何奔   上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

盡管2003 年Keeley 等在對23 項直接PCI 與溶栓的隨機對照試驗結(jié)果進行匯總后，證明了直接PCI 在降低STEMI 患者短期內(nèi)全因死亡率上優(yōu)于溶栓治療（7％ [n=270] vs. 9％ [360] ,；P=0.0002）,，在減少包括死亡、非致死性心梗和卒中在內(nèi)的聯(lián)合終點事件發(fā)生率上也優(yōu)于溶栓治療（8％ [253] vs. 14％ [442] ,；P＜ 0.0001）,，患者的長期隨訪結(jié)果也與之類似，同時,，結(jié)果不受患者接受何種溶栓藥物以及是否需要轉(zhuǎn)運以接受PCI 的影響,。直接PCI 比之溶栓治療更有效且更安全。但是考慮直接PCI 可能延誤一部分患者接受再灌注治療的時間,，而直接PCI 對于溶栓在病死率方面的優(yōu)勢隨著DB-DN 時間的延長而下降,，且這種優(yōu)勢的多少取決于患者的特性。并不是所有患者都應(yīng)該等待接受直接PCI 治療,。Tarantini等人進一步探討了哪些患者需要接受直接PCI,，多長時間的直接PCI 相關(guān)延遲是可以接受的，將其轉(zhuǎn)化為如下公式：Z=0.59X–0.033Y–0.0003W–1.3,。其中Z 表示30 天內(nèi)直接PCI 減少死亡率優(yōu)于溶栓治療的值,，X 為死亡率危險因子，Y 為直接PCI 相關(guān)延遲時間,，W 為癥狀的延遲時間,。通過這個公式我們可以看到，決定可以容忍的延遲時間最主要的依據(jù)是死亡率危險因子,，越高危的患者直接PCI 越“經(jīng)拖”,。而溶栓的優(yōu)勢在于便捷、快速,、可以在更廣泛的地區(qū)被應(yīng)用,。先前的試驗都是將直接PCI 與單獨溶栓加以比較，而將溶栓與PCI 相結(jié)合既可以縮短再灌注時間又可以確保更穩(wěn)定更持續(xù)的冠脈血流供給,，近來有一系列的試驗證實了溶栓后轉(zhuǎn)運行PCI 的可行性,、安全性和有效性。
    CAPTIM研究入選了840 例發(fā)?。?6h 的STEMI 患者,，隨即分為直接PCI（n=421）和院前溶栓（rt–PA）+ 即刻轉(zhuǎn)運至有介入設(shè)備的醫(yī)院（n=419）兩組。然后以盲法進行長期隨訪,。5 年全因死亡率在院前溶栓組為9.7％,，直接PCI 組為12.6％（HR=0.75,，95％CI: 0.50 ～ 1.14 ；P= 0.18）,。發(fā)病2h 內(nèi)接受治療的患者,，5 年死亡率院前溶栓組為5.8％，直接PCI 組為11.1％（HR=0.50,，95％CI:0.25 ～ 0.97 ,；P=0.04），但是發(fā)?。?2h 接受治療的患者兩組的死亡率分別為14.5％ 和14.4％（ HR=1.02,，95％CI: 0.59 ～ 1.75，P=0.92）,。
    AMICO 研究比較了院前半量溶栓+ 急診PCI（FAST-PCI）與直接PCI,，分析了5 家介入中心2869 例STEMI 患者，結(jié)果提示FAST-PCI 組減少了30d 死亡率和復(fù)合終點（死亡,、再梗死和卒中）指標(biāo),。與直接PCI 相比，院前溶栓沒有增加卒中和出血風(fēng)險,，接受院前溶栓增加了起始梗死相關(guān)動脈開通率,，減少了休克發(fā)生的可能性。
    CAPITAL AMI試驗將170 例高危的STEMI患者隨機分為替奈普酶（TNK）易化PCI 組和單純TNK 治療組,，結(jié)果第6 個月,，主要終點事件在單純TNK治療組為24.4％，而TNK 易化PCI 組為11.6％（P=0.04）,。再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛20.7％ vs. 8.1％,，P= 0.03。TNK 易化PCI 有降低再梗死率的趨勢（14.6％ vs.5.8％,，P=0.07）,。在死亡率和卒中率方面兩組沒有顯著性差別。觀察到的嚴(yán)重出血事件單純TNK 治療組為7.1％,，而TNK 易化的PCI 組為8.1％（P=1.00）,。TNK 易化PCI 改善了高危STEMI 患者的臨床預(yù)后，而卒中和出血等不良事件發(fā)生率并未增加,。
