氣胸的治療方法有哪些？

氣胸治療前的注意事項(xiàng)?

天氣寒冷會(huì)刺激呼吸道炎癥加重,，多個(gè)肺泡破裂形成肺大泡,，肺大泡再破裂就容易把肺沖出一個(gè)洞,，導(dǎo)致氣體漏入胸腔，形成氣胸,。長(zhǎng)期患嚴(yán)重呼吸道疾病的老 年患者在冬天應(yīng)特別注意,。

復(fù)發(fā)性氣胸患者宜作胸膜固定術(shù)。創(chuàng)傷性氣胸治療一般可按自發(fā)性氣胸的治療原則進(jìn)行,，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)診斷,、積極搶救、防止并發(fā)癥發(fā)生,，預(yù)防復(fù)發(fā),。 氣胸中醫(yī)治療方法

有關(guān)中藥治療氣胸的報(bào)道國(guó)內(nèi)較少，臨床上氣胸多繼發(fā)于慢性肺部病患,，臨床表現(xiàn)多為肺氣不足,，肺陰虧虛及氣陰兩虛之證，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥治療以 提高療效,。

辨證分型治療

(1)肺氣虛

治法：補(bǔ)益肺氣,。

方藥：補(bǔ)肺湯加減。方中黨參,、黃芪,、白術(shù)補(bǔ)益肺氣固表，桑白皮,、枳殼宣肺利氣,，紫菀、甘草止咳化痰,。

若胸痛甚加薤白通陽(yáng)止痛,。舌苔白膩痰多可加獲茯苓、半夏,、厚樸燥濕化痰,。

(2)肺陰虧虛 治法：滋養(yǎng)肺陰。

方藥：百合固金湯加減,。方中麥冬助百合潤(rùn)肺,，元參助生，熟地滋養(yǎng)腎陰,，以抑肺經(jīng)之虛火,。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以平肝火,，貝母潤(rùn)肺止咳,。氣促者加五味子斂 肺氣，有潮熱者可加地骨皮，銀柴胡,，知母,，鱉甲清虛熱，盜汗者加浮小麥,，烏梅收斂止汗。

(3)肺氣陰兩虛

治法：益氣養(yǎng)陰

方藥：補(bǔ)肺湯與百合固全湯加減,。方中黨參,。黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺氣固表,。百合,、麥冬滋陰潤(rùn)肺。當(dāng)歸,，芍藥生熟地,、元參滋陰養(yǎng)血，桑白皮,、枳殼宣肺利氣,。紫 菀、貝母,、甘草止咳化痰,。

飲食減少，可加扁豆,、山藥,，蔻仁，內(nèi)金健脾和胃理氣,。去地黃,，麥冬、元參滋膩之品,。陰傷較甚,，潮熱盜汗者可加地骨皮，鱉甲,、烏梅,、浮小麥清虛熱斂汗。 氣胸西醫(yī)治療方法

(一)治療

自發(fā)性氣胸是臨床常見(jiàn)急診之一,，若未及時(shí)處理往往影響工作和日常生活,，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時(shí)或不恰當(dāng)，常損害肺功能,，甚至威脅生 命,。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道自發(fā)性氣胸發(fā)生率為5～46/10萬(wàn)人口，復(fù)發(fā)率為19.6%～56.1%，病死率為l%～7.3%;在1次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率為50%,，3次 發(fā)作后的復(fù)發(fā)率為80%;約15%患者發(fā)生雙側(cè)性氣胸,。隨著每次發(fā)作，像包裹性粘連撕裂引起的血?dú)庑?/a>并發(fā)癥發(fā)生率也在增加,。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸(持續(xù)性氣 胸系指自發(fā)性氣胸經(jīng)肋間切開(kāi)水封瓶引流或加用持續(xù)負(fù)壓吸引,，仍然漏氣超過(guò)14天者;而復(fù)發(fā)性氣胸則指單側(cè)氣胸發(fā)作超過(guò)2次或雙側(cè)性氣胸發(fā)作3次以上者。這 兩種氣胸通稱(chēng)為頑固性氣胸)均提示肺內(nèi)有不可逆的病理改變,，因此積極治療,，預(yù)防復(fù)發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時(shí),，應(yīng)考慮癥狀,、體征、X線(xiàn)變化(肺壓縮 的程度,、有無(wú)縱隔移位),、胸膜腔內(nèi)壓力、有無(wú)胸腔積液,、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài),，首次發(fā)病抑或復(fù)發(fā)等因素?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療,、 排氣療法、防止復(fù)發(fā)措施,、手術(shù)療法及并發(fā)癥防治等,。

