注：本文第一作者：河南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科主任,、教授  常  林

鼻出血

鼻出血，是臨床各科多種疾病的常見癥狀之一,。鼻出血可發(fā)生于不同年齡,、性別、不同時間和季節(jié),。鼻出血多為耳鼻咽喉科急癥,。

現(xiàn)代中醫(yī)稱鼻出血為鼻衄，輕者點(diǎn)滴而下,，重者鼻衄如洪,。所以中醫(yī)又有“鼻洪”、“鼻大衄”等病名,；若見于感冒后,，往往由于發(fā)生鼻出血而使病情減輕、趨痊,，故又為“紅汗”,；女性月經(jīng)期發(fā)生有規(guī)律的鼻出血，中醫(yī)稱為“經(jīng)行鼻衄”,。

在古代文獻(xiàn)中,，《內(nèi)經(jīng)》最早從自然環(huán)境、臟腑功能失調(diào)以及經(jīng)絡(luò)損傷等方面論及本病,，如《靈樞·百病始生》認(rèn)為：“陽絡(luò)傷則血外溢,，血外溢則衄血?！彼濉こ苍健吨T病源候·論虛勞鼻衄候》卷四最早提出鼻衄病名,，指出：“衄者,，鼻出血也?！辈膫?、伏邪、時氣,、溫毒,、氣虛、小兒熱盛等方面對鼻出血的病因病機(jī)進(jìn)行論述,。在病因方面最早系統(tǒng)論述鼻出血的醫(yī)家及古代醫(yī)籍當(dāng)屬宋·陳言《三因極一病證方論》,，從六淫、情志,、飲食,、外傷等方面全面闡述了鼻出血的病因：“病者因傷風(fēng)寒暑濕，流傳經(jīng)絡(luò),，陰陽相勝,。故血得寒則凝泣，得熱則淖溢,，各隨臟腑經(jīng)絡(luò)涌泄于清氣道中,，衄出一斗一升者，皆外所因,?！≌叻e怒傷肝，積憂傷肺,，煩思傷脾,，失志傷腎，暴喜傷心,，皆能動血,，蓄積不已，停留胸間,，隨氣上溢,，入清氣道中，發(fā)為鼻衄,，名五臟衄，皆內(nèi)所因,?！粌?nèi)外因證治：病者飲酒過多，及啖炙煿五辛熱食,，動于血,，血隨氣溢,，發(fā)為鼻衄，名酒食衄,?；驂嬡囻R，打撲傷損,，致血淖溢,，發(fā)為鼻衄，名折傷衄,?！泵鳌埥橘e《景岳全書·血證》卷三十從病機(jī)及臨床辨證方面將鼻出血詮釋的簡明扼要，執(zhí)繁就簡,，指出：“凡治血證須知其要,，而血動之由惟火惟氣耳。故察火者,，但察其有火無火,；察氣者，但察其氣虛氣實,。知此四者而得其所以,，則治血之法無余義矣?！睆亩岢隽吮浅鲅谋孀C大綱及治療提要,。

【中醫(yī)病因病機(jī)】

中醫(yī)認(rèn)為，引起鼻出血的病因很多,，病機(jī)復(fù)雜多變,。其病因主要是外感六淫,、內(nèi)傷七情,，以及飲食勞逸、損傷等,，其基本病機(jī)可歸納為火熱灼絡(luò)和氣不攝血兩個方面,，所謂“陽絡(luò)傷則血外溢”?；鸱痔搶?，實火（熱）與肺、胃,、肝膽,、心火壅盛關(guān)系密切；虛火主要是肺胃與肝腎陰虛,。氣不攝血與脾虛關(guān)系密切,。

1,、肺經(jīng)熱盛：肺主鼻，屬金畏火,，其性肅降,。外感六淫，肺氣壅遏,，化熱化火,，上擾清道，灼傷鼻絡(luò),，迫血妄行致衄,。如明·陳實功《外科正宗》卷四說：“鼻中出血，乃肺經(jīng)火旺,，迫血妄行,，而從鼻竅出也?！庇秩纭夺t(yī)醇賸義》卷二說：“肺受燥熱,，發(fā)熱咳嗽，甚則喘而出血,?！?/p>

2、胃熱熾盛：鼻為陽明經(jīng)脈所循,，胃屬陽明經(jīng)脈,，陽明經(jīng)脈多氣多血，故諸經(jīng)之火,，以陽明為最,。外感六淫失治化熱，火熱熾盛,，內(nèi)傳陽明,，循經(jīng)上沸，迫血妄行,，發(fā)為鼻衄,。如明·龔?fù)①t《壽世保元》卷四說：“衄血者，鼻中出血也,，陽熱怫郁,，致動胃經(jīng)，胃火上烈,，則血妄行,，故衄也。”

3,、肝火上逆：肝主疏泄，喜條達(dá),，惡抑郁,，其經(jīng)脈循抵鼻竅。情志不舒,，肝氣久郁化火或暴怒傷肝,，肝火上逆，迫血妄行,，發(fā)為鼻衄,。如清·高秉均《瘍科心得集》卷上說：“有因七情所傷，內(nèi)動其血,，隨氣上溢而致者,。”

4,、心火亢盛：外感六淫失治,，火熱壅盛，內(nèi)傳心營,；或情志之火內(nèi)發(fā),，亦致心火亢盛。心主血,，心火亢盛,，迫血妄行，發(fā)為鼻衄,。如《諸病源候論》卷十說：“心主血,，肺主氣而開竅于鼻，邪熱傷于心,，故衄,。”

5,、肺胃郁熱：飲食不節(jié),，嗜食醇酒厚味，以致肺胃積熱,，循經(jīng)上逆于鼻,，灼損脈絡(luò)，發(fā)為鼻衄,。

6,、陰虛火旺：久病失養(yǎng)，熱病傷陰或素體陰虧，勞損過度,，以致肺陰不足,，或肝腎陰虛，鼻失濡養(yǎng),，陽絡(luò)受損,，發(fā)為鼻衄。如明·張介賓《景岳全書》卷三十說：“衄血雖多由火,，而惟陰虛者為尤多,，正以勞損傷陰，則水不制火,，最能動沖任陰分之血,。”

7,、脾不統(tǒng)血：脾主運(yùn)化,，為氣血生化之源，又司統(tǒng)血,。飲食勞倦所傷,，或思慮太過，或久病傷脾,，脾氣虛弱,，統(tǒng)血失司，血溢脈外發(fā)為鼻衄,。

【西醫(yī)病因病理】

西醫(yī)認(rèn)為,，鼻出血的原因可以分為兩大類，即局部因素與全身性因素,。局部因素包括：①外傷：如鼻骨,、鼻中隔或鼻竇骨折、鼻竇氣壓聚變,、鼻-鼻竇手術(shù)及經(jīng)鼻插管,、挖鼻或用力擤鼻、劇烈噴嚏,、鼻腔異物等均可損傷局部血管或黏膜破裂而致,。鼻-鼻竇外傷、顱底骨折可引起嚴(yán)重鼻出血,。②鼻腔,、鼻竇炎癥：由于局部感染，可損傷黏膜血管而出血,。③鼻中隔病變：鼻中隔偏曲或嵴突,、黏膜糜爛,、潰瘍或穿孔，均可致鼻出血,。④鼻,、鼻竇、鼻咽惡性腫瘤（鼻-鼻竇癌,、鼻咽癌）由瘤體潰爛,，早期有反復(fù)少量出血或血涕；晚期因大血管受破壞可致大出血,。上述部位的血管性良性腫瘤出血一般較劇烈。全身性因素包括：①凝血障礙：血液病如血友病,、白血病,、纖維蛋白形成障礙、膠原性疾病,、肝腎功能損害,、營養(yǎng)不良、中毒等均可影響凝血機(jī)制障礙而引起鼻出血,。②血管異常：動脈硬化,、風(fēng)濕熱、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等均可使血管脆性增加而出血,。③血流異常：高血壓,、心力衰竭可因血管回縮力和收縮力減弱，破裂后常不易愈合而致出血或反復(fù)出血,。④其它原因：急性發(fā)熱性傳染病如流感,、出血熱、麻疹,、瘧疾,、鼻白喉、傷寒,、傳染性肝炎等,，若體溫過高及血管神經(jīng)功能障礙、細(xì)菌毒素影響,，可致毛細(xì)血管破裂出血,。另外，內(nèi)分泌失調(diào)如女性青春期或月經(jīng)期均可因內(nèi)分泌水平變化而引起出血,，絕經(jīng)期婦女鼻出血還與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān),。

