。
[學生乙]這個復方用得好,，收到了高效，值得借鑒,。但是否如俗語說的“只此一家,，別無分店”了呢?據(jù)病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數(shù)劑病減,，但停藥復發(fā)。老師為什么不借鑒前醫(yī)的思路呢,，何況患兒咳喘氣緊,，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應癥!
[老師]《傷寒論》中說，“發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,，汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,。以方測證，其喘逆為邪氣閉肺,，故用麻黃配杏仁宣肺開閉,，其汗出為郁熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺泄熱,。全方辛涼宣泄,，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設,。
本例喘咳初期服之有效時,，必具有此等證侯。但停藥復發(fā),，且日漸加重,；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗,，而是冷汗淋漓,，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉(zhuǎn)化為虛喘,。若見前方有效而步其后塵,，再用麻杏石甘湯，必犯“虛虛”之戒,。
目前臨床上似乎存在著一種傾向,，就是“對號入座”，如一見肺炎咳喘,，便首先考慮使用麻杏石甘湯,，這種省疾識證時懶于細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向,，是違背辨證論治原則的,。
必用此方，駕輕就熟,，屢用不衰
——小兒盜汗2年
診斷現(xiàn)場
張X,，女，5歲,，1985年9月15日初診,。
患兒盜汗2年,。夜間低熱，入睡則全身汗出,，醒來即止,。捫之汗冷而粘。有時汗出過多,，內(nèi)衣褲皆浸濕,。
望診：神倦欲眠，形瘦色蒼,，黑睛帶綠,。口干喜飲,，納差,，大便干燥，舌淡紅,，苔薄白欠潤,，脈弦緩。
經(jīng)X光透視,，肺部正常,。西醫(yī)認為營養(yǎng)不良，鋅元素缺乏,，但久治無效,。
又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮(zhèn)攝藥物20余劑亦乏效,。
家長已失去治療信心,。聞道“江爾遜高徒班”開設疑難病專科門診,，特來一試,。
辨證論治
[學生甲]醫(yī)書上說盜汗多屬于陰虛，這是有道理的,。因為夜間屬陰,，夜眠汗出，當然是陰虛,。但有的患者白天午睡也汗出不止,，也屬于陰虛嗎?
[老師]首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚,，還是在白天,，只要入睡汗出，醒來汗止,，就是盜汗,。如《丹溪心法》所說,，“盜汗者，謂睡而汗出也,。不睡則不能汗出。方其熟睡也,，
湊湊然出焉,，覺則止而不復出，非若自汗而自出也”,。這是盜汗的概念,。
而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結(jié)為：各種致病因素“傷損陰血，衰憊形氣,。陰氣既虛,，不能配陽，于是陽氣內(nèi)蒸,，外為盜汗”,。不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰,，陰虛
則陽旺,，“陽加于陰謂之汗” (《素問?陰陽別論》) 。
證之臨床,，外感病盜汗多屬邪戀少陽,，而內(nèi)傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見,。
[學生甲]盜汗一癥,，古今醫(yī)書確實大多責之陰虛內(nèi)熱，陽失潛藏,，而以滋陰降火,、潛陽鎮(zhèn)攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯,、知柏地黃湯等滋陰降火,，又配合潛陽鎮(zhèn)攝藥物，為什么乏效呢?