1.一般治療 氣胸患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量少講話(huà),，使肺活動(dòng)減少,，有利于氣體吸收。適用于首次發(fā)作,，肺萎陷在20%以下,，不伴有呼吸困難者。單純臥床休息,，每天可吸收 胸膜腔內(nèi)氣體容積的1.25%,。如經(jīng)1周肺仍然不膨脹者，則需要采用其他治療措施,。Chadha等報(bào)道持續(xù)吸入高濃度氧療法(面罩呼吸)氧流量 3L/min,，可使氣胸患者氣體吸收率提高4.2%，肺完全復(fù)張時(shí)間縮短至平均5天(范圍3～7天),，較一般臥床休息,，肺復(fù)張所需時(shí)間明顯縮短,。有人報(bào)道 用面罩吸純氧治療氣胸，氧流量為10L/min,，每次20min,，2次/d，結(jié)果氣胸吸收時(shí)間縮短,。其機(jī)制是提高血中PO2,，使氮分壓(PN)下降，從而 增加胸膜腔與血液間的PN差,，促使胸膜腔內(nèi)的氮?dú)庀蜓簜鬟f(氮-氧交換),，加快肺復(fù)張。此法應(yīng)注意氧中毒的發(fā)生,，避免持續(xù)吸入高濃度氧。

2.排氣療法 適用于呼吸困難明顯,、肺壓縮程度較重的病人,，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。

(1) 胸膜腔穿刺抽氣法：

①方法：用氣胸針在患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2前肋間或腋下區(qū)第4,、第5或第6肋間于皮膚消毒后直接穿刺入胸膜腔,，隨后連接于50ml 或100ml注射器，或人工氣胸機(jī)抽氣并測(cè)壓,，直到患者呼吸困難緩解為止,。一般1次抽氣不宜超過(guò)1000ml或使胸膜腔腔內(nèi)負(fù)壓在 -0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)為宜，每天或隔天抽氣1次,。如屬?gòu)埩π蜌庑?，病情緊急，又無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí),，為了搶救患者生命,，可 用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。

②適應(yīng)證：閉合型氣胸,，其他類(lèi)型氣胸的現(xiàn)場(chǎng)搶救與診斷,。

③本法的優(yōu)缺點(diǎn)：本法簡(jiǎn)便易行，無(wú)需特殊設(shè)備和器 械,。但對(duì)開(kāi)放型氣胸,、張力型氣胸僅能達(dá)到測(cè)壓，不能夠解決排氣,，達(dá)到緩解癥狀的目的,，而且直接穿刺抽氣不慎時(shí)易穿破肺泡或肺大皰而加重氣胸;反復(fù)穿刺容易 引起感染;并且復(fù)發(fā)率高。

(2)胸腔閉式引流術(shù)：

①方法：A.定位：?jiǎn)渭儦庑卣咄ǔ＿x擇第2前肋間插入引流管;局限性氣胸或有胸膜粘連者,，應(yīng)X線(xiàn)透視定位插管;液氣胸需排氣排 液者,，多選擇上胸部插管引流，有時(shí)需置上、下2根引流管,。B.操作：選擇質(zhì)軟,、刺激性小，外徑細(xì),、內(nèi)徑大的硅膠管作引流管;用套管針插入胸膜腔,，拔出針 芯，插入硅膠管,，或局部麻醉后切開(kāi)皮膚,，用血管鉗分離軟組織，將引流管插入胸膜腔,。

②引流術(shù)類(lèi)型：A.水封瓶正壓引流法：將引流管連接于床旁的單瓶水封正 壓連續(xù)排氣裝置,，如圖2:

[即水封瓶?jī)?nèi)的玻璃管一端置于水面下1～2cm，患者呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)正壓,，只要高于體外大氣壓0.098～0.196 kPa(1～2cmH20)就有氣體排出],，本法適用于各種類(lèi)型的氣胸，尤其是張力型氣胸,。此種方法操作簡(jiǎn)單,、痛苦少，可使大部分閉合型氣胸治愈,，但使肺 膨脹至正常所需的時(shí)間較持續(xù)負(fù)壓引流法長(zhǎng),，對(duì)開(kāi)放型氣胸治療效果不如持續(xù)負(fù)壓引流。B.持續(xù)負(fù)壓引流法：在電動(dòng)馬達(dá)與水封瓶之間接上調(diào)壓瓶,，調(diào)整調(diào)壓管入 水深度,，吸引壓力維持在-0.49～-1.76 kPa(-5～-18cmH20)為宜，見(jiàn)圖3,。

或?qū)⒁鞴苓B接于日本長(zhǎng)谷等研制的集水封調(diào)壓為一體的單瓶便攜式氣胸引流裝置,。本法優(yōu)點(diǎn)：可連續(xù)排氣、引流胸腔積液,，促使肺早日復(fù)張,，破口提前愈合， 迅速消滅無(wú)效腔,，減少感染等,。對(duì)氣胸的治愈率達(dá)95%以上，平均治愈時(shí)間<10天,，復(fù)發(fā)率約16%,。缺點(diǎn)：可能因抽氣過(guò)快偶有發(fā)生急性肺水腫，故對(duì) 心力衰竭,、高齡者需慎重使用持續(xù)恒定低負(fù)壓裝置,。本法適用于各種類(lèi)型的氣胸,，尤其是張力型氣胸，開(kāi)放型氣胸及肺氣腫并發(fā)的氣胸,。

