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先舉一個(gè)今天電話咨詢的病例： 女,，13歲。病自2012年,，在深圳和北京診斷為精神分裂癥,。一直在北京某大醫(yī)院就診，用氯氮平和奧氮平治療,，出現(xiàn)了“流口水,、張口吐舌（舌頭發(fā)僵）、吞咽困難（食物全流質(zhì),，稍微有些干的食物就要躺下讓食物自己滑下去）、手抖”,，卻只用苯海索一片半,，給予異丙嗪150mg、氯硝西泮2mg,、阿替洛爾37.5mg,、維生素E 100毫克。因?yàn)橐恢蔽茨芙鉀Q問(wèn)題,，只得來(lái)找我咨詢,。看來(lái),，目前主要問(wèn)題是吞咽困難,，這是嚴(yán)重的錐外副反應(yīng)。上海市精神衛(wèi)生中心精神科顏文偉
先說(shuō)一說(shuō)：什么是錐外副反應(yīng)？ 如果你想彎曲你的右側(cè)肘關(guān)節(jié),，你必須動(dòng)用你左側(cè)大腦表面‘皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)’的一些‘長(zhǎng)相’像“雪松”那樣（也就是底盤大,、尖端小的‘錐體’） 的神經(jīng)元“錐體細(xì)胞”。其中有一些負(fù)責(zé)支配‘肱二頭肌’（右上臂前面的肌肉）,，可以命令它收縮,。這個(gè)系統(tǒng)就稱為‘錐體系統(tǒng)’。但是,，單靠它還不行,，必須有另一個(gè)系統(tǒng)予以配合，那就是‘錐體外系統(tǒng)’（簡(jiǎn)稱‘錐外系統(tǒng)’）,。它位于人腦比較偏于中心的部位,，叫做‘黑質(zhì)-紋狀體’。那里的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)及時(shí)發(fā)出指令,，讓右上臂后面的‘肱三頭肌’放松,。于是，右側(cè)肘關(guān)節(jié)就可以如愿地彎曲了,。 錐外系統(tǒng)是由多巴胺和乙酰膽堿兩種神經(jīng)遞質(zhì)“一正一反”地相互協(xié)調(diào),、共同管理的（多巴胺是“正”，乙酰膽堿是“反”）,。當(dāng)抗精神病藥把多巴胺受體阻斷之后,，多巴胺就不可能像原先那么發(fā)揮作用，于是乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的作用就顯得比較突出,；結(jié)果,，肱三頭肌的放松程度就顯得不夠，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)就變得比較僵硬,。原來(lái)走路時(shí)應(yīng)該自然擺動(dòng)的手臂,，就不會(huì)擺動(dòng)了。這就是錐外副反應(yīng)的一種表現(xiàn)：稱為‘類帕金森癥’,。如果此時(shí),，服用了苯海索，使乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的作用受到些抑制,，那么,，在‘黑質(zhì)-紋狀體’里、多巴胺與乙酰膽堿這兩種神經(jīng)遞質(zhì)就會(huì)再一次重新得到平衡，類帕金森癥的表現(xiàn)由此得到糾正。
抗精神病藥引起的錐外副反應(yīng),，有三類表現(xiàn)： 1,、急性肌張力障礙： 有的患者在剛吃抗精神病藥的頭幾天里，會(huì)突然出現(xiàn)某些肌肉群的張力障礙,，表現(xiàn)為身體突然向一側(cè)扭轉(zhuǎn),、稱為‘扭轉(zhuǎn)痙攣’,，或者頭頸部向后仰,、叫‘角弓反張’,，或者兩眼上翻、稱為‘動(dòng)眼危象’,。這些副反應(yīng),，都可以用苯海索對(duì)付，一般每天2到3次,，每次口服1到2片,。如果還不能奏效的話，可以肌肉注射東莨菪堿0.3毫克,，這就應(yīng)該由醫(yī)院處理了,。
2、靜坐不能： 有的患者在服用抗精神病藥后,，會(huì)出現(xiàn)‘心神不定,、坐立不安’，覺(jué)得似乎‘心里發(fā)癢’或‘骨頭里發(fā)癢’（注意：這是指患者自己主訴的‘不舒服’,，并不是患者莫名其妙地在房間里‘走來(lái)走去’）,。 靜坐不能，可以用苯海索進(jìn)行預(yù)防,。在感到難受的當(dāng)時(shí),、口服心得安1到2片，往往也可以得到緩解（也可以試用短效的安定類藥物）,。心得安的作用時(shí)間很短,，只能在難受的當(dāng)時(shí)、臨時(shí)口服,；不必常規(guī)服用,。