[老師]當歸六黃湯,、知柏地黃湯等,，寒涼降火有余，而滋脾斂肝不足,。用于成人尚可,，用于以“脾弱肝旺”為病理特征的小兒，則不甚契合,。
若投藥二三劑不見起色,，猶誤認為藥力未到而繼續(xù)用之,，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞,。
觀本例患兒,，雖然夜熱盜汗，但其他一系列癥狀,，并無明顯的內(nèi)熱或火旺之征,；其舌質(zhì)淡紅，苔薄白欠潤,，脈弦緩,，也非明顯的內(nèi)熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣,。
據(jù)患兒癥狀,、舌脈，直斷為脾陰虧損,，肝旺陽浮之證,。
擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法,。
予張錫純資生湯加味：生山藥30g,，玄參15g， 白術10g,，生雞內(nèi)金6g,，大力子6g(炒搗)，白芍10g,，生龍骨30g,，生牡蠣30g，丹皮10g,，地骨皮10g,。6劑。
二診(9月27日)：服藥2劑,，夜熱盜汗明顯減輕,，服完6劑遂止。納轉(zhuǎn)佳,，口不干,，大便暢，舌淡紅苔薄白,，脈緩,。
處方：生山藥900g，生雞內(nèi)金30g,，共軋為極細末,，每晨用30g,，煮粥，調(diào)以白蔗糖令適口,，連服1個月,。
半年后隨訪，夜熱盜汗一直未復發(fā),，面容,、黑睛轉(zhuǎn)正常。
思辨解惑
[學生乙]所謂“脾弱肝旺”,，是指小兒雜病的一般病理，并不是盜汗一癥的具體病理,。但患兒服用滋脾斂肝,、潛攝浮陽的資生湯加味后，效果確實佳良,，是什么道理?
[老師]一般性寓于特殊性之中,。盜汗一癥，固然是陰虧液耗,，陽失潛藏所致,，但陰陽失去平衡的根源何在呢?觀本例患兒，除了夜熱盜汗這一癥狀之外,，尚伴有神倦欲眠,，形瘦色蒼，黑睛帶綠,，口干喜飲,，納差，大便干燥等一系列癥狀,。這一系列癥狀是可以用“脾弱肝旺”四字來概括的,。
所謂“脾弱”，具體言之,，這里是指脾陰不足,；脾陰不足，則滋生陰精的功能必然減
弱,，而身形困頓,。
所謂“肝旺”，亦具體言之,，這里是指肝陰不足,，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺,，不僅乘脾,，而且消耗陰精的機會亦增多,。
這就是患兒身形困頓與夜熱盜汗俱見的根本原因。而身形愈困頓,，夜熱盜汗愈甚,，反之亦熱，形成了一種惡性循環(huán),。要想切斷這種惡性循環(huán),，就必須以滋脾斂肝為主。這樣圖本以治,，自然效佳,。
[學員丙]符合滋脾斂肝法度的方藥不少，為什么要獨選資生湯呢?
[老師]資生湯是近代名醫(yī)張錫純治療陰虛勞熱的第一方,，載于《醫(yī)學衷中參西錄》第一冊,。我一向認為本方的主要功效是滋補脾陰。
方中重用生山藥大滋脾陰,，輔以白術健運脾氣(脾陰虛多伴脾氣虛,，宜氣陰同補)；佐以生雞內(nèi)金(雞之脾胃),，不但取其消食腐積,，更取其以脾胃補養(yǎng)脾胃；又用玄參退虛熱,，大力子潤肺滑腸通便,。
我在原方基礎上加白芍斂肝，丹皮,、地骨皮助玄參退虛熱,，龍骨、牡蠣潛攝浮陽,。
[學員乙]古代醫(yī)家治療盜汗,，也有從脾陰方面來考慮的嗎?
[老師]有。如清?陳修園治療盜汗,，喜用“蓮棗馬豆湯”,，方中蓮米、大棗,、馬料豆便是滋補脾陰的藥物,。
又如清?林佩琴治療盜汗，喜用“益陰湯”,，即在六味地黃湯滋補腎陰的基礎上,，加麥冬、蓮米滋補脾陰，白芍,、五味子斂肝,，地骨皮退虛熱，燈蕊引熱下行,。
這2首處方我都做過一些臨床驗證,，其療效均不如資生湯加味理想。
[學生丁]資生湯加味治療小兒盜汗,，運用的機會多嗎?
[老師]運用機會很多,。我治療小兒盜汗，幾乎必用此方加味,，駕輕就熟,，屢用不衰。
有鄉(xiāng)村醫(yī)生祝X,，言其小兒8歲,，盜汗2個月，迭用滋陰潛陽方藥不愈,，特來索—方。我當即書此方加味,，彼視之,，流露出不相信的神態(tài)。我說“試服2劑無妨”,。不久來告曰,，“果然服2劑盜汗即止”!
