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2,、兼嘔利證： 原文32、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,，必自下利,，葛根湯主之。 參考原文33,、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，不下利，但嘔者,，葛根加半夏湯主之,。 提要：太陽(yáng)傷寒兼邪犯胃腸致嘔利的證治。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)傷寒表郁不解,，影響到陽(yáng)明,，而致下利,，當(dāng)以解表為主，同時(shí)兼顧陽(yáng)明,，用葛根湯主之,。若不下利但嘔者，用葛根加半夏湯治療,。 本證的典型表現(xiàn)為太陽(yáng)傷寒癥狀兼下利,，或不下利而但見嘔吐。 分析：太陽(yáng)陽(yáng)明合病——指既有發(fā)熱惡寒,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，無(wú)汗之表證，又有下利或嘔吐之里證,。 下利——主要為寒性下利,，其因有二：A表郁太過，胃中津液不能布達(dá),，郁而為水濕,，下注為瀉。B表寒太甚,，傷于太陽(yáng)陽(yáng)明,，寒凝津停，下注為泄,。 但嘔——外邪不解,，內(nèi)迫陽(yáng)明，上逆于胃,，胃失和降,。 病機(jī)：外邪不解,內(nèi)迫陽(yáng)明,傷及胃與大腸，使腸失傳導(dǎo)（利）,，胃失和降（嘔）,。 治法：辛溫發(fā)汗，升津止利,。嘔者辛溫發(fā)汗,，降逆止嘔。 方藥：葛根湯,，嘔者用葛根加半夏湯,。 葛根加半夏湯方： 葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)）,，桂枝二兩（去皮）,，生姜二兩（切），甘草二兩（炙）,，芍藥二兩,，半夏半升（洗）,，大棗十二枚。 上八味,，以水一斗,，先煮麻黃、葛根,，減二升,，去白沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓。溫服一升,。覆取微似汗。 現(xiàn)代用法用量：葛根20g,，麻黃15g,，桂枝10g，生姜15g,，炙草10g,，芍藥10g，半夏20g,，大棗4枚,。 上藥先煎麻黃、葛根去白沫,，后下諸藥,，水煎取汁，分3次溫服,，覆取微似汗。 方解：葛根湯——發(fā)汗解表 加半夏——降逆止嘔,。 3、兼內(nèi)熱煩躁證：
原文40,、傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔,，發(fā)熱而咳,，或渴，或利,，或噎,，或小便不利、少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之。原文38,、太陽(yáng)中風(fēng),，脈浮緊，發(fā)熱惡寒,，身疼痛，不汗出而煩躁者,，大青龍湯主之。若脈微弱,，汗出惡風(fēng)者，不可服之,。服之則厥逆,，筋惕肉瞤，此為逆也,。 解詞：(1)厥逆——即手足厥冷,。 (2)筋惕肉瞤——惕，動(dòng)也,；瞤,，眼瞼跳動(dòng)也。此句指肌肉不自主跳動(dòng),。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)中風(fēng)若汗出很少,，又見脈浮緊，應(yīng)視同太陽(yáng)傷寒,。若太陽(yáng)傷寒出現(xiàn)脈浮緊,，發(fā)熱惡寒，身疼痛,，不汗出而煩躁者,，為太陽(yáng)傷寒陽(yáng)郁重證，當(dāng)用大青龍湯治療,。大青龍湯發(fā)汗力強(qiáng),，典型的太陽(yáng)中風(fēng)見汗出惡風(fēng)，或脈微弱者,，不可服用,，誤用則嚴(yán)重?fù)p傷陽(yáng)氣陰津。陽(yáng)氣傷不能溫煦則四肢厥逆,；筋肉失于溫養(yǎng)則筋肉不自主跳動(dòng),，如此,，病情就要惡化了。 參考原文39,、傷寒,，脈浮緩，身不痛,，但重,，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者,，大青龍湯發(fā)之,。 解詞： (1)但重——只身體沉重。 (2)乍有輕時(shí)——指身體重,，偶爾有所減輕,。 提要：太陽(yáng)傷寒兼郁熱證證治和大青龍湯的禁忌。 成因：38條為寒閉肌表,，陽(yáng)郁化熱,；39條為濕郁肌表，陽(yáng)郁化熱,。 本證典型表現(xiàn)為傷寒表實(shí)證兼煩躁。 分析：脈浮緊,，發(fā)熱惡寒,，身疼痛，不汗出——傷寒表實(shí)證,。 脈浮緩,，身不痛，但重,，乍有輕時(shí),，無(wú)汗——濕郁肌表，表氣郁遏,。 煩躁——素體陽(yáng)熱亢盛,，復(fù)為外寒閉郁，熱無(wú)宣泄之路,，熱擾神明,。 本癥外有寒邪閉郁或濕邪郁遏而成表實(shí)，內(nèi)有陽(yáng)郁化熱而成煩躁,。 辯證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱,，身痛或重，不汗出而煩躁,。 病機(jī)：風(fēng)寒外束,，內(nèi)有郁熱,。 治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱,。 方藥：大青龍湯,。 麻黃六兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮）,，甘草二兩（炙）,，杏仁四十個(gè)（去皮尖），生姜三兩 （切）,，大棗十枚,，石膏如雞子大（碎）。 上七味,，以水九升,，先煮麻黃，減二升,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，去滓,。溫服一升。取微似汗,。汗出多者,，溫粉撲之。一服汗者,，停后服,。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛,，惡風(fēng),，煩躁，不得眠也,。 解詞：溫粉——指炒熱的米粉,。 現(xiàn)代用法用量：麻黃30（10-15）g，桂枝10g,，炙草10g,，杏仁6g，生姜15g,，大棗4枚,，石膏15g。 先煎麻黃去沫，后納諸藥,，水煎取汁,，分3次溫服，取微似汗,。