3、類帕金森癥： 就像老年人患了帕金森癥那樣的表現(xiàn)： （1）運(yùn)動(dòng)不能：患者感到自己想動(dòng),、卻動(dòng)不了,。因此，臉面像面具一樣,，沒(méi)有表情；往往坐在一旁,，很少主動(dòng)動(dòng)作,；什么事情也不做、顯得十分‘懶散’ ,、呆滯,。 （2）肌強(qiáng)直：如果我們檢查他的四肢,，會(huì)覺(jué)得比較難予彎曲關(guān)節(jié)，感覺(jué)似乎碰到了‘阻力’,，在醫(yī)學(xué)上稱為‘肌強(qiáng)直’,。 （3）靜止性震顫：‘震顫’是‘來(lái)回往復(fù)的、有規(guī)律的動(dòng)作’,，俗稱‘發(fā)抖’,。主要表現(xiàn)在四肢（往往是上肢）。 ‘震顫’有3種： a,、姿勢(shì)性震顫：一般見(jiàn)于‘甲亢’,。在上肢維持一定姿勢(shì)時(shí)，例如向前平伸上肢,，分開(kāi)五指,，就會(huì)發(fā)現(xiàn)手指出現(xiàn)振幅細(xì)小、比較快速的震顫,。 b,、意向性震顫：一般見(jiàn)于老年人或老年性癡呆。在用手拿東西時(shí),，出現(xiàn)振幅細(xì)小,、快速的震顫，俗稱‘哆哆嗦嗦’,。 c,、靜止性震顫：在靜止時(shí)才出現(xiàn)的震顫，就是我們?cè)谶@里所說(shuō)的錐外副反應(yīng)的震顫,。這種震顫,、一般見(jiàn)于帕金森癥及藥物所致‘類帕金森癥’。其表現(xiàn)為：用手拿東西時(shí)沒(méi)有震顫,，不發(fā)抖,；但是在不做動(dòng)作、或不注意的時(shí)候,，就會(huì)出現(xiàn)振幅比較大,、頻率比較慢（每秒4到8次）的震顫。 姿勢(shì)性震顫和意向性震顫不在本文討論之列,；錐外副反應(yīng)的震顫,，是靜止性震顫。
嚴(yán)重的類帕金森癥,，可以出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn),。此時(shí)可以用苯海索或東莨菪堿來(lái)預(yù)防或?qū)Ω丁?/FONT>
其次，說(shuō)一說(shuō),，怎么解決錐外副反應(yīng)這個(gè)問(wèn)題,。 錐外副反應(yīng)是由于多巴胺系統(tǒng)的水平下降,、相對(duì)地顯得乙酰膽堿水平過(guò)高所引起的。解決問(wèn)題的一個(gè)方法是：用抗膽堿能藥（例如苯海索）降低乙酰膽堿的有效水平,，使‘黑質(zhì)-紋狀體’部位的多巴胺系統(tǒng)與膽堿能系統(tǒng)達(dá)到新的平衡,。苯海索本身會(huì)有一些副作用，例如口干,、和視力模糊（由于瞳孔暫時(shí)放大）,，但不嚴(yán)重，而且不會(huì)留下什么不良后遺,。有人說(shuō),，長(zhǎng)期應(yīng)用苯海索，有可能影響記憶,，看來(lái)這個(gè)‘長(zhǎng)期’是指十幾年,、幾十年；后來(lái),，再也沒(méi)有學(xué)者重復(fù)過(guò)這項(xiàng)研究,，再也沒(méi)有過(guò)類似的文章。所以,，很難說(shuō)這個(gè)結(jié)論是‘可靠’的東西,。況且。苯海索是選擇性地作用于‘黑質(zhì)-紋狀體’的藥物,，對(duì)于腦組織其他部位的影響比較少,。我們不應(yīng)該就此因噎廢食，把苯海索看成了“毒藥”,。輕度的錐體外系副反應(yīng),，沒(méi)有什么太大影響的話，可以不予處理,；但是顯得明顯的呆滯,，或比較嚴(yán)重、甚至影響到進(jìn)食,，那就必須處理,，必須服用。
講到這里,，就順便介紹一下能夠解決錐外系副反應(yīng)的藥物,。 這一類藥物就是能夠拮抗膽堿能的藥物。它們能夠與M-膽堿能受體結(jié)合,，從而阻礙乙酰膽堿的作用,。 1、最原始、最典型的抗膽堿能藥物,，就是阿托品。阿托品是從顛茄,、洋金花或莨菪等植物提出的生物堿,，也可人工合成。它是一種消旋莨菪堿,，比較不易透過(guò)血腦屏障,，因此對(duì)軀體外周的作用比較明顯，而對(duì)中樞的影響較小,。一般不用以治療帕金森癥或錐外副反應(yīng)（類帕金森癥）,，而用以治療胃腸、膽管,、或輸尿管的絞痛,，對(duì)抗磷中毒等等。
