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相似與臨床 綜觀中國醫(yī)藥學(xué)的數(shù)千年發(fā)展史可以看出：中國醫(yī)藥學(xué)之所以長盛不衰地進(jìn)行著發(fā)展,，就在于它有著一整套的正確的思維方式作指導(dǎo),。翻開從《內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》到《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作和具有卓越成就醫(yī)家的創(chuàng)新史,，不難看出促使這一發(fā)展的主要觀點(diǎn)正是中國醫(yī)藥學(xué)中的相似論——即所謂的取類比象學(xué)說,。 一、中國醫(yī)藥學(xué)相似論的基本內(nèi)涵 中國醫(yī)藥學(xué)的相似論是中國醫(yī)藥學(xué)的基本的思維方法,，這一方法是在辯證唯物主義思想指導(dǎo)下形成的一種思維方式,。這一思維方式認(rèn)為通過對大量的主、客體的相互類似現(xiàn)象的分析，可以找出各種各樣的規(guī)律性,，并認(rèn)為各種各樣的規(guī)律性中,。首先的第一位的應(yīng)該找出的是陰陽、五行規(guī)律,，即所謂的哪些是屬于陰,、哪些是屬于陽；哪些是屬于五行中的木,，哪些是屬于五行中的火,，哪些是屬于五行中的土、金,、水等,。正如《素問》所說：“陰陽者，天地之道也,，萬物之綱紀(jì),，變化之父母，生殺之本始,，神明之府也,。”所以治病必求于本,。 其次,，認(rèn)為在諸多的相似成分中，以系統(tǒng)的,、局部的,、運(yùn)動的、靜止的相似性為最多,，并認(rèn)為在這四種相似成分中,，以系統(tǒng)的、運(yùn)動的相似為最重要,，且其相似物質(zhì)問的相似成分越多,，其性質(zhì)就越相近。 再次,，認(rèn)為在眾多的相似物質(zhì)之間，不但存在著相似,，而且存在著相似間的相互感應(yīng)性,，并且認(rèn)為相似的物質(zhì)問的相似成分越多，其相互感應(yīng)性就越大,。所以我們醫(yī)學(xué)工作者,，可以通過癥狀、體征在系統(tǒng)、局部,、運(yùn)動,、靜止中相似性的多少和它們之間，以及與自然界變化的相互感應(yīng)性,，去發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的,、局部的、運(yùn)動的,、靜止的規(guī)律性,，并根據(jù)這些規(guī)律性去治療疾病。 二,、中國醫(yī)藥學(xué)相似論的應(yīng)用 那么中國醫(yī)藥學(xué)是怎么應(yīng)用相似論去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的呢?綜合起來,，大致有以下兩點(diǎn)： (一)將相似論作為發(fā)現(xiàn)不同規(guī)律性的方法 1．將相似論作為發(fā)現(xiàn)新的病因的方法在清代以前的醫(yī)家中，眾多醫(yī)家對病因中的燥邪一直缺乏深刻的認(rèn)識,，明末清初著名醫(yī)家喻昌在相似論觀點(diǎn)的啟發(fā)下,，根據(jù)病因中的相似之理，明確地提出病機(jī)十九條獨(dú)遺燥氣,。他說：“燥之與濕有霄壤之殊,，燥者天之氣也，濕者地之氣也,。水流濕,，火就燥，各從其類,，此勝彼負(fù),，兩不相謀。春月地氣動而濕勝,，斯草木暢茂,，秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落,，故春分之后之濕,，秋分以后之燥，各司其政,。今指秋月之燥為濕,，是必指夏月之熱為寒然后可，奈何《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)一十九條獨(dú)遺燥氣,，他凡秋傷于燥,，皆謂秋傷于濕?歷代諸賢，隨文作解,，弗察其訛,?！?br>2．將相似論作為發(fā)現(xiàn)新的生理功能的方法在明代以前，眾多醫(yī)家對命門的認(rèn)識大多局限于《難經(jīng)》“命門者,，諸神精之所舍,，原氣之所系也?！倍鴮γT在生理上的重大作用缺乏深刻的認(rèn)識,，至明代趙養(yǎng)葵根據(jù)相似論之理，才對命門有了充分的認(rèn)識,。他說：“命門為十二經(jīng)之主,。腎無此，則無以作強(qiáng),，而技巧不出矣,；膀胱無此，則三焦之氣不化,，而水道不通矣,；脾胃無此，則不能蒸腐水谷,，而五谷不出矣,；肝膽無此，則將軍無決斷,，而謀慮不出矣,；心無此，則神明昏,，而萬事不應(yīng)矣,，正所謂主不明則十二官危也。余有一譬焉,，譬之元霄之鰲山走馬燈,，拜者，舞者,，飛者,，走者，無一不具,，其中間惟一火耳,，火旺則動速，火微則動緩,，火熄則寂然不動,，而拜者，舞者,，飛者,，走者，軀殼未嘗不存也,，故日汝身非汝所有,，是天地之委形也。余所以淳淳必欲明此論者,，欲世之養(yǎng)生治病者,，的以命門為君主?！?br>3．將相似論作為發(fā)現(xiàn)治則的方法清代醫(yī)家徐靈胎通過兵法相似之理對各種治療原則的確立進(jìn)行了深刻的剖析,，并發(fā)現(xiàn)了每種治療原則的內(nèi)涵。他說：“圣人之所以全民生也,，五谷為養(yǎng),，五果為助，五畜為益,，五菜為充,，而毒藥則以之攻邪。故雖甘草,、人參,，誤用致害，皆毒藥之類也,。古人好服食者,，必有奇疾，猶之好戰(zhàn)勝者,，必有奇殃,。是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興,；藥之設(shè)也以攻疾,，亦不得已而后用。其道同也,。故病之為患也,，小則耗精，大則傷命,，隱然一敵國也,。以草木之偏勝，攻臟腑之偏勝,，必能知彼知己,，多方以制之，而后無喪身殞命之憂,。是故傳經(jīng)之邪,，而先奪其未至,，則所以斷敵之要道也；橫暴之疾,，而急保其未病,，則所以守我之嚴(yán)疆也。夾宿食而病者,，先除其食,，則敵之資糧已焚；合舊疾而發(fā)者,，必防其病,，則敵之內(nèi)應(yīng)既絕。辨經(jīng)絡(luò)而無泛用之藥,，此之謂響導(dǎo)之師,；因寒熱而有反用之方，此之謂行間之術(shù),。一病而分治之,，則用寡可以勝眾，使前后不相救,，而勢自衰,；數(shù)病而合治之，則并力搗其中堅(jiān),，使離散無所統(tǒng),，而眾悉潰。病方進(jìn),，則不治其太甚,，固守元?dú)猓岳掀鋷?；病方衰,，則必窮其所之，更益精銳,，所以搗其穴,。若夫虛邪之體，攻不可過,，本和平之藥,，而以峻藥補(bǔ)之；衰敝之日,，不可窮民力也,。實(shí)邪之傷，攻不可緩,，用峻厲之藥,，而以常藥和之,；富強(qiáng)之國，可以振威武也,。然而選材必當(dāng),，器械必良,，克期不衍，布陣有方,，此又不可更仆數(shù)也,。孫武子十三篇,，治病之法盡之矣?！?br>4．將相似論作為發(fā)現(xiàn)不同病機(jī)的方法曾治一人,，男，45歲,。食管灼痛,，吞咽時更甚5年多。醫(yī)診食管炎,。先用西藥治療兩年多不效,，后又以中藥，或活血,，或?yàn)a火,，或疏肝，或健脾等法治之約三年亦無效,。邀余治之,，前后予藥40余劑無明顯改善。一日突然來家造訪,，見其面色咣白無華,，頓悟，云：白色屬肺,，必肺陰不足所致耳,。乃擬養(yǎng)陰潤肺之劑。處方：百合40克,，烏藥10克,，麥冬10克，4劑后,，競痛減五六,，繼服20劑，愈,。 5．將相似論作為組成新的方劑的認(rèn)識方法曾治一人,，女,，50歲。嚴(yán)重失眠兩年多,，始予鎮(zhèn)靜催眠之西藥尚能入睡片刻,，但近半年來，雖遍用西藥與中藥安神養(yǎng)血,、平肝瀉火,、疏肝解郁之劑不效。邀余診治,。詢其病史,，云：由于工作長期繁忙，加之又長期精神不夠愉快,，致使逐漸煩躁失眠,。再詢其證，云：除嚴(yán)重失眠外,，并見胸滿氣短,，時時嘆氣，頭暈乏力,，煩躁不安,。綜合其證，思之：病發(fā)于郁,，郁者,，當(dāng)調(diào)氣疏肝。乃予疏肝調(diào)氣之劑十余劑,，寸效不見,。再思?xì)v代醫(yī)家曾有思郁宜補(bǔ)之論，乃改用歸脾湯7劑治之,，不但不效,，反見加劇。不得已,，乃告患者另請高醫(yī)治之,。數(shù)月之后，患者又邀余治,。云：諸醫(yī)之藥均無微效,，請?jiān)偬幏揭栽囍Ｕ诖藭r,，一醫(yī)來訪,，并云：近治一高血壓病患者，遍用養(yǎng)陰平肝，清肝瀉火之劑不效,，不得已,，在上方中加入了黃芪一味，不曾想到患者諸證卻明顯改善,，血壓亦隨之下降,，為此曾遇數(shù)醫(yī)的非議，請師一解,。答日：黃芪乃補(bǔ)氣升陽之品,，高血壓病大多為肝陽上亢所致，因此高血壓病大多不可用黃芪,。此證原用平肝瀉火之所以不效者,，恐為過用寒涼之品郁其陽氣所致，所以此時稍予黃芪之甘溫,，以助郁陽之升發(fā)，則清陽可升,，濁陰可降,，而病解。該醫(yī)走后,，我對以上失眠患者的治法,，亦頓然而悟，此患失眠之所以久治不效者,，乃前用諸方中舒者不補(bǔ),，補(bǔ)者不舒耳。再察其脈弦而大,，乃處補(bǔ)中益氣與六味地黃合方,。服藥2劑，競睡眠達(dá)8小時,，又服20劑,，愈。 6．將相似論作為發(fā)現(xiàn)藥物新的功用的方法清代以前對茯苓之赤,、白與皮的功用不同,，雖然稍有論述，但很不深刻,。至黃宮繡著《本草求真》一書,，應(yīng)用相似之理才闡述明白。他說：“茯苓,，色白入肺,，味甘入脾，味淡滲濕。故書皆載上滲脾肺之濕,，下伐肝腎之邪,，其氣先升后降。凡人病因水濕而見氣逆煩滿,，心下結(jié)痛,，呃逆嘔吐，口苦舌干,，水腫淋結(jié),，憂恚驚恐，及小便或澀或多者,，服此皆能有效,。故人四君，則佐參術(shù)以滲脾家之濕,，入六味,，則使?jié)蔀a以行腎邪之余，最為利水除濕要藥,，書日健脾,，即水去而脾自健之謂也；又日定魄,，即水去而魄自安之意也,，且水既去，則小便自開,，安有癃閉之慮乎?水去則內(nèi)濕已消,，安有小便多見之謂乎?故水去則胸膈自寬，而結(jié)痛煩滿不作,，水去則津液自生,，而口苦舌干悉去。惟水衰精滑,，小便不禁,，非由水濕致者切忌，恐其走表泄氣故耳,。茯苓有赤,、白之分，赤人小腸,，白入膀胱,，白微有補(bǔ)，赤則止瀉濕熱,，一氣一血,，自不容混如此。至皮岢治水腫腹脹，以皮行皮之義,?！?br>(二)將相似論作為進(jìn)行辨證論治的方法 1．傷寒、溫病,、溫疫 (1)高熱不退以時氣相似之理推知其為寒包火證,，予解表清里始安。 曾治患者李×,，男,，45歲。一個月前突然惡寒發(fā)熱,、頭痛身痛,。先予西藥治療一周不效，乃改請中醫(yī)治療,。醫(yī)云：近世有人死抱住《傷寒論》一書不放,，實(shí)際臨床上沒有一例傷寒，所以只能用銀翹散加減治療,。并擬銀翹散加減方十余劑治之,，藥后發(fā)熱不但不減，反而更甚,。患者又易醫(yī)治之,。云：患者體溫39．5℃,，如此高熱怎可用銀翹散，只可予白虎湯,。服藥4劑,，諸證仍不見減。邀余診視,。察其證見惡寒發(fā)熱,，頭痛身痛，無汗煩躁,，脈浮緊而數(shù),。乃云：此乃傷寒表寒閉郁至甚之大青龍湯證也。處方：麻黃18克,，桂枝9克,，杏仁9克，甘草6克,，生姜9克,，大棗12個，生石膏15克。 1劑后,，全身汗出,，體溫降至37．5℃。乃以半量再服1劑,，愈,。 某醫(yī)云：前醫(yī)曾說當(dāng)今只有溫病而無傷寒，而老師卻用傷寒之方取效甚速,，其故為何?答日：此病發(fā)于小寒大寒之間,，乃時令之寒所加所致，根據(jù)相似之理辨知其為傷寒無疑,，表寒者當(dāng)予辛溫解表,，故以大青龍湯一劑得愈。 (2)肺炎咳喘以時令相似之理辨知其為涼燥犯肺,，予杏蘇散加減而愈,。 曾治患者張×，男,，8歲,。咳嗽陣陣而作,，喘而氣短,，平臥時加甚一個多月。某院診為肺炎,。始予抗生素治療無功,，繼又配合中藥麻杏石甘湯仍無效。查其體溫37．8clC,，鼻翼微見煽動,，口鼻微干，舌苔薄白,，脈浮緊,。又思本病正發(fā)于秋季，相據(jù)相似相應(yīng)之理,，診為涼燥犯肺,，內(nèi)伏微飲。治擬杏蘇飲加減,。處方：杏仁6克,，紫蘇9克，半夏9克,，陳皮6克,，茯苓6克,，枳殼6克，前胡6克,，葛根lO克,，甘草3克，桔梗6克,。服藥l劑,，發(fā)熱即消，喘咳大減,。繼服2劑,，愈。 2．內(nèi)科 (1)口眼喁斜以春夏相似相應(yīng)之理辨知出其為陰血不足,，風(fēng)邪外客,，予養(yǎng)血祛風(fēng)始安。 曾治患者陳×,，女,，成?？谘坂币粋€多月,。前醫(yī)以針灸、理療與中藥牽正散,、烏藥順氣湯加減治之不效,。細(xì)審其脈浮，口微干,，左眼不能閉合,，口涎時時從口角流出。根據(jù)春夏相似相應(yīng)之理,，審其病發(fā)于夏初春末，知其為血虛風(fēng)熱外客,，予養(yǎng)血祛風(fēng)法,，一劑減，6劑愈,。 (2)貧血尿血以晝夜相似相應(yīng)之理辨知其病在血分,。 曾治患者蘇×，男,，12歲,。一年多以前即經(jīng)常感到疲乏無力，自汗盜汗,，尿有時呈醬油色,，五個多月以前轉(zhuǎn)入某院進(jìn)行治療,。診為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。中,、西藥混合治療一直不見效果,。審其面色咣白無華，自汗盜汗,，尿血僅發(fā)生在夜間,，脈弦而大。根據(jù)相似相應(yīng)之理,，綜合脈證,，診為氣陰兩虛為本，瘀血阻滯,，濕熱下注為標(biāo),。擬用補(bǔ)氣養(yǎng)血，涼血活血,，燥濕清熱,。服藥6劑，精神增加,，盜汗自汗減少,，尿血消失，繼服40劑愈,。 3．婦科 (1)崩漏數(shù)年以相似相應(yīng)之理辨知其病為脾腎俱虛,，予脾腎雙補(bǔ)，益氣養(yǎng)血而愈,。 曾治患者蘇×,，女，成,。子宮出血數(shù)年,，冬重夏輕，今年人冬以來,，血出尤甚,。某院以大量的輸血與中、西藥聯(lián)合治療,，始終不效,。審其脈虛大弦緊，面色皓白微露黃意,，并見神疲乏力,，言語低微，腹痛喜按,，趾指厥冷,，形體消瘦,。因思冬在閉藏，其相似相應(yīng)在腎,，命門火衰,，閉藏失職。脾者,，后天之本也,，運(yùn)化不足，攝血失統(tǒng),。故治宜補(bǔ)后天,，益先天，養(yǎng)血益氣,。處方：黃芪15克,，當(dāng)歸10克，川芎10克,，熟地10克,，黨參10克，白術(shù)10克,，茯苓10克,，炙甘草10克，麥冬10克,，附子10克,，淡大蕓15克，肉桂10克,，半夏10克,，鹿角膠10克，芡實(shí)10克,，生姜3片,，大棗5枚，阿膠10克,。 服藥2劑后,，腹痛崩血大減，食納增加,，精神改善。繼服4劑,，崩血停止,，為鞏固療效，又服20劑,，愈,。 (2)曾治患者林×,，女，26歲,。月經(jīng)失調(diào),，時或月經(jīng)淋漓不斷6年多。此次月經(jīng)提前十幾天,，至后已十?dāng)?shù)天不止,。前醫(yī)除西藥外，并先后應(yīng)用過中藥丹梔逍遙散,，少腹逐瘀湯,，膠艾四物湯，芩連四物湯,、歸脾湯,、升陽舉經(jīng)湯等進(jìn)行治療，然多不見效果,。細(xì)審其證,，脈見弦澀不調(diào)，少腹?jié)M痛,，午后至夜間加劇,，胸脅苦滿，乳房脹痛,，頭暈頭痛,，五心煩熱，尿熱尿痛,。因思此乃肝郁血虛,，郁而化火之證，然午后至夜間腹?jié)M尤甚,，結(jié)合相似相應(yīng)之理,，應(yīng)為脾腎虛寒。故治擬養(yǎng)血疏肝,，佐以溫腎之品,。處方：丹梔逍遙散去生姜，加干姜,、肉桂,、生地。2劑后經(jīng)血止,，他證減,，繼服一月諸證消失，愈,。 4．外科 (1)膽囊切除術(shù)后疼痛不能收口一月,，以相似相應(yīng)之理辨知其為肝膽氣郁,，寒凝血滯，予疏肝理氣,，溫經(jīng)活血,，愈。 曾治患者朱×,，女,，64歲。膽石癥膽囊切除術(shù)后,，局部一直疼痛不止,，晝輕夜重，切口一直不能愈合,。前醫(yī)始以大劑抗生素?zé)o功,，后又配合中藥清熱解毒之劑7劑亦無效。細(xì)審其除疼痛外,，并見切口部有少量膿汁不斷排出,，頭暈惡心，心煩腹?jié)M,，體溫38℃,，舌苔白，脈弦緊而數(shù),。綜合脈證與相似之．理,，知其為肝膽氣郁，寒凝血滯,，熱毒蘊(yùn)結(jié)之證,。治擬疏肝理氣，溫經(jīng)活血,，佐用解毒清熱,。處方：柴胡lO克，半夏10克,，黨參10克,，黃芩10克，干姜3克,，大棗5枚,，當(dāng)歸10克，赤芍10克,，香附lO克,，烏藥10克，敗醬草40克。服藥2劑后,，發(fā)熱消退，腹脹減半,，創(chuàng)口膿汁消退,，繼服6劑，諸證消失,，愈,。 (2)皮炎奇癢以相似相應(yīng)之理辨知其為血燥生風(fēng)，予養(yǎng)血潤燥,，活血祛風(fēng),，愈。 曾治患者周×,，男,，22歲。全身奇癢難忍十幾天,。醫(yī)先予西藥內(nèi)服,，外用治療無效，后又改用中藥祛風(fēng)清熱之劑3劑而更甚,。細(xì)審其奇癢難忍,，全身抓得到處是血痕，晝輕夜重,，不能睡眠,，舌苔白，脈沉弦細(xì),。綜合脈證與晝夜的相似相應(yīng)之理,，知其乃血虛燥熱生風(fēng)所致。為擬養(yǎng)血潤燥,，活血祛風(fēng),。處方：生地30克，熟地10克,，生首烏10克,，當(dāng)歸lO克，丹皮10克,，元參lO克,，白蒺藜6克，僵蠶6克,，紅花10克,，甘草6克。服藥1劑，其癢即減,，繼服6劑,，愈。 5．耳鼻喉科 (1)秋季咽痛以相似相應(yīng)之理辨知其為少陰咽痛,，予豬膚湯始緩,。 葉天士治患者陳姓，陰陽交虛,，營衛(wèi)欹斜,，為忽冷忽熱，周身骸骨皆痛,，百脈皆損,，秋本天氣已降，身中氣反泄越,，汗出喉痹,，陽不人于陰，致自為動搏耳,，夫喉咽之患,，久則喉痹喉宣，妨礙受納,，最不易治,，從少陰咽痛例，用豬膚湯旬日,，喉痛得緩,，對癥轉(zhuǎn)方。 (2)頻發(fā)鼻衄十幾年,，秋冬輕春夏劇,，以相似相應(yīng)之理．辨知其為肺腎陰虛，予養(yǎng)陰之劑而安,。 曾治患者張×,，男，19歲,。從3—4歲開始即經(jīng)常鼻衄,，至今不愈。開始幾年,，西醫(yī)耳鼻喉科診為鼻中隔彎曲,，發(fā)病前幾年一用堵塞或電灼即可緩解，近七八年來,，每至春夏即經(jīng)常感冒,，一感冒就發(fā)生鼻衄,，這次鼻衄已經(jīng)十幾天，雖用中,、西藥多種方法仍然不見改善,。因思春季者肝木之令也，且發(fā)病于感冒之后,，以相似相應(yīng)之理,，乃陰虛外風(fēng)所致。處方：麥冬10克,，生地10克，元參30克,，桑葉15克,。 