辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病證并治（2)傷寒六經(jīng)病證治總

上次課講到了《傷寒論》講義的最后一篇，辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病證并治,，這篇的內(nèi)容還沒講完,，我們把剩下的講完之后再給這篇做小結(jié)。我們剩下還有兩個(gè)條文,，一個(gè)是397 條傷“傷寒解后,，虛羸少氣，氣逆欲吐者,，竹葉石膏湯主之,。。這條描述了一個(gè)外感熱病,，病后高熱已退,，但余熱未盡，形氣兩傷,。為什么說它余熱未盡,？余熱在什么地方？我們是根據(jù)氣郁欲吐的證狀來的,，這是余熱在胃,，胃氣失和而出現(xiàn)胃氣上逆的臨床表現(xiàn)，這種病人在臨床上我們觀察到的是：不僅有氣逆欲吐的自覺癥狀,，而且有食欲不振或者根本沒食欲,，惡聞葷腥，他討厭聞?dòng)湍伒奈兜?，甚至炒菜的味道也討厭,，炒菜油煙的味道受不了，一聞就惡心,。這正是余熱在胃,，胃氣上逆的表現(xiàn),。為什么說它形氣兩傷？這里所說的虛羸少氣這四個(gè)字把一個(gè)大病初愈,、形體消瘦,、弱不禁風(fēng)、正氣不足的病人,，非常形像的給我們呈現(xiàn)在面前,，大家想想，發(fā)高燒之后,，這個(gè)人雖然站起來,，病好了，燒退了,，消瘦,，弱不禁風(fēng)、這不就是虛羸嗎,？所以說是形傷。

為什么說氣傷呢,？因?yàn)樯贇?，上氣不接下氣，?dòng)則感到氣不夠用,，這是氣傷的表現(xiàn),。在《傷寒論》里，有少氣和短氣,，短氣是有形邪氣阻滯,，使胸中氣機(jī)不利，我們?cè)谥v大結(jié)胸證的時(shí)候提到,，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹的證狀,，當(dāng)水熱邪氣相結(jié)的部位偏高的時(shí)候，他有胸痛,、短氣、煩燥,、胸中懊憹等等,。那個(gè)短氣是實(shí)證，是有形邪氣阻滯氣機(jī),。少氣在《傷寒論》里是指正氣虛,、氣不夠吸，這就像在講的梔子豉湯適應(yīng)證的時(shí)候提到：那是無(wú)形邪熱留擾胸膈,、蘊(yùn)郁心胸,，輕的見到虛煩不得眠,，重的就見到反復(fù)顛倒，心中懊憹,，如果火熱傷氣而兼見少氣的,，那么就用梔子甘草豉湯清宣郁熱兼以益氣。那個(gè)地方我們提到了少氣,，那里少氣是火熱傷氣所造成的,，是以甘草來補(bǔ)氣，我們?cè)谶@里提到的虛羸少氣,，也是熱病耗傷了人體的真氣，因此這個(gè)證候它的基本病機(jī)就是余熱未盡,，形氣兩傷。當(dāng)然也的醫(yī)家說它是氣陰兩傷或氣津兩傷,，或氣液兩傷，這些說法都可以,，不過我覺得用形氣兩傷來描述這種虛羸少氣的弱不禁風(fēng)，形體消瘦的現(xiàn)象似乎更準(zhǔn)確,。治療用竹葉石膏湯,，清余熱,，益氣陰。

竹葉石膏湯由竹葉,、石膏,、半夏、麥冬,、人參,、甘草、粳米組成,。看它的藥物組成,，發(fā)現(xiàn)它與白虎加人參的藥物組成,，應(yīng)當(dāng)說是同一類的方子。白虎加人參湯是知母與石膏相配伍,，而竹葉石膏湯不用知母,，用了竹葉,，是竹葉與石膏相配。知母與石膏相配伍清熱力量大,，又有養(yǎng)陰的作用,；而竹葉與石膏相配伍，相對(duì)來說,，清熱力量就較弱了,，但它有清心除煩的效果，這是一組藥,。人參,、粳米和甘草是白虎加人參湯和竹葉石膏湯共同有的藥物，它有著益氣,、生津的作用,。不同的是竹葉石膏湯用了麥冬，增強(qiáng)了補(bǔ)肺陰,、補(bǔ)胃陰的作用,，而白虎加人參湯沒有用麥冬。還有一個(gè)不同的是竹葉石膏湯用了半夏,，半夏是辛溫的藥,，有和胃降逆止嘔的作用。由于半夏的應(yīng)用就使竹葉石膏湯這個(gè)方子整個(gè)寒涼的特性低于白虎加人參湯強(qiáng),，而又有兼有很好的和胃降逆止嘔的作用,。所以竹葉石膏湯經(jīng)常用于熱病后期,，形氣兩傷,，而余熱在胃，胃氣不和的證候,，這是熱病后期善后的一個(gè)良方,，傷寒病后期也在用，溫病后期也在用,，尤其是溫病后期,，是個(gè)經(jīng)常用到的方子。

差后病篇的最后一條是398 條,，《傷寒論》原方是398 條,。我們說《傷寒論》原文398 條，112 方,。講到這,，我們終于涉及到第398條。病人脈已解,，而日暮微煩,，以病新瘥,，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱,，不能消谷,，故令微煩，損谷則愈,。