如服數(shù)劑后盜汗減少而未全止，可加仙鶴草30g,；如盜汗兼自汗,，可加黃芪15—30g。
[學生乙]患兒盜汗已痊愈,，還用生山藥,、生雞內(nèi)金做藥膳連服1個月,，是否有此必要?
[老師]很有必要,。因為盜汗雖初愈,，但患兒脾陰不足的病根仍然存在,，所以必須繼續(xù)滋養(yǎng)脾陰,，充實其生化之源,，才能防止復發(fā),。
生山藥雖是尋常服食之品,，但其味甘歸脾,，能大滋脾陰,，且色白入肺，液濃入腎,，又能潤肺滋腎,；
少佐生雞內(nèi)金消而導之,，運化其補益之力，則久服也不會產(chǎn)生滿悶之感,；
加白蔗糖令適口,，患兒必喜食。
張錫純治療陰氣虛損的多種疾病,，常以此法善后,，值得借鑒。而張氏的經(jīng)驗亦有所本——本于《內(nèi)經(jīng)》“食養(yǎng)盡之”四字,。這確實是一條行之有效的康復之道,。
沖出常規(guī)治療“三步曲”-5
小兒高熱7天
診斷現(xiàn)場
陳X，男,，10歲,，1985年8月2日初診。
患兒7天前因游泳過久,，復遭雨淋,，致惡寒發(fā)熱，無汗,，全身酸軟,，咽微痛，測體溫39℃,。
先服銀翹散加香薷2劑無效,。
又肌注柴胡針、穿虎寧,，口服撲熱息痛,、六神丸、穿心蓮等,，全身出汗,，熱勢漸退，但
數(shù)小時后高熱又起,，乃收入急診觀察室,。
經(jīng)查血、胸透,，未見異常,。西醫(yī)診為“上呼吸道感染”，以輸液(藥用氨芐青霉素,、維生素等)為主,，配服解熱鎮(zhèn)痛藥，仍然熱退復熱，體溫有時高達40．5℃o
又加服紫雪丹冀其退高熱,，亦乏效,。
前后高熱7天，進食甚少,，日漸羸弱,。經(jīng)兒科會診，決定用激素,。
家長極力阻止,，而惶惶然前來邀診。
刻診：患兒仰臥病床,，面容消瘦少華,，唇紅而燥，汗少,，微惡寒,，微咳，額熱身熱,，手足冷,，精神萎靡不振，時而煩躁不安,，大便3日未行,，口干思飲，咽微紅,，舌紅，苔薄白微黃欠潤,，脈緊數(shù),。體溫39．5℃。
辨證論治
[學生甲]本病感冒發(fā)燒的癥狀非常明顯,，教材上說感冒一般分為：風寒,、風熱、暑邪3
種,，本例患兒感冒高熱7天,，正值盛夏季節(jié)，是否可以首先考慮暑熱為患而用清暑解表法呢?
[老師]暑邪感冒必挾濕,，除了暑濕郁遏衛(wèi)陽而發(fā)高熱之外,，暑濕困頓中焦之癥也很明顯，如脘腹痞悶,，甚至吐瀉等,。本例無脘腹痞悶這些癥狀，所以，暫時可以排除暑濕感冒的情況,。
[學生乙]本例既不屬于暑邪感冒,，那么是屬于風寒還是風熱感冒?
[老師]高熱已7天，已難鑿分風寒與風熱,?？陀^地說，小兒體稟稚陰稚陽,，體質(zhì)尚未完全定型,。所以小兒感冒高熱，純屬風寒或風熱者比較少見,，而以外寒內(nèi)熱或“寒包熱”者居多,。古人稱為“客寒包火”，也是這個意思,。此與成人感冒高熱是有所差異的,。
[學生乙]本例內(nèi)熱癥狀很明顯，但外寒癥狀并不明顯,，所以,，外寒內(nèi)熱的寒字怎樣體現(xiàn)？
[老師] 不明顯不等于沒有,。如微惡寒,，汗少，苔薄白微黃,，脈帶緊象等,，都是外寒未解之象。
臨床上要充分注意外寒,，不要一見高熱,，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱,。
[學生丙]小兒感冒高熱的病機與成人有所差異,，那么治法也應有所差異了?