服藥1劑而衄止，后果愈,。 6．眼科 (1)睡起眼赤腫以相似相應(yīng)之理辨知其為血熱,，予生地而愈。 《古今醫(yī)案按》云：一人患眼疾,，每睡起則眼赤腫,，良久卻愈，百治莫效,。師日：此血熱,，非肝病也。臥則血?dú)w于肝,，熱血?dú)w肝,，故令眼赤腫也，良久卻愈者,，人臥起血復(fù)散于四肢故也,。遂用生地黃汁浸粳米250克，滲干,，曝令透骨干,，三浸三干，用磁瓶煎湯令沸,，下地黃米四五匙,，煎成薄粥湯，放溫,，食半飽后,，飲一二盞即睡，如此兩日,，遂愈,。 (2)眼瞼下垂久治不效，以相似相應(yīng)之理，辨知其為痰熱,，予化痰瀉火而安,。 曾治患者史×，男,，35歲,。眼瞼下垂數(shù)年，眼裂日漸縮小,。醫(yī)先以新斯的明治療好轉(zhuǎn),，繼用之不效，后又以補(bǔ)中益氣湯加減治之仍不效,。特別是近三個月來,，看書，寫文章,，甚至走路均感困難,，尤其是在太陽下走路時常因不能睜眼而到處碰壁。細(xì)審其除上述諸證外,，并見胸滿心煩,，口苦口粘，失眠健忘,，舌苔黃白而膩,，脈弦滑。綜合脈證,，并結(jié)合相似相應(yīng)之理,，診為痰熱內(nèi)郁，肝木失達(dá),。治以柴胡陷胸湯加減30劑,，愈。 三,、結(jié)語 中醫(yī)相似論是中醫(yī)學(xué)中按照諸多相似現(xiàn)象去分析認(rèn)識中醫(yī)問題的方法,。它不但是認(rèn)識發(fā)現(xiàn)問題的方法，而且是辨證論治的重要手段,。所以如何提高對相似論的認(rèn)識不但具有重要的歷史價值,，而且具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。 天人相應(yīng)與臨床 中國醫(yī)藥學(xué)的天人相應(yīng)學(xué)說是在中國醫(yī)藥學(xué)的相似論的指導(dǎo)下形成的,。這一學(xué)說認(rèn)為客觀存在的繁多的自然現(xiàn)象,，不僅是繁多的自然現(xiàn)象，而且是引發(fā)人體生理,、病因,、病機(jī),、癥狀改變的條件，因此醫(yī)務(wù)工作者在考慮人體的生理,、病理,、病因、癥狀時必須注意自然現(xiàn)象的改變,，并將其納入到辨證論治的范疇,。 一、應(yīng)用天人相應(yīng)學(xué)說于辨證論治時的思維方法 由于天人相應(yīng)學(xué)說是在中國醫(yī)藥學(xué)的相似論的指導(dǎo)下形成的,，所以它的思維方法也基本上是相似論式的,。 中國醫(yī)藥學(xué)的相似論認(rèn)為，在繁多的,、客觀存在的不同現(xiàn)象中,，有大量的現(xiàn)象是相似的，在這些相似的現(xiàn)象中,，不僅存在著相互之間的相似，而且存在著規(guī)律性,，并認(rèn)為不同范圍的相似規(guī)律中,，不但存在著相互類似現(xiàn)象和規(guī)律，而且存在著相互之間的感應(yīng)性,，所以我們可以用這種感應(yīng)性去影響另種相似規(guī)律性的物質(zhì),，甚至改變它的特性。 中國醫(yī)藥學(xué)還認(rèn)為,，在眾多的不同的相似規(guī)律中,，陰陽、五行的相似是諸多規(guī)律中的基本相似,，系統(tǒng)的,、局部的、運(yùn)動的,、靜止的相似是一般的相似,。相似相應(yīng)，即相似規(guī)律物質(zhì)間的相互感應(yīng)是相似中的第三個重要規(guī)律,。 天人相應(yīng)是相似論中相互感應(yīng)規(guī)律中的自然與人體的相互感應(yīng)部分,。這一部分不但是相似論中的部分內(nèi)容，而且是相似論在具體應(yīng)用上的發(fā)展,。 天人相應(yīng)學(xué)說認(rèn)為,，通過自然界、氣象等的影響,，不但可以引起人體陰陽,、五行規(guī)律的變化,，而且可以引起人體病理、生理,、病因,、癥狀在系統(tǒng)、局部,、運(yùn)動,、靜止規(guī)律上的改變，并進(jìn)而應(yīng)用這些規(guī)律去辨證論治和觀察疾病的預(yù)后,。 二,、應(yīng)用天人相應(yīng)學(xué)說于臨床上的方法 在相似的規(guī)律之間可以引起相應(yīng)和只有相似規(guī)律之間才可能相互感應(yīng)的基本觀點(diǎn)指導(dǎo)下，古代醫(yī)家通過研究認(rèn)為可以通過以下五個方面去指導(dǎo)臨床應(yīng)用,。 1．諸年運(yùn)氣相互感應(yīng)前人認(rèn)為,，諸年的陰陽、五行規(guī)律的變化使諸年的氣候發(fā)生相應(yīng)的規(guī)律性的改變,，例如：甲年,、己年土運(yùn)主之，乙年,、庚年金運(yùn)主之,，丙年、辛年水運(yùn)主之,，丁年,、壬年木運(yùn)主之，戊年,、癸年火運(yùn)主之,。子年、午年少陰君火司天,，陽明燥金在泉,；丑年、未年太陰濕土司天,，太陽寒水在泉,；寅年、申年少陽相火司天,，厥陰風(fēng)木在泉,；卯年、酉年陽明燥金司天,，少陰君火在泉,；辰年、戊年太陽寒水司天,，太陰濕土在泉,；巳年,、亥年厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉,。其中司天主前半年,，在泉主后半年。這種變化從宏觀來說可以引起人體系統(tǒng)的,、運(yùn)動的相應(yīng)性改變,。《素問·氣交變大論》說：“歲木太過,，風(fēng)氣流行,，脾土受邪，民病飧泄食減,，體重?zé)┰?，腸嗚腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾,?！薄皻q火太過，炎暑流行,，肺金受邪,，民病瘧，少氣喘滿,，血溢血泄注下,，嗌燥耳聾,，中熱,，肩背熱……甚則胸中痛，脅支滿,，脅痛,，肩背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛,，身熱骨痛而為浸淫,。”“歲土太過,，雨淫流行,，腎水受邪，民病腹?jié)M,，清厥意不樂,，體重?zé)┰鮿t肌肉萎，足痿不收,，行善瘼,，腳下痛,，飲發(fā)中滿食減，四肢不舉,?！薄皻q金太過，燥氣流行,，肝木受邪,，民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍,，耳無所聞……體重?zé)┰?，胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹……甚則咳喘逆氣,，肩背痛,，尻陰股膝髀脯所亍足皆痛?！薄皻q水太過,，寒氣流行，邪害心火,，民病身熱煩心躁悸,，陰厥上下中寒，譫妄心痛……甚則腹大脛腫,，喘咳,，寢汗出憎風(fēng)?！薄皻q木不及,，燥乃大行，生氣失應(yīng)……民病中清,，胠脅痛,，少腹痛，腸鳴溏泄……病寒熱瘡瘍疿疹癰痤……咳而衄,?！薄皻q火不及，寒乃大行,，長政不用……民病胸中痛,，脅支滿，兩脅痛,，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛,，郁冒矇昧，心痛暴痦，胸腹大,，脅下與腰背相引而痛,，甚則屈不能伸，髖髀如別……病鶩溏,，腹?jié)M,，食飲不下，寒中,，腸鳴泄注,，腹痛，暴攣痿痹,，足不任身,。”“歲土不及,，風(fēng)乃大行,，化氣不令……民病飧泄，霍亂,，體重,，腹痛，筋骨繇復(fù),，肌肉（目閏）酸,，善怒……胸脅暴痛，下引少腹,，善太息,。”“歲金不及,，炎火乃行,，生氣乃用……民病肩背瞀重，鼽涕,，血便注下……陰厥且格陽,，反上行頭,，腦戶痛,，延及鹵頂發(fā)熱……民病口瘡，甚則心痛,?！薄皻q火不及，濕乃大行,，長氣反用……民病腹?jié)M,，身重濡泄，寒瘍流水,，腰股痛發(fā),，胭脯股膝不便,，煩冤，足痿清厥,，腳下痛,，甚則胕腫……筋骨并癖，肉（目閏）瘛,，目視（目巟目巟）……肌肉胗發(fā),，氣并膈中，痛于心腹,?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛,，上支兩脅,，鬲咽不通，飲食不下,，舌本強(qiáng),，食則嘔，冷泄腹脹,，溏泄,，瘕，水閉……病本于脾,?！薄吧訇幩咎欤瑹嵋鶆佟癫⌒刂袩?，嗌干,，右肱滿，皮膚痛,，寒熱咳喘……唾血,，血泄，鼽衄嚏嘔,，溺色黃,，甚則寒瘍肘腫，肩背臂臑及缺盆中痛,，心痛,，肺膜，腹大滿,，膨膨而喘咳,，病本于肺。”“太陰司天,，濕淫所勝……所亍腫骨痛,，陰痹。陰痹者,，按之不得,。腰脊頭頂痛,，時眩，大便難，陰氣不用,，饑不欲食,，咳唾則有血,，心如懸,，病本于腎?！薄吧訇査咎?，火淫所勝……民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧,，熱上皮膚痛,，色變黃赤，傳而為水,，身面胕腫,，腹?jié)M仰息，泄注赤白,，瘡瘍,，咳唾血，煩心,，胸中熱,，甚則衄血，病本于肺,?！薄瓣柮魉咎欤镆鶆佟癫∽箅琶{痛,，寒清于中,，感而瘧，大涼革候,，咳,，腹中鳴,，注泄鶩溏……心脅暴痛,，不可轉(zhuǎn)側(cè)，嗌干面塵，腰痛,，丈夫癲疝,，婦人少腹痛，目昧眥瘍,，瘡痤痛……病本于肝,。”“太陰司天．寒淫所勝……血變于中,，發(fā)為瘡瘍,，民病厥心痛，嘔血血泄,，鼽衄善悲,，時眩仆……胸腹?jié)M，手熱,，肘攣腋腫,，心淡淡大動，胸脅胃脘不安,，面赤目黃,，善噫嗌干，甚則色炲,，渴而欲飲,，病本于心?！?br>2．諸年異氣相互感應(yīng)異氣,，王叔和稱為時行之氣，吳又可稱為乖戾之氣或疫氣,，認(rèn)為它是發(fā)生瘟疫的原因,。吳又可說：“瘟疫之為病，非風(fēng)非寒,，非暑非濕,，乃天地間別有一種異氣所感?！敝劣诋悮獾钠珶釀t與所謂暴然所至之氣有關(guān),，故王叔和說：“從春分之后，至秋分節(jié)前,，天有暴寒者,，皆為時行寒疫?！?br>3．四時主氣相互感應(yīng)每年都有春溫,、夏暑,、長夏濕、秋燥,、冬寒和春生,、夏長、長夏化,、秋收,、冬藏的變化，所以通過相似相應(yīng)發(fā)生不同季節(jié)的時令病和諸種時令疾病的改變,。正如《時病論》說：“春傷于風(fēng),，謂當(dāng)春厥陰行令，風(fēng)木司權(quán)之候,，傷乎風(fēng)也,。夫風(fēng)邪之為病，有輕重之分焉,，輕則日冒,，重則日傷，又重則日中,。如寒熱有汗,，是風(fēng)傷衛(wèi)分，久日傷風(fēng)病也,；鼻塞咳嗽,，是風(fēng)冒于表，名日冒風(fēng)病也,；突然昏倒,，不省人事，是風(fēng)中于里,，名日中風(fēng)病也,。”“夏傷于暑者,，謂夏季小暑大暑之令,，傷于暑也，其時天暑地?zé)?，人在其中,，感之皆稱暑病。夫暑邪傷人,，有傷暑,，冒暑、中暑之分,，且有暑風(fēng),、暑溫,、暑咳、暑瘵之異,。傷暑者,，靜而得之為傷陰暑,，動而得之為傷陽暑,；冒暑者，較傷暑為輕,，不過邪冒肌表而已,；中暑者，即中喝也,，忽然昏倒,，如中風(fēng)狀；暑風(fēng)者,，須臾昏倒,，手足遂抽；暑溫者,，較陽暑略微輕可,；暑咳者，暑熱襲肺而咳逆,；暑瘵者,，暑熱劫絡(luò)而吐血。又有霍亂之證,，因暑氣夾風(fēng)寒濕食擾亂于中,。”“大暑至白露,，正值濕土司權(quán),，是故謂之秋傷于濕……因濕為病者有六，一日傷濕,，一日中濕,，一日冒濕，一日濕熱,，一日寒濕,，一日濕溫。蓋傷濕者,，有表里之分焉,，在表由于居濕涉水，雨露沾衣,，從外而受者也,；在里由于喜飲茶酒,，多食瓜果，從內(nèi)而生者也,。中濕者,，卒然昏倒，頗與中風(fēng)相似,；冒濕者,，因冒早晨霧露，或冒云瘴山嵐,；濕熱者,，夏末秋初感受為多，他時為少,；寒濕者,，先傷于濕，后傷于冷,；濕溫者,，濕釀成溫，溫未化熱,，最難速愈,。”“冬傷于寒,，謂交立冬之后,，寒氣傷人，其能周密者何傷之有!一有不謹(jǐn),，則寒遂傷于寒水之經(jīng),，即病寒熱無汗，脈來浮緊,，名日傷寒是也,。一交春令，便不可以傷寒名之,。然冬令受寒,，有淺深之別焉，深者為中,，淺者為冒,。蓋中寒者，寒邪直中于三陰之里,，故有吐瀉腹痛,，急宜熱劑祛寒；冒寒者,，寒邪冒于軀殼之外,，則有寒熱身痛,，不難一汗而愈?！庇岣跽f：“秋深初涼,，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥,，此屬涼燥,，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕；若秋晴無雨,，秋陽以曝,，感之者多病溫燥,，此屬燥熱,，較暮春風(fēng)溫為重?！薄端貑枴づK氣法時論》說：“肝主春,，足厥陰，少陽主治……心主夏,，手少陰,、太陽主治……脾主長夏，足太陰,、陽明主治……腎主冬,，足少陰、太陽主治……,。病在肝,，愈在夏，夏不愈,，甚于秋,，秋不死，持于冬,，起于春……,；病在心，愈在長夏,，長夏不愈,，甚于冬，冬不死,，持于春,，起于夏……；病在脾,，愈在秋,，秋不愈,，甚于春，春不死,，持于夏,，起于長夏……；病在肺,，愈在冬,，冬不愈，甚于夏,，夏不死,，持于長夏，起于秋……,；病在腎,，愈在春，春不愈,，甚于長夏,，長夏不死，持于秋,，起于冬,。” 4．六氣的太過不及相互感應(yīng)一年四季各有其所主的風(fēng)寒暑濕燥火,，一日晝夜各有其所主的風(fēng)寒暑濕燥火,，這些風(fēng)寒暑濕燥火在正常的范圍內(nèi)可以通過相似相應(yīng)的關(guān)系促進(jìn)人體的生長發(fā)育，假若太過和不及,，或因正氣不能適應(yīng)這種變化時,，就變成了致病的條件，故《內(nèi)經(jīng)》說：“虛邪賊風(fēng),，避之有時”,，“正氣存內(nèi)，邪不可干,?！?br>5．晝夜陰陽、五行相互感應(yīng)晝夜的陰陽,、五行變化,，使“晝?yōu)殛枺篂殛?，”“平旦人氣生,，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛?！蹦就谝降r,，火旺于巳午中午時，金旺于申酉日入時,，水旺于亥子夜半時,，土旺于未申日西時，故其通過相似相應(yīng)可以引起相似系統(tǒng),、相似運(yùn)動的病理,、生理、癥狀的改變,。 三,、天人相應(yīng)學(xué)說臨床應(yīng)用舉隅 1．諸年運(yùn)氣相似相應(yīng)案1984年適逢甲子，在門診過程中,，經(jīng)常遇見一些久治不愈的所謂感冒患者,，癥見身熱乏力，咳嗽,，舌苔薄白,，脈浮緊,。因思甲子中運(yùn)濕土,，少陰君火司天。予化濕祛痰,，稍佐祛暑之品治之,，均見二三劑愈。 2．異氣相似相應(yīng)案雍正癸丑,，疫氣流行,，撫吳使者，屬葉天士制方救之,。葉日：時毒疫氣,，必應(yīng)司天，癸丑濕土氣化運(yùn)行,，氣交陽光不治,，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者,，乃應(yīng)其癘氣,，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者,，發(fā)熱目黃,，胸滿丹疹，泄瀉，當(dāng)察其舌色,，或淡白,，或舌心干焦者，邪猶在氣分,，甘露消毒丹治之,；若壯熱旬日不解，神昏譫語斑疹,，當(dāng)察其舌絳干光圓硬,，津涸液枯，是寒從火化,，邪已人營矣,，用神犀丹治之。 3．四時主氣相似相應(yīng)案 (1)四時主氣相應(yīng)發(fā)病案 蘇××,，女,，成。 一個多月來,，身熱乏力,，頭暈，口渴喜飲,，納呆食減,，汗多。醫(yī)診為感冒,。先予感冒清熱沖劑,、感冒通等不解，繼又以輸液,、抗生素,、病毒唑治之仍不效。審之,，神疲乏力尤甚,，脈弦大緊。思之：病發(fā)于夏天暑熱之季,，乃暑病也,。東垣主用清暑益氣湯，鞠通亦列于《溫病條辨》中,，應(yīng)宗之,。清暑益氣湯原方2劑，果愈,。 (2)四時主氣相應(yīng)加重案 李××,，男，成。 20多年來,，每到冬天則發(fā)生嘔吐,，其他季節(jié)自然消失。每次發(fā)病,，少則每日嘔吐數(shù)口,，多則每日數(shù)次，一次即盈盆盈碗,。醫(yī)診神經(jīng)性嘔吐,。始用西藥治療不效,，繼又用中藥降逆止嘔亦不效,。此次發(fā)病雖然已經(jīng)一個多月，但始終不見其效,。細(xì)審其舌苔薄白,，脈弦大緊。綜合脈證,。思之：冬季陽虛寒盛之令,，復(fù)遇脾胃陽虛,，寒飲中阻之體,，兩寒相應(yīng)，胃失和降,，故而嘔吐頻作,。治宜溫中化飲，桂附理中合五苓散,。處方：附子10克,，肉桂10克,，黨參10克,，干姜10克，甘草10克,，白術(shù)10克,，澤瀉10克，茯苓10克，豬苓10克,。 服藥2劑,，嘔吐即止。次年冬季又復(fù)發(fā),，但程度較輕,，繼服6劑，愈,。 邢××,，女，成,。 20多年來,，每至春季則顏面出疹，如小米大,，奇癢,，其他季節(jié)自然消退。遍用中,、西藥物治療不效,。思之：春季者，肝木所主之時也,，肝藏血,，血虛則風(fēng)動，風(fēng)動則癢,，此即癢為泄風(fēng)之意,。擬用養(yǎng)血清熱祛風(fēng)。處方：丹參15克,，當(dāng)歸10克,，川芎10克，生地10克,，白芍10克,，銀花10克，連翹10克,，元參10克,，薄荷3克。服藥30劑,，瘳,。 蘇××，女,，成,。 崩漏數(shù)年,，夏輕冬重。今年入冬以來,，經(jīng)血大下,，腹痛拘急，飲食全廢,。醫(yī)者或以固澀收斂,，或以歸脾攝血，然均無功,。某院除用西藥外,，僅僅輸血即達(dá)1500毫升，但仍不止,。察其脈虛大弦緊,，面色咣白而微透黃色，神疲乏力,，言語低微,，腹痛喜按，指趾厥冷,。證脈合參,。因思：冬主閉藏，其主在腎,，命門火衰,，則閉藏失職。又腎者主水,，受五臟六腑之精而藏之,，腎火不足，脾土失養(yǎng),，則統(tǒng)血不能,。此必脾腎兩臟虧虛所致耳。治擬補(bǔ)脾益腎,，以助先后二天,。處方：黃芪15克，當(dāng)歸10克,，川芎10克，熟地10克,，黨參10克,，白術(shù)10克，茯苓10克,，麥冬10克,，半夏10克,，附子10克，炙甘草10克,，淡大蕓15克,，肉桂10克，鹿角膠10克(烊化),，芡實(shí)10克,，生姜10克，大棗5枚阿膠lO克(烊化),。服藥4劑,，經(jīng)血止，繼服20劑,，愈,。 4．晝夜六氣相似相應(yīng)案 (1)晝夜六氣發(fā)病案 王××，女,，55歲,。 四天來惡寒發(fā)熱，頭痛身痛,。予西藥和中藥感冒清,、銀黃口服液等不效。察其除體溫在38．9℃外,，舌苔薄白,，脈弦緊。思之：病雖發(fā)生于暑熱之季,，然脈證均風(fēng)寒客表之象,，宜宗有是證用是藥，疏散風(fēng)寒,，九味羌活湯l劑,，愈。 李××,，男,，15歲。 