若服1次出汗,，后即停服。 郝萬(wàn)山說：“本方麻黃劑量是《傷寒論》中最大者,，為發(fā)汗之峻劑,，應(yīng)用時(shí)要注意：取微微汗出為佳，切勿過汗,。若汗出過多,，用炒熱的米粉撲身止其汗。之所以要用炒熱的米粉,，因本證原為寒邪閉表,，在汗出之后，若突然用冷米粉敷體,，猶恐冰伏余寒,。這就像我們今天給發(fā)汗后的病人擦汗，常用熱毛巾而不用冷毛巾的道理是一樣的,。且本方服一次藥汗出邪解,，就不要再服第二次，即使有病證反復(fù)也不可再用,。再用就容易過汗,，乃至亡陽(yáng)”。 余澤潤(rùn)注：仲景本方為3次劑量,，即1次量麻黃為30g，劑量是麻黃湯的2倍,。因本方劑量太大,，仲景在用本方時(shí)反復(fù)告戒說：“一服汗者，停后服,。若復(fù)服,，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng),，煩躁,，不得眠也”。臨床應(yīng)用時(shí)要根據(jù)病人體質(zhì)的強(qiáng)弱,、感邪的輕重,、南北的差異、發(fā)病的季節(jié)等因素而選擇用量大小。一般為10-12g為宜,。 方解：麻黃湯——發(fā)汗散寒,，宣肺平喘 石膏——宣泄郁熱 生姜——助麻黃湯發(fā)汗 草棗——補(bǔ)中調(diào)和諸藥 諸藥合用，共奏外散風(fēng)寒,，內(nèi)清郁熱之效,。 藥后汗出表解，熱除煩解,，猶如龍升雨降,，郁熱頓除，故名大青龍湯,。 現(xiàn)代應(yīng)用：適用風(fēng)寒表證見高熱煩躁而無(wú)汗者,。 大青龍湯禁忌證：若脈微弱，汗出惡風(fēng)者,，不可服之,。服之則厥逆，筋惕肉瞤,，此為逆也,。 分析：脈微弱，汗出惡風(fēng)——表里陽(yáng)虛,，禁汗,。 預(yù)后：表里陽(yáng)虛誤服大青龍湯，必大汗亡陽(yáng),，而見： 厥逆——陽(yáng)衰四末失溫,。 筋惕肉瞤——陽(yáng)虛肌肉筋脈失于溫養(yǎng)而跳動(dòng)。 注意事項(xiàng)： (1)本方煎服法類似麻黃湯,； (2)汗出即止：本方是峻汗之劑,，要求在服用后一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)微汗即可，汗出后即停服,。若連續(xù)服用,，會(huì)導(dǎo)致汗多傷陽(yáng)的嚴(yán)重后果。 (3)護(hù)理：若汗出過多,，當(dāng)用溫粉撲撒,，使汗液不在體表蒸發(fā)，減少人體陽(yáng)氣的損失,。溫粉的主要成份為米粉,，起吸收汗液的作用。 (4)禁例：大青龍湯為發(fā)汗峻劑,，凡脈微弱,、畏寒肢冷的少陰病,，汗出惡風(fēng)的太陽(yáng)中風(fēng)證，及陽(yáng)亢,、陰虛,、血虛等證，均不宜用,。 臨床體會(huì)：刑錫波說：“大青龍湯適用于中風(fēng),、傷寒初起，內(nèi)有郁熱,，發(fā)熱惡寒無(wú)汗伴煩躁不安或面色正赤,，脈浮大滑數(shù)，或伴輕度譫語(yǔ),。此時(shí)若不用大青龍湯疏表邪而宣郁熱,，往往很快即轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。至于大青龍湯的用法,，要根據(jù)病勢(shì)之輕重,，年齡之大小，在劑量上適當(dāng)調(diào)配,。如表邪重,，麻黃量可稍大，成人一般8—12 g,，必須配以大量之石膏,。麻黃與石膏同用，能宣散內(nèi)郁之熱從表而透出,。熱邪外達(dá),，不但可疏邪外出，更可阻病勢(shì)之發(fā)展,。石膏之用量,，常為麻黃3倍，如熱勢(shì)盛者,，石膏量還可加大,。麻黃為辛燥之品，若內(nèi)有郁熱,，服之每感煩躁不安，而佐石膏則無(wú)此弊”,。 案13——流感： 患者張某,，男，35歲,，2004年2月30日診,。 3天前因勞累后感寒，突發(fā)惡寒身痛，發(fā)熱無(wú)汗,，服安乃近2片后汗仍不出,，又增咽痛口渴煩躁，特來門診治療,?？淘\T39.2度，咽部稍充血,，舌質(zhì)紅苔薄白,，脈浮數(shù)。辯為風(fēng)寒外束,，邪熱內(nèi)郁,。選大青龍湯外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱,。 麻黃12g,，桂枝12g，炙草12g,，杏仁12g,，生姜12g，大棗10枚,，石膏50g,，二花30g，板蘭根30g,。水煎服,，2劑。 服1劑,，汗出熱退而咽痛減,，2劑服完，諸證消失,。 按：本證為素體陽(yáng)熱亢盛,，復(fù)感風(fēng)寒之邪，致風(fēng)寒外束,，邪熱內(nèi)郁,，故外見惡寒發(fā)熱無(wú)汗，內(nèi)見口渴煩躁咽痛,。大青龍湯能外散風(fēng)寒而內(nèi)清郁熱,，故投之立效。(余澤運(yùn)醫(yī)案)4,、兼水飲內(nèi)停： 語(yǔ)譯：太陽(yáng)傷寒外有表證不解,，可出現(xiàn)惡寒,、發(fā)熱，無(wú)汗等證,；內(nèi)有飲停心下,，可出現(xiàn)背寒冷如掌大，心下悸,、干嘔,、咳嗽等表現(xiàn)。水飲為病,，臨床表現(xiàn)變異性大,，可出現(xiàn)或渴，或利,，或噎,，或小便不利、少腹?jié)M,，或喘等不同表現(xiàn),，提示正氣尚有向外抗邪之勢(shì)，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),，在辛溫解表的同時(shí),，重用溫散以化水飲，用小青龍湯主之,。 參考原文41,、傷寒心下有水氣，咳而微喘,，發(fā)熱不渴,。服湯已，渴者,，此寒去已解也,，小青龍湯主之。 本條為倒裝文法,，“小青龍湯主之”應(yīng)在“咳而微喘,，發(fā)熱不渴”后。 解詞：心下有水氣——即胃脘有水氣停留,。 噎——指咽喉有氣逆阻塞感,。 提要：風(fēng)寒表實(shí)兼水飲內(nèi)停的證治。 本證的典型表現(xiàn)為：發(fā)熱,、惡寒,、無(wú)汗，咳嗽,，氣喘,，干嘔。 分析：傷寒表不解——即發(fā)熱惡寒,，無(wú)汗等證不解,。本證無(wú)汗是水飲阻滯津液不能布散，并非表閉太甚,。 咳喘——A,、寒邪外束，肺氣不宣,；B飲邪內(nèi)停,，肺失宣降。這樣的咳喘,，常見咳吐大量白色泡沫樣稀痰,，落盂成水，或吐冷痰,。 干嘔——水停心下,，干犯胃腑，胃失和降,。 