這個(gè)條文和霍亂病篇最后那個(gè)條文的意思是一樣的,。一個(gè)熱性病的病人，脈已解,，從脈像來看邪氣已經(jīng)完全解除了,，而日暮微煩，到了傍晚時(shí)有輕度的心煩或說輕度的煩熱,。這是怎么回事,？這是因?yàn)椴∪舜蟛偤谩⑿吗?，瘥就是病愈,。?yīng)當(dāng)說趙開美翻刻的宋版《傷寒論》中所寫的這個(gè)瘥就是差(不加病字旁)，我們的講義又給它加了病字旁,。病人剛剛好,，正氣還沒有恢復(fù)，人強(qiáng)與谷,，也就是家屬是好心吧,，說你病了這么長(zhǎng)時(shí)間，肯定是一點(diǎn)勁都沒有,，你應(yīng)當(dāng)多吃一點(diǎn)好的,，多吃一點(diǎn)富含營(yíng)養(yǎng)的東西來補(bǔ)一補(bǔ)，這種心理是許多家屬都有的一種心理狀態(tài),。結(jié)果適得其反,，人強(qiáng)與谷，就是哄著他吃一點(diǎn)好的,，吃多一點(diǎn),，因?yàn)樗?SPAN>脾胃氣尚弱，脾胃氣還沒有完全恢復(fù),，他就不能夠消化這些飲食,，導(dǎo)致了這些飲食積聚在腸胃道，食郁化熱,，郁熱擾心,，就出現(xiàn)了輕度的煩，這種情況怎么辦,，一般情況下,，不用藥物治療,，損谷則愈，減少一點(diǎn)飲食,，吃得少一點(diǎn),，他就好了。所以在差后病篇的最后一條,，強(qiáng)調(diào)了病后應(yīng)當(dāng)節(jié)飲食的重要性,，這在臨床招生簡(jiǎn)章上有非常重要的指導(dǎo)意義。所以我們對(duì)一個(gè)大病后期的病人,，一定要提醒他的飲食禁忌,。像一個(gè)腹泄病人，拉了幾天,，形體也消瘦了,，身上也沒有勁了，現(xiàn)在不拉了,，他自己也覺得我應(yīng)該多吃一點(diǎn)好的東西,，家屬也覺得應(yīng)該多吃一點(diǎn)好的東西，結(jié)果魚肉蛋蝦全吃,，結(jié)果造成慢性腹瀉,，這個(gè)腹瀉就是腸炎，痢疾更是這樣,。剛剛病好之后要忌食魚肉蛋,，應(yīng)當(dāng)忌一個(gè)星期。所以病后不要急著用食補(bǔ),，而等機(jī)體的機(jī)能完全恢復(fù)以后,，再去適當(dāng)?shù)氖逞a(bǔ)。這點(diǎn)非常重要的,。

《傷寒論》的最后一條,，強(qiáng)調(diào)了節(jié)飲食的重要性,。所以貫穿《傷寒論》始終的是保胃氣,，存津液。在太陽(yáng)病篇的第一個(gè)方子,，桂枝湯,，這方子里四個(gè)藥都來自于食療。而且服藥以后,，要喝熱稀粥,，要特別注意飲食禁忌，體現(xiàn)了保胃氣的精神,。最后一條(398條)病后要節(jié)飲食,、要慎起居,，體現(xiàn)了保胃氣的精神，所以后世醫(yī)家說保胃氣,，存津液是貫穿《傷寒論》至始至終的一個(gè)精神,，一個(gè)治則，一個(gè)原則,。這就是強(qiáng)調(diào)了保護(hù)人體正氣的重要性,。

我們把差后病篇講完了，實(shí)際上差后病篇的內(nèi)容,，比較概括,，比較簡(jiǎn)單，病后存在的什么問題呢,？

1. 存在陰陽(yáng)易的問題：因?yàn)殛庩?yáng)易這個(gè)病,，現(xiàn)在在中國(guó)大陸見不到，就像我上次講課所說,，據(jù)說在國(guó)外也一種性病,，它的臨床表現(xiàn)很類似于陰陽(yáng)易，這留待我們今后進(jìn)一步研究,。
2. 食復(fù),、勞復(fù)的問題。這是臨床上能常見的,。具體處理,，我想我們并不限于枳實(shí)梔子豉湯，而應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之。仲景只不過是舉枳實(shí)梔子豉湯來治療病后復(fù)發(fā),，余熱未盡,。
3. 房勞復(fù)的問題在差后篇沒提到，在后世醫(yī)家有許多關(guān)于房勞復(fù)的論述,，而且認(rèn)為房勞復(fù)是這些復(fù)發(fā)病證中最重的,，甚至有時(shí)候可以導(dǎo)致生命的危險(xiǎn)。這些在學(xué)習(xí)后世著作的時(shí)候應(yīng)當(dāng)引起注意,。

病后遺留下來的這些問題,，比方說病后又出現(xiàn)發(fā)熱，仲景提出來一個(gè)治簡(jiǎn)馭繁的一個(gè)好,、也非常實(shí)用的方法：就是是看他的診,，脈明顯的浮浮，就用發(fā)汗的方法，用桂枝湯,；脈明顯沉實(shí)有力的,，用瀉下的方法，用大柴胡湯,；脈既不浮又不沉的,，這個(gè)范圍較為廣泛，那你通通的用小柴胡湯,。所以我們說小柴胡湯是解熱極好的一個(gè)方子,，它治療往來寒熱、頭痛發(fā)熱,、嘔而發(fā)熱,、發(fā)潮熱、差后復(fù)發(fā)熱,。小柴胡湯在臨床上是經(jīng)常用于解熱,，解熱時(shí)要注意柴胡的量要在15 克以上，疏肝時(shí)柴胡10 克就可以了,，升陽(yáng)時(shí)柴胡可用5-6 克,，甚至3 克即可。