吃冰糕后,，突然發(fā)現(xiàn)腹部劇痛不止,，時而包塊起伏。急至某院診治,。醫(yī)云：腸梗阻,。先予復(fù)方大承氣湯一劑，不效,，繼又予蘿卜芒硝湯一劑仍不效,。不得已而欲手術(shù)治療,，但家屬拒絕手術(shù)，而再懇服中藥,。察其除上述諸證外,，并見其腹痛得溫而稍減，脈弦緊,。綜合脈證,。思之：《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外，則脈寒,，脈寒則縮蜷,，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò),，故卒然而痛,，得炅則痛立止?！贝瞬“l(fā)于吃冷食之后,，必寒邪直中之證也。急予溫中散寒,。處方：丁香10克,，小茴香10克，川椒10克,，肉桂10克,，木香10克，良姜10克,。藥剛?cè)敫辜s10分鐘,，腹痛即減，半小時后痛減六七,，兩小時后疼痛全失,，愈。 (2)晝夜六氣相應(yīng)加劇案 耿××,，女,，成。 8個多月來,，低熱乏力,。某院除查其有結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性外，余無任何陽性發(fā)現(xiàn),。先予抗癆藥治療三個多月無效,，繼又以中藥養(yǎng)陰清熱治療兩個多月仍不見好轉(zhuǎn)。詢之：發(fā)熱甚于午后,，至夜反減,，每次發(fā)熱之前先感心胸?zé)幔^而全身發(fā)熱無力,，熱甚之時體溫可達(dá)38．6℃,，上午與夜間一般最高不超過37．3℃，而且精神較好,，脈弦而滑,。思之：陰虛之熱雖午后較甚，而前半夜應(yīng)更甚,，而此證反前半夜發(fā)熱減輕,。又思：午后日晡乃脾濕所主之時，脈又見弦滑而非細(xì)數(shù),，則非陰虛而乃心胸濕熱郁滯也,。治宜梔子豉湯解郁熱。處方：梔子10克,，豆豉10克,。藥進(jìn)6劑，發(fā)熱盡解,，愈,。 劉××，女,，50歲,。 突然全身奇癢難忍。醫(yī)予消風(fēng)散三劑治之,，其癢更劇,。至某院皮科診治，云：皮炎,，治療十余天非但無功,，反更嚴(yán)重。細(xì)詢其證：夜間奇癢,，白天即減,，每次發(fā)癢非抓至到處出血不得稍減，脈弦細(xì),。思之：癢發(fā)于夜間,，夜為陰，晝?yōu)殛?，營為陰,，衛(wèi)為陽，營血不足,，燥熱生風(fēng),，乃癢也,。治宜養(yǎng)血活血，涼血散風(fēng),。處方：生地30克,，熟地10克，生何首烏10克,，當(dāng)歸10克,，丹皮lO克，元參30克,，白蒺藜6克,，僵蠶6克，紅花lO克,，甘草6克,。 服藥1劑癢即大減，繼服6劑,，愈,。 蘇××，女,，26歲,。 6年多來，月經(jīng)不調(diào),，有時提前十幾天,，月經(jīng)至后經(jīng)常淋漓不斷10—30天才止，經(jīng)量時多時少,，此次月經(jīng)雖已10天．但仍淋漓不斷,。細(xì)審前醫(yī)所用之方，有云肝郁化火予丹梔逍遙散者,，有云瘀血阻滯予失笑散加味者,，有予芩連四物、膠艾四物,、歸脾湯者,，然均無效。細(xì)審其脈弦澀不調(diào),，少腹?jié)M痛,，午后至夜間加劇，胸脅苦滿,，乳房脹痛,，頭暈頭痛，五心煩熱，尿熱尿痛,。證脈合參,，診為肝郁血虛，郁而化火,，熱迫血行,。又思：午后至夜間腹?jié)M尤甚，乃脾腎虛寒,，濕郁不化之證。若但予瀉火清熱則寒濕更甚,，非溫腎散寒相佐而難解,。因擬丹梔逍遙散養(yǎng)血疏肝，清熱瀉火,，去生姜,，加炮姜、肉桂以溫腎散寒,。2劑后月經(jīng)量減少,，6劑后經(jīng)血止，他證亦減大半,。 四,、結(jié)語 天人相應(yīng)學(xué)說是在中醫(yī)相似論的指導(dǎo)下形成的氣象、醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)說,，因此它的思維方法也是相似論的思維方法,。 天人相應(yīng)學(xué)說是中醫(yī)進(jìn)行辨證論治時的重要依據(jù)之一，它所應(yīng)用的方法主要有諸年運(yùn)氣相互感應(yīng),，諸年異氣相互感應(yīng),、四時主氣相互感應(yīng)、六氣太過不及相互感應(yīng),、晝夜陰陽五行相互感應(yīng)法五種,。 天人相應(yīng)式的辨證論治方法常常補(bǔ)充我們辨證論治時的思路不足，所以我們治療疑難復(fù)雜疾病時,，應(yīng)該結(jié)合天人相應(yīng)的觀點(diǎn)去進(jìn)行,，并把天人相應(yīng)學(xué)說中的幾個規(guī)律作為重要的論證去研究。 能冬不能夏能夏不能冬 在我進(jìn)入疑難病辨證論治規(guī)律性的實(shí)質(zhì)性研究時,，發(fā)現(xiàn)疑難病的大量癥狀改變與季節(jié)性的變化有關(guān),。例如：感冒病，有的患者一到冬季即反復(fù)感冒,，至夏季則諸證全然不作,；而另有一部分患者則與此截然相反，每到夏季即反復(fù)感冒，一到冬季則全然不作,?？人圆。械幕颊咭坏蕉炯床粩嗟乜人?，雖治難愈,，但在夏季則全然不作；而另一部分患者則與此相反,，患者一到夏季即反復(fù)咳嗽,，一到冬季則不治亦愈。哮喘病,，有的患者一到冬季則哮喘發(fā)作,，雖治難效，而到夏季則不治自愈,；但有的患者與此恰恰相反,，一到夏季則哮喘大作，雖治難效,，而一到冬季則不治亦愈,。胃痛病，有的患者一到冬季則必然反復(fù)疼痛,，而一到夏季則不治亦愈,；另一部分患者則與此相反，每到夏季則疼痛必發(fā),，冬季自愈,。如此等等，不勝枚舉,。 這些癥狀的出現(xiàn)有沒有一個共同的規(guī)律性呢?可不可以應(yīng)用這一規(guī)律性去認(rèn)識疾病的病機(jī),，并應(yīng)用這一規(guī)律性去辨證論治呢? 當(dāng)我讀至《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的一段按照陰陽法則辨證論治的論述時，始而稍有所悟,，它說,，“能冬不能夏”是由于“陽盛”，“能夏不能冬”是由于“陰盛”,。但是怎么應(yīng)用于臨床仍甚渺渺,。及至詳讀王冰所注“陽勝故能冬，熱甚故不能夏,?！薄瓣巹俟誓芟模豕什荒芏??！笔贾骟w質(zhì)的陽勝,、陰勝時，凡能耐受冬季之氣候者為陽盛體質(zhì)的人,，治療時應(yīng)很好地考慮陽勝,，予以清熱瀉火；而凡能耐受夏季氣候者為陰勝體質(zhì)的人,，治療時應(yīng)多考慮陰勝,，予以溫陽散寒。但是從臨床上看,，真正陽勝,、陰勝者少，所以很難指導(dǎo)臨床實(shí)踐,。及至讀到張介賓《類經(jīng)》所注,，始而大有所悟。他說：“陰竭者,，得冬之助猶可支持，遇夏之熱,，不能耐受矣,。”“陽衰者,，喜暖惡寒,，故耐夏而不能冬也?！毖砸呻y之病,，若陰虛者則夏甚冬止，陽虛者則夏止冬劇,。驗(yàn)之臨床其效果然大增,。 例如：郭姓患者，女,，32歲,。十幾年來，喘咳不止,。醫(yī)診支氣管哮喘,。先用西藥治療數(shù)年而發(fā)作更甚，后又用中藥補(bǔ)腎納氣,、宣肺定喘,、補(bǔ)氣定喘治療數(shù)年，證亦不減,。細(xì)詢其咳喘夏季必發(fā),，冬季自愈，夜間口干，舌苔白,，脈濡弱,。予養(yǎng)陰潤肺之加減麥門冬湯10劑癥解，50劑愈,。某醫(yī)不解其故,。問日：何如是之顯效也?答日：能冬不能夏者，陰虛也,。陰虛之證反久用補(bǔ)氣,、溫腎、化飲,、宣肺以耗津劫液豈能得愈,，今以養(yǎng)陰而愈者乃辨證無誤也。又如：一徐姓患者,，女,，54歲。崩血大下已一月矣,，雖采用輸血,，予止血藥均不愈。詢之,，血色素已下降至3克,。察其面色萎黃乏神，舌質(zhì)淡,，脈虛大弦緊數(shù),。再詢其素有何疾?日：冬季則怯寒畏冷，四肢不溫,，夏季則手足俱熱難于忍耐,。因云：冬季怯寒者，陽虛也,；夏季畏熱者,，陰虛也。前用諸方之所以不效,，或涼而傷氣,，或溫而傷血，故不愈也,。因擬十四味建中湯加鹿角膠以大補(bǔ)氣血陰陽,，后果愈。 凡治病必察其下 自從《素問·五臟別論》論及“凡治病必察其下”之后,，后人莫不把二便情況的治療看作是至關(guān)重要的問題,，稱“此治病之四要也,。下言二陰，二陰者,，腎之竅,，胃之關(guān)也?！睹}要精微論》日：倉廩不藏者,，是門戶不要也，得守者生,，失守者死,，故二便為胃氣之關(guān)鎖?！?《類經(jīng)》)所以仲景在《傷寒論》中,，除對陽明腑實(shí)便秘采用瀉下法，太陽腑證采用利尿法治療外,，又在膀胱蓄血,、少陰危證中采用了利水、通下的方法進(jìn)行治療,，及至金元四家之一的張子和更列下法為治病之大法,，稱：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也,。陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌,。不補(bǔ)之中,，有真補(bǔ)者存焉?！泵鳌埦霸勒J(rèn)識到二便的重要性,，更在《十問篇》中專門提出問二便進(jìn)行論述，稱：“二便為一身之門戶,，無論內(nèi)傷外感皆當(dāng)察此,，以辨其寒熱虛實(shí)。蓋前陰通膀胱之道,，而其利與不利,，熱與不熱，可察氣化之強(qiáng)弱,。凡患傷寒而小水利者,，以太陽之氣未劇即吉兆也。后陰開大腸之門,，而其通與不通,，結(jié)與不結(jié),，可察陽明之實(shí)虛。凡大便熱結(jié)而腹中堅(jiān)滿者,，方屬有余,，通之可也，若新近得解而不甚于結(jié),，或旬日不解而全無脹意者,，便非陽明實(shí)邪。觀仲景日大便先鞕后溏者,，不可攻,，可見后溏者雖有先鞕已非真熱，矧夫純溏而連日得厚者又可知也,。若非真有堅(jiān)燥痞滿等證,，則原非實(shí)邪，其不可攻也明矣,?！薄胺残”闳说娖潼S便謂是火，而不知人逢勞倦小水即黃,，焦思多慮小水亦黃,，瀉利不期小水亦黃，酒色傷陰小水亦黃,。使非有或淋,、或痛，熱證相兼,，不可因黃便謂之火,。余見逼枯汁而斃人者多矣。經(jīng)日：中氣不足,，溲便為之變,。義可知也。若小水清利者,，知里邪之未甚,，而病亦不在氣分，以津液由于氣化,，氣病則小水不利也,，小水漸利則氣化可知，最為吉兆,?！薄按蟊阃ㄋ戎＃c胃之門戶也,。小便通血?dú)庵?，沖任水道之門戶也,。二便皆主于腎，本為元?dú)庵P(guān),，必真見實(shí)邪,，方可議通議下，否則最宜詳慎,。不可誤攻,，使非真實(shí)而妄逐之，導(dǎo)去元?dú)?，則邪之在表者反乘虛而深陷,，病因內(nèi)困者，必再泄而愈虧,，所以凡病不足慎勿強(qiáng)通,；最喜者，小便得氣而自化,；大便彌固者,，彌良營衛(wèi)既調(diào)，自將通達(dá),，即大腸秘結(jié)旬余何慮之有?若滑泄不守,，乃非虛弱者所宜，當(dāng)首先為之防也,?！鼻濉蔷贤ㄖ稖夭l辨》僅只論利下固澀二便者即數(shù)十條之多，亦可見諸病均應(yīng)重視二便也,。 必先去其血脈而后調(diào)之 在60年代初的一些門診患者中,，經(jīng)常有些所謂虛不受補(bǔ)的患者，其中間亦有用補(bǔ)而獲愈者,，何以故?細(xì)究其治療過程，皆因治有先后不同耳,。先后何有不同?曾予活血逐瘀之法治之,。 因讀《素問·三部九候論》日：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí),，實(shí)則瀉之,，虛則補(bǔ)之，必先去其血脈而后調(diào)之,，無問其病,，以平為期?！毖苑彩翘撜邞?yīng)補(bǔ),，實(shí)者應(yīng)瀉,，若有瘀血在脈而為壅塞者，必先去其壅滯之瘀血,，而后再予調(diào)虛實(shí)方可也,。仲景之治虛勞“虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食,，食傷,，憂傷，飲傷,，房室傷,，饑傷，勞傷,，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”者,，不先用補(bǔ)，而先用活血逐瘀者,，即先去其血脈之壅滯,，無問其病之意也。 再察虛不受補(bǔ)之患者,，以虛證之表現(xiàn)詳述者多而又多,，故醫(yī)者多認(rèn)為虛而又虛，治以補(bǔ)而再補(bǔ),，然因壅塞之血脈因補(bǔ)而愈壅,，病證非但不減而反更劇，故成虛不受補(bǔ)之頑疾,?！夺t(yī)林改錯》一書，這病主張是瘀血,，那病也主張是瘀血,，看之頗多偏見之詞，而醫(yī)者多用其方而取效者,，亦在于先去其血脈而后調(diào)之,，無問其病，以平為期也,。 獨(dú)說 近世之言中醫(yī)診斷者恒以非四診結(jié)合不能言病的話論說之,，粗看其言甚是有理，細(xì)研其論則甚感泛泛而不能用,。試問編著該書者,，哪一個著名醫(yī)家診病是看而又看，問而又問,，聞而又聞,，切而又切才下斷語?才列處方?試問哪一個名老中醫(yī)半天看三四十人次而有時間去左看右看,，左問右問，左聞右聞,，左切右切?不能也,，不可也，不是也,。 余自幼愚陋,，且喜讀書，又喜學(xué)而即用,，初學(xué)小試,，半天只看一人而尚難下定斷語，更談不上處方用藥了,。再觀名老中醫(yī)診病之法,，均不如是也，詢之患者,，服藥效否?皆日：甚效,。何以故?醫(yī)者日：善于抓特點(diǎn)也。 及讀《素問·三部九候論》：“帝日：何以知病之所在?岐伯日：察九候,，獨(dú)小者病,，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病,，獨(dú)遲者病,，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病,，獨(dú)陷下者病,。”始稍有悟,。及讀《景岳全書》獨(dú)論篇才真悟其理——診病之道在于取獨(dú)字,，在于抓特點(diǎn)也。 《景岳全書·脈神章》言取獨(dú)法有：一曰部位之獨(dú),，二曰臟氣之獨(dú),，三曰脈體之獨(dú)。他說：“獨(dú)之為義,，有部位之獨(dú)也，有臟氣之獨(dú)也,，有脈體之獨(dú)也,。部位之獨(dú)者，謂諸部無恙,，惟此稍乖,，乖處藏奸,，此其獨(dú)也。臟氣之獨(dú)者,，不得以部位為拘也,，如諸見洪脈皆是心脈，諸見弦者皆是肝脈,，肺之浮,，脾之緩，腎之石,，五臟之中各有五脈,，五脈互見，乖者病,，乖而強(qiáng)者即本臟之有余,，乖而弱者即本臟之不足，此臟氣之獨(dú)也,。脈體之獨(dú)者,，如經(jīng)所云：獨(dú)小者病，獨(dú)大者病,，獨(dú)疾者病,，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病,，獨(dú)寒者病,，獨(dú)陷下者病，此脈體之獨(dú)也,?！庇嘧x其論仍感泛泛而難于掌握，不如取以下方法：一取色之獨(dú)特,，二取脈之獨(dú)特,，三取腹診之獨(dú)特，四取舌象之獨(dú)特,，五取天人相應(yīng)之獨(dú)特,，六取相似相應(yīng)之獨(dú)特，更為好用,。例如：皮炎,，但若夜間奇癢者，即可診為血燥生風(fēng),，治以養(yǎng)血活血祛風(fēng),；十二指腸壅積癥，但見其尺脈大者，即可診為脾腎虛寒,，治以溫補(bǔ)脾腎,；慢性胃炎合并胃下垂，但見胃脘壓痛,，即可診為寒實(shí)結(jié)滯,，治以溫中導(dǎo)滯；高熱不退,，但見其舌質(zhì)紅絳無苔者,，即可診為熱人營血，治以清營涼血,。而不必顧及其他也,。 四肢八谿之朝夕 四肢者，上下肢也,。八谿者,，肘、腋,、髖,、膝也。正如張介賓《類經(jīng)》所說：“四支者,，兩手兩足也,。八谿者，手有肘與腋,，足有髖與胭也,。此四支之關(guān)節(jié)，故稱為豁,。其全身之氣血變化正如海水變化見于潮汐而見于八谿也,。”正如《素問·五臟生成篇》所云：“諸脈者,，皆屬于目,；諸髓者，皆屬于腦,；諸筋者,，皆屬于節(jié)；諸血者,，皆屬于心,；諸氣者，皆屬于肺,；此四支八谿之朝夕也,?！彼杂須狻⒀?、筋、髓,、脈盛衰強(qiáng)弱可從八谿察之,；欲調(diào)全身氣、血,、筋,、髓、脈的盛衰強(qiáng)弱,，可調(diào)腋,、肘、髖,、胭,；欲健康無疾者，可調(diào)腋,、肘,、髖、胭,；針灸,、按摩欲調(diào)全身氣、血,、筋,、髓、脈亦應(yīng)從腋,、肘,、髖、胭之豁谷人手,，否則則不可也,。余少年、青年時代,，常百病纏身,，今日肺癆纏身，明日肝炎又至,，腿足疼痛醫(yī)診為脈管炎,，視物不清診為眼底出血，胃脘脹痛醫(yī)診胃下垂,，種種不一,，難于盡述,，自遵北京中醫(yī)學(xué)院夏漢三老師體育鍛煉，經(jīng)?；顒铀闹嘶碇?，諸病皆退。其后,，凡見氣,、血、筋,、脈,、髓病之久治不愈者，往往囑其經(jīng)?；顒铀闹?，且其久久鍛煉不斷者，往往獲愈,。 五臟不和則七竅不通,，六腑不和則留為癰 《靈樞》在談到七竅與臟腑的關(guān)系和治療七竅發(fā)病的治療原則時，明確指出五臟不和則七竅不通,，治七竅之病首重五臟,，它說：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣,；心氣通于舌,，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目,，肝和則目能辨五色矣,；脾氣通于口，脾和則能知五谷矣,；腎氣通于耳,，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和則七竅不通,?！彼院笫泪t(yī)家治七竅之病莫不從五臟人手進(jìn)行治療。 《靈樞》在談到壅滯所致疾病時,，明確指出壅滯為患者當(dāng)從六腑論治,，它說：“六腑不和則留為癰。故邪在腑則陽脈不和,，陽脈不和則氣留之,，氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛則陰脈不利,，陰脈不利則血留之,，血留之則陰氣盛矣,。陰氣太盛則陽氣不能榮也，故日關(guān),。陽氣太盛,，則陰氣弗能榮也，故日格,。陰陽俱盛,，不得相榮，故日關(guān)格,。”所以丹溪之用越鞠丸治六郁者用治腑也,，李東垣治熱毒壅郁大頭瘟用大黃者用治腑也,，《金匱》治痰飲壅郁用芒硝、茯苓者用治腑也,，《金匱》之用治瘀血以大黃,、茯苓、芒硝者用治腑也,。 曾治患者劉××,，男，59歲,。全身牛皮癬近30年,。其皮膚損害幾近全身皮膚的99％，皮膚增厚而硬,，汗出不能,，心肝腎功能均異常，諸醫(yī)治之均不效,，余亦遣藥250余劑無功,。思之，《靈樞·脈度篇》云：“六腑不和則留為癰,?！币蛴谇胺街蓄l加大黃、芒硝通其腑,，使其大便日2,。3行，3個月后,，不但癬病得愈,，且心電圖、肝,、腎功能亦恢復(fù)正常,。 