發(fā)熱——是表證的互詞,。 或然證：或渴，或利,，或噎,，或小便不利，少腹?jié)M,，或喘——由于水飲之邪變動(dòng)不居,，常隨三焦氣機(jī)的升降出入，而隨處為患,，或雍于上,，或積于中,，或滯于下。因此就有了或渴,，或不渴,，或利，或噎,，或小便不利,、少腹?jié)M等諸多見癥。這些癥狀在一個(gè)病人身上,，不一定都出現(xiàn),，但一旦出現(xiàn)，也都反映了水寒邪氣為患的基本病機(jī),。 或渴或不渴——水飲內(nèi)停,，一般不渴；但飲停不化,，津液缺乏,，或可有口渴，但為渴喜熱飲,，飲量不多,。 或利——水飲走腸道，清濁不分則下利,。 或噎——水飲內(nèi)停,，雍塞于上，阻礙氣機(jī),。 或小便不利,、少腹?jié)M——水飲蓄于下焦，氣化失職,。 服湯已,，渴——服小青龍湯后寒去飲化，津尚未生,。 注：劉渡舟教授對(duì)本證領(lǐng)悟很深,，獨(dú)創(chuàng)臨床五辯，可錄而用之,。 1辯氣色：本證為心下內(nèi)伏寒飲,，水寒射肺。寒飲為陰邪,，必傷陽(yáng)氣,，而使心胸之陽(yáng)不溫，營(yíng)衛(wèi)澀而不行，不能上華于面,。故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色,，稱之為“水色”；或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈,，互相對(duì)稱,，稱為“水環(huán)”；或在患者的頭額,、鼻柱、兩頰,、頦下的皮里肉外顯現(xiàn)黑斑（如同婦女妊蝶斑）,，稱之為“水斑”。 2辯脈：本證為寒飲之邪,，故其脈為弦,，弦主飲病,；抑或脈浮緊,，則為表寒里飲俱在之征；如果寒飲內(nèi)伏,，浸循日久,，其脈則沉。沉主水病,。然須注意的是,，凡尺脈遲，或尺脈微,，抑或兩寸濡弱不力,，是為心腎先虛，營(yíng)氣不足,，血少故也,。這樣就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。 3辯舌：本證為水濕凝滯不化,，肺寒津凝,，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大,，惟陽(yáng)氣受傷以后,，則舌質(zhì)淡嫩，此時(shí)用小青龍湯必須加減化裁,，而不能原方照搬不變,。 4辯痰涎：本證為肺寒金冷、津凝氣阻之證，故咳嗽必然多痰,，咯痰較爽,。因系寒性水飲，故其痰清稀不稠,，形如泡沫,，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰明亮晶徹,，形同雞蛋清狀,，痰冷如涼粉，觸舌覺涼為辯,。 5辯兼證：如水寒上犯,，陽(yáng)氣受阻，則兼噎,；水寒中阻,，胃氣不和則兼嘔；水寒滯下,，膀胱氣化不利,，則兼少腹?jié)M而小便不利；若外寒不解,，太陽(yáng)氣郁,，則兼發(fā)熱、頭痛等證,。 辯證要點(diǎn)：寒熱咳喘,，痰稀色白，舌苔白滑,，脈弦緊,。 病機(jī)：風(fēng)寒襲表，寒飲內(nèi)停,。 治法：辛溫解表,，溫化水飲。 方藥：小青龍湯,。 麻黃（去節(jié)）,，芍藥，細(xì)辛,，干姜,，甘草（炙），桂枝（去皮）各三兩,，五味子半升,，半夏半升（洗）。 上八味，以水一斗,，先煮麻黃減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓。溫服一升,。若渴,，去半夏，加瓜蔞根三兩,。若微利,，去麻黃，加蕘花,，如一雞子，熬令赤色,。若噎者,，去麻黃，加附子一枚,，炮,。若小便不利，少腹?jié)M者,，去麻黃,，加茯苓四兩。若喘,，去麻黃,，加杏仁半升，去皮尖,。且蕘花不治利,，麻黃主喘，今此語(yǔ)反之,，疑非仲景意,。 解詞：熬——指炒、烘,、焙,。《說文解字》：“熬,，干煎也”,。西漢．楊雄《方言》：“凡以熱干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬；關(guān)西隴冀以往謂之焙”,。仲景居南陽(yáng)是楚人,，故熬為楚之方言。 現(xiàn)代用法用量：麻黃15g,，芍藥15g,，細(xì)辛15g，干姜15g,，甘草（炙）15g,，桂枝15g，五味子8g,，半夏20g,。 上藥先煎麻黃去沫，后下諸藥,，水煎取汁,，分3次溫服。 方解：麻黃配桂枝——發(fā)汗平喘,，通陽(yáng)利水 桂枝配芍藥——調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 干姜配細(xì)辛——散寒溫肺,，化痰滌飲 五味子——斂肺止咳 半夏——降逆止嘔，燥濕祛痰 炙甘草調(diào)和諸藥,。諸藥合用則解表滌飲,，表里雙解。 注意事項(xiàng)： (1)本方煎服法與桂枝湯類似,，若用麻黃,，則麻黃先煎。 (2)傷寒論原書加減： A,、渴者,，去半夏，加花粉,，至于半夏,，有化飲之用，可以不去,； B,、若微利去麻黃，加蕘花,，蕘花功效類似芫花而力緩,，今已不用，可用芍藥,、（重用）,、郁李仁,、二丑、皂莢代之,； C,、噎者去麻黃之升散，加附子之溫陽(yáng)化水,； D,、小便不利，少腹?jié)M者,，去麻黃之升散,，加茯苓之健脾利水； E,、喘者,，去麻黃（可不去），加杏仁以降氣平喘,。 加減歌： 小便不利少腹?jié)M,，下利除麻共入苓，噎麻易附喘加杏,，渴加花粉減半平,。 臨床體會(huì)：刑錫波認(rèn)為：本方臨床上一般用于兩種疾患：一為表不解而內(nèi)有停飲；一為風(fēng)寒性喘促及哮喘病,，尤以治哮喘者更多。本方治支氣管哮喘效果很好,，但應(yīng)辯證準(zhǔn)確,，如遇挾熱而煩躁者，可加生石膏以清熱,。若脈滑數(shù)而痰雍盛不能平臥的,，為熱哮，也可用小青龍湯加石膏,、葶藶子,、蔞仁之類。 郝萬(wàn)山說：本方麻,、桂,、姜、辛并用,，雖有芍藥,、五味養(yǎng)血護(hù)陰，但畢竟偏于辛溫燥烈,，久服則易傷陰動(dòng)陽(yáng),，所以僅適用于水寒射肺的咳喘急性發(fā)作時(shí)救急應(yīng)用,，服用3-5劑，急性咳喘平息后,，水飲邪氣不可能化盡,，還當(dāng)用溫中健脾，化飲祛痰的平和之劑善后,，一般可選苓桂劑,。 案14——哮喘： 內(nèi)子周某，50歲,，2005年11月20日診,。 自幼罹患哮喘，每遇感冒,、氣侯突變,、冬季而發(fā)作。