至于病后遺留下來的一些水熱邪氣,，留滯下焦,，出現(xiàn)了腰以下水腫的，《傷寒論》提供了牡蠣澤瀉散來清熱利水,。牡蠣澤瀉散是個(gè)泄下逐水的方劑,，我們應(yīng)當(dāng)注意它和和十棗湯、大陷胸丸相鑒別,。

遺留下來寒飲的問題,，如396 條：“病差后，喜唾,，久不了了,，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之,，宜理中丸,。”這提到了兩太陰虛寒,、飲邪不化,、寒飲邪氣,、留滯胸中隔上的問題,，在這里用理在丸，主要是溫兩太陰，就是溫脾陽(yáng),、溫肺化痰飲,。

對(duì)于吐涎沫、對(duì)于喜唾,，歸納前面所講過的內(nèi)容,，吳茱萸湯可于治療干嘔、吐涎沫,；四逆湯可治療胸中膈上有寒飲,，胸中膈上有寒飲也可見吐涎沫、吐大量清稀唾液,。因此當(dāng)我們見到一個(gè)大量吐清稀唾液病人時(shí),，根據(jù)《傷寒論》的治療思路，我們要進(jìn)一步區(qū)別：
是脾陽(yáng)不足,、寒飲內(nèi)生用理中丸,；
是胃中寒盛、寒飲上逆或者肝胃兩寒,、寒飲不化用吳茱萸湯,；
脾腎兩虛或以腎陽(yáng)虛為主或脾腎兩虛、飲邪不化,、胸中膈上有寒飲,，用四逆湯。
至于病后形氣兩傷,，余熱未盡用竹葉石膏湯,。

最后一條，病后節(jié)飲食,、慎起居,，這是應(yīng)當(dāng)在病后的護(hù)理上特別要注意重視的。這樣才能減少使病情減少?gòu)?fù)發(fā),，使病人盡快完全康復(fù),。差后病篇就提供這么多內(nèi)容。

到此為止,，《傷寒論》10篇的內(nèi)容,，我們把它叫做“潔本”，398 條,，112 方,。其中主要的內(nèi)容就算談完了，我們大體也就是講了三百多條左右的條文,。 其中有一百多是一級(jí)重點(diǎn),，必須掌握的,，剩下的內(nèi)容，一般的了解或一般的熟悉,。我們整個(gè)整體回憶一下,，《傷寒論》以六經(jīng)分證為綱領(lǐng)，把錯(cuò)綜復(fù)雜的外感病分為六大類,。

太陽(yáng)病

首先是太陽(yáng)病,，因?yàn)椤秱摗纷髡邚堉倬罢J(rèn)為輸布于體表的陽(yáng)氣是由太陽(yáng)所輸布的，所以體表的陽(yáng)氣被寒邪所傷,，而發(fā)生的淺表證候叫做太陽(yáng)病,。太陽(yáng)病涉及到表證；涉及到太陽(yáng)經(jīng)脈氣血不利的證候,；涉及到膀胱腑的證候,。從太陽(yáng)表證來講，風(fēng)寒邪氣傷人體體表的陽(yáng)氣,，體表的陽(yáng)氣被傷,，溫煦肌表的功能、調(diào)節(jié)汗孔開合,、防御外邪的功能可能失調(diào),，因此在臨床證候上出現(xiàn)兩大類：
(1) 汗孔只開而不能合的，有汗的,，叫中風(fēng)證
(2) 汗孔只關(guān)而不能開的,，無(wú)汗的，叫傷寒證

由于中風(fēng)本身證候有汗出,，汗出傷營(yíng),，所以稱作太陽(yáng)中風(fēng)表虛證；而傷寒證候沒有汗出,，不存在營(yíng)陰外泄的問題,，所以稱作太陽(yáng)中風(fēng)表實(shí)證。表虛也罷,、表實(shí)也罷是相對(duì)而言,，并不是說太陽(yáng)中風(fēng)表虛證(后世醫(yī)家叫它表虛證)就是虛證，在治療上是以祛邪為主,，不是以補(bǔ)正為主,。治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的我們用桂枝湯；治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的我們用麻黃湯,。

隨后《傷寒論》中又談到桂枝湯的其他適應(yīng)證,，桂枝湯的使用禁忌證，加減應(yīng)用舉例,；麻黃湯的其他適應(yīng)證,，麻黃湯的使用禁忌證,，加減應(yīng)用舉例，這大部分內(nèi)容是太陽(yáng)表證的主要內(nèi)容,。太陽(yáng)病有汗的用桂枝湯,，而禁用麻黃湯,；太陽(yáng)病無(wú)汗的應(yīng)用麻黃湯,，禁用桂枝湯?？稍谂R床上會(huì)遇到一種中間的狀態(tài)：病人是無(wú)汗,，但寒邪閉表，寒邪并不重,，病程已經(jīng)長(zhǎng)了,，營(yíng)衛(wèi)之氣已經(jīng)不足，這時(shí)用桂枝湯不能發(fā)越在表閉郁的寒邪,，用麻黃湯又怕發(fā)汗太過更傷營(yíng)衛(wèi)之氣,，這時(shí)張仲景把兩方合用。這就是在太陽(yáng)表證最后談到的三個(gè)小汗方：桂麻各半湯,、桂二麻一湯,、桂二越一湯。別看這三個(gè)方子我們今天在臨床上用的機(jī)會(huì)并不多,，但合方治療疑難病癥的思路特別值得學(xué)習(xí),。所以今天在臨床上常常不是單獨(dú)用一個(gè)方，而是經(jīng)方與后世時(shí)方相混合,、兩個(gè)經(jīng)方或者三個(gè)以上的經(jīng)方相混用,，這些思路都來自于《傷寒論》。它可以提高臨床療效,。