【診斷要點(diǎn)】

對鼻出血的診斷要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意了解誘發(fā)原因、明確出血部位,，查清出血原發(fā)疾病,，如果是大出血或反復(fù)出血者,，還應(yīng)估計出血量，以便制訂相應(yīng)的治療措施,。

1,、病史：多有外感熱病、鼻外傷及鼻部疾病,、腫瘤及全身各系統(tǒng)疾病等病史,。同時注意詢問生活及工作環(huán)境等因素。

2,、臨床表現(xiàn)：鼻中出血,，單側(cè)多見；輕者僅涕中帶血,；較重者,，滲滲而出或點(diǎn)滴而下；嚴(yán)重者,，血涌如泉,，鼻口俱出。甚者出現(xiàn)氣隨血脫,，血流如涌,，面色蒼白，口渴神疲,，冷汗淋漓,，血壓下降，脈如游絲之危證,。

3,、局部檢查：在前鼻鏡、間接鼻咽鏡或鼻內(nèi)窺鏡下,，尋找出血點(diǎn)或滲血面,。鼻中隔前下方的易出血區(qū)和鼻腔后部的鼻-鼻咽靜脈叢為鼻衄的好發(fā)部位。同時鼻咽頂部,、咽隱窩,、鼻竇是腫瘤好發(fā)區(qū)，亦為鼻出血多發(fā)之處,。

4,、輔助檢查：

（1）血常規(guī)檢查，肝,、腎功能檢查,，出凝血試驗，必要時凝血酶原檢查等,。

（2）必要時X線或CT,、MRI檢查,，以了解有無鼻腔、鼻咽部,、鼻竇新生物,。

【優(yōu)勢分析】

鼻出血是一種臨床癥狀而不是一個疾病。西醫(yī)對鼻出血的診療,，強(qiáng)調(diào)查明原因,，包括各種局部因素與全身性因素，在首先局部止血（常用的局部止血方法有：燒灼止血法,、前后鼻孔填塞壓迫止血法,、氣囊壓迫止血法、硬化劑局部注射止血法,、血管栓塞止血法,，以及激光、冷凍,、手術(shù)結(jié)扎血管止血法等）的基礎(chǔ)上，給予對因治療,，酌情配合全身性止血用藥,；同時，針對出血危重癥,，采取必要的搶救性措施,。西醫(yī)對鼻出血的診療長處，一是采用各種檢查方法,，以盡可能查明原因,，從而對鼻出血的病變性質(zhì)、規(guī)律或特點(diǎn),、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有一個明確的認(rèn)識,；二是對鼻腔大出血具有迅速止血的方法，其中特別是前鼻孔填塞法,、后鼻孔填塞法,，以及動脈結(jié)扎術(shù)；三是對大量鼻出血引起的危重癥的搶救方面,，如補(bǔ)充血容量,、搶救休克，具有確切療效,。但是,，由于鼻出血的病因復(fù)雜，在很多情況下一時難以查明原因,，很難施展對因治療之法,；有時即使病因已明,，甚至也進(jìn)行了對因治療，但仍然發(fā)生反復(fù)出血,，或需要反復(fù)多次進(jìn)行局部止血措施,，從而引起某些并發(fā)癥（如填塞法有可能引起鼻竇感染、中耳感染,，燒灼止血有可能引起鼻中隔穿孔等）,。由于鼻出血多屬急癥，對于遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者來講,，難以實施西醫(yī)止血措施,。

數(shù)千年來，中醫(yī)藥對鼻出血在局部止血方法方面積累了大量臨床經(jīng)驗與行之有效的“土方法”,，廣泛地運(yùn)用于臨床,，并為廣大普通人民群眾所熟知，能夠應(yīng)不時之急以自救,；在辨證論治方面,，也積累了豐富的經(jīng)驗，尤其對于那些原因不明,，或反復(fù)出血的患者而言,，辨證論治更能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。此外,，中醫(yī)藥雖可力挽狂瀾,，救大出血于死生之間，但隨著西醫(yī)的發(fā)展,，單純采用中醫(yī)藥搶救出血性休克的方案已經(jīng)應(yīng)用得越來越少,。

根據(jù)上述中、西醫(yī)各自對鼻出血的診療優(yōu)勢,，可以認(rèn)為,，對鼻出血應(yīng)當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合診療思路與方法，包括：（1）對鼻出血的疾病診查方法,，應(yīng)當(dāng)以西醫(yī)為主,，結(jié)合中醫(yī)四診；（2）對鼻出血的應(yīng)急處理措施,，應(yīng)亦中,、亦西，大力普及中醫(yī)止血的“土方法”,，必要時應(yīng)用西醫(yī)的局部止血措施,；（3）盡可能采用西醫(yī)的對因治療與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，發(fā)揮中,、西醫(yī)各自的長處,，以取得更好的療效,。

【辨證論治】

一、肺經(jīng)熱盛證

主證：鼻中出血,，點(diǎn)滴而下,，量不多而色鮮紅。鼻腔干燥,、灼熱感,。鼻塞涕黃，咳嗽痰少,，口干咽痛,，或伴有惡風(fēng)發(fā)熱。舌質(zhì)紅,，苔薄黃或黃燥,，脈數(shù)或浮數(shù)。

病機(jī)分析：外感風(fēng)熱,，熱邪入肺,，熏蒸鼻竅，迫血妄行,，血溢清道,，故見衄血，血色鮮紅,，點(diǎn)滴而下；邪熱上蒸,，灼傷肺津,，故鼻黏膜干燥、灼熱感,、口干咽痛,。鼻為肺竅，肺主宣發(fā)肅降,，外合皮毛,，若肺經(jīng)風(fēng)熱，邪壅鼻竅則鼻塞涕黃,；邪熱阻肺,，宣降失職，在內(nèi)則咳嗽痰少,，在外則惡風(fēng)發(fā)熱,。舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃燥,，脈數(shù)或浮數(shù)為肺經(jīng)風(fēng)熱之證,。

治法：疏風(fēng)清熱,，涼血止血。

方劑：桑菊飲（《溫病條辨》）加減,。

藥物組成：桑葉10g,，菊花10g，桔梗9g,，連翹12g,，杏仁10g，薄荷9g,，甘草3g,，蘆根9g。

加減：臨證酌加白茅根,、梔子炭,、牡丹皮；舌質(zhì)偏紅,，苔黃者,，酌加黃芩、桑白皮以清瀉肺熱,；口干咽痛者加天花粉,、玄參、馬勃以養(yǎng)陰利咽,；咳嗽痰稠加浙貝母,、枇杷葉、瓜蔞仁,、冬瓜仁清肺化痰,。

二、胃熱熾盛證

主證：鼻中出血,，量多勢猛,，血色鮮紅或深紅。鼻黏膜色深紅而干燥,?？诟煽诔簦蛞婟X衄,，渴喜涼飲,。大便秘結(jié)，小便短赤,，舌質(zhì)紅,，苔黃厚干，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

病機(jī)分析：諸經(jīng)之火,，以陽明為最,。外感六淫失治，致胃熱壅盛,，熏蒸鼻竅,，迫血妄行，故鼻衄量多勢猛,；陽明為多氣多血之府,，胃火熾盛，蒸灼營陰,，故血色深紅微暗而口干,；邪熱上盛、迫血灼津,，故鼻黏膜深紅而干,。全身及舌脈所見，均為胃熱壅盛之證,。