2,、藥理作用與之類似,、而較易透過(guò)血腦屏障的，是東莨菪堿,。它對(duì)腦中樞的影響明顯大于外周,；因此可以用以治療帕金森癥或錐外副反應(yīng)（類帕金森癥）。東莨菪堿不是選擇性作用于黑質(zhì)-紋狀體的藥物,；劑量較大時(shí),，會(huì)有嗜睡反應(yīng)，甚至招致昏迷的可能,。二十幾年前,，國(guó)內(nèi)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)地應(yīng)用的‘中藥麻醉’，主要就是利用它的‘昏迷’作用,。以前國(guó)內(nèi)精神科曾經(jīng)普遍應(yīng)用東莨菪堿口服片劑以對(duì)抗錐外副反應(yīng),，每片0.2毫克。后因原料依賴進(jìn)口而停產(chǎn),，只剩少數(shù)針劑,，每次肌注0.3毫克，用以治療吞咽困難或扭轉(zhuǎn)痙攣等比較嚴(yán)重的錐外副反應(yīng),。
3,、如今國(guó)內(nèi)常用于治療帕金森癥或錐外副反應(yīng)的抗膽堿能藥物，只有一種,，苯海索,。它是合成藥物，俗名‘安坦’,。苯海索是一種選擇性作用于‘黑質(zhì)-紋狀體’的藥物,。其主要作用是拮抗M-膽堿能受體,，降低乙酰膽堿的作用，從而調(diào)整該部位多巴胺與乙酰膽堿的功能平衡,，就此緩解帕金森癥或類帕金森癥的癥狀表現(xiàn),。因?yàn)樗潜容^選擇性的藥物，所以對(duì)腦組織其他部位或軀體外周的影響不大,。當(dāng)然,，對(duì)于眼睛虹膜還有一定的影響、瞳孔還會(huì)有些擴(kuò)大,，招致視力有些模糊,。基于同一原理,、對(duì)青光眼也有激發(fā)的可能（阿托品,、東莨菪堿、或苯甲托品也是如此）,。
4,、國(guó)外精神科比較習(xí)慣于應(yīng)用苯甲托品。它是阿托品的衍生物,，其性能與苯海索十分相似,。
最后，說(shuō)一說(shuō)苯海索的應(yīng)用問(wèn)題,。 我們老一代精神科醫(yī)生在應(yīng)用抗精神病藥治療精神分裂癥的時(shí)候,，必然建議患者同時(shí)服用苯海索或東莨菪堿，以期預(yù)防可能出現(xiàn)的錐外副反應(yīng),，以免家屬或患者為此感到緊張,，從而影響了治療藥物的依從性。但是十余年前,，某醫(yī)師當(dāng)了院長(zhǎng),，看到一篇文獻(xiàn)談到苯海索有影響認(rèn)知的可能（其實(shí)，僅僅是‘可能’而已）,，就規(guī)定每個(gè)住院醫(yī)生不準(zhǔn)隨便應(yīng)用苯海索,，否則予以扣分（就是扣獎(jiǎng)金）。就這樣,，精神科醫(yī)生就誤以為苯海索是毒藥,，因?yàn)樗鼤?huì)影響他們的獎(jiǎng)金！其實(shí)苯海索是選擇性地作用于黑質(zhì)-紋狀體的藥物,，對(duì)于其他腦組織的影響并不大,，對(duì)于認(rèn)知、并沒(méi)有什么了不起的影響。況且,，難道讓患者“呆如木雞”,，“走路時(shí)兩手臂不會(huì)擺動(dòng)、被別人稱為僵尸”,，“出現(xiàn)雙手顫抖”,，或者甚至“口齒含糊、吞咽困難”,，而我們醫(yī)生卻還死抱著‘苯海索有可能影響認(rèn)知’而不予應(yīng)用嗎？,！ 有些醫(yī)生說(shuō),，“苯海索會(huì)引發(fā)TD”。這實(shí)際上是誤會(huì),，是無(wú)稽之談,。有時(shí)候，錐外副反應(yīng)與TD,、同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)患者身上,；在服用苯海索使錐外副反應(yīng)緩解之后，TD的表現(xiàn)就明顯可見(jiàn)了,。實(shí)際上,，這并不是苯海索引發(fā)了TD，而是苯海索暴露了TD的存在,。 有些醫(yī)生在怕用苯海索之余,，就想用異丙嗪來(lái)代替。如果讀者有興趣的話,，可以百度一下,。異丙嗪只有抗組胺作用，僅僅是治療過(guò)敏的藥物,，根本沒(méi)有緩解錐外副反應(yīng)的可能,。與之相反，它本身就有引發(fā)錐體外系癥狀的可能,。怎么可能用異丙嗪來(lái)治療錐外副反應(yīng)呢,？！
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