當(dāng)太陽(yáng)表邪不解,、邪氣循經(jīng)入里時(shí)就可出現(xiàn)膀胱腑證。太陽(yáng)腑證有氣化不力的,，我們稱作太陽(yáng)蓄水證,；太陽(yáng)腑證有血熱互結(jié)的稱作太陽(yáng)蓄血證；太陽(yáng)蓄水證,，大家都非常清楚,，那是膀胱氣化不利，排出廢水的功能發(fā)生障礙,，出現(xiàn)小便不利,、小便少。膀胱氣化不利,、津液不能輸布上承,，出現(xiàn)口渴,、消渴，渴欲飲水,；膀胱氣化無(wú)力,、下焦氣機(jī)壅遏，出現(xiàn)少腹苦里急,，同時(shí)可兼有脈浮,、脈浮數(shù)、身微熱的表證,。這是典型的一組太陽(yáng)膀胱蓄水證,。小便少、下竅不利,、水邪上逆,，可以阻滯中焦氣機(jī)而兼見心下痞；水邪上逆使胃失和降,，可兼見渴欲飲水,，水入則吐，仲景把它叫做水逆,。這在治療上都用五苓散,，外疏內(nèi)利、表里兩解,。

太陽(yáng)腑證的血分癥,，是血熱互結(jié)于下焦，這時(shí)如果是血熱初結(jié),，熱勢(shì)重而且急,，瘀血?jiǎng)倓傂纬傻脑挘Y狀見到少腹急結(jié),，其人如狂,，用桃核承氣湯，瀉熱為主,，兼以化瘀,。如果血熱郁結(jié)、瘀血重而瘀血病勢(shì)比較急,，熱血已經(jīng)收斂,，臨床癥狀見到了其人如狂或發(fā)狂、少腹硬滿,，用抵當(dāng)湯來破血逐瘀,；如果瘀熱互結(jié)，熱雖有但熱勢(shì)非常輕微,，瘀血雖然成形,，但瘀血病勢(shì)非常和緩,，癥狀僅僅見到有熱、少腹?jié)M,，用抵當(dāng)丸,，化瘀緩消。抵當(dāng)丸在《傷寒論》中可看作是消法的代表方,。太陽(yáng)本證就這么多內(nèi)容,。

[23:37] 當(dāng)太陽(yáng)病失治、誤治后,，臨床癥狀產(chǎn)生了新的變化,，這個(gè)新的癥狀又不能用六經(jīng)正名來命名的,，我們通通叫做變證,。而張仲景把變證中因?yàn)槎啻握`治以后所造成病情復(fù)雜化的這種變證叫做壞病。變證也好,，壞病也好,，或寒或熱、或虛或?qū)?、或在臟,、或在腑，變化多端,、錯(cuò)綜復(fù)雜,。張仲景提出“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之”,。十二個(gè)字的治療原則，這十二個(gè)字也是《傷寒論》辨證論治精神在方字表述上最集中的體現(xiàn),。所以我們特別強(qiáng)調(diào)大家能背會(huì)這十二個(gè)字,，能領(lǐng)會(huì)它的精神。

太陽(yáng)病篇隨后列了或熱,、或寒,、或虛、或?qū)嵎N種變證,，這些變證的治療,。為我們臨床對(duì)許多雜病的辨證論治，提供了思路,，提供了方藥,。所以太陽(yáng)病篇的變證的內(nèi)容，有許多方子是在治療雜病中經(jīng)常運(yùn)用的,，比方說桂枝甘草湯常用于治療心陽(yáng)虛的心慌心跳,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯,、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯,，常常用于精神官能證,，而辨證屬于心陽(yáng)不足的，治療脾虛的方子如：厚姜半甘參湯,、小建中湯,；臨床上都非常常用。厚姜半甘參湯治療腹脹滿,；小建中湯治療腹痛,、心中悸而煩；在臨床都非常常用,。治療水氣病的苓桂術(shù)甘湯,、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯,，在臨床上更常用,。治療腎陽(yáng)虛的干姜附子湯較為不常用，但治療腎陽(yáng)虛而陽(yáng)虛水泛的真武湯就非常常用,；治療陰陽(yáng)兩虛的炙甘草湯,，它治療慢性結(jié)代、心中悸,，更是中醫(yī)治療心律失常的一個(gè)最古老的方子,，而且療效頗佳。至于太陽(yáng)病篇的變證內(nèi)容也是臨床經(jīng)常用到的,，我們應(yīng)當(dāng)很好的掌握它,。