疊用西藥抗感染,、祛痰鎮(zhèn)咳,、解痙平喘、激素等,，雖可暫緩病情,，但屢發(fā)不止。近因氣侯變化感寒而咳喘痰鳴,，夜間加重,，動(dòng)則尤甚，不能平臥,，咯大量清稀痰涎,，伴無(wú)汗形寒怕冷，腰膝酸冷,，脘悶納差,，舌淡苔白滑，脈弦緊,。聽診雙肺滿布哮鳴音及少量濕羅音,。辯為外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲,，肺失宣降,，兼腎陽(yáng)虛衰，攝納失常之本虛標(biāo)實(shí)證,。治以散寒宣肺,，化痰蠲飲，佐以溫腎納氣平喘,。方用小青龍湯合參蛤散加減,。 炙麻黃10g,，白芍藥12g，細(xì)辛12g,，干姜15g,，附片15g，仙靈脾15g,，甘草10g,，桂枝12g，五味子9g,，炒故子20g,，胡桃仁15g，炙冬花15g,，白果仁（連殼打碎）15g,，紅參6g（沖），蛤蚧6g（沖）,，半夏15g,。3劑，水煎服,。 服完三劑咳喘明顯好轉(zhuǎn),，形寒怕冷消失，痰量減少,。二診去附子,，減麻黃量，加龍牡,、赭石,、熟地。繼服3劑,，咳止喘平，以培元固本散善后,，致今哮喘穩(wěn)定,。 按：筆者體會(huì)：小青龍湯對(duì)風(fēng)寒外襲，水飲內(nèi)停之咳喘取效甚捷,，但必是正盛邪實(shí)者方可,。若病久正虛，或正虛邪實(shí)者,，雖有是證,，選用本方時(shí)必須加入扶正固本之劑，以防汗出后突發(fā)喘脫之變,。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 案15——小兒暴喘： 鄭某,，男,，3歲，1976年10月8日夜半,，突然暴喘痰雍,，面色烏暗，無(wú)汗,，喉間痰鳴漉漉,，唇青，四肢欠溫,。詢知下午食肥肉兩小塊,。癥屬寒喘夾食，予小青龍湯加味：桂枝,、白芍,、炙甘草、生半夏,、云苓,、干姜、五味子,、麻黃,、細(xì)辛、萊菔子,、炙紫苑,、炙冬花、帶殼白果各5g,，白芥子（炒研）10g,，鮮生姜5片。 上方服一劑即愈,。凡小兒喘癥,，喉間痰鳴，服上方立效,。若經(jīng)年累月不愈,，必腎元不固，加腎四味（兔絲子,、補(bǔ)骨脂,、仙靈脾、杞果）各10g,，胡桃2枚,，三服可以除根。（李可醫(yī)案） 證侯鑒別： （1）大青龍：風(fēng)寒外束,，邪熱內(nèi)郁—有風(fēng)寒表實(shí)證,，兼有煩躁-發(fā)表散寒,，兼清郁熱—以治表為主 小青龍：風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)?！酗L(fēng)寒表實(shí)證,，咳喘為主-發(fā)表散寒，溫化水飲—以治里為主 (2),、小青龍湯——喘——表實(shí)兼寒飲喘——無(wú)汗而有水飲內(nèi)停 桂加厚杏湯—喘————表虛兼喘——有汗而無(wú)水飲內(nèi)停,。
(三)表郁內(nèi)熱證： 原文27,、太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少,，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也,，不可發(fā)汗,，宜桂枝二越婢一湯。 解詞：無(wú)陽(yáng)——指陽(yáng)虛,。 提要：論表有小邪,，內(nèi)郁輕熱的治法。 分析：本條為倒裝文法,，“宜桂枝二越婢一湯”句,，應(yīng)接在“熱多寒少”后,。 發(fā)熱惡寒,，熱多寒少（可能還有頭痛、無(wú)汗等）,?！?yáng)之邪未解， 當(dāng)有口渴,、心煩,，面赤等證——熱郁于里之象。 無(wú)汗或汗出不暢——表郁較重之象,。 郝萬(wàn)山說：文中之“脈微弱者,，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”,，是為進(jìn)行類證鑒別而設(shè),。脈微弱為腎陽(yáng)虛，鼓動(dòng)無(wú)力所致,。此時(shí)宜回陽(yáng)救逆,，禁用汗法,。由于腎陽(yáng)虛，虛弱的陽(yáng)氣勉強(qiáng)和強(qiáng)盛的陰寒邪氣相爭(zhēng),，爭(zhēng)而不勝的時(shí)侯,，常會(huì)出現(xiàn)肢體躁動(dòng)不寧的躁煩證。而本條所述,，小寒閉表,，陽(yáng)氣內(nèi)郁，陽(yáng)郁化熱,，郁熱擾心,，就應(yīng)見到煩躁,，這就需要和躁煩證相鑒別,。故本條也當(dāng)有煩躁證。 辯證要點(diǎn)：發(fā)熱惡寒如瘧狀,，發(fā)熱重,，惡寒輕，兼見口微渴,，心微煩,。 病機(jī)：外感風(fēng)寒，內(nèi)兼郁熱（輕）,。 治法：微發(fā)其汗,，兼清郁熱。 方藥：桂枝二越婢一湯,。 桂枝（去皮）,，芍藥，甘草（炙）,，麻黃各十八銖（去節(jié)）,，大棗四枚，生姜（切）一兩二銖,，石膏二十四銖,。 上七味，以水五升,，先煮麻黃一二沸,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取二升，去滓。溫服一升,。 折現(xiàn)代量：桂枝5g,，芍藥5g,，炙甘草5g，麻黃5g,，大棗2枚，生姜5g,，石膏6g,。 上藥先煎麻黃去沫,，后內(nèi)諸藥,，水煎取汁，早,、晚2次溫服,。 方解：桂枝湯——解肌以疏表 越婢湯——辛涼以宣郁熱 諸藥合用，微汗兼清郁熱,。 方劑鑒別： A,、麻杏石甘湯—疏表清熱，降氣定喘——配杏仁———治熱邪襲肺,，誘發(fā)喘咳。 桂二越一湯—疏散表邪,宣散郁熱——配桂芍姜棗—治外邪不解,，內(nèi)蓄郁熱,。 B、大青龍湯———風(fēng)寒外束,，邪熱內(nèi)郁——配杏仁——病重?zé)o汗而兼咳嗽,、煩躁 桂二越一湯——風(fēng)寒外束,，邪熱內(nèi)郁——配桂芍——病輕而有時(shí)有汗有時(shí)無(wú)汗,。 C、桂麻各半,、桂二麻一,、桂二越一證三證異同： 同：三者均屬表郁邪微，均見發(fā)熱惡寒,，熱多寒少,，及面赤、無(wú)汗、身癢,，治法均用辛溫微汗,。 異 桂麻各半—表郁稍重，見寒熱一日二三度發(fā)—小發(fā)其汗 桂二麻一—表郁更輕,，見寒熱一日不超兩次—微發(fā)其汗 桂二越一—表寒內(nèi)熱,，見熱多寒少兼有微煩—微汗兼清微熱。 第四節(jié),、太陽(yáng)腑證：
