（上接今日微信第1條）

　　若患者血壓增高幅度較小<160/100 mm Hg,，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2~4周后血壓控制不滿意,，可以考慮聯(lián)合用藥,。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標(biāo)值20/10 mm Hg以上)，初始治療即應(yīng)選擇兩種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑,，這是因為在一般情況下,，一種藥物的最大降壓幅度約為20/10 mm Hg，此時應(yīng)用一種藥物很難使其血壓達(dá)標(biāo),。臨床研究證實,，單種藥物治療只能使不足三分之一的患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

　　聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補,、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消,。確定聯(lián)合治療方案時,，應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平，并存的其他心血管危險因素從及靶器官損害情況,。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑,，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB,，ARB與二氫吡啶類CCB,，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB,。一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB,，ACEI與BB,，ARB與BB,，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB,。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免,。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo),，可考慮三種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合大多數(shù)患者,。若仍不能滿意控制血壓,，可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用α受體阻滯劑或BB。

　　近年來,，新型固定劑量復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛,。此類制劑降壓效果與靶器官保護作用肯定，不良反應(yīng)少,。由于應(yīng)用固定劑量復(fù)方制劑可以簡化治療方案,，有助于提高患者治療依從性，需要聯(lián)合用藥的患者可首先考慮選用,。

　　近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物。這些新型藥物作用時間長,，每日一次用藥即可保證全天的降壓作用,，不僅有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅持服藥治療，還有助于避免短效藥物所致的血壓波動,，從而更好地保護心腦腎等靶器官,。因此這些藥物被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇。

　　難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑),、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制的高血壓,。在高血壓患者中有20%~30%為難治性高血壓,。

　　由于繼發(fā)性高血壓在臨床上往往難以通過服用降壓藥物予以滿意控制，因此對于難治性高血壓患者應(yīng)重新對患者進(jìn)行全面評估,，了解血壓測量數(shù)值是否準(zhǔn)確并進(jìn)一步除外繼發(fā)性高血壓,。在老年人中繼發(fā)性高血壓較為常見，更應(yīng)充分關(guān)注,。一些藥物如非甾體抗炎藥,、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物,、口服避孕藥,、紅細(xì)胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥(如甘草等)均有升高血壓的作用,，其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯,。由于老年人常常并存因退行性骨關(guān)節(jié)病所致的腰腿關(guān)節(jié)疼痛，非甾體抗炎藥的應(yīng)用現(xiàn)象很普遍,，因此當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時應(yīng)詳細(xì)詢問其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物,。

　　在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后，則應(yīng)根據(jù)患者情況重新檢討治療方案,。例如,，患者是否遵醫(yī)囑堅持了服藥治療？聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大,？治療方案中是否包括有利尿劑,？對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效。如果能夠耐受,，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量(例如氫氯噻嗪25~50 mg/d,，或螺內(nèi)酯20-40 mg/d)?；颊呤欠裼行Ц纳屏松罘绞?？減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效,。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓專科醫(yī)院進(jìn)一步診治,。

　　以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診：①難治性高血壓,。②繼發(fā)性高血壓,。此類患者往往需要特殊檢查或治療措施，因此應(yīng)予轉(zhuǎn)診,。③高血壓合并嚴(yán)重靶器宮損害,。若高血壓患者合并心臟、腦,、腎臟,、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死,、心力衰竭,、腦梗死或腦出血、腎功能衰竭,、動脈閉塞性脈管炎等),，患者的危臉程度將會顯著增加，治療的難度更大,，因此應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療,。④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高(一般>180/120 mm Hg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn),，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血,、急性心肌梗死,、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛,、主動脈夾層等,。高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。一旦考慮患者為高血壓急癥或亞急癥,，應(yīng)立即予以緊急處理并盡快轉(zhuǎn)診,。緊急處理內(nèi)容主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油,、烏拉地爾等),，使患者血壓盡快降低，但每小時血壓下降不超過25%,，并在以后的2~6 h內(nèi)將血壓降至約160/110~100 mm Hg,。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,，這是很危險的做法,，可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中,，故不應(yīng)采用這種給藥方祛,。

　　老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn),，舒張壓不高甚至偏低,，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應(yīng)強調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo),，同時避免舒張壓過度降低,。老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可降至140/90 mm Hg以下,。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓,，當(dāng)DBP<60 mm Hg時，如SBP<150 mm Hg,，可暫不用降壓藥物治療,；如SBP 150~179 mm Hg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥,；如SBP≥180 mm Hg,，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑,、CCB,、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化,。合并前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑,。

　　當(dāng)高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,，應(yīng)更為積極的控制血壓,。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80 mm Hg。在藥物選擇方面,，應(yīng)首選ARB或ACEI,，必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90 mm Hg,，降壓藥物可選擇利尿劑,、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用,。但高齡患者,、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者,、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時降壓藥應(yīng)從小劑量開始,，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng),，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的,，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥,。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg以內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜,，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,。

　　高血壓是一種可防可控的疾病,。對于未患高血壓的人群,，只要加強健康教育，自覺采取健康的生活方式,，可顯著降低高血壓的發(fā)病率,。因此在一般人群中，應(yīng)加強宣教,，告知高血壓的危害性以及不健康生活習(xí)慣對高血壓發(fā)病的影響,。健康教育的形式可以多種多樣，例如診室咨詢,、集中培訓(xùn),、發(fā)放宣傳冊、專家講座,、各種媒體的健康知識推廣等,。只有居民充分認(rèn)識高血壓的危害性以及掌握預(yù)防高血壓發(fā)病的正確方法，才能更為有效地開展高血壓的“上游防治”,，改善其預(yù)防現(xiàn)狀,。

　　在無高血壓的人群中，健康教育的重點人群主要包括以下幾類：①有高血壓家族史者,，即父母單方或雙方為高血壓患者；②肥胖,、酗酒,、食鹽攝入量較高者；③血壓處于正常高值者(或稱高血壓前期),；④輕微運動或情緒波動時血壓短暫增高者,。這些居民未來發(fā)生高血壓的危險性顯著高于普通人群。

　　對于己患高血壓者,，健康教育同樣重要,。首先,，應(yīng)告知患者高血壓的危害性以及長期堅持降壓治療的重要性。如前文所述,，高血壓的主要危害在于導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能損害,，顯著增高致死致殘率。如果不長期堅持降壓治療,，則不能有效預(yù)防這些嚴(yán)重后果的發(fā)生,。如果患者充分認(rèn)識到這一點，將有助于提高患者接受治療的依從性,，使其更好的遵醫(yī)囑服藥,。其次。根據(jù)每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施,，如控制體重,、增加運動、減少食鹽攝入等,。