[老師]是的。小兒感冒高熱多屬“寒包熱”,，若純用辛溫發(fā)散(麻黃湯,、荊防敗毒散之類)，則外寒雖去,，而內(nèi)熱復熾,；純用辛涼清解(桑菊飲、銀翹散之類),，則外寒留戀,，內(nèi)熱亦無出路,。
實踐證明，惟主用辛溫配辛寒,，開通玄府,，清透蘊熱，輔以樞轉(zhuǎn)升提,，引熱外出,，佐以酸甘化陰，和營泄熱,，且先安未受邪之地,，才能“畢其功于一役”。
此為風寒自表入里化熱,，三陽合病之證,。
治宜疏風散寒，清透里熱,。
柴葛解肌湯就與這種法度十分符合,，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩(wěn)，經(jīng)得起重復,。用柴葛解肌湯加味：柴胡25g,，葛根30g，白芷10g,，羌活10g,，桔梗10g，生甘草5g,，
白芍10g,，黃芩6g，生石膏50g,，連翹10g,，鉤藤10g，地龍6g,。1劑。
煎服法：用水500ml,，先煎生石膏半小時,，納余藥，文火煎10分鐘,；再納鉤藤,，煎3分鐘。濾取藥液約300ml,，每次服60ml,，半小時服1次,。
診畢，已是下午3時,。
效果：服藥4次后,，全身開始微微汗出，高熱漸退,；至下午4時服完全部藥液后,，曾大便1次，質(zhì)軟,；至11時熱已退盡,，體溫36．8℃。當夜安睡未醒,，次晨體溫正常,。
乃改予竹葉石膏湯2劑以善后。
從此未再發(fā)熱,，囑其注意飲食調(diào)理,，身體逐漸康復。
思辨解惑
[學員甲]明?陶華創(chuàng)制的柴葛解肌湯,，載于《傷寒六書》,。其方由柴胡、葛根,、白芷,、羌活、生石膏,、桔梗,、黃芩、白芍,、甘草,、生姜、大棗11味藥組成,，用以代替葛根湯,，治療太陽陽明經(jīng)病——惡寒漸輕，身熱增盛,，頭痛肢楚,，目痛鼻干，心煩不眠,，眼眶脹痛等癥,。
分析該方的藥物組成，并不完全符合你剛才所講的那種法度,，你卻說完全符合,。你的說法有什么根據(jù)呢?
[老師]古今醫(yī)書解釋柴葛解肌湯,，大多注重于單味藥物的性味功效，而很少從復方的化合,、協(xié)同作用角度去理解,。我認為本方配伍高明之處，在于以“藥對”的形式,，巧妙地取法或濃縮五個復方,，汲其精華而創(chuàng)制出新的復方。但制方者卻含而不露,，引而不發(fā),。我的分析是：
羌活——石膏，辛溫配辛寒,，師大青龍湯法,，發(fā)越戀表的風寒，清透內(nèi)蘊的實熱,；
葛根——白芷,，輕清揚散，有升麻葛根湯意,，善解陽明肌肉之熱,；
柴胡——黃芩，寓小柴胡湯,，旋轉(zhuǎn)少陽樞機,，引領邪熱外出；
桔?！什?，即桔梗甘草湯，輕清上浮,，蓋除胸膈,、咽嗌的浮熱；
白芍——甘草,，即芍藥甘草湯,，酸甘化陰，和營泄肌腠的郁熱,。
綜合來看,，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個復方在內(nèi),，故能同時兼顧外
感邪熱的表,、里和半表半里三個病理層次,，從而發(fā)越之,、清透之,、引領之，直令邪熱無所遁形,。
我臨床反復體驗,，深知使用本方時若劑量、加味恰當,，煎服得法,，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會熱退復熱,。
[學生甲]請具體說說本方的劑量,、加味和煎服法。
[老師]方中羌活,、石膏,、柴胡、葛根4味藥必須用,。羌活用3～10g,，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10,，柴胡不少于25g,，葛根不少于30g，其余藥物用常規(guī)劑量,。
本方加味：
咽痛明顯加射干6g,，白馬勃10g；
挾暑加香薷10g,，滑石15g,；
挾食加炒萊菔子10g;
挾驚加鉤藤、地龍各10g,。
本例雖未挾驚,，但高熱7天，竟達40．5℃,，為防驚厥,，故也加用。
煎法：
生石膏先煎半小時,，余藥用武火急煎10分鐘,，只取火煎。
服法：小兒苦于服藥,，如按常規(guī)口服3次,；每次攝入量不足，間隔時間太長,，退熱必遲,。
我初用本方時,，也曾走過這種彎路。后來改用少量頻服法,，小兒容易接受,，攝入總量充足，藥力也時時相繼,。
據(jù)觀察多例,，一般在服第一次藥后約2小時開始微微汗出，高熱漸
漸消退,。
服1～2劑,，待體溫恢復正常后，轉(zhuǎn)用竹葉石膏湯益氣生津,，續(xù)清余熱以善后,。
[學生乙]我再提個問題；大便3日未解,，是不是也可以考慮用瀉下藥?