標(biāo)本 自《素問》以來,，歷代醫(yī)家莫不重視標(biāo)本二字，然何者為本,，何者為標(biāo),，大都不甚了了。 細(xì)讀《素問》“標(biāo)本病傳論”和“至真要大論”,，其論標(biāo)本者,，一日陰陽與六氣關(guān)系的標(biāo)本，二日病因病機(jī)關(guān)系的標(biāo)本,。至論治法,，若陰陽六氣關(guān)系的標(biāo)本，由于陰陽中的少陽轉(zhuǎn)化為六氣時表現(xiàn)為火,，太陰轉(zhuǎn)化為六氣時表現(xiàn)為濕,，少陰轉(zhuǎn)化為熱或寒，太陽轉(zhuǎn)化為熱或寒,，陽明轉(zhuǎn)化為濕,，厥陰轉(zhuǎn)化為火，所以在治療上有從調(diào)體內(nèi)陰陽和治六氣的不同辦法,。正如《素問·至真要大論》所說：“六氣標(biāo)本,，所從不同……少陽太陰從本，少陰太陽從本從標(biāo),，陽明厥陰不從標(biāo)本,，從乎中也。故從本者化生于本,，從標(biāo)本者有標(biāo)本之化,，從中者以中氣為化也?！睆埥橘e《類經(jīng)》說：“六氣少陽為相火,，是少陽從火而化，故火為本,，少陽為標(biāo),。太陰為濕土，是太陰從濕而化,，故濕為本,，太陰為標(biāo)?！薄吧訇帪榫?，從熱而化，故熱為本,，少陰為標(biāo),，是陰從乎陽也,。太陽為寒水，從寒而化,，故寒為本,，太陽為標(biāo)，是陽從乎陰也,?！薄瓣柮鳛樵锝穑瑥脑锒?，故燥為本,，陽明為標(biāo)。厥陰為風(fēng)木,，從風(fēng)而化,，故風(fēng)為本，厥陰為標(biāo),。但陽明太陰為表里，故以太陰為中氣,，而金從濕土之化,。厥陰與少陽為表里，故以少陽為中氣,，而木從相火之化,，是皆從乎中也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“是故百病之起,，有生于本者，有生于標(biāo)者,，有生于中氣者,，有取本而得者，有取標(biāo)而得者,，有取中氣而得者,，有取標(biāo)本而得者，有逆取而得者,，有從取而得者,。逆，正順也,；若順,，逆也。故日知標(biāo)與本,，用之不殆,，明知逆順,，正行無問，此之謂也,?！比舨∫虿C(jī)關(guān)系的標(biāo)本，在治療上除中滿,、二便不利,、泄利之外，一般均應(yīng)從治病因著手,，《素問·標(biāo)本病傳論》云：“夫陰陽逆從標(biāo)本之為道也……先病而后逆者治其本,，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本,，先病而后生寒者治其本,，先熱而后生病者治其本，先熱而后生中滿者治其標(biāo),，先病而后泄者治其本,，先泄而后生他病者治其本，必且調(diào)之,，乃治其他病,。先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者治其本,，人有客氣有同氣,，小大不利治其標(biāo)，小大利治其本,?！?br>張景岳另著《標(biāo)本論》于《景岳全書》中更明確說明“病有標(biāo)本者，本為病之源,，標(biāo)為病之變,。”所以主張治病只有一法即治本也,。并在《求本論》一文中說：“萬事皆有本,，而治病之法尤惟求本為首務(wù)。所謂本者惟一而無兩也,。蓋或因外感者本于表也,，或因內(nèi)傷者本于里也，或病熱者本于火也,，或病冷者本于寒也,，邪有余者本于實(shí)也，正不足者本于虛也，但察其因何而起,，起病之因便是病本,。萬病之本，只此表里寒熱虛實(shí)六者而已,，知此六者,，則表有表證，里有里證,，寒熱虛實(shí)無不皆然,，六者兩為對待則冰炭不同，辨之亦異,?！背浞值仃U明了若論病因病機(jī)關(guān)系者治療之時應(yīng)從治本。至若由陰陽而六氣之變者,，治本尤當(dāng)調(diào)其陰陽,，他在《類經(jīng)》治病必求于本注釋中說：“本，致病之源也,。人之疾病,，或在表，或在里,，或?yàn)楹?，或?yàn)闊幔蚋杏谖暹\(yùn)六氣,，或傷于臟腑經(jīng)絡(luò)，皆不外陰陽二氣,，必有所本,，故或本于陰，或本于陽,，病變雖多,，其本則一，知病所從生,，知亂所由起,，而直取之，是為得一之道,?！钡鞘裁磿r候治本從病因，什么時候治本從陰陽,，還是不夠明確,。余思四十余年，今始得解：即急病之從本者從病因,，久病之從本者從陰陽也,。 胃者五臟六腑之海 自《內(nèi)經(jīng)》闡明“胃者,，五臟六腑之海也”以后，歷代醫(yī)家都很重視脾胃在人體的重要性,，金·李杲更著《脾胃論》以闡明之,，稱“則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷,，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍,，則脾胃之氣既傷,，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病所由生也,?！辈⒎Q臟氣之升降亦有賴于脾胃，所以強(qiáng)調(diào)脾胃一病則五臟六腑四肢九竅俱病,，然其諸臟發(fā)病損及脾胃者又當(dāng)如何?大多醫(yī)家絕少論及,。余從臨床諸病觀之，若諸病之引起脾胃異常,，或納呆,，或嘔吐，或泄瀉者,，大都為由輕轉(zhuǎn)重,，若脾胃之證日漸恢復(fù)者，則為由重轉(zhuǎn)輕,，此脾胃為五臟六腑之海含義之二也,。 治有緩急 自《素問·至真要大論》提出“治有緩急”之后，張仲景又在《傷寒論》一書中明確地闡明了具體的治有緩急應(yīng)用方法,。稱：一表里證俱在者,，一般應(yīng)先解表后治里，但若里證急者,，又當(dāng)先治里后解表,，他說：“太陽病，外證未解,，不可下也,，下之為逆；欲解外者,，宜桂枝湯,。”“太陽病先發(fā)汗，不解,，而復(fù)下之,，脈浮者不愈。浮為在外,，而反下之,，故令不愈。今脈浮,，故知在外,，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯,?！薄皞淮蟊懔呷?，頭痛有熱者,，與承氣湯；其小便清者,，知不在里,，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗,。若頭痛者,，必衄，宜桂枝湯,?！薄瓣柮鞑。}浮,，無汗而喘者,，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯,?！薄跋吕?，腹脹滿,，身體疼痛者，先溫其里,，乃攻其表,，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯,?！薄皞t(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止,，身疼痛者,，急當(dāng)救里；后身疼痛,，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表。救里,，宜四逆湯,；救表，宜桂枝湯,?！薄安“l(fā)熱頭痛，脈反沉,，若不差,，身體疼痛，當(dāng)救其里,，宜四逆湯,。”“本發(fā)汗而復(fù)下之,，此為逆也,，若先發(fā)汗，治不為逆,。本先下之而反汗之,，為逆，若先下之,，治不為逆,。”二虛實(shí)證俱在者,，若里實(shí)特急而危及生命者,，當(dāng)急攻其實(shí)邪，如仲景云：“少陰病,，得之二三日,，口燥咽干者，急下之,，宜大承氣湯,。”“少陰病,，自利清水,，色純青,，心下必痛，口干燥者,，急下之,，宜大承氣湯?！薄吧訇幉×呷?，腹脹不大便者，急下之,，宜大承氣湯,。”若實(shí)證為主虛證為次,，當(dāng)采用祛邪的緩中補(bǔ)虛法,，仲景云：“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食,，食傷,，憂傷，飲傷,，房室傷,，饑傷，勞傷,，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,，內(nèi)有干血，肌膚甲錯,，兩目黯黑,。緩中補(bǔ)虛，大黃廑蟲丸主之,?！薄皨D人乳中虛，煩亂嘔逆,，安中益氣,，竹皮大丸主之?！比籼撟C為主,，實(shí)證僅居次要地位。應(yīng)補(bǔ)其正氣,，緩者可采用補(bǔ)中佐瀉法,。其后醫(yī)家論述急緩者亦多,，然總以正氣的盛衰為根基,。 方有大小 偶睹彭澤民先生之處方均用仲景原方原量之斤,、兩治病，后又見山西省中醫(yī)研究所已故名老中醫(yī)白清佐,、王雅軒之處方用量,，不但方方常至斤許，而且每味藥物動輒至兩,，甚者半斤,，觀其療效亦常顯著。再察東垣先生之處方,，藥味雖多而用量甚少,，而山西省中醫(yī)研究所已故名老中醫(yī)李翰卿、韓玉輝先生,，非但每味藥物量小,，亦且藥味極精，常以幾錢至1兩為一方,，而其療效極佳,。何者正確?何者錯誤?難下定奪，亦難遵從,。 細(xì)讀《吳鞠通醫(yī)案》言陳氏所列治法與吳鞠通同而效卻異,，乃因藥量不同所致,，頗受啟發(fā),，再品《傷寒》、《金匱》諸文之味,，才更明白,，若邪大盛而正不虛者宜大藥，若正虛邪微者宜小藥,。曾治患者劉姓,，男，45歲,。久患腹?jié)M感冒,，諸醫(yī)治療數(shù)年不效，余亦處方20余次無功,。思之正虛邪亦微,，何能用大藥，何不小藥治之,，處以蘇葉1分、陳皮1分,、甘草1分,，3劑,，竟得痊愈,?；颊咴疲褐T藥店,、醫(yī)院醫(yī),、藥人員，均譏笑此方處之甚愚,，然余堅(jiān)持服下,，不意，三劑競愈矣,。其后,，但見此證者，恒以此意處治,，往往獲效,。 適事為故 在治病的時候，用不用毒藥?怎么用?用多少?常常是臨床工作者非常重視的問題,。 有人說：毒藥不但用，而且要大用特用,。因?yàn)槎舅幉坏苤尾?，而且能治大病，治沉疴,，所以要想力挽沉疴者,，非用毒藥不可。然而由于毒藥有毒,，稍用不慎輕則致害,，重則害命，所以應(yīng)用起來有很多值得注意的地方,。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的意見,，其應(yīng)用時的注意點(diǎn)大致有五：一正治，即逆其病用毒藥,?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“寒者熱之，熱者寒之,，微者逆之,，甚者從之,，堅(jiān)者削之，客者除之,，勞者溫之，結(jié)者散之,，留者攻之,，燥者濡之，急者緩之,，散者收之,，損者益之，逸者行之,，驚者平之,，上之下之，摩之,，浴之,，薄之，劫之,，開之,，發(fā)之?！倍粗?，即采用與癥狀相同的治法，這種治法的關(guān)鍵在于伏其所主,，先其所因,，《素問·至真要大論》說：“帝日：反治何謂?岐伯日：熱因寒用，寒因熱用,，塞因塞用,，通因通用，必伏其所主,，而先其所因,。”三藥量與配伍,，《素問·至真要大論》說：“有毒無毒所治為主,，適大小為制也……君一臣二，制之小也,；君一臣三佐五,，制之中也；君一臣三佐九,，制之大也,?！彼某潭龋舅幹尾≈豢梢娦Ъ粗?，不可太過,，《素問·五常政大論》說：“帝日：有毒無毒服有約乎?岐伯日：病有久新，方有大小,，有毒無毒固宜常制矣,。大毒治病，十去其六,；常毒治病,，十去其七；小毒治病,，十去其八,；無毒治病，十去其九,。谷肉果菜,，食養(yǎng)盡之，無使過之,，傷其正也,。”五有故始用,，《素問·六元正紀(jì)大論》說：“有故無殞,，亦無殞也……大積大聚其可犯也，衰其大半而止,，過者死,。”總之,，毒藥要用必須注意有是證才能用是藥,，用是藥必須恰當(dāng)，正如《素問·至真要大論》所說：“觀其事也”,，“適事為故”,。 調(diào)和法 《內(nèi)經(jīng)》治病，一者用毒藥以攻邪,，二者調(diào)和,，并稱調(diào)和之法為諸法之最神圣者。云：“凡陰陽之要,，陽密乃固,。兩者不和，若春無秋，若冬無夏,，因而和之,，是謂圣度。(《素問·生氣通天論》) 《內(nèi)經(jīng)》謂所謂調(diào)和者乃調(diào)其氣也,，調(diào)其氣者,，調(diào)其氣之陰陽也?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗啡眨骸靶粮拾l(fā)散為陽,，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰,，淡味滲泄為陽,，六者,，或收,，或散，或緩,，或急,，或燥，或潤,，或軟,，或堅(jiān)，以所利而行之,，調(diào)其氣,，使其平也……帝日：善。氣調(diào)而得者何如?岐伯日：逆之,，從之,，逆而從之，從而逆之,，疏令氣調(diào),，則其道也……調(diào)氣之方，必別陰陽,，定其中外,，各守其鄉(xiāng)，內(nèi)者內(nèi)治,，外者外治,，微者調(diào)之，其次平之,，盛者奪之,，汗之下之，寒熱溫涼，衰之以屬,，隨其攸利,，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎf舉萬全,，氣血正平,，長有天命?！?br>有人問：朱老,，何以您在《難病奇治》一書中強(qiáng)調(diào)調(diào)肝以治疑難之病?答日：《素問·六節(jié)藏象論》日：“凡十一臟取決于膽也?！崩铌皆疲骸澳懻?，少陽春生之氣，春氣生則萬化安,，故膽氣春升,，則余臟從之，所以十一臟取決于膽也,?！备握撸c膽相表里也,，所以肝膽氣郁則諸臟隨之而郁,，因此疏其肝膽，調(diào)其肝膽之氣的陰陽則諸臟之氣隨之調(diào)和而無疾,，所以調(diào)肝膽以愈百病也,。 氣增而久，夭之由也 臨床過程中,，經(jīng)常遇見一些患者,，虛證用補(bǔ)而益虛，實(shí)證用瀉而益實(shí),，熱證用清而愈熾,，寒證用熱而愈寒的患者，究其所因,，大致有三：一者,，不知其所屬也?！端貑枺琳嬉笳摗氛f：“諸寒之而熱者,，取之陰；熱之而寒者,，取之陽,，所謂求其屬也。”《類經(jīng)》云：“諸寒之而熱者,，謂以苦寒治熱而熱反增,，非火之有余，乃真陰之不足也,。陰不足則陽有余而為熱,，故當(dāng)取之于陰，謂不宜治火也,，只補(bǔ)陰以配陽,，則陰氣復(fù)而熱自退矣。熱之而寒者,，謂以辛熱治寒而寒反甚,，非寒之有余，乃真陽之不足也,，陽不足則陰有余而為寒,，故當(dāng)取之于陽，謂不宜攻寒也,，但補(bǔ)水中之火,，則陽氣復(fù)而寒自消也,。故啟玄子注日：益火之源以消陰翳,，壯水之主以治陽光。又日：臟腑之原有寒熱溫涼之主,，取心者不必齊以熱,，取腎者不必齊以寒，但益心之陽,，寒亦通行,，強(qiáng)腎之陰，熱之猶可,，故或治熱以熱,，治寒以寒，萬舉萬全,?！倍撸纹渫鯕庖??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“帝日：善。服寒而反熱,，服熱而反寒,，其故何也?岐伯日：治其王氣是以反也。”《類經(jīng)》云：“治其王氣者,，謂病有陰陽,，氣有衰王，則治之反甚,。如陽盛陰衰者,，陰虛火王也，治之者不知補(bǔ)陰以配陽,，而專用苦寒治火之王,，豈知苦寒皆沉降，沉降則亡陰,，陰愈亡則火愈盛,，故服寒而反熱者，陰虛不宜降也,，又如陽衰陰盛者,，氣弱生寒也，治之者不知補(bǔ)陽以消陰,，而專用辛溫治陰之王,，豈知辛溫多耗散，耗散則亡陽,，陽愈亡則寒愈甚,，故服熱反寒者，陽虛不宜耗也,，此無他,，皆以專治王氣，故其病反如此,?！比撸枚鰵庖??！额惤?jīng)》云：“凡五味必先人胃，而后各歸所喜之臟,，喜攻者,，謂五味五臟各有所屬也。如九針論日：病在筋無食酸,，病在氣無食辛,，病在骨無食咸，病在血無食苦,，病在肉無食甘,，犯之者,，即所謂五味屬也?！庇终f：“凡五味之性各有所人,，若味有偏用，則氣有偏病,，偏用既久,，其氣必增，此物化之常也,。氣增而久,，則臟有偏勝，則必有偏絕矣,。此致天之由也,。”《素問·至真要大論》說：“夫五味人胃,，各歸所喜攻,，酸先人肝，苦先人心,，甘先人脾,，辛先入肺，咸先入腎,。久而增氣,，物化之常也，氣增而久,，天之由也,?！?br>近世醫(yī)家多不重視三種情況,，而妄言虛而不受補(bǔ)，實(shí)而不受瀉,，熱而不受寒者多矣,。 壯火散氣，少火生氣 予讀《素問·陰陽應(yīng)象大論》中：“壯火之氣衰,，少火之氣壯,；壯火食氣，氣食少火,；壯火散氣,，少火生氣?！币还?jié),，閱張景岳《類經(jīng)》注：“火,，天地之陽氣也。天非此火,，不能生物,；人非此火，不能有生,。故萬物之生,，皆由陽氣。但陽和之火則生物,，亢烈之火反害物,，故火太過氣反衰，火和平則氣乃壯,?！瘪R蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》注：“氣味太厚者，火之壯也,。用壯火之品,，則吾人之氣不能當(dāng)之而反衰矣，如烏,、附之類,，而吾人之氣不能勝之，故發(fā)熱,。氣味之溫者,，火之少也。用少火之品,，則吾人之氣漸爾生旺,，血亦壯矣，如參,、歸之類,，而氣血漸旺者是也?！彼撝饡r,，頗感費(fèi)解。其所謂壯火,、少火者何?是天地之火?是人之火?是藥物之火?藥物之火中,，壯火者何?少火者何?烏、附既為壯火者,，何仲景反用附,、桂于腎氣丸中而補(bǔ)少火?參、歸之為少火,，何子和反畏之如虎蝎?反復(fù)閱讀《素問·陰陽應(yīng)象大論》首句：“陰陽者,，天地之道也,，萬物之綱紀(jì)，變化之父母,，生殺之本始,，神明之府也，治病必求于本,?！迸c《血證論》“陰陽二字，即是水火”之論時,，始稍有悟,。所謂火者，既非僅指自然之火,，亦非僅指藥物之火,。壯火，少火者,，既非僅指天地之壯火,、少火，人之壯火,、少火,。藥物之壯火、少火,，既非僅指烏,、附為壯火，亦非僅指參,、歸為少火,。然而究竟何謂壯火?何謂少火?仍然不甚明了。 后來,，通過臨床反復(fù)體會,，才對壯火、少火之含義有了進(jìn)一步的理解,。30年前,，曾遇一患者，女性,，40歲。4年前,，因風(fēng)濕性心臟病,，二尖瓣狹窄，反復(fù)咳血,，在某院行二尖瓣分離術(shù),。術(shù)后雖然咯血已經(jīng)停止,，但卻出現(xiàn)心房纖顫，全心衰竭,。癥見氣短心悸,，水腫尿少等。前后住院近4年,，病情未能控制,，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。某醫(yī)云：身熱口渴,，舌質(zhì)紅少苔,，脈細(xì)數(shù)，為心陰不足,，氣血大衰,，處以養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)心安神之劑：生地13克,，天花粉15克,，人參15克，麥冬15克,，五味子15克,，知母15克，元參9克,，炒棗仁30克,，玉竹15克，茯苓15克,。