陽(yáng)明病

邪入陽(yáng)明，從陽(yáng)明病的角度來看,，它也有兩大類：

(1) 邪偏于淺表的,，稱作陽(yáng)明熱證，前世醫(yī)家有人把它叫做陽(yáng)明經(jīng)證,。這里的經(jīng)證也罷,，熱證也罷，主要是指胃熱彌漫的白虎湯證和胃熱彌漫,、氣津兩傷的白虎加人參湯證,。當(dāng)然在《傷寒論》的原文中，陽(yáng)明的熱證來源,、陽(yáng)明經(jīng)脈有熱,；誤下以后造成的，陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，誤下以后的221 條,，首先出現(xiàn)了余熱留擾胸膈的梔子豉湯證,，后世醫(yī)家把陽(yáng)明經(jīng)熱誤下，余熱留擾胸膈出現(xiàn)心煩,、心中懊憹,，但頭汗出，饑而不欲食的證候叫陽(yáng)明熱證的第一個(gè)證候,，是熱在胸膈,。盡管有的醫(yī)家說這是陽(yáng)明經(jīng)熱誤治以后的變證，但是因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)脈行于頭面,、胸腹,，胸中也是陽(yáng)明經(jīng)脈所過的部位，所以把熱在上焦的證候說成是陽(yáng)明熱證也沒什么大的錯(cuò)誤,。上焦有熱用梔子豉湯清宣郁熱,；中焦有熱用白虎加人參湯，辛寒折熱,，而中焦有熱的證候重點(diǎn)是白虎加人參湯證,。所以在講白虎加人參湯時(shí),，用了較多時(shí)間分析身大熱的問題,、汗大出的問題，特別是口大渴的問題,、還有脈洪大的問題,。除此之外還有熱盛耗氣、氣不固表,、大汗出,、腠理開泄、經(jīng)不起外來風(fēng)寒的吹襲而兼見時(shí)時(shí)惡風(fēng)或微惡風(fēng)寒的虛像,，治療用白虎加人參湯,，辛寒折熱、益氣生津,。而白虎加人參湯從今天來看,，無(wú)論是治外感熱病的病程中，還是治療雜病都有很多使用機(jī)會(huì),。

陽(yáng)明經(jīng)熱誤下之后傷了下焦陰液,，而余熱和水結(jié)于下焦，這就形成了陰虛水熱互結(jié)證,。這就是陽(yáng)明病篇熱結(jié)證熱偏于下焦的一個(gè)證候,。它的臨床表現(xiàn)有www.med126.com/shouyi/心煩不得眠、小便不利,、有渴欲飲水,，治療用豬苓湯,，來清熱利尿育陰。所以陽(yáng)明熱癥上焦的清宣法,、中焦的折熱法,、下焦的清理法，為后世醫(yī)家治療熱證上,、中,、下三焦不同熱證，提供了思路,、方法,、方藥，這是我們特別值得學(xué)習(xí)的,。

(2) 陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)以后形成了陽(yáng)明實(shí)證,。就陽(yáng)明實(shí)證來說，陽(yáng)明腑實(shí)證是主要的,，構(gòu)成陽(yáng)明腑實(shí)證的基本證候特點(diǎn)有兩類：

(1) 全身毒熱內(nèi)盛的證候
(2) 腑部實(shí)證的臨床表現(xiàn),。

這兩種證候同時(shí)具備，我們才可以把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證,，如果只有第一組證候,，陽(yáng)明毒熱內(nèi)盛的證候，只能用清法,，只能看作陽(yáng)明熱證而不能看作是陽(yáng)明腑實(shí)證,；如果只有第二組證候,，也就是說，只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，沒有全身熱盛癥狀,，那它不是外感病,，不是陽(yáng)明病,，它只是雜病,，是雜病中的腹?jié)M實(shí)證。當(dāng)然雜病中腹?jié)M的實(shí)證可以用大承氣湯,、小承氣湯來治療,，但不能把它叫做陽(yáng)明病。只能把它叫做承氣湯的適應(yīng)證之一,。既然陽(yáng)明腑實(shí)證是由全身毒熱內(nèi)盛的證候,、腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組證候疊加而形成的,，這就便于選擇在什么情況下用調(diào)胃承氣湯,、在什么情況下用小承氣湯、在什么情況下用大承氣湯。如果毒熱內(nèi)盛證為主,，可用調(diào)胃承氣湯,，調(diào)胃承氣重在瀉熱；如果以腹部的實(shí)證表現(xiàn)為主,，可用小承氣湯,，小承氣湯重在通腑、導(dǎo)滯,；如果毒熱內(nèi)盛,，腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩者都重，那自然是用大承氣湯,，既瀉熱又通腑,。

陽(yáng)明實(shí)證還涉及到脾約證，脾約證是由于衛(wèi)陽(yáng)亢盛,、脾陰不足,、脾不能把津液還入胃腸道。醫(yī)家把它叫作脾不能為胃行其津液,，這時(shí)候出現(xiàn)津液偏滲,、小便數(shù)多、大腸失潤(rùn),、大便干燥,，這就叫脾約。治療用麻子仁丸潤(rùn)下,。因?yàn)槁樽尤释枋菫榱送ū?，所以它以小承氣湯為底方，二仁一芍小承氣,，它是?rùn)腸通便的一張方子。

在外感熱病的病程中,，由于熱盛傷津,，也由于治療時(shí)或用了發(fā)汗、利尿等等藥傷了津液,，導(dǎo)致津虧,。這時(shí)大便干結(jié)，大便阻結(jié)于肛門,，排不出來,，這叫津虧便結(jié)證。張仲景采取了蜜煎方來導(dǎo)便,、通便,，或用豬膽汁來灌腸。導(dǎo)便法和灌腸法，在世界上最早應(yīng)用,，有文字記載的應(yīng)當(dāng)屬《傷寒論》,。