治法：清胃瀉火,，涼血止血。

方劑：涼膈散（《太平惠民和劑局方》）,。

藥物組成：芒硝3g（沖服）,，大黃6g（后下），梔子10g,，連翹10g,，黃芩12g，薄荷9g,，甘草3g,，蜂蜜10g（沖服）。

加減：臨床可加入生地黃,、牡丹皮,、白茅根,、藕節(jié)炭以涼血止血,。若胃熱傷津，鼻齒俱衄,，煩渴引飲,，可加生石膏、知母清熱生津,，止渴除煩或用玉女煎加減,。

若鼻衄量多，面色潮紅,，唇紅,，心神不安,，脈洪大，尺脈重按無力,，多因胃火上熾,，迫血妄行，而兼腎水不足,，治宜滋陰清胃,，涼血止血：可用玉女煎加味：生地黃30g，石膏30g,，知母10g,，麥冬12g，牛膝15g,，仙鶴草30g,，龍骨30g。

三,、肝火上逆證

主證：鼻中出血多因郁怒而發(fā),，量多，血色深紅,，鼻粘膜色鮮紅或深紅,。頭痛頭暈，耳鳴,，急燥易怒,，口苦咽干，面紅目赤,，胸脅脹痛,，舌質(zhì)紅，苔黃,，脈弦數(shù),。

病機(jī)分析：氣有余便是火。肝疏泄失常,，郁怒則肝火內(nèi)生,，循經(jīng)上逆，迫血妄行,，故鼻衄因郁怒而發(fā),，量多勢猛，血色紅赤,，火盛則熱極似水,，血色深紅；肝火上逆迫血，故鼻黏膜色深紅,。全身及舌脈所見為肝火內(nèi)盛之證,，若因外感失治，邪毒內(nèi)傳肝膽所致者,，則見有發(fā)熱,。

治法：清肝瀉火，涼血止血,。

方劑：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》）,。

藥物組成：龍膽草12g，梔子10g,，黃芩10g,，澤瀉9g，川木通6g,，車前子10g,，當(dāng)歸12g，柴胡9g,，生地黃12g,，甘草3g。

加減：方中可隨證加入牡丹皮,、白茅根,、茜草根、旱蓮草等以清熱涼血止血,。肝火上逆者,，酌加代赭石、石決明降逆潛陽,，引血下行,。便秘者加生大黃、蘆薈以通便瀉熱,。若咽干口渴,，鼻黏膜色紅干燥者，減去澤瀉,、木通,、車前子等利水之品，加入沙參,、五味子,、白芍以滋肝清熱,。

四,、心火亢盛證

主證：鼻出血發(fā)病突然，量多勢急，血色鮮紅,，鼻粘膜紅赤,。面紅身熱，心煩失眠,，小便黃,，或見口舌生瘡，舌尖紅,，苔黃,，脈數(shù)。

病機(jī)分析：心主血,，鼻為血脈多聚之處,。心火亢盛，上蒸鼻竅,，熱擾營血,，灼傷陽絡(luò)而致衄，故見突然鼻衄,，量多,，血色紅赤，鼻黏膜紅赤,。全身及舌脈所見為心火亢盛之證,。

治法：清心瀉火，涼血止血,。

方劑：瀉心湯（《金匱要略》）合犀角地黃湯（《備急千金要方》）,。

藥物組成：大黃6g（后下）,，黃芩10g,，黃連6g，水牛角30g,，生地黃12g,，赤芍12g,，牡丹皮10g。

加減：臨證可加入白茅根,、側(cè)柏葉,、紫草、茜草根涼血止血,。小便黃,，或口舌生瘡者，合導(dǎo)赤散清心導(dǎo)熱,；心煩失眠者,，可加炒梔子,、淡豆豉、酸棗仁以清熱除煩而安神,。

五,、肺胃郁熱證

主證：鼻衄，量或多或少,，鼻黏膜色暗紅乏津,，口燥咽干，渴喜涼飲,，多食易饑,，大便干結(jié)，或見鼻中隔前下方黏膜干燥糜爛結(jié)痂,。舌紅苔黃,，脈數(shù)有力。

病機(jī)分析：肺胃郁熱,，熏蒸鼻竅,，熱傷陽絡(luò)，血溢脈外,，故見鼻衄,，鼻黏膜色暗紅；熱盛則衄量多而色赤,，熱微則衄量少而色略暗,。若郁熱熏蒸鼻竅，邪毒滯留,，耗損津液,，灼傷鼻中黏膜，則鼻中隔前下方黏膜干燥糜爛結(jié)痂,。全身及舌脈所見,，為肺胃郁熱之證。

治法：清解肺胃,，涼血止衄,。

方劑：桑白皮飲（經(jīng)驗方）合玉女煎（《景岳全書》）加減。

藥物組成：桑白皮15g,，黃芩15g,，麥冬12g，赤芍10g,，牡丹皮9g,，地骨皮15g，白茅根30g,，木通10g,，甘草3g,，生地黃12g，生石膏30g,，知母12g，川牛膝15g,。

加減：方中可減木通,，加沙參、天花粉養(yǎng)陰生津,；便秘者,，加生大黃或瓜蔞仁瀉火通便；出血量多者,，加旱蓮草,，茜草根、三七粉活血止血,。

六,、陰虛火旺證

主證：鼻衄色紅，量不甚多,，時作時止,，鼻內(nèi)干燥感，鼻粘膜色紅而干燥少津,，或見鼻中隔黏膜干燥糜爛,。口燥咽干,，五心煩熱,，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù),。

病機(jī)分析：溫?zé)岵『蠡蛩伢w陰虛,，陰液不足，鼻竅失于濡養(yǎng),，陽絡(luò)容易受損,，故見鼻衄時作時止，鼻內(nèi)干燥感,；虛火熏灼鼻竅,，火甚則血色紅赤，火微則血色微暗,；虛火上炎,，故鼻內(nèi)灼熱感；若兼邪毒滯留,，則鼻內(nèi)微痛微癢,，鼻中隔前下方黏膜干燥糜爛結(jié)痂,。全身及舌脈所見，為陰虛火旺之證,。

治法：養(yǎng)陰降火,，涼血止衄。

方劑：養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）,。

藥物組成：生地黃15g,，麥冬12g，白芍15g,，牡丹皮10g,，浙貝母10g，玄參15g,，薄荷6g（后下）甘草3g,。

加減：養(yǎng)陰清適合于肺陰虧虛所致，臨證可酌加白茅根,、旱蓮草,、旱蓮草15g；口渴加玉竹,、天花粉生津止渴,；便秘者加郁李仁、火麻仁潤腸通便,；鼻衄病程長,，出血量少，但緾綿不止者,，可加入茜草根,、桑螵蛸、白及以收斂止血,。

若伴見頭暈耳鳴,，腰膝酸軟、顴紅盜汗者,，多屬肝腎陰虛,，可用知柏地黃湯加煅龍骨、煅牡蠣,，或少佐肉桂,，以引火歸原；伴干咳少痰,，肺腎陰虛者,，酌加五味子、麥冬,。若見心煩,，口舌干燥,，或有胸脅不適，干咳注痰,，舌質(zhì)偏紅,，脈弦細(xì)數(shù)，多屬肝肺陰虛,，可用一貫煎加減,，藥用北沙參、麥冬,、生地黃,、當(dāng)歸,、枸杞,、川楝子、百合,、牡丹皮,、側(cè)柏葉、仙鶴草,、白茅根之類,。

七、脾不統(tǒng)血證

主證：鼻衄常發(fā),，滲滲而出,，色淡紅，量多或不多,，鼻粘膜色淡,。伴面色無華，少氣懶言,，神疲倦怠,，食少便溏，舌淡苔白,，脈緩弱,。

病機(jī)分析：脾不統(tǒng)血，攝血無力,，血溢脈外,，故鼻衄常發(fā)，滲滲而出,；脾不統(tǒng)血者,，氣血兩虧，血虧則血之形質(zhì)不足,，故血色淡,；氣虛則血少,，鼻竅黏膜失榮，故鼻黏膜色淡,。全身及舌脈所見,，為脾氣虧虛之證。