[老師]大便3日未解,，但并無腹脹或腹痛而拒按等腑實癥征，怎么能用瀉下藥呢?
[學員乙] 本例感冒高熱7天,，曾連續(xù)使用多種中,、西藥物，仍然熱退復熱,，山窮水盡,，不得已想打激素這張王牌。真是無路可走了嗎?這是值得引起反思的!
[老師]確實值得反思,。臨床上似乎有一種傾向,，就是治療小兒感冒高熱，絕對忌用辛溫藥物,，而以桑菊飲,、銀翹散作為枕中鴻秘。
更有個別醫(yī)生,，一見高熱,，不細察病因病機、體質(zhì)狀況,，就匆匆以退熱藥,、抗生素打頭陣，輔以銀花,、板藍根,、大青葉等苦寒藥作后援，或濫用含糖量很高的各種“沖劑”。
遷延幾天,，高熱不退,，病家惶惶不安，醫(yī)生方寸也亂,。于是紫雪丹、至寶丹,、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線,，也有打出激素王牌的。
這種治病“風俗”,，教訓不少,，為害非輕，亟須吸取教訓“移風易俗”,。
現(xiàn)代醫(yī)療掩蓋了什么,？-6
泄瀉5個月
診斷現(xiàn)場
吳X X，女,，7個月余,，1990年2月8日下午診。
患兒出生后2個月之內(nèi)大便比較正常,。后因喂養(yǎng)不當,，而致泄瀉。初為水樣便,，夾不消化之食物,。
服藿香正氣散2劑未效，改服西藥,、打針,、輸液，亦無顯效,，又改服中藥,。5個月來，選用保和丸,、參苓白術散,、附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯,、四神丸等湯劑,，并用中藥軋細敷臍，仍然泄瀉不止,。
9天前因病情加重,，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為“單純性消化不良”,。
經(jīng)連續(xù)輸液,、抗感染、服收斂止瀉藥9天,，病情仍無好轉(zhuǎn),。
患兒父母心急如焚，束手無策之際,，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉,，背負患兒前來求治。
刻診：患兒面色蒼白,，精神較差,，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤,；日瀉10—20次,，上午瀉下次數(shù)最多，糞質(zhì)如鴨溏,，無特殊臭味,；飲食尚可，小便略少,，舌質(zhì)淡,，苔白少津，指紋呈淡青色,。
辨證論治
[學生甲]我一直在思考病機問題,。本例泄瀉的主要病機是什么呢?
[老師]久瀉傷耗脾氣、脾陰,，傷及脾陽,。
[學生乙]本例久瀉傷脾氣及脾陽的癥狀是有的，如面色蒼白,，哭聲低微,，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是,。
但傷陰之癥幾乎沒有,。如真的久瀉傷陰，必然出現(xiàn)小便黃少,、皮膚彈性降低,、心煩、口渴,、舌紅絳少津等癥征,。
[老師]傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。我認為，輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學常用的一種治療手段,，確能救急扶危,，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情,。
現(xiàn)在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體征,，其
主要原因也在于此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧,，不知大家有同感否?如本例久瀉患兒,，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外,，幾乎沒有傷陰的典型癥征。
故其存在傷脾陰的病機,，主要是從病史及治療經(jīng)過來綜合考慮的,。
[進修生丙]我看過雜志上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便干燥,。本例脾陰既傷,，為什么還泄瀉不止呢?