次日,，家屬來訴：服藥1個多小時以后，見其氣短不足以息,，神色慌張,，時或神迷。急請某西醫(yī)以西藥搶救之,，始能維持至今晨,。病情危重，吾急邀恩師李翰卿,，老師正要外出開會,，不能出診，囑可用真武湯加減治之,。處方：附子15克,，白芍15克，茯苓15克,，白術(shù)15克,，人參15克,，杏仁9克。當(dāng)日下午再診,。家屬代訴云：服藥之后氣短心悸更甚,，且滴尿皆無。再察患者,，見其氣短不足以息,，浮腫至甚，神志時清時昧,。復(fù)求師診,，云：患者陰陽大衰，水邪又甚,，稍益其陰則陽氣不支,，稍補(bǔ)其陽則陰精不濟(jì)，前方之不效者恐在此耳,?！秲?nèi)經(jīng)》曾云：壯火之氣衰，少火之氣壯,；壯火散氣,，少火生氣。前方用附子15克,，人參15克,，顯系壯火，不如減量用之,，以助少火,。處方：附子0．3克，白芍O．6克,，茯苓0．6克,，白術(shù)O．6克，人參0．3克,，杏仁O．3克,。次日往診，患者云：昨夜服下本藥第一煎一個小時以后,，自感氣短心悸開始好轉(zhuǎn),，至夜間2時左右，感到氣短心悸明顯好轉(zhuǎn),，并連續(xù)排尿數(shù)次,，浮腫、腹脹減輕,。服第二煎后,，今晨精神大見改善，并有饑餓感,。其后,，又以本方治療30天，浮腫基本消失,，精神,、食欲明顯改善。當(dāng)時,，因我接受新的工作,，不能再診。改由某醫(yī)診治,，謂病重藥輕,，豈能醫(yī)重疾。處方：附子12克,，白芍12克,，白術(shù)15克，茯苓15克,，人參15克,，五味子15克，天花粉15克,，生地30克,。5天后，突然逝世,。家屬云：服該醫(yī)之方的次日,，患者突然感到氣短胸滿如窒息狀，浮腫無尿,，身熱口渴,，進(jìn)而神志不清而死亡。余聞之三思：附子,、人參均有少火,、壯火之分，人體亦有少火,、壯火之別,，貴在用藥之量與證相吻合耳。 一久瀉患者,，男性,，39歲。泄瀉2年多，每日排便10～30余次,，并兼里急后重,，體重漸減輕，疲乏無力,。醫(yī)始診為慢性痢疾,，予西藥治之微效；易醫(yī)診為潰瘍性結(jié)腸炎,，再以中西藥合用而不效,；又請某醫(yī)，診為直腸癌,，治之仍不效,。余審其形銷骨立，腹痛下利,，里急后重,，脈象弦細(xì)，先予烏梅丸為湯煎服10劑不效,。再察其脈弦細(xì)而澀,，診為寒積不化，易溫中導(dǎo)滯法治之,，處方：附子12克,，肉桂12克，黨參12克,，白術(shù)12克,，干姜12克，炙甘草12克,，枳實(shí)12克,，厚樸12克，大黃9克,，焦山楂30克,，炒山藥45克。服藥一煎之后,，腹部絞痛難止,，泄瀉加重，難于離廁,。急請某醫(yī)以阿托品,、嗎啡治之。3天后再邀余治,，詳審病情,，思考再三,，治則無誤，何故病情加重?此非《內(nèi)經(jīng)》所云壯火,、少火未加注意乎?附,、桂、干姜量大則為壯火可耗氣,，大黃苦寒又損陽耗陰,，不可再予,。當(dāng)用小量以補(bǔ)少火,，稍佐大黃以祛邪，遂處方：附子0．9克,，肉桂0．9克,，木香0．3克，干姜O．9克,，人參0．9克,，白術(shù)0．9克，炙甘草0．9克,，大黃O．3克,，焦山楂3克，炒山藥3克,。并囑其隔日服1劑,。4日后來診，云：服上藥1劑后,，腹痛漸止,，飲食稍進(jìn)，大便減為1日5—6次,，服第2劑后,，精神大增，大便減為1日3次,。 某患者,，男性，50歲,。膽囊切除術(shù)后,，腹?jié)M脹痛持續(xù)不斷3年多，先用西藥,、理療治之不效,，后又配合中藥理氣消脹之劑仍不效。審其兩脈弦緊,，夜間脹痛尤劇,，診為脾胃虛寒，予健脾溫中之劑治之，處方：附子6克,，肉桂6克,，黨參6克，白術(shù)6克,，木香6克,，砂仁6克，烏藥6克,。服藥10劑,，寸效不見。改由白清佐先生治之,，處方：黃芪15克,，黨參13克，附子30克,，肉桂30克,，干姜15克，小茴香15克,，木香15克,，砂仁15克,，沉香9克,，畢澄茄15克，白術(shù)15克,，蒼術(shù)15克,。服藥1劑，諸證大減,?；颊邌枺耗闩c白老均診為脾胃虛寒,，均用附,、桂之大辛大熱,，何故你所處方無效，而白老之方有效?余答日：《內(nèi)經(jīng)》謂“壯火散氣,，少火生氣,。”白老之用附,、桂達(dá)30克,，且有小茴香、畢澄茄之助乃壯火也,，壯火散氣有余,，故氣滯得行,；余所用附、桂僅6克,，乃少火也,，少火生氣，故脹滿不減,，而甚或脹滿更甚,。患者說：服你的藥后確見脹痛加重,，所以才請白老治療,。 近兩年來，研制寶寶一貼靈治療小兒泄瀉,、食欲不振,，經(jīng)常遇見一些食欲不振而長期便秘的患兒，頻用通下之劑不效．及至改用寶寶一貼靈貼臍之后,，非但食欲大增，且大便亦轉(zhuǎn)為正常,。某醫(yī)問：小兒乃純陽之體,，又見便秘納呆，你卻用溫?zé)嶂返膶殞氁毁N靈取效,，其故安在?答日：寶寶一貼靈雖為健脾溫中之品,，但其量小熱微則為少火，《內(nèi)徑》云：少火之氣壯,，少火生氣,。大腸者，傳道之官,，變化出焉,。其能變化者在于陽氣。小兒為稚陰稚陽之體,，隨撥隨應(yīng),，過用克伐則陽衰，補(bǔ)陽不當(dāng)則助火而為邪,。小兒便秘久用克伐之品而損陽氣,，則非但納呆，而便更難矣,。故用寶寶一貼靈微益陽氣以補(bǔ)少火,，納呆、便秘俱愈,。 肝與疑難疾病 所謂疑難疾病,，我認(rèn)為應(yīng)該包括兩個概念：一是久治不愈的疾病,，二是前人缺乏恰當(dāng)治療方法的疾病。筆者經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究,，發(fā)現(xiàn)肝在疑難疾病的發(fā)生發(fā)展中有著舉足輕重的作用,，在治療時只要抓住肝這個環(huán)節(jié)即常常可以使久治不愈的疾病獲得轉(zhuǎn)機(jī),，甚或步入徹底痊愈的坦途,。 一、從肝在人體的重要性看肝與疑難疾病的關(guān)系 肝是人體中的一個重要臟腑,，前人稱其為五臟的特使,，將軍之官，與少陽膽相表里,，而少陽膽為十一臟生化的關(guān)鍵,，所以肝在生化氣血、協(xié)調(diào)臟腑,、抵御外邪方面起著重要的作用,，并對疑難疾病的形成有很大的關(guān)系。 1．生化氣血臟腑,，宣通臟腑氣機(jī)肝屬木,，應(yīng)春陽升發(fā)之氣，與少陽膽相表里,，而少陽膽為五臟六腑生化之主宰,，所以臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的生化無不依賴于肝膽，正如李東垣所說：“膽者,，少陽春升之氣,，春氣升則萬化安，故膽氣春升,，則余臟從之,。”若肝氣郁滯,，或亢或衰,，則諸臟受累而發(fā)生氣血生化失職，出現(xiàn)各種復(fù)雜的疾病,，正如沈金鰲所說：“故一陽發(fā)生之氣,，起于厥陰，而一身上下,，其氣無所不乘,，肝和則生氣，發(fā)育萬物,，為諸臟之生化,，若衰與亢,，則能為諸臟之殘賊?！彼浴端貑枴吩诖舐暭埠糁鞑幻鲃t十二官危的同時,，又強(qiáng)調(diào)指出：“凡十一臟取決于膽也?！?．協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī),，調(diào)節(jié)三焦水道肝與膽相表里，膽之經(jīng)為足少陽,，少陽之氣上連于肺,，下連于腎，少陽膽氣通泰則腎氣升,，肺氣降,，若有郁滯，或亢或衰,，則腎氣不升,，肺氣不降，故《靈樞·本輸》篇說：“少陽屬腎,，腎上連肺,，故將兩臟?！毙臑榫穑螢橄嗷?，在五行之中,，心屬火，肝屬木,，木火相生,，稱為母子，故肝氣通則心氣通,，肝氣郁則心氣結(jié),，肝火亢則心火旺，肝氣衰則心氣虛,，正如徐用誠所說：“肝氣通則心氣和,，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝,，清其源也,。”三焦與膽同屬少陽,，少陽與厥陰相表里,，厥陰屬肝,，三焦為上中下三焦水谷之道路，故肝氣調(diào)和則水谷之道路調(diào)達(dá),，津液得以敷布,，正如沈金鰲所說：“上焦如霧者，狀陽明化物之升氣也,，云中焦如漚,，又云如瀝者。狀化時沃溢之氣也,；云下焦如瀆者,，狀擠泌流水之象也，古人誠見乎三焦之氣化,，一皆胃之氣化,，一皆相火之所成功耳?！彼詺v代醫(yī)學(xué)家在強(qiáng)調(diào)氣化的時候,，無不注重肝的升發(fā)、郁結(jié),，無不重視因郁而生的疾病,，正如朱震亨所說：“氣血沖和，百病不生,，一有怫郁,，百病生焉?！?br>3．抵抗外邪侵入,，和調(diào)表里營衛(wèi)肝為將軍之官，出衛(wèi)氣,，以抵抗外邪的侵入,，正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“肝者，將軍之官,?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇：“人受氣于谷，谷人于胃,，以傳于肺,，五臟六腑，皆以受氣,，其清者為營,，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外,?！薄盃I出中焦，衛(wèi)出下焦,。,，，下焦者,，肝腎也,，所以肝氣失調(diào)則衛(wèi)氣從之。衛(wèi)氣是一種運(yùn)行于脈外的氣,，它的主要功能有三點(diǎn)：一是護(hù)衛(wèi)肌表,，防御外邪的侵入；二是溫養(yǎng)臟腑,、肌肉,、皮毛；三是調(diào)節(jié)控制腠理的開合,、汗液的排泄,，維持體溫的相對穩(wěn)定?！鹅`樞·本臟》篇說：“衛(wèi)氣者,，所以分肉解利，皮膚潤柔,，腠理致密矣,。”所以肝氣調(diào)和則外邪不得侵入,，表里得以協(xié)調(diào)而無疾,。反之，則外邪得人,，表里失和而發(fā)生感冒、身痛,、汗出之病,。 4．促進(jìn)脾胃運(yùn)化，協(xié)調(diào)脾胃升降肝主疏泄,，肝主升降,。脾胃一主水谷之運(yùn)化，二主升清降濁,，三主統(tǒng)攝血液,，而其運(yùn)化、升降,、統(tǒng)攝無不依賴于肝的疏泄,，升清,，正如唐容川所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃,，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升,，則不能疏泄水谷,，滲泄中滿之癥在所難免?！彼愿螝庥魷?，或清陽失升，或肝木亢盛太過則出現(xiàn)脾胃的升降失常,，運(yùn)化失職,，而產(chǎn)生腹?jié)M、脅痛,、惡心,、泄瀉、便秘,。 5．貯存血液,，調(diào)節(jié)血量《靈樞·本神》篇說：“肝藏血?！本褪钦f具有貯藏,、調(diào)節(jié)血量的作用，正如王冰所說：“肝藏血,，心行之,，人動則血運(yùn)行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟,。,，，通過肝的調(diào)節(jié),，使臟腑,、經(jīng)絡(luò)、肌肉等的血量達(dá)到相對的恒定,。血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì),，它循行于脈中，內(nèi)至臟腑,，外達(dá)肌肉筋骨皮毛,，則可使臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉,、皮毛得到營養(yǎng),，而其營養(yǎng)運(yùn)行又靠肝去調(diào)節(jié)，所以血虛,、瘀血等疾病多求之于肝,。 6．藏魂主怒，調(diào)節(jié)情志情志活動雖然主要由心所主導(dǎo),，但由于肝藏魂,，主怒，情志活動又主要依賴于氣血,，肝主疏泄,，而藏血，且能宣通三焦氣機(jī),，故肝氣郁結(jié),，或亢或衰，則五臟情志隨之而抑郁,；或亢或衰,，發(fā)生易怒、易驚,、易煩等癥,。 二、從疑難疾病的癥狀表現(xiàn)看疑難疾病與肝的關(guān)系疑難疾病的癥狀表現(xiàn)盡管是多種多樣的,，但從總體上看大都具有以下特征： 1．癥狀異常復(fù)雜,，難于抓住重點(diǎn)如有的患者既有頭暈頭痛，納呆食減,，心煩心悸,，又有腹部悸動，逆氣上沖,，煩熱汗出,；既有口苦咽干，燥躁失眠,，尿熱尿痛,，又有少腹冰冷，白帶量多,；既有脈象的緊，又有脈象的兼數(shù),，很難用一臟一腑,，一經(jīng)一絡(luò)，一虛一實(shí)，一寒一熱去說明,。又如有的患者既有疲乏無力,、自汗畏風(fēng)，又有腹?jié)M納呆,、發(fā)熱,、惡心欲吐；既有大便秘結(jié),、小便黃赤,，又有氣短神疲；既有脈象之虛,，又兼緩而且滑等,，這些不但癥狀復(fù)雜，而且很難用哪一種病因病機(jī)去解釋,。 2．癥狀多變,，或冷或熱，或上或下,，或有或無如有的患者在敘述癥狀過程中,，當(dāng)說到頭痛時，又說不痛,；當(dāng)說到左側(cè)頭痛時,，又說好象在右側(cè)；當(dāng)說到頭痛異常劇烈時,，很快又說不清,；有的患者說到關(guān)節(jié)痛時，又說好象在肌肉,，好象在胸脅,；當(dāng)說到灼熱疼痛時，又說好象有時象冰塊觸及樣冷等,。 3．癥狀甚少,，固定而持久有的患者主訴的癥狀甚少，或者僅有一個癥狀,，或者沒有什么自覺癥狀,，僅是別人的一個偶然發(fā)現(xiàn)，才使患者引起注意,。如有的患者僅感氣短,，別無任何自覺癥狀，但用寬胸理氣,、補(bǔ)氣益肺等法治療后卻一直不見好轉(zhuǎn),；又如有的患者僅感疲乏無力,，別無任何自覺癥狀等。 4．癥狀常突然出現(xiàn)而又很快消失,，不久又出現(xiàn)相同的癥狀如有的眩暈患者,，突然發(fā)作站立不穩(wěn)，或惡心嘔吐,，但不久癥狀消失,，數(shù)日或數(shù)月后又重復(fù)出現(xiàn)；有的某個部位的疼痛突然發(fā)作,，但不久又停止,，其后又在其他部位或原部位重復(fù)發(fā)牛。 5．諸氣諸血諸臟諸腑諸經(jīng)諸絡(luò)的癥狀共存有的患者從其癥狀來看幾乎所有的臟腑,、經(jīng)絡(luò),、氣血等均有表現(xiàn),。如有的術(shù)后腸粘連,，既有少腹疼痛不移，又有胸脅脹滿,，氣短納呆,，頭暈頭痛；既有心煩,，又有心悸等,。 6．治療過程極長，用藥又非常復(fù)雜有的患者既長期應(yīng)用過西藥,，又長期應(yīng)用過中藥,；既長期應(yīng)用過理療、針灸,，又長期應(yīng)用過氣功,、按摩。在西藥中既長期應(yīng)用過治療劑,，又長期應(yīng)用過安慰劑,。在中藥中,，既長期應(yīng)用過寒涼劑，又長期應(yīng)用過溫?zé)釀?；既長期應(yīng)用過補(bǔ)益劑,，又長期應(yīng)用過瀉下劑等，但臨床效果卻不夠理想,。 疑難疾病的表現(xiàn)盡管是多方面的，但從病機(jī)上看大多具有一個共同的特點(diǎn)——?dú)鈾C(jī)升降的失常,，而氣機(jī)升降失常的關(guān)鍵臟腑是肝膽,，所以說從疑難疾病的癥狀表現(xiàn)看都與肝有不可分割的關(guān)系。 牛黃解毒丸新用 牛黃解毒丸是一個治療火熱內(nèi)盛,，咽喉腫痛,、牙齦腫痛、口舌生瘡,、目赤腫痛的市售內(nèi)服中成藥,。由牛黃、雄黃,、石膏,、大黃、黃芩,、桔梗,、冰片、甘草等組成,。余根據(jù)其功用具有清熱,、燥濕、解毒,，又根據(jù)外用即內(nèi)治之理,，廣泛用于癤腫、丹毒,、（月扁）病,、肛裂、痔,、濕瘡等疾病,，常獲奇效。例如：劉××,，男,，21歲。項(xiàng)部多發(fā)性癤腫,，此起彼伏,，少則2～3個，多則5～6個,，近一個月,。前用抗生素治療20多天,，曾有數(shù)天消失。近一周來,，又在項(xiàng)部發(fā)生4個癤腫,，紅腫疼痛，其中2個已自行潰破流出白色膿汁,，另外2個也已化膿,，發(fā)熱，脈滑數(shù),。牛黃解毒丸,，冷水溶化，外涂,。委中放血,。10分鐘后，疼痛消失,，次日愈,。袁××，女,，40歲,。8天前，突然發(fā)現(xiàn)兩足食趾,、中趾紅腫疼痛,，寒戰(zhàn)高熱，次日即兩腿均紅腫疼痛,。醫(yī)診丹毒,。8日后，體溫雖然稍退,，但仍紅腫疼痛,，體溫39℃，邀余診治,。思其前醫(yī)之藥均稱合拍,。乃囑其冷水溶化牛黃解毒丸外涂患處。干則易之,，一日數(shù)次,。4小時后，腫痛大減,，體溫降至38．1℃,，8小時后，體溫降至37．1℃,，3天后,，腫痛消失,，體溫正常，愈,。原××,，男，57歲,。左腿腫脹疼痛20多天,，醫(yī)診血栓性深靜脈炎。先以抗生素,、中藥清熱解毒之劑，效果不佳,。察其左腿從臀以下至足均腫脹疼痛,，舌苔白膩，脈弦緊數(shù),。綜合脈證,，診為濕熱蘊(yùn)阻。囑其除再服原藥外,，外以牛黃解毒丸冷水溶化外涂,，干則易之，一日數(shù)次,。次日,，疼痛、浮腫均減,，一周后,，諸證消失，愈,。朱××,，男，60歲,。5日來,，肛門腫痛，便血,。醫(yī)診混合痔,。先以痔根斷一天，諸證不減,。乃停藥,，改用牛黃解毒丸，以l／3丸用手捻作挺子,，塞肛中,，5分鐘后,，疼痛消失，次日,，諸證俱失,。儲××，男,，59歲,。便血，大便時呈撕裂樣疼痛3天,。醫(yī)診肛裂,。囑其以牛黃解毒丸為挺子，塞肛中,，3分鐘后,，疼痛消失，次日諸證俱解,。 寶寶一貼靈新用 余所研制,，經(jīng)山西省芮城制藥廠生產(chǎn)的寶寶一貼靈外貼藥，原用于小兒的急,、慢性腹瀉和厭食癥,。余根據(jù)其藥味具有溫中散寒，化濁和胃之功和外治即內(nèi)治之理,，試用于虛寒證的痛經(jīng),、腹痛及暈船暈車癥，常獲卓效,。例如：患者高××,，女，成,。脘腹突然劇烈疼痛,。經(jīng)查無任何陽性體征，因無其他藥物,，急貼寶寶一貼靈于臍部,，1分鐘后，疼痛消失,。 朱××,，女，35歲,。素有暈車船之疾,，所以每次外出時均需服用暈車藥以減輕暈車之苦，但每次藥后均感全身不適，疲乏無力,，且1～2天后才能恢復(fù)體力,，為此不得不拒絕外出坐車。囑其外貼寶寶一貼靈于臍部,，每次坐車均未發(fā)現(xiàn)頭暈嘔吐癥,。 沈××，女,，25歲,。痛經(jīng)十幾年，遍用諸藥其效不著,。囑其每次月經(jīng)來潮之前貼寶寶一貼靈，2天換藥1次,，3個月后,，疼痛果止。 麻黃 山西省中醫(yī)研究所前所長,，已故名老中醫(yī)李翰卿先生說：“諸家都云麻黃辛苦而溫，宣肺氣,，開腠理,，透毛竅，散風(fēng)寒,，具有發(fā)汗解表之功,，是發(fā)汗作用最強(qiáng)的藥物，若與桂枝相配則發(fā)汗的作用更強(qiáng),，虛人用之不慎,，可使漏汗不止。