治法：健脾益氣,，攝血止血,。

方劑：歸脾湯（《校注婦人良方》）。

藥物組成：黃芪30g,，白術(shù)15g,，茯苓12g，炙甘草6g,，龍眼肉15g,，酸棗仁20g，木香10g,，人參30g（另燉）,，當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志10g,。

加減：可酌加仙鶴草,、茜草、白及,、阿膠養(yǎng)血止血,；納差者可加山楂，神曲,，麥芽和胃消食,。面色晃白，精神萎頓,，嗜睡乏力,，腰痛，脈沉遲,，酌加巴戟天,、淫羊藿之類以助溫補(bǔ)脾腎，攝血止血,。若反復(fù)鼻衄,，伴頭昏、乏力,，面色萎黃,，唇色蒼白，心悸，口干,，腰酸,，苔薄，脈細(xì)數(shù),，多屬氣陰兩虧,，酌加熟地黃、白芍,、麥冬,、知母之類。

若素體虛弱,，鼻衄反復(fù),，伴面色萎黃，頭暈?zāi)垦?，面部潮紅,，腰膝酸軟，口燥咽干,，舌紅,，脈虛芤,，多屬陰陽兩虛,，治宜滋陰助陽，引火歸原,，可用腎氣丸加玄參,、牛膝、阿膠之類,。若因鼻衄量大勢猛,，出血過多而致氣隨血脫或失血亡陽之證，癥見汗多肢涼,、面色蒼白,、四肢厥逆，或神昏,、脈微欲絕者,，宜急用獨(dú)參湯益氣固脫，或用參附湯回陽救逆,。

【外治】

1,、簡易塞鼻止衄法：以棉簽、脫脂棉,，蘸1%麻黃堿生理鹽水或1‰腎上腺素液（高血壓者禁用）,、止血藥粉，或用明膠海綿，塞入鼻腔壓迫出血點(diǎn),。亦可以母指和食指緊捏鼻翼向鼻中隔處用力壓迫以止血,。

2、吹藥粉法：主要用清熱收斂,，澀血止血的藥物,，吹入鼻腔止血。多用于少量出血,。藥物如百草霜,、血余炭、馬勃粉,、血竭粉,、生大黃粉、云南白藥等,。鼻內(nèi)清拭后,，先以干棉片壓迫止血，待鼻衄緩解后看清出血點(diǎn),，吹入藥物粉劑,。

3、塞鼻法：用藥棉蘸止血藥粉或藥液填塞于出血的鼻孔,。如用濕棉片蘸上血余炭,、百草霜、馬勃粉,，血竭粉,、生大黃粉、云南白藥等填塞于出血鼻孔,。

4,、冷敷法：以冷水浸濕的毛巾或冰袋敷患者前額或頸部約10分鐘，可達(dá)到減少出血或止血的目的,。

5,、導(dǎo)引法：用肉桂粉或吳茱萸粉用水調(diào)成糊狀，敷足底涌泉穴,，每晚1次,。多用于反復(fù)鼻出血者，或有反復(fù)出血傾向者,。

6,、燒灼法：對反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者采用此法，如30％～50％硝酸銀,，30％三氯醋酸燒灼,，鉻酸珠燒灼,；也可選用YAG激光、射頻或微波燒灼止血,。燒灼前先用0.1‰腎上腺素棉片收縮鼻甲,，l％～2％地卡因溶液麻醉出血點(diǎn)及其附近粘膜，然后再燒灼出血點(diǎn),，應(yīng)避免燒灼過深,，燒灼后涂以中西藥軟膏。有動脈性大出血者采用以上方法一般無效,。

7,、激光、微波止血法：用微波,、Nd-YAG激光,、二氧化碳激光等在局麻下，進(jìn)行鼻腔出血點(diǎn)或潰瘍面照射治療,，以達(dá)到止血目的,。

8、前鼻孔填塞法：用于鼻出血量多,，出血部位不明,，或經(jīng)其它局部止血無效者；不宜超過48小時取出填塞物,，如仍有出血可另行填塞,。填塞紗條內(nèi)亦可放入云南白藥、三七粉,、血竭粉等以加強(qiáng)止血作用,。

9,、后鼻孔填塞止血法：用于鼻腔后部出血或經(jīng)前鼻孔填塞未能止血者,。填塞物留置時間不宜超過48小時，同時應(yīng)給予抗生素或磺胺藥以防引起中耳炎等并發(fā)病,。

10,、冷凍止血法：在表面麻醉下，用咽鼓管導(dǎo)管端置于出血點(diǎn),，將液氮自管內(nèi)連續(xù)注入約１分鐘,，待復(fù)溫后取出導(dǎo)管。

【針推按摩治療】

一,、針刺法

1,、肺經(jīng)風(fēng)熱證：取尺澤、曲池,、合谷,、天府、迎香。瀉法,。

2,、肺胃郁熱證：取尺澤、曲池,、合谷,、天府、二間,。瀉法,。

3、胃熱熾盛證：取內(nèi)庭,、歷兌,，或至陰、昆侖,。瀉法,。

4、肝火上逆證：取巨髎,、太沖,、風(fēng)池、陽陵泉,、陰郄,。瀉法。伴高血壓,，加刺人迎或曲池,。

5、心火亢盛證：取陰郄,、少沖,、少澤、迎香,。瀉法,，并點(diǎn)刺少澤、少沖出血,。

6,、陰虛火旺證：取肺俞、太溪,、迎香,；陰虛陽亢加刺三陰交、行間,。平補(bǔ)平瀉法,。

7,、脾不統(tǒng)血證：取脾俞、肺俞,、足三里,、迎香。補(bǔ)法,。伴貧血癥,，加刺膈俞、膏盲,。

8,、陽虛證：取腎俞、命門,、太溪,。補(bǔ)法，或加溫針,。

二,、灸法

用于氣虛血脫證。取百會,，溫和灸,，每次20～30分鐘。

三,、放血法

適用于外感熱病或臟腑熱盛所致鼻出血,，用三棱針點(diǎn)刺少商、商陽出血,；或刺耳垂,，擠出血液10滴。

【經(jīng)驗方】

一,、丹芍茅花湯（上海中醫(yī)藥大學(xué)張贊臣教授）

藥物組成：牡丹皮9g,,，黃芩9g,，生白芍9g,,，白茅花12g,,，蠶豆花12g,，仙鶴草12g,,，旱蓮草12g.

適應(yīng)證：清熱涼血，適用于熱證,、陰虛所致鼻衄,。水煎服，每日1劑,。

二,、清火止衄湯（中國中醫(yī)科學(xué)院耿鑒庭研究員）

藥物組成：白茅根15g,,，黃芩炭10g,，梔子炭10g,,，牡丹皮10g,,，赤芍10g,，大薊6g,,，小薊6g,,，荷葉10g。

適應(yīng)證：清肺瀉火,，涼血止衄,。適用于鼻衄（實火型），證見鼻衄,，舌紅,，脈數(shù)。水煎服,，每日1劑,。

三、蔡氏鼻衄湯（河南中醫(yī)學(xué)院蔡福養(yǎng)教授）

藥物組成：生地黃15g,，白芍12g,，牡丹皮15g，炒梔子10g,，白茅根12g,，茜草根炭10g，大小薊各9g,，生柏葉12g,。

適應(yīng)證：涼血止血，清心瀉肺,。用于治療肺熱傷絡(luò),，血熱妄行所致的鼻出血，色紅量多者,。每日1劑,，水煎服。

四,、桑白皮止衄湯（湖南中醫(yī)藥大學(xué)譚敬書教授）

藥物組成：桑白皮10g,，白菊花10g，黃芩10g,，薄荷6g,，生地黃20g，赤芍15g,，牡丹皮12g,，酒大黃6g（泡服）,，田三七粉2g（兌服），仙鶴草15g,。