原文73、傷寒汗出而渴者,，五苓散主之,；不渴者，茯苓甘草湯主之,。一,、蓄水證： （一）膀胱蓄水證： 原文71、太陽(yáng)病,，發(fā)汗后,，大汗出，胃中干,，煩躁不得眠,，欲得飲水者，少少與飲之,，令胃氣和則愈,。若脈浮，小便不利,，微熱消渴者,，五苓散主之。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)病發(fā)汗后,，由于消耗津液,，會(huì)導(dǎo)致胃中一時(shí)性干燥而出現(xiàn)煩躁不得眠。若患者渴欲飲水時(shí),，可以少量與之,，使胃燥得潤(rùn)，胃氣調(diào)和,，則病可自愈,。若病人脈浮，小便不通利,，身有微熱,，口渴飲水不止者，此非胃津不足,，而為膀胱氣化不利所致,，用五苓散主治。 分析：太陽(yáng)病汗不得法或發(fā)汗太過,，可出現(xiàn)兩種機(jī)轉(zhuǎn)： (1),、汗后胃津不足： 胃中干——汗為津液所化,，胃為津液之腑，汗多損傷胃津,，故干燥,。 煩躁不得眠——由于胃中干燥，口中大渴欲飲水所致,。 處理方法： 欲飲水者,，少少與飲之——由于汗多傷津，復(fù)傷陽(yáng)氣,，若暴飲胃陽(yáng)不及游溢,，可致水停胃中。故可少少與飲,，使胃津得復(fù),，胃氣因和，其病自愈,。 (2),、汗后表邪隨經(jīng)入腑，影響膀胱氣化,，致蓄水證,。 參考原文72、發(fā)汗后,，脈浮數(shù),，煩渴者，五苓散主之,。 74,、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩,，有表里證,，渴欲飲水，水入則吐者,，名曰水逆,，五苓散主之。 解詞：(1)胃中干——指津液耗傷,，胃中陰液不足,。 (2)消渴—指口渴能飲，且飲不解渴的一種病癥,，非指后世的消渴病,。 (3)煩渴——指口渴心煩。 (4)表里證——表指太陽(yáng)證,，里指蓄水證。 (5)水逆——因下焦蓄水而致小便不利，渴欲飲水,，水入即吐的證侯,。是因下竅不利，水無(wú)出路,，水邪上逆,，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣上逆所致。 提要：論述蓄水證的證治,。 成因：1,、太陽(yáng)病治不得法，致表邪不解,，循經(jīng)入腑,，膀胱氣化失常； 2,、太陽(yáng)表證,，太陽(yáng)之氣抗邪于表，膀胱氣化功能相對(duì)低下,，此時(shí)飲水過多,，致膀胱氣化功能失常，水液內(nèi)留,。 主證與病機(jī)： 1口渴,消渴,煩渴,渴欲飲水——膀胱氣化不利,，津液不能輸布上承。 特點(diǎn)：(1)飲水量多,，飲后不能止渴,，故有“消渴”之稱。 (2)飲水不能消受,，伴心下痞滿,，水入則吐，故稱“水逆”,。 (3)喜熱飲,； (4)無(wú)里熱現(xiàn)象。 2小便不利,、小便少（只是小便少,，并不是小便點(diǎn)滴不暢，尿道澀痛）——膀胱氣化不利,，水液排泄失常,。 3發(fā)熱、惡風(fēng),，脈浮或浮數(shù)——A外有表邪,；B水蓄下焦,，膀胱氣化不利，致衛(wèi)氣閉郁,。 4渴欲飲水,，水入即吐——水熱互結(jié)，津不上承,，故渴欲飲水,；水飲內(nèi)停，上干胃腑,，胃失和降,，水入拒而不受，故水入即吐 辯證要點(diǎn)：小便不利,，小腹硬滿或脹滿,，渴欲飲水但飲后欲吐，或兼發(fā)熱惡寒,，苔白滑,，脈浮或浮數(shù)。 病機(jī)：水蓄膀胱,，氣化不利,，兼有表證未罷。（本證不一定有表證,。） 治法：通陽(yáng)化氣行水,，兼散表邪。 方藥：五苓散,。 豬苓十八銖（去皮）,，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖,，茯苓十八銖,，桂枝半兩（去皮）。 上五味,，杵為散,以白飲和服方寸匕,日三服,。多飲暖水，汗出愈,。如法將息,。 解詞：白飲——即白米湯?！吨芏Y》鄭玄注：“稻曰白”,。 方寸匕——古代量取藥末的器具，大小約1寸見方,，故名,。秦漢1寸約2.3cm,。今取邊長(zhǎng)2.3cm的正方形藥匙，取五苓散以不落為度,，稱重為5-6g,。 現(xiàn)代用法用量：豬苓5g,，澤瀉6g,，白術(shù)5g，茯苓5g,，桂枝3g,。 上五味，杵為散,以白米湯和服5-6g,日三服,。多飲暖水,，汗出愈。如法將息,。 方解：桂枝辛溫——解太陽(yáng)之表,，化膀胱之氣 白術(shù)甘溫——健脾胃之陽(yáng)，化中焦之氣 二苓澤瀉——甘淡利水,，疏通水道,。 白術(shù)配桂枝，通陽(yáng)之效捷,；澤瀉得二苓,，利水之力足。合用則解表溫陽(yáng),，化氣行水,。 微熱汗出或兼表，心煩水逆消煩渴,，少腹里急溲不利,，心下痞滿脈浮數(shù)。 化氣行水兼解表,，二苓桂枝澤術(shù)和,，白飲和服飲暖水，太陽(yáng)蓄水用此藥,。 注意事項(xiàng)： (1)本方服后宜多飲熱水,幫助藥物發(fā)揮作用,。雖說多飲,每次飲水亦不宜過多。 (2)本方服后汗出,，主要是膀胱氣化已行,，全身津液得以布散的反映。 (3)本方略有解表作用,，主要作用是化氣行水,，恢復(fù)膀胱功能,。其解表作用主要是通過利尿而解表，并無(wú)單純解表作用,。 案17——水腫（水鈉潴留）： 患者,，張某，女,，80歲,，2007年4月10日診。 因患慢肝,，醫(yī)以甘利欣靜滴2個(gè)月,，致下肢水腫，尿量減少,，血壓升高,，出現(xiàn)鈉水潴留。診其苔白滑而脈微浮,，辯為水蓄下焦,，氣化不利。方選五苓散以化氣行水,。 豬苓15g,，澤瀉20g，白術(shù)15g,，茯苓30g,，桂枝10g。水煎服,，5劑,。 服3劑尿量增多，5劑服完,，諸證消失,。復(fù)查血壓、電解質(zhì)正常,。 按：本例患者年高腎元本虛,，氣化無(wú)力，復(fù)因過用甘草甜素類藥,，使水鈉潴留而水腫,。五苓散溫陽(yáng)化氣行水，以復(fù)膀胱之氣化功能,，故五劑而愈,。（余澤運(yùn)醫(yī)案）(二)、飲停心下證： 語(yǔ)譯：傷寒汗出后,，出現(xiàn)水液停蓄之證，如果口渴特別突出,，當(dāng)用五苓散治療,；若口不渴或口渴不甚，當(dāng)用茯苓甘草湯治療,。 參考原文127,、太陽(yáng)病,，小便利者,，以飲水多，必心下悸,；小便少者,，必苦里急也。 解詞：苦里急——因小便不暢利,，致少腹有急迫不舒之感,。 提要：蓄水和水停于胃的鑒別。 成因：太陽(yáng)表證期間,，正氣抗邪于表,，里氣（尤其胃氣）相對(duì)不足，飲水過多,，不能納化,，致水停胃脘（心下）。 