,，’又說：“《傷寒論》的注釋家們論麻黃的作用時,，說到它的發(fā)汗作用時說得簡直比蛇蝎還厲害，所以我長期不肯應(yīng)用,?？墒怯幸荒辏挥龃罅康膫C,，先用小劑麻黃湯治療,，結(jié)果未見l劑發(fā)汗，不得已,，將麻黃增至18克,，結(jié)果仍然一例也不見發(fā)汗，其后細(xì)察藥店所售之麻黃皆十?dāng)?shù)年之陳久者，于是改為從野地現(xiàn)采新鮮之麻黃試之,，結(jié)果均一劑汗出得愈,，始知麻黃新舊藥效不同耳?！?br>大黃 歷代醫(yī)著均云大黃為瀉下之劇藥,，臨床用之亦有非如此之效者，細(xì)審其因,，多與下列因素有關(guān)： 1．產(chǎn)地西寧大黃比四川大黃瀉下的作用強(qiáng),。2．加工生用瀉下作用比炮制的作用強(qiáng)。3．配伍與理氣藥,、瀉下藥配伍瀉下作用強(qiáng),，與利水藥配伍瀉下作用弱。4．證候?qū)崯峤騻C的瀉下作用弱,，陽虛寒濕的瀉下作用強(qiáng),。5．用藥次數(shù)第一次比第三、四次強(qiáng),。所以為了收到瀉下作用的效果,，其用量常常在1～160克之間浮動。 毒性·功用·體質(zhì) 在臨床的過程中,，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的患者應(yīng)用某些藥物的量極反應(yīng),。有的患者用量極大則有很好的療效，有的患者用量極小則有很好的療效,。例如：川烏,、草烏、附子,，有的患者用至僅用至0．5克卻發(fā)生了麻木,、抽搐、心悸,、昏迷,。大黃，有的患者用量達(dá)200克而不出現(xiàn)腹痛泄瀉,，而有的患者僅僅應(yīng)用0．5克卻發(fā)生嚴(yán)重的腹痛泄瀉,。熟地，有的患者雖用至250克而無膩膈之害,，而有的患者僅僅用至3克卻發(fā)生了明顯的胃脘脹滿,。白術(shù)，有的患者雖用微量即出現(xiàn)便秘,，而有的患者雖用大劑而卻更加泄瀉,。紅花，有的患者應(yīng)用0．5克即發(fā)生墮胎，而有的患者應(yīng)用15克后卻出現(xiàn)了固胎之效,。麻黃,，有的患者用量達(dá)60克卻無汗出，而有的患者雖然僅僅用了0．3克卻出現(xiàn)了心悸,、汗出不止,。如此等等，這是僅僅應(yīng)用藥量的大小,。細(xì)讀前人之中藥著作,，在論述每個藥物時，大都將性味,、歸經(jīng),、功效、臨證應(yīng)用放到一起進(jìn)行論述,，而不分列性味,、歸經(jīng)、功效,、應(yīng)用,，且大都不列用量、不列條目,。寫功效時必寫證候性質(zhì),，寫毒性時亦列體質(zhì)與候性質(zhì)。就是說列功效,、列毒性時,，無不與體質(zhì)和證候性質(zhì)相聯(lián)系,，無不把體質(zhì),、證候性質(zhì)作為功效大小、毒性大小的指標(biāo)。所以研究、審查每個藥物的功效、毒性時,，必須與體質(zhì)證候性質(zhì)相聯(lián)系,。 藥物功用的兩重性 每個藥物都有兩重性,，不過有的比較明顯,，有的不太明顯就是了,。例如：大黃既能瀉下通便，又能收斂止瀉,；胡桃肉既能澀腸止瀉，縮尿止遺，又能潤腸通便,，滑竅消石,。因此,，臨床上應(yīng)用某個藥物的某一作用寸，常常采用炮制的方法消除或減低其相反成分，以達(dá)到某種用藥目的。例如：大黃在臨床應(yīng)用時為了減少其瀉下通便作用常常加工成熟軍，肉豆蔻為了減少其潤便作用常常加工成煨肉豆蔻等,。 有些藥物的兩重性是通過它的性味、歸經(jīng),、功用來體現(xiàn)的。例如：硫黃的潤腸通便和補(bǔ)火止瀉是通過它的性味酸溫,，歸經(jīng)人命門,、大腸,，補(bǔ)火助陽體現(xiàn)出來的,；人參,、白術(shù)的通便和止瀉作用是通過它的人參性味甘微苦微溫，歸經(jīng)人脾肺,，功用補(bǔ)益脾肺,，白術(shù)性味甘苦溫，歸經(jīng)人脾胃,，功用補(bǔ)脾益氣體現(xiàn)出來的,；肉蓯蓉的通便和止瀉作用是通過它的性味甘咸溫，歸經(jīng)人腎大腸,，功用補(bǔ)腎壯陽體現(xiàn)出來的,。因此，臨床應(yīng)用某個藥物進(jìn)行治療時,，尤應(yīng)重視它的性味,、歸經(jīng)、功用,，而不應(yīng)過多地拘于其能治某某病證,， 有些藥物的兩重性是通過其對某些證候的特性表現(xiàn)出來的。例如：菟絲子諸書很少記載其有通便和止瀉的作用,，但在應(yīng)用于肝腎俱虛,，陰陽不足的患者身上時，卻表現(xiàn)出了很好的潤便和止瀉作用,；山茱萸,、五味子諸書均明確列明其有收斂固澀之功，而殊少列有其有利小便之效,，而在臨床上應(yīng)用于腎氣虧損,，小便不利的患者身上卻表現(xiàn)出很好的利尿作用；防風(fēng),、獨(dú)活,，諸書多僅列防風(fēng)散風(fēng)解表，勝濕止痛,、祛風(fēng)解痙,，獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛,，散寒解表，而殊少列其有止瀉,、通便之效,，而在臨床上應(yīng)用于風(fēng)邪人里的泄瀉、便秘時,，卻表現(xiàn)出了很好的止瀉,、通便作用。砂仁,，諸書均列其有行氣止痛,、溫胃止嘔的作用，而殊少提到其有收斂固澀之效,，然其用于濕熱或寒濕泄瀉,、遺精、遺尿時,，卻表現(xiàn)出了很好的收斂固澀作用,。梔子、黃連,，諸書均云梔子瀉火除煩,，泄熱利濕，黃連清熱瀉火,，清熱燥濕,，而殊少提到其能致瀉、致吐的副作用,，而在臨床上應(yīng)用于脾胃虛寒的患者時,，卻經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、泄瀉的副作用,。因此臨床應(yīng)用每個藥物時必須首先考慮證候的性質(zhì),。 有些藥物的兩重性中的某些特性只能通過藥物之間的配伍才能體現(xiàn)出來。例如：蘇葉本是一個以發(fā)表散寒,，行氣寬中見長的藥物,，但在與黃連配伍之后，卻明顯表現(xiàn)出了止吐之效,，若與神曲配合,，用于食滯不化的嘔吐，常常獲得意想不到的效果,；陳皮與甘草諸書均不列其能通便,，而兩藥配伍常可收到通便之效。如此等等,，不勝枚舉,。 總之，每個藥物都有其兩重性,，所以臨床應(yīng)用每個藥物時，一定要注意采用恰當(dāng)?shù)霓k法去發(fā)揮其有效的功用,。 藥疹·功用·療效 遍查清代以前醫(yī)藥學(xué)家之著作,，未見其有藥疹之記載，近查中醫(yī)藥學(xué)雜志之報道,，云：中藥引起過敏反應(yīng),，特別是藥疹者不少。余臨床40余年,，亦有時見藥疹出現(xiàn)者,，其疹如粟米晶瑩透明者，有如小小出血點(diǎn)者,，有如蕁麻疹大片大片出現(xiàn)者,。 對于這種情況，廣大醫(yī)家有兩種不同的見解,。一者認(rèn)為既然中醫(yī)藥著作中沒有中藥過敏反應(yīng)之說,，那么它一定是最安全的，最無副作用,，最無過敏反應(yīng)的,，因此有些醫(yī)藥學(xué)家為了炫耀其安全性，常常加上純中藥制劑標(biāo)樣,。另一者則認(rèn)為由于中醫(yī)過去觀察病情不細(xì)致,，所以脫漏掉了藥物過敏反應(yīng)的記載，近世由于對某些病情進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的觀察,，所以也發(fā)現(xiàn)了中藥的過敏反應(yīng),，因此認(rèn)為那種炫耀純中藥制劑的說法是錯誤的，不科學(xué)的,。 以上兩家的認(rèn)識,，哪個正確?哪個錯誤?作為一個科學(xué)工作者，必須要有明確的態(tài)度,。但是怎么明確的表態(tài)就是難上加難了,。因?yàn)樗幷钸@種現(xiàn)象數(shù)千年來廣大醫(yī)家肯定是發(fā)現(xiàn)過，但他們?yōu)槭裁床挥涊d呢?其中必有深的道理存在,。近世為什么記載呢?其中也必有深的道理存在,。 1951年秋，治一患者，女,，45歲,。脘腹經(jīng)常陣發(fā)性劇烈疼痛，月經(jīng)失凋,。經(jīng)北京,、保定諸家醫(yī)院檢查診為慢性胃炎、慢性盆腔炎,。先用西藥治療數(shù)年不效,，后又用中藥治療數(shù)年亦不效、近數(shù)日來,，突患感冒,，頭痛，身痛,，脘腹疼痛,。邀余診視。察其兩脈弦緊而數(shù),，舌苔白,。綜合脈證，診斷為風(fēng)寒外感,。急子人參敗毒散一劑,，藥后3小時，突然發(fā)現(xiàn)頭痛,，身痛,，腹痛加劇，繼而腹痛,、身痛,、頭痛頓減，而全身卻出現(xiàn)了連片連片的蕁麻疹樣皮疹,?；颊呒凹覍倬炭謧渲粒毖嗤\,。一醫(yī)云：此乃藥物過敏所致之藥疹也,，應(yīng)急治之，否則則人冥冥之鄉(xiāng)矣,。吾亦惶恐不知所措,。家父診后云：此如戰(zhàn)汗之作，乃病邪由里達(dá)表欲除之象也,，非藥物之過敏反應(yīng),，勿懼,。約1小時許，患者疹退癢止,，頭痛,、身痛、腹痛均失,，其后諸證盡失,，愈。又如：1965年冬,，一男性患者,，38歲。脘腹,、頭身均痛7—8年。遍請中,、西醫(yī)診治,，始終乏效。邀白清佐先生診治,。予藥10劑均不效,，忽一日頭、身,、脘,、腹疼痛加劇，且煩亂難于忍耐,，自述有欲死之狀,，約一小時許，突然遍身出疹,，奇癢難忍,。乃急赴某院急診。云：此藥物過敏所致之藥疹也,，乃中醫(yī)誤治所為耳,，應(yīng)再請中醫(yī)診治。余適值班,，亦感難于措手足,，不得已，再邀白老先生會診,。云：非藥疹也,。乃藥證相符，正氣欲驅(qū)邪外出之證耳,，勿治之,，候其氣來復(fù)可自愈也。然而亦有數(shù)次外出始愈者，可再子原方服之,，藥后果然又疹出遍身,，諸證盡失而愈：1993年底，治一人,，女,，50歲：十幾年來，頭暈?zāi)垦?，陣發(fā)性加劇,，胸滿胸痛，氣短心煩,，心悸,。醫(yī)診冠狀動脈硬化性心臟病、腦動脈硬化,、內(nèi)耳眩暈癥,。久用西、中藥物治療不效,。審其脈濡緩,，舌苔白。診為氣陰兩虛,，痰郁氣結(jié),。予補(bǔ)氣養(yǎng)陰，理氣化痰,，加減十味溫膽湯治之,。服藥至第4劑時，突感心胸?zé)﹣y悶痛甚劇,，數(shù)小時后,，即在全身發(fā)現(xiàn)大量的小如針尖大小的皮疹，兩天后,，才開始逐漸消退,，并見諸證大部消失，后果愈,。 因閱前人戰(zhàn)汗之說,，張景岳《景岳全書》云：“戰(zhàn)與栗異，戰(zhàn)由乎外,，栗由乎內(nèi)也,。凡傷寒欲解，將汗之時,，若其正氣內(nèi)實(shí),，邪不能與之爭,，但汗出自不作戰(zhàn)，所謂不戰(zhàn),，應(yīng)知體不虛也,。若其人本虛，邪與正爭,，微者為振,，甚則為戰(zhàn)，正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣,。故凡邪正之爭于外者則為戰(zhàn),，戰(zhàn)其愈者也。邪正之爭于內(nèi)者則為栗,，栗其甚者也,。淪曰：陰中于邪，必內(nèi)栗也,。夫戰(zhàn)為正氣將復(fù),，栗則邪氣肆強(qiáng)，故傷寒六七日,，有但栗不戰(zhàn),，竟成寒逆者,，多不可救,，此以正氣中虛，陰邪內(nèi)盛,，正不勝邪,，而反為邪氣所勝，凡遇此證,，使非用大補(bǔ)溫?zé)嶂畡?，及艾灼回陽等法，其他焉得而御之,?！鼻濉ご魈煺隆段烈呙鞅妗吩疲骸皶r疫不論初起傳變未否，俱以戰(zhàn)汗為佳兆,。以戰(zhàn)則邪正相爭,，汗則正逐邪出，然有透與不透之分,，凡透者,，汗必淋漓，汗后身涼,，口不渴,，舌苔凈,，二便清，胸腹脅無阻滯結(jié)痛,，始為全解之戰(zhàn)汗,，否則余邪未凈而復(fù)熱，則有再作戰(zhàn)汗而解者,，有戰(zhàn)汗須三四次而后解者,，有戰(zhàn)汗一次不能再戰(zhàn)，待屢下而退者,，有不能再作戰(zhàn)汗,，再加沉困而死者!總視其本氣之強(qiáng)弱何如耳?！彼幬镞^敏,，前人所以不予記載者，亦如是之理耳,。若正氣內(nèi)實(shí)者,，但藥后病除也，若其人本虛,，藥后邪與正爭,，微者全身不適，甚者則遍身出疹,，正勝邪則諸證獲愈,。總之,，藥疹得出者為正氣將復(fù),，而非有害矣。若正氣中虛,，陰邪內(nèi)盛,，正不勝邪，反為邪氣所勝者,，則有疹后厥逆,，甚有嗚呼者，亦不可不注意耳,。 危重疾病必須診腹 脘腹是脾胃所居之所,。脾胃為后天之本，居中焦,，通連上下,，是升降運(yùn)動的樞紐，肝的升發(fā),，肺的肅降,，心火的下降,，腎水的上升，肺的出氣,，腎的納氣,，無不是在脾胃升降運(yùn)動的協(xié)助下才完成的，所以李東垣說：“脾胃虛則九竅不通”,，“胃虛則俱病”：因此除腹部疾病和傷寒,、溫病應(yīng)重視腹診外，危重疾病的診斷治療也應(yīng)重視診腹部的虛實(shí)及其虛實(shí)所在的部位,。 例如：厥脫證中的休克病,，如果不按其脘腹常常很難分辨其虛或?qū)嵶C。曾治患者段××,，男,，50歲。冠狀動脈硬化性心臟病,，心絞痛3年多,。昨夜9時許，腹部又突感不適,，泄瀉兩次,，急服黃連素2片，2小時后,，不但諸證不見改善,，而且更加嚴(yán)重。急送醫(yī)院治療,。察其大便如黑色墨汁狀,，神志呈朦朧狀態(tài),，四肢,、耳殼、前額均厥冷如冰,。血壓50／30mmHg,，大便潛血++++。急予西藥治療,，至今日下午4時左右,，諸證不見改善，又加用中藥三七,、云南白藥配合治療,，至6時左右仍不見改善。急邀余診：察其神志不清,，前額,、下頦,，耳殼均冷，足冷至膝,，手冷至肘,，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡黯,，脈沉微欲絕?按其腹從劍突下至少腹均柔軟,。綜合脈證，思之：此乃陽氣大衰欲絕之證,，夾有郁熱之故?擬急溫心脾腎陽,，佐以瀉火：處方：人參10克，附子10克,，白術(shù)10克,，干姜10克，甘草10克,，黃連10克,，肉桂9克? 次日下午往診，神志清,，二便正常,，四肢溫，血壓100／70mmHg,。又連服2劑,，愈。 又如患者和××,，女,，36歲。異位妊娠,，腸梗阻,，休克。前用輸血,、獨(dú)參湯劑治療,，諸證不見改善。急邀會診,。察其除肢厥,，前額、耳殼,，下頦厥冷如冰,，神志不清，脈微欲絕外,，并見其腹?jié)M大,，胃脘部有明顯的抵抗感及壓痛,。綜合脈證，診其為元?dú)獯笏?，腑?shí)夾瘀血證,。乃擬人參大補(bǔ)元?dú)猓讓?shí),、厚樸破氣行滯,，桃仁活血，二丑通下,。次日即神志轉(zhuǎn)清,，血壓由40／20mmHg升至100／78mmHg。 關(guān)格證中的腸梗阻,，近世醫(yī)家宗六腑以通為順意,，力主通下之法以治腸梗阻，但臨床用之多有不效,，細(xì)思其因未辨虛實(shí)寒熱耳,。而虛實(shí)寒熱之辨尤應(yīng)診腹。曾治患者耿××,，男,，78歲?；夹∧c疝氣數(shù)十年,，過去每次發(fā)病一用手托即很快好轉(zhuǎn)。但兩天前,，因?yàn)樽呗份^多,，又突然腹痛不止，大便不行,，嘔吐不止,。醫(yī)始以手法上托不效，繼又以復(fù)方大承氣湯,、黑豆油灌腸治療仍不效,。察其神志不清,，手足厥冷,，腹部脹大，但按之尚濡軟,，嘔吐呃逆,，飲食物不斷由口角流出，舌苔白,，脈虛數(shù),。綜合脈證,，思之：腹脹大而按之柔軟者，虛而夾氣滯也,。冶宜擬溫中健脾,，理氣消脹。處方：厚樸24克,，人參10克,，干姜12克，生姜10克,，炙草10克,。 服藥1劑，矢氣甚多,，大便得行,，腹脹大減，繼服1劑,，諸證消失,，愈。 又如患者侯××,，男,，12歲。吃冰糕后,，突然腹部劇痛,，矢氣不能。醫(yī)予復(fù)方大承氣湯,，蘿卜芒硝湯治之不效,。邀診于余。察其腹痛甚劇,，時見包塊起伏,，但按其腹肌尚柔軟，舌苔白,，脈弦緊而數(shù),。綜合脈證，思之：此乃寒邪直中脾胃,，非實(shí)證：冶宜溫中散寒,。處方：丁香10克，木香10克,，肉桂10克,，小茴香6克，吳茱萸10克。 服藥1劑,，即愈,。 昏迷證中的流行性乙型腦炎，醫(yī)家一般認(rèn)為其屬于中醫(yī)的暑溫,，治宜白虎,、清瘟敗毒，昏迷者加用安宮牛黃丸,、紫雪丹,。但臨床所見并不完全如此，此時若不結(jié)合腹診常常使我們手足無措,。曾治患者甄××,，男，24歲,。流行性乙型腦炎高熱昏迷7天,，醫(yī)予西藥、中藥白虎,、清瘟敗毒加減,，安宮牛黃丸等治療不效。察其神志昏迷,，體厥,，舌苔黃燥，脈伏,，按其腹脹大硬痛,。綜合脈證，診為腑實(shí)熱厥之體厥證,。治擬苦寒攻下,。處方：大黃24克，芒硝10克,，枳實(shí)15克,，厚樸16克，元參40克,。 服藥1劑,，大便通，神志清,。 又如患者靳××,，女，25歲,。流行性乙型腦炎昏迷高熱5天,。先用西藥,、中藥清瘟敗毒飲,、安宮牛黃丸等治療不效,。邀余診治。察其神昏,，二便失禁,，體厥不溫，舌質(zhì)淡,，舌苔薄白,，脈微欲絕，按其腹濡軟空虛,。診其為陽氣敗絕,，陰盛格陽。急予回陽救逆,。處方：附子6克,，干姜6克，甘草6克,，人參6克,。服藥1劑，神志清,，肢體溫,，體溫恢復(fù)正常。 癃閉證中的尿潴留,，諸醫(yī)多主張通陽利水去進(jìn)行治療,。臨床所見，除部分患者采用以上方法有效外,，余皆不效,。細(xì)思其因多因未注重腹診所致。曾治患者趙××,，女,，32歲。骨盆骨折,，膀胱破裂手術(shù)后,，二便一直不通。近又因泌尿系感染而出現(xiàn)身熱多汗,，頭暈乏力,，氣短腹脹大，口渴喜飲,，體溫39℃,，頻用中,、西藥治之不效。細(xì)審其舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈虛大滑數(shù)，按其腹尚柔軟：診為氣陰兩虛為本,，膀胱濕熱,，氣化不利為標(biāo)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,，除濕清熱,。處方：升麻10克，柴胡10克,，桔梗10克,，枳殼10克,，知母10克，麥冬10克，黃芪20克,，肉桂2克,。 服藥1劑,，身熱減,，二便通，繼服3劑,，諸證大部消失,。 又治患者申××，女,，45歲,。泌尿系感染，尿潴留,。先以西藥,、導(dǎo)尿、中藥清熱通淋之劑治之不效,。細(xì)察其證,，除發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐,，腹脹滿痛,，尿少尿閉，頭暈頭痛外,，并見煩躁不安,，舌苔黃，脈弦滑數(shù),。按其腹肌緊張而硬痛,。綜合脈證,，診為少陽陽明合并證。治擬和解攻里,。處方：柴胡20克,，白芍10克，半夏10克,，黃芩10克,，枳實(shí)10克,，大黃10克,，烏藥10克，生姜4片,，蘇葉6克,。 服藥1劑，諸證減,，二便通,，繼服4劑，諸證大部消失,。 