陽(yáng)明實(shí)證，上面談到的腑實(shí)證也罷,、脾約證也罷,、津虧便結(jié)證也罷，病都在氣分,，陽(yáng)明腑實(shí)證也有病在血分的,。那是由于陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)而形成的陽(yáng)明蓄血證，由于瘀血久留,、新血不生,、心神失養(yǎng)、它有喜望,，注意他的精神證狀,，應(yīng)當(dāng)和太陽(yáng)虛血證的如狂發(fā)黃的精神證狀相區(qū)別。由于血熱互結(jié),、大便雖然干燥,、其色必黑，反易解,。黑提示了有瘀血,；反易解因?yàn)楫吘故丘鰺峄ソY(jié)，瘀血是陰性物質(zhì),，它有濡潤(rùn)腸道的作用,，所以它容易解出來。對(duì)于這種證候,，《傷寒論》雖然提出了用抵當(dāng)湯而治療,，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的全身情況來決定，不一不定用抵當(dāng)湯,。因?yàn)檫@像一個(gè)上消化道慢性出血的病人,，沒準(zhǔn)有時(shí)還需用涼血、止血,、潤(rùn)便的方藥來治療,，這是應(yīng)當(dāng)注意的。

至于陽(yáng)明的變證,，主要是指陽(yáng)明之熱和太陰之濕相和,，濕熱互結(jié)，濕不得泄,，出現(xiàn)小便不利,、熱不得越,，則出現(xiàn)但頭汗出、身無(wú)汗,、齊頸而還,、濕熱互結(jié)于體內(nèi)，阻遏氣機(jī),，影響肝膽疏泄,；或者迫使脾之本色外漏而出現(xiàn)發(fā)黃，這就是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證,。這種發(fā)黃證,，熱是大于濕的，熱為陽(yáng)邪,、濕為陰邪,，當(dāng)熱大于濕的這種濕熱發(fā)黃證，顯然應(yīng)當(dāng)歸屬于陽(yáng)證的范疇,。所以把它叫做陽(yáng)明濕熱發(fā)黃,。一般情況下，治療這種證候用茵陳蒿湯,，茵,、梔、黃三個(gè)藥連續(xù)用,、同時(shí)用,，效果較好?？僧?dāng)濕熱未退,、黃膽未退、而中氣已經(jīng)有不足時(shí),，該用梔子柏皮湯,，清熱利濕退黃，又兼有保護(hù)中氣,；而濕熱發(fā)黃的病程中,，他有感冒、而治療濕熱發(fā)黃又不能間斷時(shí),，這時(shí)改用麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕,、退黃兼于解表,。陽(yáng)明病的主要內(nèi)容就這么多。

少陽(yáng)病

少陽(yáng)病從病位來說,，他涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng),、足少陽(yáng)膽腑和手少陽(yáng)三焦腑,。少陽(yáng)的陽(yáng)氣雖然比較弱小，不亢不烈,，但是它對(duì)全身五臟六腑的新陳代謝有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用,。少陽(yáng)膽腑主疏泄，藏精之,，寄相火主決斷,，它對(duì)人的情緒的調(diào)節(jié)、心情的調(diào)節(jié),；它的膽汁的排泄和貯藏的正常功能,，對(duì)胃氣的降濁、脾氣的升清都有著重要的作用,。而手少陽(yáng)三焦腑,，作為一個(gè)水火氣機(jī)的通道、氣化的場(chǎng)所,、能量代謝的場(chǎng)所,，它對(duì)太陽(yáng)陽(yáng)氣的輸布，有著調(diào)節(jié)作用,。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾經(jīng)說過：三焦,，膀胱者，腠理毫毛其應(yīng),。因此,，足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陽(yáng)膽腑雖然在人體的一側(cè),，但是膽也罷,，三焦也罷，它的功能卻是作用于全身的,。如果說太陽(yáng)主表,，陽(yáng)明主里的話，少陽(yáng)既不主表,，也不主里,。但是和主表、主里都有關(guān)系,，后世醫(yī)家就把這種特殊的功能稱作少陽(yáng)主半表半里,。所謂半表半里就是不表不里、非表非里,，但它決不是一半表,、一半里，更不是表里之間的夾層,、表里之間的夾界,，所以如果理解不好半表半里這個(gè)詞,，就干脆理解成少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)樞機(jī)的暢達(dá),，能使人體的五臟六腑的氣機(jī)暢達(dá),，表里內(nèi)外的氣機(jī)暢達(dá)，足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)別和心膽相連,，這就溝通了心膽相關(guān)的聯(lián)系,。正因?yàn)槿绱耍訇?yáng)病常兼有太陽(yáng)不和,、兼有陽(yáng)明不和,、兼有太陰不和、兼有精神神志不寧,。在一般情況下,，如果只是輕微兼證，用小柴胡湯就行,，如果兼證特別明顯,，那就需加減，所以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上配合桂枝湯,，就是和解少陽(yáng)兼于解表,；配合半個(gè)承氣湯，那就是大柴胡湯,，大柴胡湯和解少陽(yáng)兼于清里,，配合甘草干姜湯，就是柴胡桂枝干姜湯,。柴胡桂枝干姜湯,，和解少陽(yáng)兼于溫補(bǔ)太陰，但這個(gè)方里也有生津止渴的天花粉,。而柴胡加龍骨牡蠣湯,，那就是針對(duì)少陽(yáng)不和、心膽不寧,，出現(xiàn)胸悶,、煩驚的證候。這幾個(gè)加減方,，或者涉及到太陽(yáng),、或者涉及到陽(yáng)明、或者涉及到太陰,，或者涉及到心主神志功能,，這正體現(xiàn)了少陽(yáng)病，它作為一個(gè)疏樞機(jī),，它表里內(nèi)外的影響范圍是非常廣泛的,，所以少陽(yáng)病有四大特點(diǎn)：

1. 經(jīng)腑同病
2. 容易氣郁、容易化火
3. 容易兼夾太陽(yáng),、陽(yáng)明,、太陰不和的特點(diǎn)
4. 容易化痰、生飲,、生水的特點(diǎn)