3.胸膜粘連術(shù) 由于自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高,，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，用單純理化劑,、免疫賦活劑,、纖維蛋白補(bǔ)充劑、醫(yī)用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔,，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而 消滅胸膜腔間隙,，使空氣無(wú)處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”(pleurodesis),。本方法的缺點(diǎn)是：

①刺激性較大易引起感染;

②肺源發(fā)病灶仍保留,，遺有 后患;

③部分刺激劑效果不肯定;部分牢固粘連，給今后開(kāi)胸手術(shù)帶來(lái)極大困難,。

(1) 適應(yīng)證

① 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸患者,。

② 有兩側(cè)氣胸史者。

③ 合并肺大皰者,。

④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手術(shù)者,。

(2) 禁忌證：

① 張力性氣胸持續(xù)負(fù)壓吸引無(wú)效者,。

② 血?dú)庑?/a>或同時(shí)雙側(cè)性氣胸患者。

③ 創(chuàng)傷性氣胸者,。

④有顯著的胸膜增厚,，經(jīng)胸腔引流肺不能完全膨脹 者。

(3) 胸膜粘連劑類(lèi)型：

① 刺激胸膜炎癥類(lèi)：屬理化刺激劑的有高滲糖,、白陶土,、橄欖油、維生素C,、米帕林(阿的平),、硝酸銀、碘,、滑石粉,、鹽酸四環(huán)素及 其衍生物等。后2種是目前臨床上常用的,，余者均已棄用;屬生物刺激劑的有支氣管炎菌苗,、鏈激酶(鏈球菌激酶)及DNA酶合劑等;屬免疫賦活劑的有卡介苗、 卡介苗細(xì)胞壁骨架(BCG-CWS),、CP及OK-432等,。其作用機(jī)制可能是通過(guò)理化,，生物刺激及免疫賦活作用產(chǎn)生無(wú)菌性及變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎，使兩層胸 膜發(fā)生粘連而阻止漏氣,。

② 纖維蛋白類(lèi)：屬直接補(bǔ)充的有自家血,、血漿、纖維蛋白糊等;屬間接補(bǔ)充的有凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)加凝血酶;屬穩(wěn)定纖維蛋 白的有血液凝固第Ⅷ因子,，對(duì)抗纖維蛋白溶解的有氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)等,。其作用是增加纖維蛋白對(duì)漏氣口的覆蓋，又稱(chēng)謂“小野寺內(nèi)科胸膜粘連術(shù)”,。

③直接黏 合作用類(lèi)：醫(yī)用膠黏合劑氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口,。

(4) 方法：

① 胸腔引流管注入法：通常用硅膠管或橡皮管插入病變部位，連續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引使肺完全復(fù)張,，隨后經(jīng)引流管注入黏合劑如：2～4g滑石粉混懸 液,，或1g鹽酸四環(huán)素液，或凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)1g,、多西環(huán)素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等,。注藥畢，須夾管2～6h,，囑患者 不斷變動(dòng)體位,，使藥液分布均勻，尤其須使藥液流至好發(fā)肺大皰的肺尖部,。最后再持續(xù)負(fù)壓吸引,，證實(shí)肺復(fù)張后拔管。若經(jīng)1次無(wú)效者,，可重復(fù)注藥2～3次,，渴望 有效。本法優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便,、安全,，不增加患者痛苦。缺點(diǎn)：胸膜腔注入藥物是盲目的,，因此藥物分布不均勻,，完全性粘連效果差。

② 經(jīng)胸腔套管?chē)姺鄯ǎ合仍诨颊?前上及后下胸部各插進(jìn)一根胸膜套管,，將鹽酸四環(huán)素粉或碘化滑石粉從一套管口噴入胸腔,，至粉末從另一套管口冒出為止。隨后按反方向再做1次,。術(shù)畢分別置入2 根引流管讓肺完全復(fù)張,。本法優(yōu)、缺點(diǎn)同上,。但與上述方法比較,，用藥量減少,，藥粉分布相對(duì)較均勻。

③經(jīng)胸腔鏡用藥法：在局部麻醉下插入單插孔式胸腔鏡,。在直 視下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光燒灼烙斷粘連帶,，燒灼凝固大泡漏氣口?；蛑苯訉⑶杌┧狨ゼs0.5ml噴在漏氣口上,，隨后在肉眼控制下將藥物 (如滑石粉等)均勻地噴灑在胸膜上。術(shù)畢留置胸腔導(dǎo)管,，持續(xù)負(fù)壓吸引至肺復(fù)張后拔管,。本法優(yōu)點(diǎn)：診斷準(zhǔn)確，撒藥均勻,，用藥少,，治療效果好。缺點(diǎn)：需較貴重 的胸腔鏡器械和熟練的操作人員,。

