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本帖最后由 sun燕子 于 2012-2-11 13:46 編輯 一,、抗生素聯(lián)合應用的指征 聯(lián)合用藥的目的是提高療效,，減少副作用，延緩或防止抗藥性的產(chǎn)生,?？股氐倪x擇，應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果而定,。但在基層獸醫(yī)診所,，因受條件限制多無法進行，以下幾點可作為聯(lián)合用藥的指征,?！ ?1)病因未明且病情險惡的嚴重感染。如細菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥,； (2)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染,，如嚴重的創(chuàng)傷、燒傷,、產(chǎn)后感染,、異物性肺炎及手術后引起的感染； (3)長期用藥或單用一種抗生素,，細菌易產(chǎn)生抗藥性者,，如布氏桿菌病、結(jié)核病,、沙門氏菌病,、慢性尿路感染等,； (4)一般抗生素不易滲入部位的感染,，如腦膜炎、骨髓炎等,。 二,、抗生素的分類 抗生素的分類方法有多種，根據(jù)其對微生物的作用方式可將其分為四類,。 ?、耦?-繁殖期殺菌劑：包括青霉素類、頭孢菌素類。其作用機理是能使敏感菌細胞壁的主要成分粘肽的合成,，造成細胞壁缺損,，失去滲透屏障作用而死亡。因為處于繁殖期的細菌其細胞壁的"粘肽"合成十分旺盛,，因而Ⅰ類抗生素可顯示出強大的殺菌效力 ?、蝾?-靜止期殺菌劑：主要是氨基甙類抗生素，如鏈霉素,、慶大霉素,、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素,。對靜止期細菌有較強的殺滅作用,。多粘菌素類、喹諾酮類對靜止期和繁殖期細菌都有殺滅作用,。此類抗生素主要影響細菌蛋白質(zhì)的合成,。 Ⅲ類--速效抑菌劑：主要包括氯霉素,、紅霉素,、林可霉素及四環(huán)素類。此類抗生素能快速抑制細菌蛋白質(zhì)的合成,，從而抑制細菌的生長繁殖,。 Ⅳ類--慢效抑菌劑：包括甲氧芐氨嘧啶(TMP),、二甲氧芐氨嘧啶(DVD),、磺胺類等，其主要作用機理是抑制葉酸轉(zhuǎn)化,，間接抑制蛋白質(zhì)合成而起抑菌作用,，其作用較Ⅲ類藥物慢。 三,、抗生素聯(lián)合應用的效果! 抗生素聯(lián)用的效果,，與肌體免疫功能的強弱和病原菌對所聯(lián)用抗生素的敏感性有關，還與抗生素聯(lián)用的合理性有很大的關系,。下面專對此問題進行討論,。 1. 藥理性配伍禁忌 兩種或兩種以上抗生素合用時，可出現(xiàn)增強,、相加(增強,、相加合稱協(xié)同)、無關,、拮抗四種現(xiàn)象,。 如Ⅰ類和Ⅱ類合用時，由于青霉素類或頭孢菌素類破壞了細菌細胞壁的完整性，從而使氨基甙類更易進入細菌體內(nèi)破壞細菌蛋白質(zhì)而達到加速殺滅細菌作用,。因此,，Ⅰ類和Ⅱ類合用，可獲增強作用,。臨床上對病原菌不明的細菌性感染,，常選用青霉素類(如青霉素C、氨芐青霉素,、鄰氯青霉素等)與氨基甙類(如鏈霉素,、慶大霉素、卡那霉素等)合用,。這不僅對C菌有較強的殺滅作用,，而且對C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。Ⅰ類和Ⅳ類合用,，一般不發(fā)生拮抗,，多呈現(xiàn)無關作用。Ⅱ類和Ⅳ類合用,，可獲增強或相加作用,。如多粘菌素和磺胺藥合用，可增強對變形桿菌的抗菌作用,。TMP可增強四環(huán)素,、慶大霉素、卡那霉素的抗菌作用,。