適應(yīng)證：清肺涼血,，化瘀止血。治療鼻衄屬肺經(jīng)郁熱者,。

五,、加減歸脾湯（云南中醫(yī)學(xué)院張澤仁教授）

藥物組成：潞黨參20g，炙黃芪30g,，當(dāng)歸15g,，白術(shù)12g，炒酸棗仁20g,，茯苓15g,，炙遠(yuǎn)志9g，廣木香6g,，鹿角膠30g（烊化）,、肉蓯蓉15g，雞血藤30g,,，白茅根30g,,，仙鶴草15g,，旱蓮草10g,,，炙甘草6g.,。

適應(yīng)證：健脾益氣，養(yǎng)血止血,。適用于脾不統(tǒng)血,，癥見鼻衄，紫斑,，心悸少寐,，面色萎黃，形羸短氣,，頭暈?zāi)垦?，納呆神倦，舌質(zhì)淡,，脈細(xì)弱,。水煎服，每日1劑,。

六,、清熱止衄湯（香港浸會大學(xué)王永欽教授）

藥物組成：生石膏30g，桑白皮15g,，梔子12g,，黃芩12g，白茅根15g,，大小薊各12g,，藕節(jié)炭12g，生地黃15g,，牡丹皮15g,，懷牛膝15g，甘草6g,。

適應(yīng)證：主治實火鼻衄,。

七、破格救心湯（山西省靈石縣人民醫(yī)院中醫(yī)科名老中醫(yī)李可）

藥物組成：附子30～100～200g,，干姜60g,，炙甘草60g。高麗參10～30g（另燉）,，山茱萸60～120g,，生龍骨粉、生牡蠣粉,、活磁石粉各30g,，麝香0.5g（分次沖服）。

適應(yīng)證：挽垂絕之陽,，救暴脫之陰,。用于內(nèi)外婦兒各科危重急癥，或大吐大瀉,、或吐衄便血,，婦女血崩，或外感寒溫,，大汗不止,，或久病氣耗傷殆盡等，致陰竭陽亡,，元?dú)獗┟?，心衰休克，生命垂危,，癥見冷汗淋漓,，四肢冰冷，面色晄白或萎黃,、灰敗,，唇舌指甲青紫，口鼻氣冷,，喘息抬肩,，口開目閉,，二便失禁，神識昏迷,，氣息奄奄,，脈象沉微遲弱等。

用法：病勢緩者,，加冷水2000mL,，文火煮取1000mL，5次分服,，2小時1次,，日夜連服1-2劑；病勢危急者,，開水武火急煎,，隨煎隨喂，或鼻飼給藥,，24小時內(nèi)不分晝夜頻頻喂服1-3劑,。〔7〕

八,、引火湯（山西省靈石縣人民醫(yī)院中醫(yī)科名老中醫(yī)李可）

藥物組成：熟地90g,，鹽巴戟天、天麥冬各30g,，茯苓15g,，五味子6g，肉桂2g（米丸先吞）.,。

適應(yīng)證：滋陰配陽,，引火歸原。適用于由于鼻大出血“陰虛不能抱陽,，腎中之火離位上奔”者,，證見鼻衄日夜不止，出血量多,，面色不蒼白反而嬌紅如醉酒狀,，口干不渴，雙膝獨(dú)冷,，舌紅無苔,，脈芤如按蔥管者。

【臨證心法】

一,、辨證思路

1,、辨外感內(nèi)傷：外感鼻衄多新病，起病急，病程短,，多屬陽證,。外感早期鼻衄，多屬肺熱,，或伴發(fā)熱惡風(fēng),，鼻塞,，喉癢咳嗽,、口干咽痛等風(fēng)熱或燥熱表證；外感失治,，病情發(fā)展,，進(jìn)入中后期，邪熱內(nèi)盛,，亦可致脾胃,、肝膽、心火壅盛,，迫血妄行為衄,，舌質(zhì)紅、苔黃厚,、口渴引飲,、煩躁、便結(jié)尿黃等證明顯,。內(nèi)傷鼻衄與外感無關(guān),，既有陽證，亦有陰證,，宜從虛實詳辨,，與肺、脾,、胃,、肝、心,、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān),，出血量、色,、質(zhì)等特點(diǎn)虛實可鑒,，舌脈多有征象。

2,、辨證候虛實：實證鼻衄,，起病急，鼻衄量較大，來勢較猛,，血色深紅或鮮紅,，同時伴有全身癥狀如頭痛頭暈，面紅目赤,，急躁易怒,，口苦咽干，或發(fā)熱口渴,，便秘溺赤等,。患者在鼻衄之前,，可有周身烘熱,，面紅，頭脹腦熱之感,，繼而血涌鼻竅,，口鼻出血。虛證鼻衄一般無先兆癥狀,，或只感鼻癢不適,，隨之鼻血滲滲而出，鼻衄色淡紅,，來勢緩慢,，時出時止，出血量較少,，血色淡紅,，病程較長或反復(fù)發(fā)作，同時伴有面色無華,，倦怠納差,，神疲懶言或見頭暈眼花，耳鳴,，五心煩熱,，心悸失眠等。

3,、辨相關(guān)因素,，鼻衄量少，點(diǎn)滴而下,，伴發(fā)熱惡風(fēng),，咽痛口渴、喉癢干咳者,，多屬肺熱,；鼻衄量多勢猛,，色鮮紅者，若伴口臭,、腹脹,，口渴便秘者多屬胃火上燔；若伴面紅目赤,、急躁易怒者多屬肝火上逆,；若伴心煩急躁，渴喜涼飲,，小便短赤者多屬心火亢盛,；若鼻衄血色淡紅，量不多,，時作時止,，常于夜間鼻衄，伴口干津少,，頭暈眼花，或見耳鳴心悸,，五心煩熱,，或見齦浮齒搖而微痛，多屬陰虛火旺,；若見鼻中衄血,，滲滲而出，時衄時止,。面色晄白,，少氣懶言，納差便溏,，多屬氣不攝血,。

二、治療原則及隨機(jī)應(yīng)變規(guī)律

1,、治本與治標(biāo)：鼻出血的“標(biāo)”即出血,，而“本”即引起鼻出血的病因及病理變化。本病的治療,，首先當(dāng)急則治其標(biāo),，以止血為首務(wù)。待血止人靜后,，再詳而辨之,，以圖治本。其論治本病之“本”,，當(dāng)先分清外感與內(nèi)傷及實火,、虛火或氣虛,。

外感鼻衄，當(dāng)分邪之寒溫,。張介賓《景岳全書·血證》卷三十指出：“凡傷寒因衄而邪得解者,，即所以代汗也，不必治之,。若雖見衄,，而脈仍浮緊，熱仍不退,，是必衄，有未透而表邪之猶未解耳,。故仍宜麻黃,、桂枝等湯。然此二湯乃仲景正傷寒之治法,，尚病由溫?zé)?，而有未宜于此者?！比粢詼責(zé)嵝岸疽u肺所致鼻出血者,，多以宣肺散邪止衄為主要治法，再根據(jù)外邪性質(zhì)風(fēng)熱,、燥邪之不同,，分別采用疏風(fēng)清熱止血或散邪潤燥止血等法治療。

內(nèi)傷鼻衄,，臟腑功能失調(diào),，主要涉及火與氣，虛與實,。其病機(jī)多與實火,、虛火及氣不攝血有關(guān)。實火者,，當(dāng)以清瀉臟腑火熱及降氣為主,，兼以涼血止血；虛火者,，以滋陰降火為主,，兼以涼血止血；氣不攝血者,，當(dāng)以健脾益氣為主,，輔以養(yǎng)血止血。對于出血嚴(yán)重,，氣隨血脫而有亡陽虛脫之虞者,，當(dāng)以益氣固脫,，回陽救逆為急。