(5) 目前常用的幾種胸膜固定術(shù)及其療效和不良反應(yīng)：

① 滑石粉法：為使用最早,，療效肯定的傳統(tǒng)治療方法。目前以在胸腔鏡直視下撒滑石粉效果最好,。一 般在胸膜上噴2～4g可致胸膜固定,。其并發(fā)癥很少，常見(jiàn)有發(fā)熱和胸痛,，為滑石粉刺激胸膜所致炎癥反應(yīng),，大多在2～4天消失。Weissberg對(duì)200例 氣胸患者經(jīng)胸腔鏡噴入2g滑石粉治療,，首次成功率為88%。在失敗的12%患者再次噴入滑石粉治療,，使成功率提高到97%,，隨訪(fǎng)只有3%復(fù)發(fā)。上海醫(yī)科大 學(xué)中山醫(yī)院對(duì)40例持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者,，經(jīng)胸膜腔噴入3g滑石粉治療,，在1～3天內(nèi)肺完全復(fù)張，隨訪(fǎng)2～7年復(fù)發(fā)率為5%,。Viskum等報(bào)道99例 自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔鏡作滑石粉固定術(shù),，僅2例(2%)復(fù)發(fā);隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)20年，資料完整的50例患者胸部X線(xiàn)片顯示11例正常,，兩側(cè)肋膈角銳利;37 例輕至中等度胸膜變化,，如肋膈竇閉鎖或小的胸膜斑，部分鈣化;另2例雙側(cè)胸膜明顯增厚鈣化,。經(jīng)14～40年隨訪(fǎng),，未發(fā)現(xiàn)純化滑石粉誘發(fā)惡性病,，上述資料顯 示：經(jīng)胸腔鏡噴入滑石粉治療氣胸成功率高，肺完全復(fù)張時(shí)間縮短,，復(fù)發(fā)率顯著降低,，幾乎可與開(kāi)胸手術(shù)相媲美，并發(fā)癥比手術(shù)切除少,，而且不良反應(yīng)輕,。認(rèn)為本法 是治療氣胸的一種完全有效的方法，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施,。

② 鹽酸四環(huán)素及其衍生物法：本法是現(xiàn)在較多使用的一種治療氣胸方法,，通常用鹽酸四環(huán)素1g，或 鹽酸多西環(huán)素,，或米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素),，或米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)加維生素C混合，經(jīng)胸腔引流管或胸腔鏡噴入胸膜腔,，刺激胸膜產(chǎn)生粘連,，近期療效較 高，在80%以上,，但3個(gè)月后復(fù)發(fā)率達(dá)20%～40%,，平均為26%。術(shù)后均有發(fā)熱和胸痛,。

③纖維蛋白膠法：即經(jīng)胸腔引流管或經(jīng)胸腔鏡將纖維蛋白和凝血酶 噴涂在病側(cè)胸膜上,，產(chǎn)生胸膜固定。由于這些制劑屬人體生理物質(zhì),，因此不良反應(yīng)輕微,，僅17.3%患者可致一過(guò)性肝功能損害，多在1個(gè)月內(nèi)康復(fù),。這種方法成 功率較高,，平均復(fù)發(fā)率24%。石氏等人用纖維蛋白原1g,、鹽酸多西環(huán)素30～50mg及凝血酶500μg[或加2%氯化鈣10ml和氨甲環(huán)酸(止血環(huán) 酸)10ml]分別噴注1～5次,，復(fù)發(fā)率僅3.7%;術(shù)后胸痛70.4%。

4.肺或大泡破口閉合法 在診斷為肺氣腫大泡破裂而無(wú)其他的肺實(shí)質(zhì)性病變時(shí),，可在不開(kāi)胸的情況下經(jīng)內(nèi)鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合,。

(1)用纖維支氣管鏡通過(guò)胸膜腔達(dá)肺大皰后插入小導(dǎo)管到肺大皰內(nèi)注入纖維蛋白膠和凝血酶，或多西環(huán)素,，或滑石粉使破口粘連愈合,。此法較簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率 較高,。

(2)在胸腔鏡直視下對(duì)準(zhǔn)肺大皰或肺組織裂孔,，噴涂快速醫(yī)用ZT膠或纖維蛋白膠,，或經(jīng)胸腔鏡用Nd-YAG激光或二氧化碳激光燒灼凝固直 徑<20mm的肺大皰，取得良好效果,，不良反應(yīng)少,。吳振雄等用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)6例頑固性漏氣的氣胸患者作胸腔鏡檢查，采用局部噴涂快速醫(yī) 用ZT膠1～2ml封閉臟層胸膜破口進(jìn)行治療,，術(shù)畢即感胸悶,、氣促改善，術(shù)后7～8h氣胸消失,，患側(cè)肺復(fù)張,，平均治愈時(shí)間21.8h。2例于噴涂ZT膠后 患側(cè)胸部隱痛伴緊縮感,，余者無(wú)任何不良反應(yīng)[zT膠是α-氰基丙烯酸酯,，在組織表面上能瞬間聚合固化成膜(固化時(shí)間<7s)，膠膜韌性好,，與組織鑲 嵌緊密,，降解速度慢]。