    CARESS-in-AMI研究將600 例≤ 75 歲的具有一項以上高危因素的STEMI 患者隨機分為半量溶栓后立即PCI 組和溶栓后標(biāo)準(zhǔn)治療+ 補救PCI組,，主要終點事件立即PCI 組為13例患者（4.4％）， 標(biāo)準(zhǔn)+ 補救PCI 組為32 名（10.7％）（HR=0.40 ,；95％ CI:0.21～0.76,，log rank P=0.004）。發(fā)生嚴(yán)重出血事件的患者在立即PCI 組為10例而在標(biāo)準(zhǔn)+ 補救PCI 組為7 例（3.4％vs. 2.3％，P=0.47）,。卒中立即PCI 組為2 例而標(biāo)準(zhǔn)+ 補救PCI 組為4 例（0.7％vs. 1.3％,，P=0.50）,。提示在非PCI 中心給予半量溶栓后立即轉(zhuǎn)運行PCI 術(shù)改善了高?；颊叩呐R床預(yù)后。
    FAST-MI試驗收集了法國223 家中心的1714 例心?；颊哔Y料,，隨訪1年，60％ 患者接受了再灌注治療,，33％為直接PCI,，29％ 為溶栓治療（18％ 為院前溶栓）。開始再灌注治療的時間,，溶栓組要明顯短于直接PCI 組（中位數(shù)130min vs. 300min）,。溶栓后，96％的患者進行了造影術(shù),，84％ 的患者隨后進行了PCI 術(shù)（58％ 在24h 內(nèi)）,。院內(nèi)死亡率溶栓組為4.3％，直接PCI 組為5.0％,。30d 死亡率,，溶栓組患者為9.2％，不再行PCI 為3.9％,，隨后行PCI（在同一家中心行PCI 為4.0％,，需要轉(zhuǎn)院行PCI 為3.3％）。1 年生存率溶栓組為94％,，直接PCI 組為92％（P=0.31）,。該試驗提示在起病早期采用溶栓結(jié)合隨后廣泛進行PCI 的策略與直接PCI 比較，早期和1 年生存率相似,。
    NORDISTEMI研究將266 例生活在郊區(qū)的轉(zhuǎn)運PCI 延遲時間大于90min的急性STEMI 患者溶栓后隨機分為立即PCI 組和標(biāo)準(zhǔn)治療+ 早期轉(zhuǎn)運/ 補救PCI 組,。主要終點事件在早期介入組為28 例（21％）而保守治療組為36 例（27％）（HR=0.72，95％ CI: 0.44 ～ 1.18,，P=0.19）,。復(fù)合終點（包括一年內(nèi)的死亡、再梗死和卒中）早期介入治療組較之保守治療組有顯著減少（6％ vs.16％,，HR=0.36,，95％ CI: 0.16 ～ 0.81，P=0.01）,，出血及梗死面積未見明顯差異,。該試驗提示溶栓后轉(zhuǎn)運立即PCI 并未顯著改善主要終點事件，但是使得需要長距離轉(zhuǎn)運的溶栓后STEMI 患者12 個月時的死亡,、再梗死和卒中率得到了降低,。
     TRANSFER-AMI 試驗將1059 例高危,、接受了溶栓治療而又不位于可以施行PCI 中心的STEMI 患者分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（包括補救PCI/ 隨后的造影術(shù)）和立即轉(zhuǎn)運，溶栓后6h 內(nèi)行PCI 組,。心臟導(dǎo)管術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)治療組為88.7％,，中位數(shù)時間為隨機后32.5h，早期PCI組98.5％ 的患者接受了心導(dǎo)管術(shù),，中位數(shù)時間為隨機后2.8h,。30d 主要事件早期PCI 組為11％，標(biāo)準(zhǔn)治療組為17.2％（HR=0.64,，95％ CI: 0.47 ～ 0.87,，P=0.004）。嚴(yán)重出血事件兩組沒有顯著性差異,。該試驗提示對于高危的STEMI 患者溶栓后6h 內(nèi)行PCI 比之標(biāo)準(zhǔn)方法降低了缺血并發(fā)癥的發(fā)生,。