2,、瀉火與止血：在鼻出血的過程中,，由于邪氣的傳變和病機(jī)轉(zhuǎn)歸不同，外感病可能由于失治誤治,，邪氣入里,，使臟腑火盛，演變?yōu)榛馃釋嵶C,；臟腑實火證鼻衄由于出血量多勢猛,，若止血不及，大量失血,，氣隨血脫,，轉(zhuǎn)化為氣不攝血或亡陽之證。同時,，在治標(biāo)之時,，若過用寒涼止血之品，使血行滯澀,，亦可能在治療過程中出現(xiàn)氣滯血瘀之證,。因此，在辨證論治過程中,，其治法用藥亦要“隨證治之”，及時調(diào)整治則及用藥以適應(yīng)新的病理機(jī)轉(zhuǎn)變化,。從臨床角度而言,，外感邪氣所致鼻衄，若為風(fēng)寒郁表,，邪無出路,，此時鼻出血量較少，有些出血還是散邪泄熱的一個途徑,，鼻出血后,，熱退身涼，可能不用藥患者亦可自愈,，如“紅汗”現(xiàn)象,。有些患者在春秋之令外感溫?zé)嵝岸荆霈F(xiàn)鼻出血,，主要應(yīng)用宣肺散邪,，“在衛(wèi)汗之”之法為主，如用桑菊飲,、銀翹散,、桑杏湯等加白茅根,、仙鶴草等，以防止邪氣入氣入營,。此時的止血藥不宜過多,，量不宜過重。但若邪毒入里化火動血,，迫血妄行而見鼻出血,，往往量多勢猛，血色鮮紅,，此時,，應(yīng)根據(jù)局部和全身的主要“火”證，清熱瀉火,，涼血止血,，在清臟腑火方面根據(jù)主證所辨，可擇方選藥,，如用清胃散,、玉女煎、涼膈散,、龍膽瀉肝湯,、瀉白散、瀉心湯等,，以分別清胃火,、瀉肝火，瀉肺火,，清心火等,，同時，針對熱盛動血之證,，可合用犀角地黃湯涼血止血,。通過辨證論治，如藥證相符,，熱退血止,，病情向愈。在治療過程中亦可能會出現(xiàn)辨證失準(zhǔn),，藥證不符,，繼續(xù)出血，且量大不止現(xiàn)象,，而此時氣隨血脫演變?yōu)闅饷撏鲫栔C,。此時用藥，就需要補(bǔ)氣回陽,，多用“獨(dú)參湯”或“參附湯”,。至于出血量多時,，對于內(nèi)服收澀止血藥的運(yùn)用，在辨證論治前提下,，可適當(dāng)選擇具有雙向作用的活血止血之品,，如三七、蒲黃,、茜草根,、苧麻根、云南白藥等加入劑內(nèi),，以防止血留瘀之弊,。

3、降氣與引熱下行：鼻衄與氣機(jī)關(guān)系密切,，氣機(jī)之動,，升降出入。無論是實火,、虛火抑或氣虛所致鼻衄,，其基本病機(jī)仍然不出氣機(jī)升降失調(diào)的范疇。如臟腑實火的產(chǎn)生主要是氣機(jī)亢盛或升發(fā)過度的結(jié)果,，即所謂“氣有余便是火”,；而臟腑虛火，是臟腑陰不足以制陽,，而表現(xiàn)出陽的相對亢盛,，即所謂的“陰虛內(nèi)熱”。無論實火還是虛火,，其特性就是“上炎”,，灼傷陽絡(luò)，就會出現(xiàn)鼻出血,。因此，在鼻出血的論治中瀉胃火,、瀉肝火,、瀉肺火均要與降氣相結(jié)合，以調(diào)整氣機(jī)的方向,。而降氣之同時,，亦要注意引血下行之品做為引經(jīng)藥。如肝火上逆所致鼻出血,，多用龍膽草,、黃芩、梔子,、柴胡等以瀉肝火,，同時,，注意配用生石決明、生龍骨,、生牡蠣,、代赭石、磁石等藥以降氣,；瀉胃火既用生石膏,、黃連、大黃等苦寒瀉熱,，亦要注意用蘇子,、旋覆花、代赭石,、降香等降氣和胃藥以調(diào)整“諸逆上沖”之氣機(jī),，使血隨氣機(jī)下行。同時,，在清火降氣之中,，再加引血下行藥懷牛膝，可具事半功倍之效,，這在《名醫(yī)類案》,、《臨證指南醫(yī)案》等著名明清治“血病”醫(yī)案中，屢見不鮮,。

4,、益氣與回陽：在鼻出血辨證論治中，益氣與回陽主要是針對由于脾腎陽衰,，氣血不足所致的久病鼻衄或出血量大造成的氣脫亡陽之證,。脾氣虛弱，不能攝血,，以致血失脈絡(luò)約束,，溢于脈外而造成鼻出血。這種證型鼻出血多表現(xiàn)為：鼻中衄血,，滲滲而下,，血色淡紅，雖然每次衄血量不多,，但病程較長,，往往造成氣血兩虧而出現(xiàn)面色不華，唇甲淡白,，頭暈倦怠,，乏力自汗，心悸氣短，煩燥失眠,，舌淡胖苔白,，脈細(xì)無力或芤脈等臟腑機(jī)能衰退臨床表現(xiàn)，此時病變的臟腑已由脾演變成脾,、肺,、心等臟俱病。此時治應(yīng)遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“形不足者,，補(bǔ)之以氣,，精不足者，補(bǔ)之以味”,，一方面甘溫益氣,，方選補(bǔ)中益氣湯，舉元煎等,，藥如黃芪,、人參、黃精,、白術(shù),、山藥之類，另一方面在益氣的同時,，注意補(bǔ)血養(yǎng)血,，陰陽互根，多選用歸脾湯,、十全大補(bǔ)湯或八珍湯等,，藥如當(dāng)歸、熟地,、白芍,、枸杞子、山萸肉等,。第三方面,，注意酌用小劑量“動藥”，如木香,、砂仁,、陳皮、半夏等理氣和胃之品,，以求用藥方面動靜結(jié)合，防止長期調(diào)補(bǔ)而產(chǎn)生滋膩,。

鼻腔大失血及其以后所發(fā)生的變證,，根據(jù)中醫(yī)臨床所見多會出現(xiàn)兩種病理變化，一方面表現(xiàn)為“陰虛不能斂陽,，虛陽上浮”的“火不歸原”證,；另一種變化則表現(xiàn)為“氣隨血脫”的“亡陽”證,。對于前者“陰虛不能抱陽，腎中之火離位上奔”所致鼻中大出血,，其辨證要點(diǎn)為：出血量多,，面色不蒼白反而嬌紅如醉酒狀，口干不渴,，雙膝獨(dú)冷,，舌紅無苔，脈芤如按蔥管者,，可用清·陳士鐸的“引火湯”滋陰抱陽,，引火歸原；在這方面山西省靈石縣人民醫(yī)院名老中醫(yī)李可先生對此運(yùn)用實踐頗多心得,，并對陳士鐸的“引火湯”的運(yùn)用有自已獨(dú)到心得經(jīng)驗和確切療效,，對此應(yīng)引起我們的關(guān)注。