國(guó)內(nèi)某醫(yī)院對(duì)5例持續(xù)性氣胸患者經(jīng)胸腔鏡用Nd-YAG激光燒灼凝固直徑<1cm的大泡治愈,，術(shù)后無(wú)任何不適,，隨訪(fǎng)2年余無(wú)復(fù)發(fā)。 Wakabayashi等報(bào)道22例多發(fā)性肺大皰并肺氣腫患者,，經(jīng)24次由胸腔鏡用二氧化碳激光治療肺大皰,，術(shù)后隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，有20例用力肺活量 (FVC),、1秒用力呼氣容積(FEV1)及活動(dòng)耐力均有明顯改善,。2例術(shù)后2周內(nèi)死亡，死因分別為心肌梗死和健側(cè)肺炎,。

(3)支氣管堵塞法：1965年Rafinski等最先報(bào)道此法,。近年又有新的發(fā)展。具體為經(jīng)纖維支氣管鏡插入福格替導(dǎo)管(Forgarty管),，并 送至漏氣肺的相關(guān)小支氣管內(nèi)，接著注入明膠或氧化纖維素棉或纖維蛋白膠等堵塞漏氣的肺段或亞肺段支氣管,，使空氣不再進(jìn)入胸膜腔,。通常施行1～2次可以成 功。本法簡(jiǎn)便易行,，損傷小,，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少,，主要用于全身情況差,、肺功能不全,、高齡等不適合開(kāi)胸手術(shù)的頑固性氣胸患者。由于本法不是針對(duì)肺大皰破 口本身,，易造成局部肺不張,，故認(rèn)為不是一種合理的治療方法。國(guó)外用氧化纖維素棉治療9例頑固性氣胸,，其中7例1次成功,，2例2次成功。有人用纖維蛋白膠治 療15例,，有效率為75%,。

5.外科手術(shù)治療 手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變,，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā),。近年來(lái)由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)器械的 完善,，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步,，手術(shù)處理自發(fā)性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術(shù)可以消除肺的破口,，又可以從根本上處理原發(fā)病灶,，如肺大皰、 支氣管胸膜瘺,、結(jié)核穿孔等,，或通過(guò)手術(shù)確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法,，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效措施,。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

① 張力型氣胸引流失敗者;

② 長(zhǎng)期氣胸所致肺不張者;

③ 血?dú)庑鼗颊?

④ 雙側(cè)性氣胸，尤其雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者;

⑤ 胸膜增厚致肺膨脹不全 者;

⑥ 伴巨型肺大皰者;

⑦ 復(fù)發(fā)性氣胸者;

⑧ 月經(jīng)伴隨性氣胸等特殊類(lèi)型氣胸;

⑨青少年特發(fā)性氣胸 (易復(fù)發(fā)或引起雙側(cè)性氣胸)等,。若影像學(xué)見(jiàn)到多發(fā)性肺大皰者則更是手術(shù)指征,。

(2)手術(shù)禁忌證：

① 心、肺功能不全不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者,。

② 出血性素質(zhì),，血小板計(jì)數(shù)<4×109/L，凝血酶原時(shí)間在40%以下者;

③體質(zhì)衰弱 不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者,。

(3)手術(shù)方法的選擇：

① 肺大皰縫扎術(shù)：適用于肺的邊緣大泡,，直徑<5cm者。在泡基底部鉗夾肺組織,，行全層貫穿縫合結(jié)扎或全層間斷褥式重疊貫 穿縫合結(jié)扎,。可以不切除大泡。

② 肺大皰切開(kāi)縫合術(shù)：適用于位置較深,，直徑>5cm的肺大皰,。先切開(kāi)大泡壁，切斷泡內(nèi)纖維索條,，切除部分大泡壁,，在泡 內(nèi)縫扎基底部，并折疊大泡壁,，將大泡基底部連同臟層胸膜行全層間斷褥式重疊貫穿縫合結(jié)扎,。

③ 壁層胸膜廣泛剝脫及化學(xué)性燒灼：適用于大泡不明顯或是多發(fā)性肺 大皰不易切除者，或是肺功能太差不允許作肺切除者,，可以只作壁層胸膜剝脫術(shù),，使兩層胸膜粘連，消滅胸膜腔間隙,。胸膜化學(xué)性燒灼是用3%碘酒紗布涂擦全部胸 膜,，只適用于肺大皰已處理、而其他肺組織無(wú)明顯氣腫或大泡者,。