     GRACIA-2 試驗將212 例STEMI患者隨機分為全量替奈普酶并在隨機后3 ～ 12h 內(nèi)PCI 組（早期常規(guī)溶栓后血管成形術(shù)組 n=104），和在隨機后3h 內(nèi)直接PCI+ 阿昔單抗組（直接造影組 n=108）,。主要終點事件是心外膜和心肌再灌注以及左室心肌損害,。次要終點事件為急性出血事件和6 個月的復(fù)合事件（包括死亡、再梗死,、卒中和再血管化）,。早期常規(guī)溶栓后血管成形術(shù)組造影時擁有更高的完全心外膜和心肌再灌注率（21％ vs. 6％，P= 0.003）,，兩組的梗死面積相似（P =0.94）,； 6 周時的左室功能[ 射血分?jǐn)?shù)：（59.0±11.6）％ vs（. 56.2±13.2）％，P=0.11 ,；收縮末期容積指數(shù)：27.2±12.8 vs. 29.7±13.6,，P=0.21]；嚴(yán)重出血（1.9％ vs. 2.8％,，P=0.99）,，6 個月累積臨床終點事件率（10％vs. 12％，P=0.57 ,；HR=0.80 ,；95％ CI: 0.37 ～ 1.74）。該試驗提示早期常規(guī)溶栓后血管成形術(shù)組比之直接PCI 組更好地改善了心肌再灌注,。
     Borgia等匯總了7 項比較溶栓后PCI 與傳統(tǒng)治療方法的臨床試驗,，納入2961 例患者。30d 死亡率兩者未見明顯差別,，成功溶栓后的早期PCI 降低了30d 隨訪再梗率（P=0.003）,、聯(lián)合終點（P=0.004）以及再發(fā)缺血率（P=0.001）。而大出血（P=0.70）及卒中（P=0.21）并未明顯增加。6 ～ 12 個月時溶栓后常規(guī)介入治療在降低再梗率（P=0.01）及聯(lián)合終點（P=0.03）仍保有優(yōu)勢,。但是其并未就溶栓后最優(yōu)時間窗給出答案,。
    綜合考慮上述試驗所得到的結(jié)果，對于那些沒有條件在短時間內(nèi)行直接PCI 的STEMI 患者,，尤其是那些具有高危因素的,，溶栓后轉(zhuǎn)運并早期進行PCI 可以改善他們的臨床預(yù)后，而不良事件發(fā)生率都未見明顯上升,。其中的一部分試驗結(jié)果,，如GRACIA-2,、FAST-MI 和CAPTIM 等,，提示溶栓后PCI 改善臨床預(yù)后與直接PCI 相似，甚至更優(yōu),。雖然在條件允許的情況下直接PCI 仍然是首選治療方案,，但是隨著溶栓后PCI 研究的不斷深入，將來溶栓后PCI 或許能夠和直接PCI一樣,，也成為STEMI 患者的首選治療方案之一,。
    這些試驗也為溶栓后PCI 的最佳時間窗選擇提供了參考。由于ASSENT-4 研究已經(jīng)證明了PCI 前1 ～ 3h 全量溶栓對于STEMI 患者并未使之獲益甚至有害,。上述試驗的溶栓后PCI 時間窗從3h 至12h 不等,。CARESS、AMICO,、TRANSFER等試驗將溶栓后PCI 的時間窗選擇為＜ 6h,，也有一部分試驗如GRACIA-2 將時間窗選擇為＜ 12h，不論這些試驗所選擇的時間窗如何,，它們都得到了陽性的結(jié)果,，也許可以認(rèn)為大于3h，小于12h 甚至在溶栓后更長一些時間內(nèi)行PCI 術(shù)都是可以接受的時間窗,，Harvey D. White[13] 認(rèn)為溶栓治療在發(fā)病后12h 內(nèi)可以降低死亡率,，對于癥狀持續(xù)和ST 段未能回落＞ 50％ 的溶栓后患者補救PCI 仍可以使之獲益，溶栓后3h 內(nèi)進行的易化PCI 是有害的,，溶栓后3 ～ 6h PCI 被證明是有益的,。大于6h 的也可能有益，大于24h 再開放閉塞的動脈對于患者無益,。當(dāng)然考慮到時間就是心肌,，時間就是生命的原則，最優(yōu)的溶栓后PCI 時間窗仍然需要進一步的試驗加以明確,。最后,，需要強調(diào)的是，溶栓后PCI 近年的試驗都是以特異性短效溶栓劑所進行的，尿激酶,、鏈激酶等并沒有證據(jù)顯示溶栓后可以安全地進行PCI,。