對于鼻出血所致“氣脫”或“亡陽”證,，中醫(yī)藥能否救急,、怎樣救急？中醫(yī)歷來的用藥經(jīng)驗是：如突然鼻粵劇,，勢猛量大,，隨著出血量大，色淡質(zhì)稀,，面色蒼白,，全身冷汗淋漓，往往造成氣隨血脫,，亡陽而暈厥休克,。若治不及時可有“陰陽離決，精氣乃絕”之虞,。此時應(yīng)遵循“甚者獨(dú)行”,、“回陽救逆”的原則，一般可用大劑量“獨(dú)參湯”或“參附湯”回陽固脫,，救急于傾刻,。關(guān)于在大失血患者的“氣隨血脫”、“失血亡陽”的垂危時刻是否敢于運(yùn)用,、如何運(yùn)用獨(dú)參湯或參附湯,？我國著名老中醫(yī)，如北京中醫(yī)醫(yī)院焦樹德教授,、南京中醫(yī)藥大學(xué)干祖望教授和山西省靈石縣人民醫(yī)院李可先生對此均有較深刻體會,。李可先生治療吐衄便血、婦女血崩，致大汗不止,，陰竭陽亡,、元?dú)獗┟摰募蔽Ｖ匕Y中，其自創(chuàng)方“破格救心湯”中的附子用量一般在30～100～200g,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過用藥常規(guī),，并在配伍、煎煮及服藥方法上亦頗有心得,。

【名醫(yī)經(jīng)驗】

一,、干祖望經(jīng)驗（南京中醫(yī)藥大學(xué)教授）：實證多清營瀉肝，虛者宜統(tǒng)血潛陽

對鼻出血的辨證論治分為實虛兩類證,。實證主要包括血熱妄行證,、肝火上犯證，虛證主要有脾不統(tǒng)血證和陰虛陽亢證,。血熱妄行證與心肺胃相關(guān),，治以涼營止血為主，常用清營湯加牡丹皮,、甘中黃以專清血中之熱,，心火上炎加木通、黃連,、白茅根等,，肺火內(nèi)郁加黃芩、桑白皮等,，胃火上燔加石膏,、山梔、蘆根等,。肝火上犯證,，用龍膽瀉肝湯重劑清肝瀉火。脾不統(tǒng)血證,，用歸脾湯或止血?dú)w脾湯,，一般癥情歸脾湯原方應(yīng)用即可，較嚴(yán)重鼻衄可加陳阿膠,，紫河車等,，取其血肉有情和補(bǔ)氣止血作用。陰虛陽亢證,，治以育陰潛陽,，一般以六味地黃湯作基礎(chǔ)方再加平肝潛陽藥，或用經(jīng)驗方：石決明,、珍珠母,、龍骨,、熟地、山藥,、女貞子、墨旱蓮,、阿膠,、鹽水炒牛膝、地骨皮等,。至于對鼻出血量大勢猛,，出血時間較長造成的“氣隨血脫證”，可急取獨(dú)參湯搶救,，或口服或鼻飼,。其選用的人參以紫色、硬實,、單個重量不低于30g者為佳,，體胖者可加至60g。如為“亡陽虛脫”可在獨(dú)參湯中加入同樣重量的熟附塊,，以回陽救逆,。

二、耿鑒庭經(jīng)驗（中國中醫(yī)科學(xué)院研究員）：實火清火止衄,，虛火育陰止血

對鼻出血簡約為實火證及虛火證,。實火鼻衄多選用自擬經(jīng)驗方清火止衄湯（見本篇“經(jīng)驗方”）為基本方，根據(jù)辨證病變臟腑再分別加減用藥,。如肺火癥狀明顯,，又寸脈大者，方中黃芩可增量,，再加桑葉10g,；若心火重，舌赤心煩,，脈大而數(shù),，加連翹10g,，或犀牛角適量,；若胃火重者,，脈多洪大，舌赤苔黃口渴,，可加生石膏15～30g,；若便秘腹?jié)M，脈實,，舌苔焦黃,，可加枳實10g,,，生大黃10g；肝火重者,，脈弦,，目赤，面部青筋突起,，加龍膽草6g,，茜草10g；小便黃赤,，舌苔膩黃者,，加車前子6g，或木通4g,，以導(dǎo)熱下行,；若因傳染病高燒引起，可加貫眾炭10g,。以上藥物水煎內(nèi)服,，每日1劑。

對于鼻衄日久,，斷續(xù)發(fā)生,，衄后頭眩耳鳴，目昏心悸,，體疲乏力,，鼻、咽,、口,、舌均干燥感，甚至有干咳,，脈細(xì)數(shù),，舌質(zhì)淡紅少苔者，多辨為陰虛,，藏統(tǒng)失職,，以致頻頻作衄。治宜育陰止衄法,，用經(jīng)驗方育陰止衄湯：仙鶴草10gg,，血余炭10g，南北沙參各6g,，干地黃12g,，白芍10g，當(dāng)歸頭10g,，旱蓮草10g,，藕節(jié)15,。若氣陰虛者加玉竹10g；血虛者加阿膠10g,，肺虛者加天冬10g,；胃陰虛口渴者加石斛10；腎陰虛而有咽干,、手足心熱者加玄參10g,，地骨皮10g；出血不止者加三七末2g和服,，或加白及10g；陽浮于上,，面現(xiàn)潮紅者加牛膝10g引熱下行,；消化不好加薺菜花10g。若因血液病引起鼻出血,，可辨證為脾不統(tǒng)血,，氣血兩虛，另行選方,。

三,、譚敬書經(jīng)驗（湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授）：肺胃郁熱致衄，桑白皮飲主之

譚氏認(rèn)為鼻衄的基本病因病機(jī)大體有三：一是外感熱病鼻衄,，病機(jī)多屬肺熱,、胃熱、心經(jīng)熱盛,；二是飲食,、情志失調(diào)，臟腑郁熱所致,，臟腑病位主要在肺,、胃、肝膽,、心經(jīng)等,；三是臟腑虛損，以致陰虛火旺,，血熱妄行,，或脾虛統(tǒng)血失司或陽虛不固而鼻衄。其中實證肺胃郁熱證在臨床中多見,，常用自擬方“桑白皮飲”論治,。

桑白皮飲組成：桑白皮10g，麥門冬20g,，白茅根30g,，赤芍15g,，牡丹皮12g，地骨皮10g,，黃芩10g,，木通6g，甘草6g,。功能主治：清熱瀉肺,，涼血止血。治鼻衄,。臨證加減：若見鼻腔干燥,、灼熱感，小便黃,，大便干結(jié),，舌質(zhì)紅胖，苔黃,，脈緩有力或滑等肺胃郁熱證者,，酌加葛根、知母,、大黃之類,；兼口苦咽干，心煩易怒,，舌質(zhì)偏紅,，脈弦等肝膽郁熱證者，加生地黃,、牛膝,、梔子、石決明,、夏枯草之類,；兼見鼻黏膜干紅少津不潤，舌質(zhì)紅少津或有裂紋,，脈細(xì)數(shù)等陰虛燥熱之證者,，酌加生地黃、玄參,、火麻仁之類,；兼見納差，乏力,，面色不華,，舌淡，脈細(xì),，寸脈浮,，屬脾虛肺熱（燥）之證,，酌加黃芪、白術(shù),、神曲,、麥芽、陳皮之類,，去赤芍,、牡丹皮。

四,、李可經(jīng)驗（山西省靈石縣人民醫(yī)院名老中醫(yī)）：破格救逆治大衄,，引火歸原安浮陽

李氏用自創(chuàng)“破格救心湯”合“引火湯”（方見前）成功治愈了50多例嚴(yán)重鼻出血。李氏認(rèn)為：鼻衄“大出血不止,，有日夜達(dá)半臉盆者,，面赤如醉，脈如波濤洶涌,，重按則無。此屬陰虛于下,，龍雷之火上奔無制,，陰竭陽亡之變，就在頃刻,，切不可寒涼清熱止血,。速投破格救心湯合引火湯，以滋陰配陽,，引火歸原,，一服立止?！睂τ谟捎诒谴蟪鲅皻怆S血脫”者,，他強(qiáng)調(diào)說，若“鼻衄日夜不止……突變四肢厥冷,，大汗淋漓,，面白如紙，氣息奄奄,，此為氣隨血脫,，陰損及陽。脾腎陽衰,，不能統(tǒng)攝血液,。速投本方（指“破格救心湯”），龍牡煅用,，山山茱萸加至120g,，干姜改姜炭10g,，三仙炭各10g，血余炭4g沖,，生黃芪30g,，當(dāng)歸身15g，阿膠20g（化入）,，熟地黃45g,，以滋陰救陽，益氣止血固脫,?！奔?xì)觀其“破格救心湯”回陽救逆，其中人參之量及煎服法仍循常法,，而其附子用量卻突破經(jīng)方,、其配伍、煎服法亦有耐人尋味之處：①配伍：凡用附子超過30克時,，不論原方有無,，皆加炙甘草60克，即可有效監(jiān)制附子毒性,；②文火久煎：附子劑用于慢性心衰者,，加冷水1500mL，文火煎煮取500mL,，日分2～3次服,，煎煮時間1個半小時左右；③武火急煎：危急瀕死心衰病人,，使用大劑破格救心湯時,，則開水武火急煎，隨煎隨灌,。