這是我們?cè)谥委熒訇?yáng)病的過程中都應(yīng)當(dāng)特別注意的,。

在少陽(yáng)病的后面，附上一個(gè)熱入血室證,，其實(shí)熱入血室證不是少陽(yáng)病,。而是或者婦女在月經(jīng)期、或月經(jīng)剛斷患外感,，這個(gè)外感可以是太陽(yáng)病,，可以是陽(yáng)明病。血室空虛,，血?dú)獬锰搩?nèi)入血室,，化熱和水相結(jié)，由于胞宮的正常生理功能,，和肝膽的正常疏泄功能有著密切關(guān)系,，一旦瘀熱結(jié)于胞宮，它就反饋性的影響了肝,、膽疏泄的失調(diào),。影響肝經(jīng)疏泄失調(diào)的，可見胸脅下滿痛,，如結(jié)胸狀,，并且出現(xiàn)瘀熱上擾、肝不藏魂的暮則譫語(yǔ),。仲景用刺期門穴的方法來泄肝經(jīng)瘀熱,。如果血熱結(jié)于胞宮，影響少陽(yáng)精氣不利的,，那就可能出現(xiàn)了寒熱交做如瘧狀的臨床表現(xiàn),，仲景用小柴胡湯，小柴胡湯可以治療發(fā)熱,，又可治療熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀,。

小柴胡湯治療發(fā)熱總結(jié)

往來寒熱、頭痛發(fā)熱,、嘔吐發(fā)熱,、發(fā)潮熱、差后復(fù)發(fā)熱,，還有熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀,。但是熱入血室的寒熱交錯(cuò)如瘧狀治療,，我們必須在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加活血化瘀藥：丹皮、赤芍,、茜草等等,，這樣才有較好的療效。因小柴胡湯畢竟是治療氣分病的一個(gè)方子,，既然病入血分,，所以一定要加入血分藥。少陽(yáng)并就這么多內(nèi)容,。

太陰病

至于太陰病非常清楚,，它是一組脾陽(yáng)虛、脾氣虛,、運(yùn)化失司,、寒濕下注、升降紊亂的證候,，這是它的主要證候─臟虛寒證,。治療用四逆輩，包括理中湯,、附子理中湯,、四逆湯等等，來溫中散寒,、止瀉,。

太陰病下利的主要特征：自利不渴、大便稀溏,，這點(diǎn)我們必須掌握,。太陰經(jīng)脈受邪出現(xiàn)腹?jié)M、實(shí)痛或者大實(shí)痛,，治療用桂枝加芍藥湯,，疏通經(jīng)脈、和里緩急,。如果太陰經(jīng)氣血失和,，進(jìn)一步發(fā)展成氣滯血瘀，就用桂枝加大黃湯,，疏通經(jīng)脈,、和里緩急、兼于化瘀止痛,。如果氣血兩虛,、腹部經(jīng)脈失養(yǎng)出現(xiàn)腹中拘急疼痛，用小建中湯，溫中補(bǔ)虛,、和里緩急,。而小建中湯、桂枝加芍藥湯,、桂枝加大黃湯這三個(gè)方都是以桂枝加芍藥為基礎(chǔ),，虛的加飴糖，實(shí)的加大黃,。所以我們要學(xué)習(xí)會(huì)這三張方子治療腹?jié)M、腹痛的臨床用,。

這三個(gè)方治療的證候不在脾臟而在脾經(jīng),，這要區(qū)別清楚。

少陰病

關(guān)于少陰病,，病變的部位涉及到心,、腎，從總體情況來看,，它是以心,、腎、陰陽(yáng)俱衰,，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候,。

心為五臟六腑之大主，腎為元陰,、元陽(yáng)之根本,。所以病變涉及到心、腎,，那就出現(xiàn)了人體根本之氣的動(dòng)搖,。所以少陰病應(yīng)當(dāng)說是比較嚴(yán)重的。

因?yàn)樾闹骰?，腎主水,，而腎中又內(nèi)藏元陰、元陽(yáng),，所以就少陰本證,、少陰臟證來說，它就可能出現(xiàn)寒化和熱化兩大類,。當(dāng)素體少陰陽(yáng)虛而陰盛時(shí),，外邪從陰化寒就出現(xiàn)少陽(yáng)寒化證。少陽(yáng)寒化證主要講了陽(yáng)衰陰盛的四逆湯證,、陰盛格陽(yáng)的通脈四逆湯證,、陰盛戴陽(yáng)的白通湯證、陽(yáng)虛水泛的真武湯證、陽(yáng)虛身痛的附子湯證,。在講義上把胃寒劇吐的吳茱萸湯證,；腎氣虛、關(guān)門不固,、脾氣虛不能攝血,，而出現(xiàn)下利滑脫、大便膿血的桃花湯證,，都屬于少陰寒化證中,。但是我說這兩個(gè)方證不是典型的少陰寒化證，像吳茱萸湯證可以把它看作是少陰病的類證,；而桃花湯證勉強(qiáng)可以說是腎氣虛,、脾陽(yáng)虛的證候，勉強(qiáng)可以說成少陰寒化證,。當(dāng)然桃花湯證適應(yīng)證有大便膿血,，但在厥陰病篇的白頭翁湯的適應(yīng)證有大便膿血，應(yīng)當(dāng)注意這兩個(gè)方證的鑒別,。