[老師]我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的,。因為泄瀉總不離乎濕,，今脾陰雖傷，而濕邪猶存,，所以仍然泄瀉不止,。且脾陰愈傷，脾氣愈虛(經(jīng)言“陰虛則無氣”),，則脾之運化與轉(zhuǎn)輸之功亦愈差,，泄瀉必愈甚；反之亦然,。這就是惡性循環(huán),。
根據(jù)患兒泄瀉病史、治療經(jīng)過和現(xiàn)癥,，考慮為久瀉傷耗脾氣,、脾陰，傷及脾陽之證,。
宜綜合七味白術散,、滋陰清燥湯、理中湯,、仙桔湯為一復方治之：
潞黨參10g,，白術10g，茯苓12g，葛根10g,，藿香10g,，廣木香6g，生甘草10g,，生山藥60g,，滑石30g，白芍30g,，干姜6g,，桔梗10g，仙鶴草30g,。
煎服法：
冷水浸泡10分鐘,，文火煮沸1小時，濾取藥液200ml,，加白糖令適口,，分5次喂服，每隔1小時喂1次,。西醫(yī)治療措施照舊,。
二診(2月9日中午)：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難,，昨夜已服完,。今晨第一次大便已基本成形，爾后又解3次,，仍是溏類,，但比以往稍干。
效不更方,，上方再服1劑,。
三診(2月10日下午)：泄瀉止。今日大便1次,，完全成形,。患兒之母喜孜孜道,，“5個月來從未解過1次這樣正常的大便”,。
又予善后方藥：健脾膏片600片(本院自制，即參苓白術散加白糖,，每片含生藥0．5g),，每次服2片，嚼服,，或軋細溫開水吞服均可,，1日3次,。
半年后追訪，知其出院之后,，泄瀉一直未復發(fā),，身體漸漸胖壯。
思辨解惑
[學生甲]本例患兒泄瀉達5個月之久,，除使用西藥外,，還反復使用過散寒、消導,、健脾,、溫陽、止?jié)戎兴?，仍然泄瀉不止,。今老師用七味白術散加味，如此平淡的方藥,，竟然1劑知,，2劑已，憑我有限的閱歷,，實在有點感到意外,。
[老師]不要理解成“七味白術散加味”,。因為我用的是復方,。這個復方中包含有七味白術散、滋陰清燥湯,、理中湯,、仙桔湯4首方子。更值得指出的是：這個復方的重心是滋陰清燥湯,，而不是七味白術散,。
[學生甲] 但“七味白術散加味”與七味白術散合其他3首方子，說的是一回事,。
[老師]怎么是一回事呢?前者是指七味白術散加上一些單味藥物,，后者則否。大家知道,，單味藥物一般是針對具體癥狀而加用,，而處方則是針對病機而設的。
[學生乙]按老師的思路,，本例久瀉的病機是個復合病機,，所以要用復方來綜合治療。老師所用的復方包含四首方子,，其中只有理中湯我們比較熟悉,，對七味白術散知之不多,；至于滋陰清燥湯、仙桔湯,，則是聞所未聞，能否講解—下?