病例：靈石水頭村邢春英,，女，51歲,。1971年1月8日診,。從黎明前4時起鼻腔大出血，至晚8時不止,，已出血5中碗,，約3000mL，仍滴瀝不斷,，頭暈不能起床,，心悸而喘。其面色不僅毫無蒼白之色，反紅噴噴如醉酒狀,。脈大無倫,，按之空軟，實即“芤”脈之如按蔥管,。遇血證無數(shù),，“芤”脈則是首次親見。雙膝獨(dú)冷,，不渴,，舌紅無苔。血壓正常,?；颊邚?2歲起發(fā)病，一年數(shù)發(fā),，已歷10年,。此由陰虛不能抱陽，腎中真火離位上奔,，予大劑引火湯：熟地黃90g,，鹽巴戟天、天麥冬各30g,，茯苓15g,，五味子6g，山茱萸,、阿膠各30g（化入），本人頭發(fā)制炭3g（沖服）,，懷牛膝30g,，肉桂3g（米丸先吞）。上方服1劑立止,，又連服2劑,，痊愈。1984年1月18日,，即13年之后又大衄盈碗,。自按1971年舊方連服3劑又愈。

五,、焦樹德經(jīng)驗（北京中日友好醫(yī)醫(yī)院教授）：止血不獨(dú)炭劑,，救逆重用人參

焦氏習(xí)用《千金要方》犀角地黃湯加味治療熱證吐衄，且藥多生用,。常用處方：生地黃30g,，赤芍12～15g，牡丹皮12g，水煎服,，生犀角粉3g（沖服,，后改用水牛角20～30g水煎）。即使在辨證論治方中加減,，亦很少用炭劑,，如常加白茅根，生代赭石,、生石膏,、生藕節(jié)、生側(cè)柏葉等,。認(rèn)為對熱證吐衄,，有些藥味生用，則止血效果明顯,，如四生丸（生側(cè)柏葉,、生地黃、生艾葉,、生荷葉）即為此意,。所著《用藥心得十講、側(cè)柏葉》云：“實際上本品最常用于涼血止血,，生用的機(jī)會較多,。例如四生丸常用于各種熱性出血。這是前人對本藥的使用習(xí)慣及經(jīng)驗”,。

對于氣隨血脫之“亡陽”證,，可用獨(dú)參湯，以治元?dú)獯筇?，神昏氣弱,，脈微欲絕；或大出血者,，或崩產(chǎn)脫血,，血暈神昏等病情危急者；或行走之間,，暴然眩仆,，氣微欲絕，喉無痰聲,，身無邪熱,，此陰血虛而陽氣暴絕，急宜此湯救之,。獨(dú)參湯的用量,，成人一般為50～80g，病情較輕者可用30～40g。病情極其危重者,，有時須用100g左右,，急煎灌服或鼻飼。焦氏運(yùn)用獨(dú)參湯時,，常因病情危急,，多囑患者家屬急用人參100g左右，搗碎或軋為粗末,、急煎15～20分鐘,，隨即取一匙灌服，一邊煎一邊服,，越煎藥力越入,，約1小時取濃汁再大量服下。

六,、朱進(jìn)忠經(jīng)驗（山西省中醫(yī)藥研究院研究員）：驗案兩則

患者女,，35歲，鼻衄20多天,，曾以塞鼻,、電灼及內(nèi)服、注射止血劑治療無效,，繼以涼血止血等治之仍無效,，近幾天因出血太久而血色素降至3.1g％。細(xì)察其證：面色萎黃透青,，神疲氣短,，兩側(cè)鼻孔均有藥物棉球堵塞，但血卻不斷從口中吐出,，頭暈心悸,，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白,，脈沉弦澀不調(diào)。鼻為肺竅,，若為肺熱,，當(dāng)見脈浮而數(shù)；若為胃熱,，當(dāng)見口臭,，苔黃舌紅；若為肝火,，當(dāng)見舌紅苔黃,，脈弦數(shù)；若為氣血大衰，攝納無權(quán),，當(dāng)見脈大而芤,。今諸證俱無，而脈反沉弦而澀,，舌質(zhì)淡暗,，面色雖萎黃而卻透青色，乃從虛中夾實,，氣滯血瘀,，瘀而化火辨識，急予理氣活血,，涼血止血：柴胡10g,，枳殼10g，白芍10g,，降香10g,，茜草10g，黃芩10g,，玄參15g,。一劑后，衄血大減,，再劑衄血即止,。此時某醫(yī)適在其旁，頗感驚訝,，“其效何如是之速也?柴胡本為升提之味,，為何用之衄血未加而反減也?”答曰：“郁火宜散，實火宜瀉,，陰虛宜滋,，氣虛宜補(bǔ)。本證脈沉而弦,，氣滯血瘀,，郁而生火，非舒非散不能解,，此柴胡,、枳殼、降香之用在于此耳!氣行血行,，郁火得散,，血?dú)w故道，衄血即止,?！逼浜笤俜?劑而飲食大增,，精神好轉(zhuǎn)，又服10劑以善后,。

患者男,，38歲。衄血反復(fù)發(fā)作8年多,，曾住院5次,，西藥固用，僅服中藥即達(dá)800余劑,，而效果不著,。診時，每3～5天鼻衄一次,，量多,，面色青黃，消瘦乏力,，腰背酸痛,，舌苔白，脈弦大尺脈尤甚,。以為氣血大衰,，陰不戀陽，虛火上浮之證,，擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣生血,，增液湯以滋陰降火，藥進(jìn)4劑,，五天之內(nèi)又衄血一次,，量亦較多。因思仲景云：“脈弦而大,，弦則為減,，大則為芤，減則為寒,，芤則為虛,，虛寒相搏，此名為革……男子則為亡血失精,?！崩顤|垣制當(dāng)歸補(bǔ)血湯，所治之證,，雖脈見洪大,，而不長實,。此證尺脈尤大,，乃腎陰不足,，虛陽上擾之證，非滋陰降火不能制其火,，前以芪,、歸辛甘而溫，不但不能使火得降,，反而能助虛火之上浮,，故去之為佳?！侗孀C奇聞》云：“人有鼻中流血,，經(jīng)年經(jīng)月而不止者，或愈或不愈……蓋吐血犯胃,，衄血犯肺……治法惟調(diào)其肺氣之逆,，但肺氣何以致逆乎?亦成于肺金之火也。夫肺屬金,，本無火也,，肺金之火，乃是腎中之火也,。肺因心火之侵,，而腎水來救，久之腎水干涸,，而腎火來助,，火與火斗，而血乃妄行,，從鼻而上越矣,。然則調(diào)氣之法，舍調(diào)腎無他法也,，而調(diào)腎在于補(bǔ)水以制火,，方用……麥冬直治肺金之匱乏，生地黃,、玄參以解其腎中遏抑之火,，火退而氣自順，氣逆自順,，而血自歸經(jīng)矣,。”處方：玄參30g,，肉桂3g,，生地黃30g，麥冬15g,。藥進(jìn)3劑,，衄血大減,，20劑后，衄血一月未出現(xiàn),，續(xù)進(jìn)10劑,，追訪一年，未見復(fù)發(fā),。

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