分析：飲停心下的典型表現(xiàn)為：心下悸,，口不渴,，小便利，舌淡苔水滑,，或伴見四肢厥冷,。 心下悸——水停于胃，水氣上逆,，干擾于心,。 口不渴——胃陽(yáng)不足，水停胃中,。必伴心下悸,。 汗出而渴——表邪不解，隨經(jīng)入腑,，水停下焦,，氣化不利,，津不上承。 必伴小便不利,。 小便利——指飲水后很快出現(xiàn)小便,，且量較多。提示： A膀胱氣化正常,； B脾陽(yáng)虛升清能力不足,。 里急——水停蓄于膀胱，氣化失職,，故見少腹急迫不舒,。 四肢厥冷——水飲阻遏陽(yáng)氣布達(dá)。 鑒別： 水蓄膀胱—表邪入里,水熱互結(jié)—下焦膀胱—口渴,小便不利—化氣行水—五苓散,。 水停于胃—胃陽(yáng)不足,水飲不化—中焦胃腑—不渴,心悸肢厥—溫胃化飲—苓甘湯,。 辯證要點(diǎn)：心下胃脘部悸動(dòng)不寧，推按之則水聲漉漉,，口不渴,，脈弦而舌苔白滑。 病機(jī)：胃陽(yáng)不足,，飲停中焦,。 治法：溫胃化飲，通陽(yáng)利水,。 方藥：茯苓甘草湯,。 茯苓二兩，桂枝二兩（去皮）,，甘草一兩（炙）,，生姜三兩（切）。 上四味,，以水四升,，煮取二升，去滓,，分溫三服,。 現(xiàn)代用法用量：茯苓10g，桂枝10g,，炙甘草5g,，生姜15g。 水煎取汁,，分3次溫服,。 方解：桂枝——辛溫通陽(yáng)； 茯苓——健脾利水 甘草——補(bǔ)虛和中 生姜——溫胃散水。 重在溫中健運(yùn),，而不重利水,。 現(xiàn)代應(yīng)用：用治充血性心衰、心律失常,、肺心病,、產(chǎn)后尿潴留等病，以心下悸,、口不渴,、手足不溫，小便不利為辯證要點(diǎn),。 臨床體會(huì)：刑錫波認(rèn)為,，本方系扶陽(yáng)溫胃利水之劑。凡屬胃陽(yáng)不足,，心下停水之證,，不論有無(wú)表邪，都能用之,。而水邪上逆,，心中不煩者有效，即心中躁煩不安者亦效如桴鼓,。二、蓄血證： 表邪不解入里,，結(jié)于下焦血分,，稱“蓄血證”。 (一)輕證： 原文106,、太陽(yáng)病不解,，熱結(jié)膀胱，其人如狂,，血自下,，下者愈。其外不解者,，尚未可攻,，當(dāng)先解其外；外解已,，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯,。 解詞：(1)如狂——指神志錯(cuò)亂,，較發(fā)狂輕。 (2)少腹急結(jié)——指少腹疼痛、脹滿或拘急不舒,。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)病不解,，邪熱內(nèi)傳，結(jié)聚于膀胱所在的下焦,，出現(xiàn)較嚴(yán)重的心神不寧,，是為太陽(yáng)蓄血證。證屬初起,，若能自行下血,，祛除瘀血，使熱邪無(wú)所依附,，則病可愈,。若不能自行下血，則須治療,。因其為蓄血初起,，若有表證當(dāng)先解表；表證已解,，只有以少腹急結(jié)為典型表現(xiàn)的蓄血證者,，可用桃核承氣湯治療。 提要：論述蓄血輕證的證治,。 成因：太陽(yáng)表邪不解,，循經(jīng)入腑化熱，和血結(jié)于下焦,。 分析：太陽(yáng)病不解,，熱結(jié)膀胱，其人如狂——A表邪尚存,；B邪熱隨經(jīng)入里,，與血相結(jié)于少腹而見少腹急結(jié)；C心藏血,，血舍神,，血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。邪熱入里,，結(jié)于血分,，心神被擾，故神志如狂,。D病在下焦血分,，膀胱氣化正常，故小便通利,。 少腹急結(jié)——血,、熱互結(jié)于下焦,，致少腹拘急。 以上病情,，有以下兩種轉(zhuǎn)歸： (1)血自下,下者愈——邪結(jié)較淺,，血熱亦輕，蓄血自下,，瘀血隨血泄而自愈,。 注：關(guān)于“血自下,下者愈”的機(jī)轉(zhuǎn)：是哪里下血？前賢較少論及,。郝萬(wàn)山說：“個(gè)人推測(cè),，或病人原有痔瘡，此時(shí)因熱邪所迫而發(fā)生便血,；或病人適逢經(jīng)期來潮,，因有熱邪所迫而經(jīng)量增多；或原有泌尿系病變,，因熱邪所迫而見尿血,。這都可能出現(xiàn)熱隨血泄，病可自愈的機(jī)轉(zhuǎn)”,。 (2)血熱互結(jié)較深,，血不能自下，蓄血已成,，當(dāng)治以活血攻瘀,。但需注意： A、表證不解,，不能攻里,，恐外邪內(nèi)陷。當(dāng)先解表,； B、表證解,，但見少腹急結(jié),，小便自利等里證，可攻下,，用桃仁承氣湯,。 辯證要點(diǎn)：少腹急結(jié)，小便自利,，其人如狂,，或發(fā)熱，午后或夜間為甚,，舌紅苔黃或有瘀斑,，脈沉澀,。 病機(jī)：血熱互結(jié)于下焦（注：下焦——泛指膀胱、胞宮,、小腸,、大腸） 治法：瀉下瘀熱。 方藥：桃核承氣湯,。 桃仁五十個(gè)（去皮尖）,，大黃四兩，桂枝二兩（去皮）,，甘草二兩（炙）,，芒硝二兩。 上五味,，以水七升,，煮取二升半，去滓,，內(nèi)芒硝,，更上火微沸，下火,。先食（先食——即飯前空腹之時(shí)）溫服五合,，日三服。當(dāng)微利,。 現(xiàn)代用法用量：桃仁7g,，大黃20g，桂枝10g,，炙甘草10g,，芒硝10g。 上藥水煎取汁,，內(nèi)芒硝,，更上火微沸，下火,。飯前空腹溫服,，日三服。當(dāng)微利,。 方解：硝黃草—通下瘀熱 桃仁——化瘀活血 桂枝——溫通血脈,。 諸藥合用，通瘀泄熱,。 現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療周期性精神病,、精神分裂癥、腦血管意外,、腦外傷后遺癥,、糖尿病,、高血脂、慢性前列腺炎,、盆腔瘀血等,，以少腹急結(jié)、神志如狂,、小便自利,、舌紫暗為辯證要點(diǎn)。 臨床應(yīng)用： (1) 正用：太陽(yáng)蓄血證,；以小腹急結(jié),，小便自利，至夜發(fā)熱,、心煩,、譫語(yǔ)，脈沉澀有力為典型表現(xiàn),。 (2)借用：用本方的活血化瘀作用治療各種瘀血證,。如用本方治療婦女血瘀痛經(jīng)，瘀血頭痛,，失眠等神經(jīng)精神疾病,。 臨床體會(huì)：刑錫波說：“傷寒熱邪陷入下焦，常見的有兩種證侯：一為熱結(jié)膀胱,，一為熱入血室,。