Ⅲ類和Ⅳ類并用,，一般不發(fā)生拮抗而呈現(xiàn)相加作用。 ?、耦惡廷箢惡嫌?，理論上Ⅲ類可拮抗Ⅰ類的抗菌效能。因為Ⅰ類主要妨礙細菌細胞壁的合成,，在細菌迅速繁殖期作用最強,，對受抑制而不繁殖的細菌作用較弱。Ⅲ類可迅速抑制細菌的生長繁殖,，從而抑制Ⅰ類的作用,。所以Ⅰ類和Ⅲ類通常不能并用。不過也有例外,，如治療腦膜炎時,，常將氯霉素和大劑量青霉素合用,。但要注意用藥順序,，應先用青霉素，2小時～3小時后再用氯霉素，避免拮抗作用的發(fā)生,。 一般認為,，Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強或相加作用,。如四環(huán)素和鏈霉素聯(lián)用,，能增強對布氏桿菌的治療作用。紅霉素和鏈霉素聯(lián)用,，對豬鏈球菌病有較好療效,，但要注意并不是所有的Ⅱ類和Ⅲ類均可聯(lián)用，如氨基甙類和氯霉素合用時,，因氨基甙類主要使細菌的核蛋白聚合體分解,，而氯霉素不但能穩(wěn)定此聚合體，而且阻礙氨基甙類進入細菌體內(nèi)發(fā)揮作用,，從而拮抗氨基甙類的殺菌效能,。同樣道理氯霉素還可拮抗喹諾酮類的殺菌效能。 一般說來,，同類抗生素不宜聯(lián)用,，因為同類抗生素毒性反應相似，聯(lián)用后可使毒性增強,。如鏈霉素,、慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類抗生素,，臨床上不能合用,。但作用點不同的抗生素可以聯(lián)用，如氯霉素與四環(huán)素,、鏈霉素(或慶大霉素)與多粘菌素,、慶大霉素(或卡那霉素)與喹諾酮類、磺胺藥與抗菌增效劑等,，由于它們可阻礙蛋白質(zhì)合成的不同環(huán)節(jié),，故可產(chǎn)生增強或相加作用。 2. 理化性配伍禁忌 兩種抗生素合用可起協(xié)同作用,，并不是說兩種抗生素一定可以混合注射,，能否混合，關鍵要看兩者之間是否有理化性配伍禁忌,。如臨床上常把青霉素和磺胺嘧啶納聯(lián)用,，作為對球菌所致腦膜炎的首選藥，但由于磺胺嘧啶鈉呈堿性,，可使青霉素失效而失去殺菌效能,，兩者混合實質(zhì)上只有磺胺起作用,，因此不能用磺胺嘧啶鈉稀釋青霉素，而應將它們分別注射,。再如青霉素和慶大霉素兩者有協(xié)同作用,，但是如果將兩者在同一輸液瓶中配伍，青霉素中β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失去活性,。羧芐青霉素,、氨芐青霉素與慶大霉素混合，均可產(chǎn)生類似結(jié)果,。兩藥不論在針筒內(nèi)或輸液瓶中均應避免合用,。可分別將慶大霉素肌注,，青霉素靜注,，或?qū)烧叻謩e肌注，從而避免兩者的配伍禁忌,，其協(xié)同作用的優(yōu)點則可達到,。 在臨床應用時可參考《256種注射液配伍變化檢索表》，切忌盲目混合,，在弄不清的情況下,，寧可將兩種藥物分開注射，以免影響藥物療效 總之,，抗生素的聯(lián)合應用是一個十分復雜的問題,，其療效受多種因素制約。同時,，抗生素相互作用的不良反應發(fā)生率,，也與所聯(lián)用的藥物種數(shù)成正比。合理的聯(lián)合用藥,，必須建立在臨床醫(yī)學和藥理學的基礎上,，才能充分發(fā)揮其療效，防止不良反應的發(fā)生,。因此,，千萬不要把抗生素聯(lián)用作為"萬能法寶"而盲目濫用。臨床應用時,，一般以二聯(lián)為宜,。多種抗生素聯(lián)用(尤其是三聯(lián)、四聯(lián)),，不但增加了生產(chǎn)成本,，而且還可能降低藥物療效，加速耐藥菌株出現(xiàn),，弊多利少,，實無必要,。 |
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