痰飲中的肺源性心臟病,，醫(yī)家恒以溫肺化飲、溫陽利水治之：然余用之亦多不效,，究其原因,，大多與不明虛實(shí)有關(guān)。曾治患者葛××,，男,，45歲。慢性支氣管炎40年,，肺心病3年,。除西藥外，僅服中藥化痰定喘,，強(qiáng)心利水之劑達(dá)千劑,，然始終不見其效。細(xì)審其證,，除咳喘而外,，并見浮腫尿少，手足厥冷,，舌質(zhì)紫黯,，舌苔黃白，脈細(xì)數(shù)促結(jié),。按其腹微見脹大,，腹肌緊張有壓痛,，稍加重按則氣短難于接續(xù)。綜合脈證,，思之：此非但心腎陽虛,，亦且水飲凝結(jié)于中焦耳。治宜木防己湯斡旋陰陽,，化飲定喘,，處方：防己10克，桂枝10克,，人參10克,，茯苓10克，杏仁10克,，蒼術(shù)10克,，大黃2克，生石膏15克,。 服藥2劑,，諸證俱減，繼服15劑,，竟大部癥狀俱失矣,。 又治患者武××，女,，75歲,。左肺切除后，又因右肺慢性支氣管炎,、肺氣腫,、合并感染而繼發(fā)肺心病。醫(yī)遍用中,、西藥治之不效,。察其神志時清時昧，時或呢喃妄語,，氣短難于接續(xù),，汗出遍身，浮腫尿少,，口唇,，指趾紫黯，舌光無苔,，質(zhì)紫黯,，脈虛大滑數(shù)促結(jié)，按其腹如舟狀,，柔軟而無彈性：綜合脈證,。診為氣陰欲脫,，痰飲阻肺。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,，化痰定喘?處方：黃芪15克,，人參10克，紫菀10克,，茯苓10克,，柴胡10克，半夏10克,，知母10克,，生地10克，白芍10克,，麥冬10克,，肉桂10克,，甘草10克,，地骨皮10克。 服藥1劑,，神志即清,，他證均減，繼服20劑,，諸證消失： 痰飲病中的心力衰竭,，醫(yī)家多云用真武湯治之有效，亦有介紹用己椒藶黃丸治之者,，何以鑒別,，腹診也。曾冶患者岳XX,，女,，25歲。風(fēng)濕性心臟病,，二尖辦狹窄與閉鎖不全,，心房纖顫5年，心力衰竭半年,，經(jīng)過西藥,、中藥真武湯、蘇子降氣湯,、小青龍湯加減治療,，雖然開始曾有改善，但其后4—5個月來,，不再改善,。細(xì)察其證,，喘咳氣短，浮腫尿少,，口唇,、指趾紫黯，舌苔黃白,，脈沉細(xì)促結(jié),。按其胃脘硬痛。綜合脈證,，診為氣血俱虛為本,，氣滯血瘀、痰實(shí)結(jié)滯為標(biāo),。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血以培本,，理氣活血，燥濕化飲以治標(biāo),。處方：黃芪30克,，當(dāng)歸10克，人參10克,，丹參30克,，生地10克，黃精10克,，蒼術(shù)15克,，白術(shù)10克，青皮10克,，陳皮10克,，柴胡10克，三棱10克,，莪術(shù)10克,，薄荷3克，桂枝10克,，防己10克,，夜交藤30克，生石膏15克,。 服藥1劑,，其證俱減，繼服30劑,，諸證全失,。 危急重癥診斷時應(yīng)抓什么? 危急重癥是一種發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速的疾病,，稍有不慎常常造成不可彌補(bǔ)的后果,，因此要求醫(yī)生必須能夠在短期內(nèi)作出正確的判斷，并確定治療措施,， 為了正確地作出判斷,，很多醫(yī)家根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會提出了切實(shí)可行的辦法，例如：《內(nèi)經(jīng)》提出的抓病因法,，抓二便法,，抓脈診法，《傷寒論多提出的抓六經(jīng)法,，張景岳提出的抓六要法,，葉天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此,。 作者通過反復(fù)的臨床實(shí)踐,，認(rèn)為抓以下問題比較合適， 一,、抓主訴法 這里所說的抓主訴法,，是指抓患者本人的病情陳述法，是指抓患者對病情陳述前幾句話的方法,，這種方法要求重點(diǎn)抓患者對病情陳述的前幾句,，而對患者對病情陳述的大量補(bǔ)充材料僅作為參考資料，至于患者以外的其他人的陳述則更僅作參考了,。例如：一高熱患者，當(dāng)我們醫(yī)生詢問病情時,，如果患者陳述病情的第一、二句是惡寒身痛,，我們就應(yīng)首先確定其是一個表寒證,，至于體溫有多高我們都不應(yīng)顧及,，如果是寒熱往來我們就應(yīng)確定其屬于少陽半表半里證，但熱不惡寒,，就應(yīng)確定其屬于里熱證,；又如：心律失?；颊撸绻颊哧愂龅牡谝?、二句話是胃脘悸動,，逆氣上沖,，就應(yīng)確定其為寒飲，如果患者陳述的第一,、二句話是心前區(qū)悸動,，就應(yīng)確定其屬于肝郁，如果是胸骨后悸動則應(yīng)考慮其屬于心陽虛等,。在這里需要說明的是：①千萬不能以其他人的替代敘述作為標(biāo)準(zhǔn),，因?yàn)槠渌说臄⑹龀３Ｒ韵胂蟠媸聦?shí)。例如,，有的人因?yàn)榕c患者有著非常好的關(guān)系而夸大病情,，稱發(fā)熱患者發(fā)燒得如何如何嚴(yán)重，要求醫(yī)生趕緊給予清熱解毒,，而另有的人因與患者有不和睦之處而大大縮小病情的嚴(yán)重性,，從而引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途。②千萬不可以患者陳述癥狀的補(bǔ)充意見作為主要考慮依據(jù),。因?yàn)榛颊哧愂龅难a(bǔ)充意見常常受著其他因素的影響,，或者以歪曲事實(shí)的方法陳述，或者以其他人的診斷作為陳述的內(nèi)容,，結(jié)果常常引導(dǎo)我們醫(yī)生誤人歧途,。③千萬不可以某某西醫(yī)病名作為中醫(yī)的主要考慮內(nèi)容，而不考慮中醫(yī)的診斷,。例如西醫(yī)診為休克,，我們即認(rèn)為是虛證，這種不看實(shí)際情況的寒熱虛實(shí)法,，常常鑄成大錯,。④千萬不可以某某儀器的檢查作為我們衡量中醫(yī)診斷的指標(biāo)。例如：以體溫計的讀數(shù)高低衡量其屬寒屬熱，屬表屬里等,。 二,、抓病因 這里所說的抓病因指的是引起該種疾病的直接原因。例如：生氣后突然引起昏厥,、休克,，昏迷患者，我們考慮任何診斷時都應(yīng)該考慮這個因素,，即“郁”這個基本發(fā)病原因,，否則就很難取得效果。又如：飲酒之后突然嘔吐,，或昏迷或昏厥者,，我們考慮其任何診斷時都應(yīng)考慮飲酒這個因素。至于服毒,、煤氣中毒等就更不用說了,。在這里需要說明的是：①千萬不可就癥狀論癥狀而盲目下診斷、定治法,；②千萬不可放棄歷史而淪癥狀,，而將某些疾病的進(jìn)一步惡化簡單地認(rèn)為是某些原因所引起；③千萬不可將某些疾病的第二種病因簡單地認(rèn)為是該種疾病的惡化,，而放棄搶救的機(jī)會,。 三、抓腹診 由于脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,，又是后天之本,，所以危急重癥抓腹診是至關(guān)重要的。從臨床經(jīng)驗(yàn)來看,，如果不按腹就不能確定危急重癥的虛實(shí),。在這里必須注意以下幾點(diǎn)：①千萬不可不按腹即判斷為虛證而予補(bǔ)益；②千萬不可以按腹的虛實(shí)而確定為寒證,、熱證；③千萬不可不注意病位的虛實(shí),，如《傷寒論》中所說：正在心下,，從心下至少腹等必須明確。 四,、抓脈診 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為診斷疾病微妙之處的方法是脈診,，《難經(jīng)》認(rèn)為診斷五臟六腑死生吉兇的方法是脈象，因此判斷危急重癥時必須審查脈象：所以張仲景在《傷寒論》,、《金匱要略》中均指出要想判斷疾病的性質(zhì),，必須首先抓脈象，但是危急重癥的診脈，必須注意：①千萬不可根據(jù)脈象而確定診斷,，因?yàn)橐环N脈象可以由多種原因引起,，所以根據(jù)脈象而不結(jié)合其他診法，常常造成不知所措,；②千萬不可不注意脈象中的夾雜現(xiàn)象,，而只求主脈；③千萬不可忽略脈象而僅注意癥狀,，不能發(fā)現(xiàn)疾病的真正原因,。 五、抓二便 《內(nèi)經(jīng)》指出危急重癥尤當(dāng)注意二便,，因?yàn)槎闶橇私馕迮K六腑虛實(shí)表里的關(guān)鍵,，在這里尤其注意的是便秘與失禁：例如：昏迷而二便失禁者為虛，昏迷而二便不利者為實(shí),，否則虛實(shí)倒置,，實(shí)證予補(bǔ)，虛證予瀉,，必使病情加重,。但是危急重癥的診斷單純靠便秘與失禁又常造成虛者予瀉，實(shí)者予補(bǔ)的現(xiàn)象,，為了克服這方面的缺陷,，我認(rèn)為還應(yīng)注意：①千萬要與腹診相結(jié)合；即如腹?jié)M壓痛且便秘者為實(shí),，腹軟喜按便秘則為虛,；②千萬要與脈診相結(jié)合。例如：便秘,，腹痛拒按者若不與脈結(jié)合則很難確定其屬寒屬熱,。 六、抓神志 由于神為心之所主,，心為君主之官,，所以了解神志的昏迷、呆癡抑或是清醒,，對了解疾病的輕重,、病位、性質(zhì)非常重要,。因此危急重癥診斷時,，神志的改變常常作為搶救疾病成功與失敗的標(biāo)志，但是作為判斷疾病預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的神志,，不可只注意神志的改變,，還應(yīng)結(jié)合其他診斷,，以防將除中證誤認(rèn)為是痊愈的現(xiàn)象，為此在抓神志的同時,，還應(yīng)注意：①千萬千萬與其他診斷方法相結(jié)合,，②千萬千萬與病因相結(jié)合。 七,、抓汗 汗的有無不但是衡量一般危急重癥的虛實(shí),、在氣在血、閉證脫證的重要依據(jù),，而且是衡量預(yù)后的關(guān)鍵,。例如：發(fā)熱一癥，若汗出者,，或?yàn)樘?，或?yàn)殛柮鲗?shí)熱；無汗者,，或?yàn)楸砗畬?shí)證,，或?yàn)榘氡戆肜镒C?；杳院笠姾拐?，或?yàn)闅饷摚驗(yàn)闅怅巸擅?；無汗者為實(shí)證,，閉證等。在衡量汗出的價值時還應(yīng)注意：①汗出的部位,，如但頭汗出則或?yàn)橛魺?，或?yàn)閷?shí)熱，或?yàn)槟I不納氣,；全身汗出則或?yàn)殛柮鳉夥謱?shí)熱,，或?yàn)闅饷摚驗(yàn)闅怅巸擅摚孩诤钩龅睦錈?，若冷汗為陽脫,，熱汗或?yàn)閷?shí)熱，或?yàn)殛幟?。③汗出有無的同時存在的其他癥狀,。④汗出的時間和特點(diǎn)，如午后潮熱汗出為陽明實(shí)熱,。 八、抓四肢冷熱 由于脾主四肢,，清陽實(shí)四肢,，所以危急重癥的四肢冷熱,，對于衡量陽氣、脾胃的盛衰極其重要,，因此危急重癥必須抓四肢：一般來講：①熱證之四肢熱者為熱,，四肢冷者為寒，但先熱后冷者多為熱深厥深,，先冷后熱者為熱減之象?②雜證之溫為陽復(fù),，冷為陽虛?但是抓四肢冷熱時還應(yīng)與脈象，腹診,，二便相結(jié)合,，否則容易造成錯誤的判斷? 九、抓舌象 舌診在溫?zé)岵〉脑\斷上尤其重要,，從危急重癥來講,，一般應(yīng)注意舌象的三個方面：①舌苔的潤干：若潤者為寒為飲為濕，燥者為熱為津傷,。②苔色：一般主要有黃白二種,，至于其所主病還應(yīng)結(jié)合潤干才能確定，如黃干屬實(shí)熱,，白干屬津傷等,。③質(zhì)色：淡白而潤的屬寒，為陽虛,；紅為熱,，絳為熱在營血；紫為瘀,，為寒,。在抓舌象時，我認(rèn)為在危急重癥中應(yīng)注意：①千萬要與脈象,、腹診相結(jié)合,。②千萬要注意但見此舌必有此證。 十,、抓斑疹 危急重癥的斑疹有無是衡量病邪在氣分,，還是在血分的重要標(biāo)志。其中斑屬胃,、疹屬肺,，斑屬血分者恒多，疹屬氣分者不少句尤應(yīng)重視,。但在具體應(yīng)用時,，還應(yīng)結(jié)合：①舌象的變化，如舌質(zhì)無明顯變化者主要在氣分,，舌質(zhì)紅絳者主要在血分,。②腹診：即腹硬痛者為腑實(shí)熱證,，腹無滿痛者非為腑實(shí)熱證。③大便：便溏不臭者為陰斑,，便秘腹?jié)M者為實(shí)熱,。④脈象：即滑數(shù)者為實(shí)熱，虛大者為氣血俱虛或氣陰兩虛,，遲澀者為虛寒等,。 夾雜證怎么診斷 從臨床中的大量事實(shí)來看，雖然有一些所謂的單純的虛證,、實(shí)證,、寒證、熱證,、表證,、里證、陰證,、陽證,，但為數(shù)極少，其中雜病更是如此,。因此,，如何檢查、診斷,、治療夾雜證,，就成了診斷、治療疾病中的重要問題,。 從虛證中找出夾有的實(shí)和從實(shí)證中找出夾有的虛,，以及從寒證中找出夾有的熱，從熱證中找出夾有的寒,，從表證中找出夾有的里,，從里證中找出夾有的表，從陰證中找出夾有的陽,，從陽證中找出夾有的陰,，并從中找出它們的比例，然后按照這些不同的比例去進(jìn)行處方用藥,，是提高療效的重要方法,。例如：脾胃病中的半夏瀉心湯證和黃連湯證，都是寒熱夾雜證,，但由于它們有寒熱多少的不同,，所以有寒多熱少的半夏瀉心湯和熱多寒少的黃連湯，溫脾湯證和九痛丸證都是脾胃病中的虛實(shí)夾雜證,，但由于證有虛多實(shí)少和實(shí)多虛少,，所以有補(bǔ)多于瀉的溫脾湯和瀉多于補(bǔ)的九痛丸,。桂枝人參湯證和桂枝加附子湯證都是外感病中的表里夾雜證，但由于證有里多表少和表多里少,，所以有里多于表散的桂枝人參湯和表散多于里的桂枝加附子湯。八味地黃丸證和十味地黃湯證,，都是腎虛病中的陰陽夾雜證,，但由于證有陰虛多于陽虛和陽虛多于陰虛，所以有補(bǔ)陽多于補(bǔ)陰的八味地黃丸和補(bǔ)陰多于補(bǔ)陽的十味地黃湯,。 在檢查,、診斷虛實(shí)、寒熱,、表里,，陰陽夾雜證時，除注意有無夾雜和它們之間的比例關(guān)系外,，還應(yīng)注意其所在的經(jīng)絡(luò),、臟腑，以及它們的比例,，例如：寒熱夾雜證,，若是在脾胃，就可用黃連湯,、半夏瀉心湯,，若是在肝膽則應(yīng)予黃芩湯加干姜、芍藥,。 那么怎么檢查,、診斷虛證中的實(shí)，實(shí)證中的虛,，寒證中的熱,，熱證中的寒，表證中的里,，里證中的表,，陰證中的陽，陽證中的陰呢?根據(jù)李翰卿先生的經(jīng)驗(yàn)和我個人的體會,，大致可以歸納為如下幾點(diǎn)： 1．應(yīng)用各種檢查手段進(jìn)行全面檢查由于臟腑,、氣血、陰陽等的功能很多,，變化相當(dāng)復(fù)雜,，所以要想得出正確的診斷，必須進(jìn)行全面的檢查,，正如喻嘉言所說：“凡治病,，不合色脈,，參互考驗(yàn)，得此失彼,，得偏遺全,，只名粗工，臨證模糊,，未具手眼,，醫(yī)之罪也?！?br>2．在檢查時要特別注意發(fā)現(xiàn)一些微小的異?，F(xiàn)象例如，一個從很多方面看是大實(shí)大熱的證候,，要特別注意其熱象的特點(diǎn),、舌苔、舌質(zhì),、脈象,，假若發(fā)現(xiàn)有惡寒身痛，那么這就有可能是夾有一點(diǎn)表寒,，假若發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)淡暗,，舌苔白而潤，那就是夾有里寒,，假若發(fā)現(xiàn)有脈微欲絕,，那么就是虛陽浮越，陰盛格陽等,。 3．在檢查復(fù)雜疾病的表現(xiàn)時,，尤應(yīng)特別注意客觀指標(biāo)的檢查，主訴癥狀雖然在辨證上具有重要的價值,，但它和脈象,、舌象、腹診等客觀指標(biāo)比較起來,，確有所次要,。例如：一久瀉久利的患者，當(dāng)你按其胃脘有壓痛時,，就考慮其為實(shí)滯,；一個淋證患者，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈象為細(xì)澀,，舌質(zhì)淡暗時,，就應(yīng)考慮其兼寒證；一個四肢厥逆，神昏的患者,，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)其脈沉微欲絕,，腹?jié)M壓痛時，就應(yīng)考慮其為實(shí)證等,。 4．在分析疾病時要特別注意治療過程中的用藥反應(yīng)例如,，從表面看完全是一個實(shí)熱證的疾病，應(yīng)用寒涼藥反不減,，一個表面上看完全是虛寒的疾病,，應(yīng)用溫補(bǔ)藥反加重等。這些反應(yīng)有的可能是本質(zhì)的反應(yīng),，有的可能是夾雜證中的表現(xiàn)，所以必須認(rèn)真地檢查,。 當(dāng)通過以上檢查方法,，發(fā)現(xiàn)了不同的夾雜證時，為了更正確地確定治療措施,，還應(yīng)確定出各種夾雜證的比例,。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，歸納起來,，大致有以下幾點(diǎn)方法： 1．歸納方法在辨證時首先把相同性質(zhì)的證候進(jìn)行歸納,，一般來講占據(jù)多數(shù)的就是主要的，少數(shù)的就是次要的,。例如：—薯蕷丸所治的感冒,，從癥狀、面色,、脈象來看都是以虛證為主,，而表證則居于次要地位，所以《金匱》云：“虛勞諸不足,，風(fēng)氣百疾,，薯蕷丸主之?！倍藚《旧⒆C,，則從全身癥狀、脈象看,，都以表證為突出,，虛證表現(xiàn)則居于極次要地位，所以主用解表,，佐以補(bǔ)益的方法治療,。 2．重視客觀體征例如，當(dāng)自覺癥狀、舌苔舌質(zhì),、脈象,、腹診等的結(jié)果看起來沒有明顯的特殊時，一般以脈象,、舌苔舌質(zhì),、腹診的結(jié)果為主，譬如寒熱夾雜的泄瀉,，若脈見弦澀不調(diào)時,，則為寒多熱少證，脈見滑時,，則為熱多寒少證,。 3．取多數(shù)法當(dāng)癥狀、舌苔舌質(zhì),、面色,、腹診、脈象等諸方面相一致的占多數(shù)時,，即所占的比例較大,，例如，胃脘冷痛,，遇勞遇冷則發(fā)病,，面色萎黃，舌苔白質(zhì)淡,，脈沉細(xì)等虛寒證為主時,，兼見口苦口于，胃脘有壓痛,，則實(shí)熱為次,，治療時就應(yīng)采用補(bǔ)為主，攻為輔的治療方法,。 表里的辨別和應(yīng)用 表里不但是傷寒,、溫病病位內(nèi)外、淺深的標(biāo)志,，而且是內(nèi)傷諸病病位內(nèi)外,、淺深，以及病勢轉(zhuǎn)變的標(biāo)志,，所以仲景在《傷寒》,、《金匱要略》中，不但以大量篇幅闡述了表里證的表現(xiàn),，而且以大量篇幅闡述了表里的具體使用方法,，后世醫(yī)家以辨證總綱的形式確定其為內(nèi)傷、外感渚證的總綱之一。 那么我們怎么確定病位的表里和應(yīng)用這一概念去進(jìn)行治療呢?我認(rèn)為： 一,、表里的辨證方法主要有三條： 1．