④ 肺切除術(shù)：只限于肺組織已廣泛破壞失去功能,，而對(duì)側(cè)肺功能尚好者。盡量行部分肺段或肺葉切 除加胸膜剝脫,，或用于紗布摩擦胸膜使其發(fā)生粘連,。

⑤胸膜剝脫術(shù)：高度胸膜肥厚或已有纖維膜形成使肺不能膨脹者。

(4)效果及不良反應(yīng)：國(guó)內(nèi)趙氏等人報(bào)道70例自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)治療,，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥,，均痊愈，隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率為1.2%,。強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)適時(shí)外 科治療;以肺大皰縫扎術(shù)和切開(kāi)縫合術(shù)為主,，盡力避免行肺切除;壁層胸膜剝脫術(shù)及化學(xué)性燒灼是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。國(guó)內(nèi)李氏等報(bào)道用開(kāi)胸手術(shù)治療52例自發(fā) 性氣胸患者,，其中復(fù)發(fā)性氣胸42例,，首次發(fā)病經(jīng)胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引肺復(fù)張不全者4例;雙側(cè)性氣胸8例。全組術(shù)后治愈,，隨訪(fǎng)6個(gè)月～12年,，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

術(shù)后 并發(fā)癥2例(復(fù)張性肺水腫及機(jī)械通氣致張力型氣胸各1例)均經(jīng)保守治療恢復(fù),。認(rèn)為氣胸患者術(shù)前均應(yīng)閉式胸腔引流;大泡以切開(kāi)縫合或結(jié)扎為主;對(duì)合并肺氣 腫,、肺組織彈性差或彌漫性大泡者，應(yīng)以大泡結(jié)扎為主,，防止由于縫線(xiàn)切割加重漏氣;彌漫性胸膜下大泡，直徑<1cm者可以不必處理，關(guān)胸前用干紗布摩 擦胸膜,，涂抹3%碘酊,，促進(jìn)胸膜粘連，可彌補(bǔ)術(shù)中大泡結(jié)扎或縫扎的不足,，防止術(shù)后復(fù)發(fā);術(shù)后6～8h即開(kāi)始進(jìn)行上胸管持續(xù)負(fù)壓吸引,，促進(jìn)肺復(fù)張。國(guó)外報(bào)道 肺部病灶及大泡明顯者多首選肺部分切除術(shù),，其次為部分切除加折疊縫合或單純縫合,。大泡不明顯或不能大面積處理的繼發(fā)性氣胸等多主張壁層胸膜部分切除。肺切 除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率分別降至2.3%和2%以下,。Weeden等對(duì)233例自發(fā)性氣胸患者作241次壁層胸膜切除術(shù),，并發(fā)癥的 出現(xiàn)率為3.7%，手術(shù)死亡率為0.4%,。

6.特殊類(lèi)型氣胸的處理

(1) 月經(jīng)性氣胸：

① 激素療法：作用是抑制卵巢功能,，阻止排卵過(guò)程及異位的子宮內(nèi)膜組織脫落，達(dá)到控制癥狀的目的,。常用的藥物有孕激素,、黃體酮、雄性 激素等,。某些避孕藥物如達(dá)那唑(danazol,，炔羥雄烯異?唑)、炔諾酮(norethindrone),、異炔諾酮(norethynodrel)等也 可使用,。本法總的治療效果約63%。其中達(dá)那唑作為首選藥,。本方法僅能控制癥狀,，不是根治療法;由于其不良反應(yīng)難以長(zhǎng)期維持用藥，因此,，一般僅適用于癥狀 輕,、不能耐受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者。

② 開(kāi)胸手術(shù)：適用于保守治療無(wú)效,，反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重的患者,。手術(shù)包括單純膈肌缺損修補(bǔ)，部分膈肌切除縫合,，部分胸膜肺切除 等,。本法總復(fù)發(fā)率為37%。為了提高療效,，降低復(fù)發(fā)率,，推薦在關(guān)胸前加用干紗布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定術(shù),。

③婦科手術(shù)：適用于以上治療無(wú)效，又無(wú) 再次妊娠要求者,，盆腔同時(shí)有子宮內(nèi)膜異位癥者,。手術(shù)包括輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù),、子宮全切除術(shù),、雙側(cè)附件切除術(shù)等。目前認(rèn)為子宮輸卵管卵巢切除術(shù)是治療 月經(jīng)性氣胸最有效的方法,，可使大多數(shù)患者獲得痊愈,。

(2) 雙側(cè)同時(shí)發(fā)生自發(fā)性氣胸占整個(gè)自發(fā)性氣胸2%～6%。同時(shí)發(fā)生雙側(cè)氣胸極為危急,，易致死亡,，必須及時(shí)明確診斷，緊急處理：