當(dāng)素體少陰陰虛而陽(yáng)亢,，外邪容易從陽(yáng)化熱而出現(xiàn)少陰的熱化證。少陰熱化證的一個(gè)證候是：因腎水虛于下,、心火亢于上,，出現(xiàn)心中煩不得臥，治療用黃連阿膠湯,。黃連阿膠湯也是溫病后期常用的一個(gè)方,，它有滋陰清熱、瀉南補(bǔ)北的作用,。當(dāng)少陰陰虛陽(yáng)亢,、外邪從陽(yáng)化熱、熱與水結(jié),，這就形成了陰虛水熱互結(jié)的豬苓湯證,。豬苓湯的適應(yīng)證可以是由陽(yáng)明經(jīng)熱誤下而來，也可以是由少陰熱化證而來,。形成陰虛水熱互結(jié)證以后,，它的臨床表現(xiàn)：一組是小便不利；一組是渴欲飲水,；一組是心煩不得眠,。這是它的三大主證。既然有水邪,，水邪是逆流橫溢的,、無(wú)處不到的、變動(dòng)不羈的。所以水邪犯肺可以有咳嗽,、水邪犯胃可以有嘔吐,、水邪浸漬腸道可以有下利。當(dāng)然對(duì)豬苓湯適應(yīng)證來說,，特別是它由陽(yáng)明來的,，它還有些熱，如像脈浮,、像身熱,，治療用豬苓湯，育陰,、清熱,、利水。

應(yīng)當(dāng)特別注意的是：真武湯,、豬苓湯、五苓散都有利尿的作用,，又都是特別常用的三個(gè)方子,，應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別這三個(gè)方子的適應(yīng)證，對(duì)于少陰病來說,，還涉及到太,、少兩感證；涉及到少陰兼陽(yáng)明里實(shí)的證候,；也涉及到少陰咽痛證,。這些證候在臨床上都可能遇到，大家在復(fù)習(xí)的時(shí)候,，注意區(qū)別清楚,。

厥陰病

[43:05] 六經(jīng)病的最后一經(jīng)病是厥陰病。關(guān)于厥陰病,，厥者盡也,、極也。單從厥陰這個(gè)詞來說,，是陽(yáng)氣衰竭到極點(diǎn),，或者陰寒邪氣盛到極點(diǎn)，物極必反,，窮則思變,。所以病到厥陰、當(dāng)陽(yáng)氣衰到極點(diǎn)時(shí),，也許死亡,，也許像厥陰相火被陰寒邪氣郁遏到極點(diǎn)時(shí)，相火可能就會(huì)暴發(fā)，暴發(fā)陽(yáng)氣就來復(fù),，這就有可能由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),。所以厥陰病篇它的證候常常是或寒、或熱,、或虛,、或?qū)崱⒒蚝疅徨e(cuò)雜,、或厥熱進(jìn)退,、或死、或自愈,。變化多端,、錯(cuò)綜復(fù)雜，具有兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),。

由于厥陰病篇我們剛剛講完,，我想這一部份的內(nèi)容，在這里就不再做更多的總結(jié),?？傊赎幉蓸O轉(zhuǎn)化的這種特點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)能夠掌握,。在厥陰病篇提到的一些方子,，臨床上特別好用的，像治療濕熱下注,、下利的白頭翁湯,；像治療血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜像湯；治療肝,、胃兩寒,、濁陰上逆的吳茱萸湯；治療蛔厥,、治療久利的烏梅丸,；還有嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之,，這些條文,、方劑都較常用。都是我們應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)掌握的,。

應(yīng)當(dāng)說,，學(xué)習(xí)《傷寒論》，講解《傷寒論》真是見仁見智,，仁者見仁,，智者見智,，眾說紛紜，這市是因?yàn)閷W(xué)習(xí)《傷寒論》的人,，他是根據(jù)自己的學(xué)識(shí),，根據(jù)自己的經(jīng)歷，站在自己的觀點(diǎn)上來看待問題的,，有一個(gè)很著名的攝影師,，拿一張照片給大家看，你們看我拍的什么呀,？一個(gè)小姑娘說,，這是我的花襯衫，一個(gè)老太太說,，這是我坐的屁股墊,，一個(gè)大廚師說，這是我烤糊的餅干上的花紋,，一個(gè)建筑師說,，這始我拼裝的新地板的花紋，最后攝相師公布了答案,，說這是我拍的放大了一千倍的一張少女的臉,。為什么不同的人對(duì)同樣一個(gè)事物，有不同的結(jié)論,，這主要是根據(jù)他個(gè)人的學(xué)識(shí)，個(gè)人的見解,，個(gè)人的經(jīng)歷,。我看大家一起學(xué)習(xí)《傷寒論》，算起來我們學(xué)了70個(gè)學(xué)時(shí),，我講的這些東西,，是根據(jù)我自己的認(rèn)識(shí)，并不一定能夠被大家所公認(rèn),，但是做為我們本科,，我做為我們一個(gè)《傷寒論》入門的一種教學(xué)，我覺得這就可以把大家引入門,。今后大家在繼續(xù)學(xué)習(xí)和深造的時(shí)候,，不要特別局限于我所說的觀點(diǎn)，那你可以讀更多的書,，了解更多的知識(shí),，或者你借助更多的臨床，來重新好好地閱讀《傷寒論》,，我只是把大家引入門,。當(dāng)然這里頭肯定是有我的偏見,，就像面包師把放大一千輩的少女的臉當(dāng)稱餅干一樣，我可能有有這種情況,。

和大家在一起學(xué)習(xí)了這么長(zhǎng)的時(shí)間,，非常感謝大家對(duì)我教學(xué)工作的支持。我們的課程到此全部結(jié)束,，謝謝大家,。