從條文的敘述，可以看出論中的熱結(jié)膀胱,，即熱入血室的變文,。膀胱之部位，與血室同屬下焦,。如熱結(jié)膀胱其人小腹痞硬,，小便不利。今患者小便通利,，其人如狂,，如狂之侯與《傷寒論》145條之暮則譫語(yǔ),如見鬼狀相似。凡如狂,、譫語(yǔ)、如見鬼狀等,，都屬于熱入血室,。熱血凝滯而成死血，方產(chǎn)生這種精神錯(cuò)亂的癥狀,，故用桃仁承氣湯以活血破瘀,，即可霍然而愈,。如果熱血結(jié)瘀膀胱，小腹蓄水,，決不會(huì)有神經(jīng)癥狀出現(xiàn),。因此，熱結(jié)膀胱,，其人如狂,，乃熱入血室之變文。從臨床實(shí)踐中,，可以證明這個(gè)問題”,。 本法除此以外，尚能治跌打損傷,，內(nèi)有瘀血停留,，以及一切因瘀血而造成之疾患，用此方加減施治,，都有較好的療效,。 案18——腰扭傷后便秘 戴某，男,，70歲,，2007年2月診。 因不慎摔倒,，扭傷腰部,，疼痛難忍，在五里川醫(yī)院X光攝片腰椎正常,，經(jīng)常規(guī)治療后疼痛減輕出院,。一天后感小腹拘急脹滿，大便秘結(jié),。在本地輸液,、服藥（藥不祥）3天不見好轉(zhuǎn)，其女邀余診治,。 刻診：大便3日未行,，小腹拘急脹滿，夜尿次頻而量不多,，舌質(zhì)暗紅,，苔微黃，脈弦滑,。辯證為腰扭傷后瘀,、熱互結(jié)于下焦，大腸傳導(dǎo)失職,。治以通下瘀熱,。方用桃仁承氣湯,。 桃仁10g，大黃10g（后下）,，桂枝12g,，甘草10g，芒硝（分2次沖服）10g,，地鱉蟲10g,。水煎服，2劑,。 服1劑大便得通,，夜尿減少，小腹脹滿減輕,。2劑服完,，證若失。 余澤潤(rùn)按：急性腰扭傷后突現(xiàn)便秘,、少腹?jié)M,、夜尿頻多，舌暗紅苔黃,。為腰扭傷后瘀,、熱互結(jié)于下焦，瘀阻氣機(jī),，影響大腸傳導(dǎo)則便秘,；前列腺充血增生，壓迫尿道則夜尿頻多,。用桃仁承氣湯通下瘀熱,，使下焦蓄血除而諸證皆愈。（門生曹建朝醫(yī)案） 案19——肩周炎 李某,，男,，64歲，2013年8月2日診,。 主訴：左肩關(guān)節(jié)疼痛,，活動(dòng)受限一天。 患者自訴：“一天前干活后,，突感左肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛,，上臂不能抬舉，晚上翻身都感到困難”,。詢其既往沒有類似病史,，平素體健無(wú)病，飲食、二便正常,。 刻診：型體健壯，膚色黑黃,，肌肉堅(jiān)緊,，語(yǔ)音洪亮。左肩部紅腫,，疼痛,，活動(dòng)受限，局部肌肉緊張有壓痛,，舌質(zhì)紅,，苔薄白，脈和緩,。 診斷：肩凝癥,。 先用西藥治療。 強(qiáng)的松龍針2ml,，局部封閉一次,。 龍血竭膠囊4粒，3次/日,，用4天,。 芬必得膠囊2粒，2次/日,，用2天,。 伸筋丹5粒， 3次/日,，用7天,。 8月4日二診：患者訴疼痛難忍，稍一活動(dòng)即喊叫疼痛,，上臂僅能抬25度左右,。因用西藥不能控制，要求用中藥治療,。 余根據(jù)其勞動(dòng)后肩部疼痛,，病起突然，局部紅腫有壓痛,、肌肉緊張,，辯證為：肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷，瘀熱互結(jié),，經(jīng)絡(luò)阻滯不通,。治宜化瘀瀉熱，通絡(luò)止痛。方選桃核承氣湯化裁治之,。 桃仁12g,，桂枝15g，赤芍12g,，大黃15g,，甘草12g，芒硝（烊化）10g,，當(dāng)歸12g,。3劑，水煎服,。每日1劑,。 8月7日患者找我治療胃病，余問及其“肩凝癥”,，患者喜形于色說：“上次的藥真是神效,，服2劑就減輕大半，3劑服完疼痛全失,，就是服藥后每天拉稀便3次”,。 按：桃核承氣湯治療肩凝癥不是我的經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)時(shí)看了《經(jīng)方論劍錄》里的驗(yàn)案才知道本方能治療肩凝癥,。本案患者因病起突然,，無(wú)證可辯。余據(jù)其劇痛,，體健,，病程短，應(yīng)為干活時(shí)用力不當(dāng),，使肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷,，致局部瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通所致,。因其與桃核承氣湯病機(jī)相類似,，不妨用桃核承氣湯用來一試，果收意外之效,。分析本方對(duì)肩凝癥出現(xiàn)奇效的原因,，個(gè)中道理，余不得而知,?？赡苷缰R床家余國(guó)俊先生所說的“無(wú)論經(jīng)方時(shí)方屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合,，化合協(xié)同之妙處,，尚屬于必然王國(guó)，現(xiàn)在還難以徹底窺見其奧秘”。這也許這就是經(jīng)方的神奇吧,？還望同行高人予以分析點(diǎn)評(píng),。 （學(xué)友余傳廣醫(yī)案）(二)重證： 原文124、太陽(yáng)病六七日,，表證仍在,，脈微而沉，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿,，小便自利者，下血乃愈,。所以然者,，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也,，抵當(dāng)湯主之,。 解詞：太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里——即外邪隨太陽(yáng)經(jīng)深入于里,。 提要：蓄血重證的證治,。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)病六七日表證未解，脈象微沉,，患者出現(xiàn)發(fā)狂,，又可排除結(jié)胸等中焦病證，當(dāng)考慮為熱邪內(nèi)陷下焦之證,。太陽(yáng)表熱隨經(jīng)入里,，與瘀熱交結(jié)，出現(xiàn)小腹硬滿,，小便自利的典型表現(xiàn),，當(dāng)以攻逐瘀血為治療重點(diǎn)，用抵當(dāng)湯治療,。 成因：太陽(yáng)表邪未解,，邪氣隨經(jīng)入里化熱，熱與血結(jié)于下焦,。 