① 術(shù)前先行雙側(cè)胸腔閉 式引流,，解除張力型氣胸所造成的危急狀態(tài),。

② 選用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，可維持術(shù)中必要的潮氣量(10ml/kg)合理氣道壓力 (1.96kPa,，20cmH20),，良好的血氧飽和度(90%以上)及胸腔引流通暢，為手術(shù)成功提供保證,。

③手術(shù)：對(duì)年輕而無(wú)明顯基礎(chǔ)性肺疾病多主張一 期手術(shù);切口由胸骨正中,，或經(jīng)兩側(cè)腋部(以后者為優(yōu))。年齡大或原有肺疾病者宜二期手術(shù),。對(duì)雙側(cè)同時(shí)性氣胸不能手術(shù)者宜創(chuàng)造條件至少應(yīng)作一側(cè)根治手術(shù),。肺 部病灶或大泡明顯者多選擇大泡縫扎或肺部分切除加胸膜固定術(shù)。

(3)自發(fā)性血?dú)庑兀赫甲园l(fā)性氣胸的2%～12%,。主要是氣胸時(shí)臟層和壁層胸膜之間粘連帶撕裂導(dǎo)致血管斷裂引起的,，臨床上表現(xiàn)為氣胸和血胸的癥狀(即 液氣胸和內(nèi)出血)與體征及X線(xiàn)表現(xiàn)。

① 保守治療：A.抽氣排液,，解除壓迫癥狀,，改善通氣功能。一般抽液量在1000ml左右,，必要時(shí)可重復(fù)抽吸,。B.胸腔插管引流：用大孔徑胸腔引流管 作持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為-0.98 kPa(-10cmH20),，促使肺的復(fù)張,。對(duì)于胸腔無(wú)法引流的血塊，可用肝素加生理鹽水作胸膜腔沖洗,。C.補(bǔ)充血容量,，積極抗休克治療,。

② 胸腔鏡術(shù)：主 要具有清除血凝塊、燒灼止血,、修補(bǔ)裂口等作用,，適用于：A.保守治療無(wú)效，胸膜腔內(nèi)持續(xù)出血者;B.胸腔內(nèi)大量凝血無(wú)法引流者;C.持續(xù)漏氣者,。通過(guò)胸腔 鏡檢查明確裂口部位及出血位置，估計(jì)胸腔內(nèi)凝塊多少和肺萎陷程度,，及時(shí)清除血凝塊,，減少胸腔感染和胸膜粘連的發(fā)生率;經(jīng)胸腔鏡用激光或電灼器或強(qiáng)力的醫(yī)用 ZT膠等燒灼凝固或黏合漏氣的裂口或出血的血管等。

③手術(shù)治療：適應(yīng)證：A.保守治療無(wú)效,，或胸腔鏡檢術(shù)失敗者;B.由于凝血致胸膜增厚者,。

7.并發(fā)癥及其治療

(1)膿氣胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是壞死性肺炎,，如金黃色葡萄球菌,、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎,、結(jié)核,，或由于食管穿孔至胸腔的感 染。需要及時(shí)抽膿和排氣,，同時(shí)積極進(jìn)行抗感染治療,。

(3) 縱隔氣腫和皮下氣腫：系由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫,。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘進(jìn)入縱隔,，造成縱隔氣腫?？v隔氣體也會(huì)沿 著筋膜進(jìn)入頸部皮下組織,，甚至進(jìn)入胸部和腹部的皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫,。

① 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者常無(wú)癥狀,，但頸部可因皮下積氣而變粗。當(dāng)氣體在縱隔間隙內(nèi) 積聚時(shí),，可壓迫縱隔內(nèi)大血管,，患者常出現(xiàn)干咳、呼吸困難,、嘔吐及胸骨后疼痛,，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運(yùn)動(dòng)和吞咽動(dòng)作而加劇,。體檢可有氣急,、發(fā) 紺,、頸靜脈怒張、脈搏快而淺,、低血壓,、頸部和胸壁有皮下氣腫、心濁音界縮小或消失,、心音遙遠(yuǎn),、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲(Hamman 征)。X線(xiàn)檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見(jiàn)透明帶,，頸部皮下組織氣腫,。

②處理：大多數(shù)患者只需要對(duì)癥治療及休息。有的患者給予吸入95%的氧氣 可加速縱隔和皮下氣腫及氣胸的吸收,。氣體約在1周內(nèi)吸收,，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。若發(fā)現(xiàn)氣體明顯壓迫心臟,，可在局部麻醉下于頸部胸骨上切跡處作皮膚切口,，分離皮下 組織，使氣體逸出,。