[老師]七味白術散即四君子湯加藿香,、廣木香,、葛根，載于宋?錢仲陽《小兒藥證直訣》一書,。本書謂此方“治脾胃久虛,，嘔吐泄瀉，頻作不止,，精液苦竭,，煩渴燥……不論陰陽虛實并宜服”。
方中內(nèi)寓四君子湯補脾氣,，藿香,、廣木香降泄?jié)彡帲鸶v清氣,。因葛根又善生津止渴,、止瀉、解肌熱,，故泄瀉傷脾氣及脾陰者,，若陰傷不甚，單用此方即可奏效,。
但本例久瀉達5個月之久,，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰,，此方載
近賢張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》,。至于仙桔湯……
[學生丙]請允許我打斷—下，我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題,，并已帶來了《醫(yī)學衷中參西錄》,。第一，書中所載滋陰清燥湯,，即山藥30g,、滑石30g、白芍12g,、甘草9g,，并未明言治療久瀉傷脾陰之證；第二,，中醫(yī)教材上也無久瀉傷脾陰的論述,，教材論述的是泄瀉“傷陰”,，用的是連梅湯。
[老師]教材不可能寫得面面俱到,，細致入微,；人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。至于滋陰清燥湯,，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證,，但仔細體會他結(jié)合病案所做的一些論述，是會有所啟發(fā)的,。如：“有孺子年四歲,，得溫病，邪猶在表,，醫(yī)者不知為之清解,，遽投以苦寒之劑，服后滑瀉,，四五日不止,。上焦燥熱，閉目而喘,，精神昏憒,。延為診治，病雖危險,，其脈尚有根底,，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方,，煎汁一大茶杯,。為其幼小,，俾徐徐溫飲下,，盡劑而愈”。
他還著意指出,，治療“下久亡陰”之證,，“清其燥熱，則滑瀉愈甚,；補其滑瀉,，其燥熱
必愈甚。惟此方,，用山藥以止滑瀉,，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱,，而滑石實能利水止瀉,，二者之功用,，相得益彰。又佐以芍藥之滋陰血,、利小便,，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要品,。匯集成方,，所以效驗異常。愚用此方,，救人多效,，即勢至垂危，投之亦能奏效”,。
這就是說,，治療久瀉傷脾陰之證，應當在滋補脾陰的同時滲利水濕,。實踐證明,，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物,，就有并行不悖,，相輔相成之妙用。
[學生丙]滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證,，經(jīng)得起重復嗎?
[老師]經(jīng)得起重復,。坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰,，實為過來人,。70年代初期，我在山區(qū)工作,，那里的山民終年以粗糧為主食,，小兒因脾胃嬌嫩，患泄瀉的不少,。加之經(jīng)濟困難,，缺醫(yī)少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見,，其癥狀,、體征相當?shù)湫汀?BR>開初，我也是泛泛使用養(yǎng)陰的套方套藥,，效果很不理想,。經(jīng)過仔細觀察與思考，終于悟出小兒因個體稟賦之差異,，臨床上可表現(xiàn)為傷肝陰,、傷脾陰,、傷腎陰等不同證型，于是轉(zhuǎn)而分型論治,，傷肝陰者用椒梅湯為主,，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主,，療效頗高,。
尤其是使用滋陰清燥湯時，將原方劑量調(diào)整為：山藥30～60g,、白芍30g,、滑石30g、甘草9～15g,，更能取得速效,。這些經(jīng)驗已整理成“小兒久瀉傷陰的辨證論治”一文，刊于《新中醫(yī)》1974年第二期,。
后來我調(diào)到城市醫(yī)院工作,，發(fā)現(xiàn)單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是,，城里人一般都是有病早治,，且一開始就仰仗輸液來維持。一些久瀉不止的患兒,，其精神,、氣色并不太差，但使用治療泄瀉的不少方藥總不易見效,。結(jié)合病史和治療經(jīng)過來分析,，一般是久瀉導致脾氣、脾陰,、脾陽均有所損傷,。其中脾氣、脾陽之傷多為顯癥,，而脾陰之傷卻多為隱癥或潛癥,。我們透過現(xiàn)象捉住本質(zhì),，進而采用補脾氣,、溫脾陽、滋脾陰,、利水濕的綜合
治法,，屢奏速效。
[進修生丙]老師講到仙桔湯時被我打斷了,，能否接著講?
[老師]仙桔湯即仙鶴草,、桔梗2味藥,。這是朱良春老中醫(yī)治療久瀉的經(jīng)驗用藥。我借用來加入當用的復方之中罷了,。附帶提一下,，治療久咳不止的方藥中加入這2味藥，頗能提高療效,，大家可以試—試,。
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