分析：本條為倒裝文法,，“抵當(dāng)湯主之”，應(yīng)接在“下血乃愈”后,。 蓄血重證典型表現(xiàn)為：發(fā)狂,，少腹硬滿，黃疸，脈沉結(jié)或沉伏不顯,。也可半出血,。 太陽(yáng)病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸——A尚有表證；B表邪雖入里,，但無(wú)心下及胸滿硬痛,，說明不是結(jié)胸；C雖未經(jīng)誤下,，表邪亦入里,。 脈微而沉——表邪未解而內(nèi)陷，與血相結(jié),，氣血受阻,，故脈沉滯有力。 其人發(fā)狂——邪熱亢盛,，與血相結(jié),，神明被擾。 少腹硬滿——少腹硬（觸之腹硬,，是有形瘀血已成）少腹?jié)M（是患者自覺癥狀,，為氣血瘀滯所致）血熱互結(jié)于下焦，以形礙虛則滿,。 小便自利——膀胱無(wú)邪,，氣化不受影響，故小便正常,。 參考原文125,、太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié),，少腹硬,，小便不利者，為無(wú)血也,。小便自利,，其人如狂者，血證諦也,，抵當(dāng)湯主之,。 解詞：諦——確實(shí)之意。 提要：補(bǔ)述蓄血的脈證及蓄血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃的鑒別,。 分析：脈沉結(jié)——沉主里,，結(jié)為氣血受阻,。 身黃——瘀熱內(nèi)結(jié)，肝失疏泄,，膽汁不循常道,，溢于肌膚所致。 濕熱發(fā)黃—小便不利,，小腹硬滿——————濕熱蘊(yùn)蒸,肝膽疏泄失?！砟啃”憔泓S。 瘀血發(fā)黃—小便自利,，小腹硬滿,脈沉結(jié),發(fā)狂—血熱互結(jié),，血不榮肌表—身暗黃,目及小便不黃。 治法：濕熱發(fā)黃——清熱利濕,，茵陳蒿湯類,。 瘀血發(fā)黃——破血逐瘀，抵當(dāng)湯類,。 出血——瘀血內(nèi)結(jié)，損傷脈絡(luò)所致,。主要為下部出血,。出血特點(diǎn)為反復(fù)不止，色澤紫暗,，中夾瘀塊,。 辯證要點(diǎn)：少腹硬滿，其人如狂,，小便自利,，脈沉澀或沉結(jié)，舌質(zhì)紫或有瘀斑,。 病機(jī)：瘀熱互結(jié)于下焦,。 治法：破瘀瀉熱。 方藥：抵當(dāng)湯,。 水蛭（熬）,，虻蟲各三十個(gè)（去翅足，熬）,，桃仁二十個(gè)（去皮尖）,，大黃三兩（酒洗）。 上四味,，以水五升,，煮取三升，去滓,。溫服一升,。不下,，更服。 現(xiàn)代用法用量：水蛭（熬）,，虻蟲各十個(gè)（去翅足,，熬），桃仁4g,，酒大黃15g,。 水煎取汁，分溫3服,。 方解：桃仁——活血化瘀 大黃——通下瘀熱 蛭虻——破血消徵 合用,，破血逐瘀。 現(xiàn)代應(yīng)用：用治頑固的瘀血證,，如徵瘕積聚,，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、痛經(jīng),、證見少腹?jié)M,，甚則疼痛，喜忘煩躁者,；瘀血或瘀熱互結(jié)所引起的精神分裂癥,，癲癇，頑固性偏頭痛案,，腦外傷后遺癥,，跌打損傷后瘀血凝滯等。以少腹急結(jié)或硬滿疼痛,，其人如狂發(fā)狂或健忘,，小便自利，脈沉澀或沉結(jié),，舌質(zhì)紫或有瘀斑為辯證要點(diǎn),。 證、方鑒別：蓄血： 表邪循經(jīng)入里,結(jié)于下焦血分-輕-少腹急結(jié),其人如狂—里證未急—新瘀淺而輕-當(dāng)先解表,表解攻里-逐輕-桃 表邪循經(jīng)入里,結(jié)于下焦血分-重-少腹硬滿,其人發(fā)狂—里證已急—久瘀深而重-雖有表證,但先攻里-逐重-抵 使用注意：本方破血作用強(qiáng)烈,，應(yīng)中病即止,。且年老、體弱,、孕婦及潰瘍病者慎用,。 臨床體會(huì)：刑錫波說：“抵當(dāng)湯之破血化瘀，不論在機(jī)體何部用之皆效,。而于婦女經(jīng)閉用之效果更著,。水蛭的用法，大都生用軋成細(xì)面,，藥汁送服1.5g較煎服效好,，若水蛭服后胃中不適,，可佐以和胃之品”。 19——癃閉（前列腺增生） 2012年10月22日,。 本人年輕時(shí)患有慢性前列腺炎,，近十年來漸感夜尿頻多，尿等待,，尿股變細(xì),，排尿困難，會(huì)陰部脹痛,，小腹部有拘急感,，平時(shí)常伴足部怕冷，陽(yáng)萎早泄等表現(xiàn),。因患有糖尿病,，對(duì)此病并不在意，最近常有尿不出之感,，擔(dān)心發(fā)展為癃閉,，于半年前在南陽(yáng)市中心醫(yī)院B超檢查診為重度前列腺增生。因畏懼手術(shù)痛苦,，決定用中藥治療,。考慮既有前列腺增生之有形實(shí)積壓迫尿道致排尿困難,，小腹部拘急感等下焦蓄血癥；又有夜尿頻多,，足部怕冷,，陽(yáng)萎早泄等腎陽(yáng)不足之象，病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜,，本虛標(biāo)實(shí),。擬以抵當(dāng)湯（桃仁、大黃,、水蛭,、虻蟲）、三七,、甲珠,、蜈蚣攻其下焦蓄血，化鐵丸（威靈仙,、楮實(shí)子）協(xié)助之以消其有形之積,；五子衍宗（構(gòu)杞子、覆盆子,、兔絲子,、五味子,、車前子）、腎四味（仙靈脾,、兔絲子,、構(gòu)杞子、炒故子）,、鹿茸,、蟲草、紫河車溫補(bǔ)下焦真元,，參,、芪補(bǔ)脾益肺培其水之上源，合用肺脾腎通補(bǔ)以扶正固本,；并以滋腎通關(guān)丸（黃柏,、肉桂）以助膀胱之氣化。制丸以緩圖之,，使徐徐生效,，以攻頑克堅(jiān)，期其頑疾得除,，而免于手術(shù)之苦矣,。 桃仁50，大黃50,，水蛭50,，虻蟲30，土元50,，山甲10,，肉桂30，黃柏30,，黨參100,，黃芪180，威靈仙60,，楮實(shí)子60,，三七粉30，構(gòu)杞子100,，覆盆子100,，兔絲子100，五味子60,，車前子60,，仙靈脾60，炒故子60,，沙菀子60,，鹿茸30,，冬蟲草50，紫河車100,，蜈蚣20條,。 上藥制成水丸，每服6g,，每天2次,，開水沖服。 上藥用完,，排尿通暢,，夜尿減少，足寒怕冷,、陽(yáng)萎早泄等疾俱愈,。 |
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