8.其他治療方法

(1)高頻噴射通氣療法：有人報(bào)道用高頻噴射呼吸機(jī)(High frequency jet ventilator,，HFJV)供氧治療經(jīng)胸腔穿刺抽氣及閉式胸腔引流無(wú)效的張力型氣胸患者15例，其中14例治愈,，1例死亡,。方法：脈沖式噴氧，供氧 頻率為每分鐘60～100次,，氣流量為每分鐘3～4L,，驅(qū)動(dòng)壓力98.1～147.1kPa。優(yōu)點(diǎn)：本法頻率高,、潮氣量小,、不干擾自主呼吸、不增加肺內(nèi)壓 及氣道內(nèi)壓力,，故有利于肺泡破裂口的閉合;對(duì)心臟排血功能影響小,，有利于糾正縱隔氣腫對(duì)心臟的正壓作用而恢復(fù)心功能，并可迅速改善缺氧,。目前認(rèn)為是張力型 氣胸供氧治療的較好方法,。

(2)超短波療法：治療氣胸的機(jī)制可能為：超短波可以增加氣體分子的熱運(yùn)動(dòng)，使氣體膨脹,，壓力升高;肺毛細(xì)血管擴(kuò)張,，改善局部血液循環(huán)，有利于 氣體向血管內(nèi)彌散,，促進(jìn)氣體吸收,。此外,，超短波可使局部組織代謝加快，刺激結(jié)締組織和肉芽組織生長(zhǎng),，加速傷口愈合,。本法適用于少量自發(fā)性氣胸患者。方法： 超短波劑量為溫?zé)崃浚?次/d,，每次25min,，6次為一療程。有人報(bào)道一組肺壓縮容積在25%以下的自發(fā)性氣胸患者6例,，用超短波治療,，結(jié)果顯示癥狀緩 解時(shí)間和肺復(fù)張時(shí)間明顯縮短，每天氣體吸收率為3.91%±1.13%,，而另6例對(duì)照組為1.46%±0.53%。

9.各種治療方法的比較 由于自發(fā)性氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥,，若不及時(shí)搶救,，可致死亡。而本病復(fù)發(fā)率較高,。因此,，在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)對(duì)具體病例進(jìn)行具體分析,，正確判斷,，及時(shí)處理。 現(xiàn)介紹各種治療方法的療效,、復(fù)發(fā)率,、不良反應(yīng)及肺完全復(fù)張的時(shí)間，供選用時(shí)參考,。

(1)自發(fā)性氣胸不同治療方法的復(fù)發(fā)率,、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，見(jiàn)表1,。

本病較易復(fù)發(fā),，復(fù)發(fā)率因治療方法不同而異，各種保守療法的平均復(fù)發(fā)率為5.2%～38%,。單純休息,，胸管引流排氣及胸膜粘連療法間的復(fù)發(fā)率有明顯差 別。其中以滑石粉胸膜固定術(shù)復(fù)發(fā)率最低,，其次為纖維蛋白膠,，最差為單純休息療法。

開(kāi)胸手術(shù)治療平均復(fù)發(fā)率為0.38%,，手術(shù)死亡率為0.5%,，血胸,、漏 氣、感染,、殘腔等并發(fā)癥的發(fā)生率為0～10.5%,。而滑石粉粘連術(shù)無(wú)手術(shù)死亡，只有短暫的發(fā)熱和胸痛,。因此,，從治療效果、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率觀點(diǎn)看,， 推薦經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術(shù),，尤其適用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者。開(kāi)胸手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,，只適用于保守治療失敗,，或胸膜增厚致肺膨脹不全，或 特殊類(lèi)型的氣胸,。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留健康的肺組織,。

(2)各種治療方法促使肺完全復(fù)張所需要的時(shí)間：北京市結(jié)核病研究所內(nèi)科等單位綜合分析氣胸患者共453例，肺完全復(fù)張平均天數(shù)為：?jiǎn)渭兣P床休息組 16.1～44天;穿刺排氣組為7～38天;水封瓶引流組7～10天;水封瓶負(fù)壓引流組2.5～8.7天,。國(guó)外根據(jù)肺萎縮的程度,，分組觀察各種療法所需的 住院天數(shù)，見(jiàn)表2說(shuō)明水封瓶引流,，尤其持續(xù)負(fù)壓引流明顯縮短了肺復(fù)張和治愈所需要的時(shí)間,。

(3)自發(fā)性氣胸治療方法的選擇：大多數(shù)氣胸可用單純抽氣法處理，如不成功,，再用閉式引流,。若肺不膨脹或持續(xù)漏氣，可調(diào)整引流位置,，加用持續(xù)負(fù)壓吸 引,。超過(guò)1周仍無(wú)效，應(yīng)在胸腔鏡直視下噴灑滑石粉等胸膜固定術(shù),。如果上述方法治療失敗,，或因胸膜明顯增厚致肺膨脹不全者可考慮開(kāi)胸手術(shù)治療。對(duì)原有空洞或 纖維化肺疾患的老年患者,，可用化學(xué)性胸膜固定術(shù)或手術(shù)切除,。機(jī)械性通氣時(shí)發(fā)生的氣胸，因可出現(xiàn)張力性氣胸,，故極其危險(xiǎn),。

(二)預(yù)后 若不及時(shí)搶救可迅速死亡。