是抓癥狀法不管是外感,，還是內(nèi)傷，只要是病位在皮毛,，在太陽經(jīng),，在肺經(jīng)，并具有這些病位癥狀的,，都稱為表證,。例如《傷寒論》所稱之“太陽之為病……頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”證，陳平伯《外感溫病篇》所稱之“風(fēng)溫證,，身熱畏風(fēng),，頭痛咳嗽”證。至若病位深在,，在氣血,，在臟腑，在骨髓者,，總稱為里證。如張介賓《景岳全書》之“里證者,，病之在內(nèi)在臟也,。凡病自內(nèi)生，則或因七情,，或因勞倦,，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕?，皆為里證,，”若始為表證，而后出現(xiàn)在內(nèi),，在臟腑癥狀者,，則為由表人里證，《傷寒淪》說：“本太陽,，初得病時,，發(fā)其汗，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽明也,。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食,，而反汗出澉然者,，是轉(zhuǎn)屬陽明也。”若始為里證,，而后出現(xiàn)在表,，在經(jīng)癥狀者，則為由里出表,，《溫疫論》云：“里證下后,，脈浮而微數(shù)，身微熱,，神思或不爽,，此邪熱浮于肌表?！币话銇碇v,，若由表人里者,，為由輕轉(zhuǎn)重,，若由里出于表者,，為由重轉(zhuǎn)輕。 2．是抓脈象法不管是外感,，還是內(nèi)傷,，只要是脈見浮的，均稱為表證,，脈沉的均稱為里證,。正如《傷寒論》所說：“太陽之為病,，脈浮,?！薄锻飧袦夭∑罚骸帮L(fēng)溫證……脈浮數(shù)……邪在表也,?！薄稙l湖脈學(xué)》：“脈沉主里,?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》：“一病之表里……脈息浮,，此表也……脈息沉,，此里也,?！?br>3．是抓舌象一般來講,，表證不會引起舌質(zhì)的變化,，舌質(zhì)顏色發(fā)生變化時則為五臟發(fā)病，而舌苔的厚薄則往往是在表,，在里，或由表人里,，或由里出表的標(biāo)志,。正如鄧鐵濤先生所編之《中醫(yī)診斷學(xué)》中所指出的那樣：“其實(shí)無論外感、內(nèi)傷,，察其苔之厚薄,，足以了解邪氣之深淺輕重,。如苔薄多為疾病初起，邪氣尚淺,，病位在表,；苔厚則屬病邪人里，病位較深,，邪氣較重,；舌絳為熱入營血，病位更深,，病情更重,。” 二,、表里證的治法 表里證的治法主要的就一句話：即在表者當(dāng)解表,，在里者當(dāng)治里。即是說,，不管是外感,，還是內(nèi)傷,，只要是病在表者,，即應(yīng)采用解表法,，只要是病在里者即采用治里法，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“其在皮者,，汗而發(fā)之?！保簿褪钦f不管是外感病中的傷寒,、溫病，還是內(nèi)科,、外科、婦科,、兒科、眼科,、耳鼻喉科,、皮膚科，只要是病邪在表的,，都可應(yīng)用中藥中的麻黃,、桂枝,、紫蘇,、生姜，荊芥、防風(fēng),、羌活、白芷,、藁本、蒼耳子,、蔥白，薄荷,、牛蒡子、蟬蛻,、桑葉、菊花,、葛根、升麻,、浮萍,、細(xì)辛,，方劑中的麻黃湯、葛根湯,、桂枝湯,、大青龍湯,、九味羌活湯,、香薷飲、桑菊飲,、銀翹散,、敗毒散,、柴葛解肌湯等進(jìn)行治療，但在具體應(yīng)用上又需注意以下問題： 1．是病邪的性質(zhì)即風(fēng)者當(dāng)予疏風(fēng)解表，如采用防風(fēng),、桂枝,、桑葉,、薄荷,、菊花,、蟬蛻等；寒者當(dāng)予散寒解表,，如采用麻黃,、桂枝、細(xì)辛,、獨(dú)活、羌活,、防風(fēng),、白芷、藁本等,；暑者當(dāng)予祛暑解表,，如采用香薷、藿香,、佩蘭,、紫蘇、薄荷等,；濕者當(dāng)予除濕解表,，如采用羌活、獨(dú)活,、防風(fēng),、白芷、蒼術(shù)等,；燥者當(dāng)予辛潤解表,，如紫蘇、薄荷等,。 2．是病邪所在的部位即病邪所在的經(jīng)絡(luò),、上下、皮肌等,。如在太陽經(jīng)者治宜羌活,、藁本，在陽明經(jīng)者治宜升麻,、白芷,、葛根，在少陽經(jīng)者治宜川芎,、柴胡,、薄荷，在皮者治宜浮萍,，在肌者治宜葛根,、升麻，在上者治宜羌活、白芷,、藁本,、蔓荊子、川芎,，在下者治宜獨(dú)活等,。 3．是兼夾與并合即合并存在的不同邪氣，以及數(shù)經(jīng)同時發(fā)病的情況,，此種情況《傷寒論》稱為合病或并病,。 4．是病邪與正氣的關(guān)系這里所指的正氣既指陰，又指陽,，既指氣,，又指血，既指五臟,，又指六腑,，在衡量正、邪的關(guān)系時,，既要區(qū)別正氣的性質(zhì),，又要區(qū)別正邪之間的不同關(guān)系 5．是指的表證與各種因素的比例關(guān)系例如：表寒與表濕的關(guān)系，陽虛與表邪的比例關(guān)系等,。 脈弦數(shù),，有寒飲，冬夏難治 自《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治篇》“脈弦數(shù),，有寒飲,，冬夏難治”句出現(xiàn)之后，一些醫(yī)家解釋為寒飲夾熱,，一些醫(yī)家解釋為冬夏時令的冷熱,，而用其理論去指導(dǎo)臨床常常難于收功。及讀《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說和田云槎先生《伏陰論》一書,，始有所悟,。田云槎云：“天地之道，一陰一陽,，陽升則陰降,，陽沉則陰浮……蓋陽氣升于春，浮于夏,，降于秋,，沉于冬?！闭f明邪氣不但受著春夏秋冬升降浮沉的影口向,，就是正氣亦受著春夏秋冬升降浮沉的影響,。本證所謂冬夏難治者，乃因冬季寒氣外加,，陽氣沉潛,，肺居上焦而主皮毛，故寒飲蘊(yùn)肺者,，冬季喘咳加?。幌募臼顭嵬饧?，陽氣浮越,，肺熱陰傷，故肺陰不足,，或氣陰俱虛者，夏季加甚,，所以冬季喘甚者,，治宜溫肺化飲；夏季喘甚者,，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰,。若三焦調(diào)適，陰陽升降有序,，則痰濕不生,，正如《圣濟(jì)總錄》所說：“三焦調(diào)適，氣脈平均,，則能宣通水液,，行人于經(jīng)，化而為血,，灌溉周身,，若三焦氣塞，脈道壅閉,，則水飲停滯,，不得宣行，聚成痰飲,?！倍木闵踔却扔袣怅幘闾?，又有陽虛痰飲,，既有心火之盛，又有三焦之郁,，因此治療起來較之單純的寒飲或氣陰兩虛者難治,。臨床之時有鑒于此,，必須補(bǔ)其心肺，化其痰飲,，佐以疏肝才能解,。例如：趙××，女,，50歲,。咳喘30多年,，冬夏劇,，春秋瘥，發(fā)作時晝夜不能平臥,，近一個月來尤為嚴(yán)重,，先以中、西藥治療無效,。審視其證,，除喘咳不能乎臥外，并見胸脅苦滿或竄痛,，心煩易怒,，心悸失眠，腰背酸痛,，納呆食減,，日漸消瘦，畏寒怕熱,，舌苔黃白而質(zhì)稍紅,，口苦而干，脈弦大滑數(shù),。證脈相參,，診為氣陰俱虛，痰飲蘊(yùn)郁,，三焦失序,，木火刑金。乃擬黃芪15克,，黨參9克以補(bǔ)脾肺之氣,，半夏9克，茯苓9克,，甘草6克以化寒飲,，紫菀9克以化痰通絡(luò)定喘，知母9克,，地骨皮9克以清熱,，麥冬9克,，生地9克以養(yǎng)肺胃之陰，肉桂4克,，麥冬9克相配以交心腎,，柴胡9克，半夏9克,，白芍9克,，甘草6克相配以解肝郁，理三焦,。服藥2劑,，喘咳略平，他證俱減,，再進(jìn)10劑,，咳喘停止。其后,，為了徹底治愈意,，以上方為丸，服藥2年而愈,。 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 《傷寒論》云：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之,，亡陽,，必驚狂，臥起不安者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。”《金匱要略》云：“火邪者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。”歷代注釋者,，多以火邪來論,，致使本方少見使用。余細(xì)思其組方之意,，既有化痰之蜀漆,，又有助心陽之桂枝去芍藥湯，試用于心陽不足,，痰濁阻滯的驚狂或睡中易驚者恒效,。例如：患者徐××，男,，5歲,。10日前在玩耍的過程中,，突然受驚，其后即時見膽小,，驚哭不安,，不敢出門，不敢離開父母,，有時在睡夢中突然大哭,，每晝夜約發(fā)3-5次左右，舌苔白,，脈弦澀不調(diào),。綜合脈證，診為心陽不足,，痰濁內(nèi)阻,。為擬桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。處方：桂枝3克,，生姜2片,，甘草3克，大棗5枚,，常山3克,，牡蠣6克，龍骨6克,。藥進(jìn)1劑,，諸證來作，繼服1劑而愈,。 木防己湯 曾治患者高××,，男，57歲,?？却?0多年，冬季加重,，夏季減,，但今年七八個月來，從冬至夏一直咳喘氣短不止,。某院診為慢性支氣管炎合并感染,，肺氣腫，肺源性心臟病,。曾先后住院兩次,，中西藥遍用均未見效。審其證，除氣短而喘外,，并見浮腫尿少,，發(fā)紺，脅下,、胃脘滿脹,，舌質(zhì)紫黯、舌苔黃白,，面色黧黑,、脈沉緊。綜合脈證,，診為心下停飲,，上逆迫肺之證，為擬苦辛并用,，行水散結(jié),，木防己湯。處方：防己12克,，桂枝6克,，生石膏12克，黨參12克,。藥進(jìn)6劑,，喘咳、短氣等證大減,，患者云：服藥200劑沒有一劑象此方之見效,。某醫(yī)間云：此方定喘止咳之藥未見，而卻效果如神者,，何也?答曰：“仲景云：隔間支飲,，其人喘滿,，心下痞堅(jiān),，面色黧黑，其脈沉緊,，得之?dāng)?shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之,。虛者即愈,，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者,，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之,。此證雖喘而短氣，但患者主訴卻以心下痞堅(jiān)為主,，心下痞堅(jiān)阻遏陽氣之升降,，肺氣不降則喘,，故治宜從中焦脾胃，而不宜從肺論治,，中焦痰飲一除,，則清氣得升，濁氣得降,，而后自愈,，此所以以木防己湯就在于一辛一苦，助其中焦之升降,，化中焦之痰飲,。”藥進(jìn)10劑,，浮腫消失,，喘咳得止。 又思,，既然木防己湯可散結(jié)聚之水,，助清氣之升，濁氣之降,，可否試用于下肢水氣結(jié)聚之證呢?余久久試之,，亦頗有效。曾治患者張××,，女,，25歲。兩腿浮腫疼痛,，某院診為靜脈炎,，先用西藥治療20多天。后又用中西藥配合治療20多天,，均無明顯效果,。審其證，除兩下肢高度浮腫,，左下肢為甚外,，并見口苦而干，舌苔黃白,，大便秘結(jié),，小便微黃，脈沉緊,。乃予木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯加減,。處方：防己12克，桂枝10克，黨參15克,，芒硝6g(沖),，茯苓12克。藥服2劑,，大便得通,，浮腫大減；繼進(jìn)4劑,，浮腫,、疼痛消失八九；又進(jìn)4劑,，諸證消失而愈,。 白虎湯 白虎湯是漢·張仲景創(chuàng)立的一個方劑，原用于治療陽明氣分之傷寒,，后人承其意用于治療溫病,。例如，吳鞠通說：“太陰溫病,，脈浮洪,，舌黃，渴甚,，大汗面赤,，惡熱者，辛涼重劑,，白虎湯主之,。”“太陰溫病,，脈浮大而芤,，汗大出，微喘,，甚至鼻孔扇者,，白虎加人參湯主之?！薄靶嗡苽?，但右脈洪大而數(shù),，左脈反小于右,，口渴甚面赤，汗大出者,，名曰暑溫,，在于手太陰，白虎湯主之?！薄笆痔幨顪?，或已發(fā)汗，或未發(fā)汗,，而汗出不止,，煩渴而喘，脈洪大有力者,，白虎湯主之,。”而很少見到用于婦科盆腔炎證,。余宗其具有清熱除煩之意,，試用于急性盆腔炎證，甚效,。例如：患者耿××,，女，成,。高熱,，白帶增多一個多月。某院診為急性盆腔炎,，先用多種抗生素不效,，繼又配合中藥清熱解毒之劑仍不效。審其脈證,，高熱(體溫40．2℃),，汗出，神昏譫語,，手足躁擾,，時而循衣摸床，舌苔黃燥,，脈洪大滑數(shù),。綜合脈證，診為熱人陽明氣分,，急以辛涼重劑,，白虎湯加減。處方：生石膏120克,，知母15克,，甘草10克，粳米30克,。服藥1劑,，熱退(38．6℃)神清,，但仍見煩渴喜飲，微汗,；繼進(jìn)1劑,，發(fā)熱消失八九(體溫37．6℃)。因其脈仍洪大,，口渴,，改予人參白虎湯4劑而愈。 水氣病的標(biāo)本先后 《金匱要略》云：“病若苦水,，面目身體四肢皆腫,，小便不利，脈之不言水,，反言胸中痛,，氣上沖咽，狀如炙肉·,，當(dāng)微咳喘,，審如師言，其脈何類?師曰：寸口脈沉而緊,，沉為水,，緊為寒，沉緊相搏,，結(jié)在關(guān)元,，始時尚微，年盛不覺,，陽衰之后,，營衛(wèi)相干，陽損陰盛,，結(jié)寒微動,，腎氣上沖，喉咽塞噎,，脅下急痛,。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去,，其病不除,。復(fù)重吐之，胃家虛煩,，咽燥欲飲水,，小便不利，水谷不化,，面目手足浮腫,。又與葶藶丸下水，當(dāng)時如小差,，食飲過度,，腫復(fù)如前，胸脅苦痛,，象若奔豚,，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆,。當(dāng)先攻擊沖氣,，令止，乃治咳,，咳止,，其喘白差。先治新病,，病當(dāng)在后,。”余讀此文數(shù)十次不解其意,，及至有的講義將其放于附錄之后,，更少問津。曾治一例,，患者鄭××,，男，55歲,。慢性支氣管炎,，咳喘時作20多年，近二年多來咳喘日漸加重,，全身浮腫,，發(fā)紺，腹脹腹痛,，氣短,。醫(yī)診為肺源性心臟病，前后住院三次,，均因不見好轉(zhuǎn)而出院,，改用中西藥治療，亦常因服后心悸心煩,，氣短加劇而數(shù)更醫(yī)求治,。不得已，轉(zhuǎn)來太原,，視其證：咳喘氣短,，全身浮腫,，面、唇,、手指,，甚至整個皮膚均顯紫暗之色，舌質(zhì)紫暗,，舌苔白黃而膩,，脈沉緊而數(shù)，手足冰冷,，詢前醫(yī)之所用方劑,，多為小青龍、射干麻黃,、蘇子降氣,、葶藶大棗瀉肺湯加減。綜其脈證,，診為心腎陽虛,，水飲上泛，急予真武湯加減2劑,，藥后效果罔然,，再察前醫(yī)之藥及其效果，大都使病情加重,，不得已,，重讀《金匱》痰飲咳嗽篇，反復(fù)琢磨上述原文,，始而有悟,。再問患者，云：腹?jié)M逆氣上沖,，沖至胸咽其病則劇,，食后亦劇，下肢浮腫,，而根本不談咳喘氣短之證,，余雖采用誘導(dǎo)暗示之語，誘其談咳喘氣短之苦,，患者亦不談及,。綜合脈證乃斷曰：水飲結(jié)于中焦之故耳，宜宗先治新病,，病當(dāng)在后之意,，以木防己湯：木防己10克，生石膏15克,，桂枝6克,，黨參12克,，茯苓6克。服藥4劑,，浮腫,、腹?jié)M、氣短等證均大減,，患者云：數(shù)年服藥無一劑有效者,，此方雖藥廉而效宏,，真良劑也,。繼服10劑，浮腫消失,，精神倍增,，紫紺亦明顯改善，前后服藥26劑,，癥狀消失80％左右后,，暫停服藥。 若水氣心下堅(jiān)大如盤者,，但除其水而不理其氣,，亦難奏功。曾治患者,，馬××,，男，15歲,。浮腫尿少三個多月,，某院先診為急性腎炎，與西藥及中藥清熱解毒,，利水消腫藥治療,，不效，轉(zhuǎn)入某院,。一周后,，浮腫尿少更加嚴(yán)重，腹大如鼓,，惡心嘔吐,，惡寒發(fā)熱，咳喘難臥,，唇鼻青紫,。經(jīng)檢查，診為腎病綜合征,，肺炎,、心力衰竭,。改用紅霉素、青霉素,、地塞米松,，治療一周仍然不效。邀請中醫(yī)診治,，云：脾虛濕盛,，給予健脾和胃，利水止吐之劑治之,。一劑后,，不但不效，反見高熱寒戰(zhàn),，體溫升至40．2℃,。乃又停止中藥，改用單純西藥治療,。兩日后,，諸證不減，又改邀筆者會診,。查其證見惡寒發(fā)熱,，浮腫至甚，兩眼睜開時僅有一線可見,，視物模糊,，腹大如鼓，唇青鼻扇,，喘而短氣,，神疲懶言，頭熱耳冷,，足厥口苦,，舌質(zhì)淡，舌苔黃,，脈沉而緊,。綜其脈證，乃心腎陽虛,，水飲上泛,，凌犯心肺之重證，今復(fù)感寒?內(nèi)外合邪,，表里同病,，正虛邪實(shí)，桂枝去芍加麻辛附子湯證也。仲景云：“氣分,，心下堅(jiān),，大如盤，邊如旋杯,，水飲所作,，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！惫蕯M：麻黃9克,，桂枝12克，炙甘草9克,，附子12克,，細(xì)辛6克，知母9克,，防己15克,，生姜4片,，大棗7個,。藥進(jìn)1劑，是夜咳喘,、惡寒發(fā)熱頓減,，尿量增加，體溫38．2℃,，次日嘔吐停止,，食納少進(jìn)，精神倍增,，尿蛋白亦由（++++）減至（++）,，繼進(jìn)7劑，浮腫全消,，喘咳,、發(fā)熱停止，納食大增,。再詢其證,，咽喉干痛，痰多不利,，舌苔薄黃,，脈滑數(shù)，證脈合參,，診為痰熱阻肺,，改予清熱化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳殼9克,，白芍9克,，桔梗9克，杏仁9克,，牛蒡子9克,，黃芩9克，蟬蛻9克,，蘇葉6克,，薄荷6克，瓜蔞15克,，甘草6克,，連續(xù)服用14劑，患者突然頭暈頭痛,，”如坐舟船,，查血壓180／140mmHg，停服激素,，改加環(huán)磷酰胺,，—周后血壓恢復(fù)正常，但此時尿蛋白又增至+++,，并見紅細(xì)胞10—30個,，白細(xì)胞100，顆粒管型2—3個,，又改為激素配合中藥治療,，半月后，尿常規(guī)：蛋白+～++,，紅細(xì)胞5-10個,，白細(xì)胞30，但因庫欣綜合征日漸嚴(yán)重,，不得已停用一切西藥,。改用中藥：黃芪30克，白術(shù)9克,，防己9克,，瞿麥9克，茅根30克,，益母草30克,，服藥20劑未見進(jìn)退。再審其證,，舌苔薄白,，質(zhì)淡，脈弦滑。乃云：腎陽式微,，濕熱蘊(yùn)結(jié),，擬附子2克，肉桂2克,，黃柏12克,，知母12克，服藥10劑,，尿檢正常,，又服30劑而愈。 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