| 通關丸(滋腎丸) (《蘭室秘藏》卷下) [異名] 坎離丸(《明醫(yī)指掌》卷2)、知母黃柏滋腎丸,、大補滋腎丸(《醫(yī)林繩墨大全》卷6),、泄腎丸(《古今圖書集成．醫(yī)部全錄》卷265)、通關滋腎丸(《全國中藥成藥處方集》上海方),、滋腎通關飲(《丁甘仁醫(yī)案》卷6),。 [組成] 黃柏去皮，銼,，酒洗,，焙 知母銼，酒洗,，焙干各一兩(各30g) 肉桂五分 (1．5g) [用法] 上為細末,，熱水為丸,，如梧桐子大。每服一百丸,，空心白湯下,，頓兩足令藥易下行(現(xiàn)代用法：上藥為末，水泛為丸,。每次9g,，每日1—2次，溫開水送服),。 ． [功用] 清熱滋陰,，通關利尿。 [主治] 熱在下焦之癃閉,。小便不通,，小腹脹痛，尿道澀痛,，口不渴,。 [病機分析] 本方證主要由熱在下焦,，膀胱氣化不利而致。“膀胱者,，州都之官,，津液藏焉，氣化則能出矣”(《素問．靈蘭秘典論》),。熱在下焦,，導致膀胱氣化不利,，故小便不通,，尿道澀痛，或有熱感；水濕不行,，氣機受阻，故小腹脹滿,；陰分受邪,，熱邪熏蒸，津液上騰,，故口得以暫潤而不渴,。 [配伍意義] 本方證為熱蘊膀胱，氣化不利,，兼有陰傷,。李呆曰：“熱在下焦,，填塞不便，須用感北方寒水之化,，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞”(《蘭室秘藏》卷下),。故治宜清熱滋陰，通關利尿,。方中黃柏苦寒,，人腎與膀胱,，善清下焦之熱，使熱去而津存,，為君藥,。正如羅美所說：“此時以六味補水，水不能遽生也,；以生脈保金,，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火,，是謂浚其源而安其流”(《古今名醫(yī)方論》卷4),。知母苦寒而質潤多脂，寒可清熱,，以增強黃柏清泄下焦邪熱之功,；且可滋陰養(yǎng)液，使已傷之津液得補,，陰足陽化,，氣化出矣，為臣藥,。肉桂辛熱,，既可引 火歸源，使火安其位,，不肆虐傷津,；又可通陽化氣，使膀胱氣化得行而小便自通,，為佐藥,。李疇人謂：“知母、黃柏苦寒,，瀉下焦相火而平虛熱,，少用肉桂通陽化氣，則,。腎陽振動,，膀胱氣化得力，使知,、柏純陰不致呆滯,。乃滋腎在知、柏,，通關在肉桂”(《醫(yī)方概要》),。其說甚為確當。諸藥相合共奏清熱滋陰,，通關利尿之功,。原書有“如有小便利，前陰中如刀刺痛,，當有惡物下為驗”字樣,，此惡物指血絲、血條或血塊等,，乃熱在下焦,，灼傷血絡,，血液離經外出而致。本方可使火熱除,，小便通，故惡物隨之而下,。 本方具有清熱滋陰,，振奮腎陽，化氣行水之功,，可使下關通,，小便利，主治下焦腎與膀胱陰分受熱,，閉塞其流所致之小便不通,，故名通關丸。 本方配伍特點是,，清熱之中兼顧滋陰,，苦寒為主佐以辛熱。 [類方比較] 本方與大補陰丸均用知母,、黃柏降火,。但大補陰丸配伍大量滋陰藥物如熟地黃、龜甲以滋陰潛陽,，用于肝腎陰虛,，相火亢盛所致之潮熱盜汗，遺精咯血諸癥,，其證偏重于陰液虛,；而本方僅配肉桂以通陽化氣利水，用于熱在下焦,，膀胱氣化不利,，小便不通，其證偏重于邪熱盛,。 本方與八正散均屬清熱祛濕之劑,，皆治膀胱有熱，氣化不利之小便不通,。但本方以黃柏,、知母配肉桂，功能清熱滋陰,，通陽化氣,，適用于熱在下焦，灼傷腎陰者,。八正散以車前子,、木通、瞿麥、篇蓄,、滑石配大黃,、梔子，長于清利濕熱,，瀉火通淋,，適用于膀胱濕熱之證。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治熱在下焦之證,，以小便不通,，口不渴，舌紅脈數為證治要點,。 2．加減法 方中可加桔梗,，以宣上焦，助利尿,；濕熱較甚者,，可加車前子、滑石,、豬苓,、木通等以加強滲濕清熱，利尿通淋作用,；氣虛者,，加黃芪、白術以益氣,；陰虛者,，加生地、女貞子等以養(yǎng)陰,；熱毒甚者,，加葎草、貫仲等以清熱解毒,；兼瘀血者,，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀,。若服本方效果欠佳,，可配合肉桂、芫花外敷中極穴以助膀胱氣化而利尿,。 3．本方現(xiàn)代常用于前列腺肥大,、尿潴留、妊娠期急性尿路感染,、急性腎小球腎炎,、緊張性排尿遲緩綜合征,、前列腺摘除術后排尿功能紊亂等而屬熱在下焦者。 [使用注意] 脾虛食少便溏者,，不宜使用本方,；尿道瘀阻，腎氣虛弱而致的小便不通,，不宜使用本方,。 [源流發(fā)展] 通關丸，一名滋腎丸,，為金代名醫(yī)李呆所創(chuàng)，出《蘭室秘藏》卷下小便淋閉門,，治“熱在下焦血分”,，“不渴而大燥，小便不通”之證,。原書冠以“滋腎”之名者尚有兩方,，均見卷上眼耳鼻門。一為加味滋腎丸,，即本方加姜黃,、苦參、苦葶藶,、石膏,，主治眼內障；一為療本滋,。腎丸,，即本方去肉桂，主治腎虛目昏,。三方皆有黃柏,、知母為核心，清熱瀉火以保腎陰,。后世醫(yī)家宗其旨,，衍化形成了若干新的方劑。用于利尿通淋方面的,，如《古今醫(yī)鑒》卷8之通關丸,，即在本方的基礎上加滑石、木通,，主治熱在下焦血分,，小便不通，兼治諸淋,；《魯府禁方》卷2去肉桂加青鹽,，名加味滋腎丸,，主治熱淋管痛，并兩足熱,；《雜病證治新義》加車前,、木通、滑石,，名加味滋腎湯,，主治濕熱結于下焦之淋病，尿意頻數,，淋瀝不暢,。用于其它方面的，如《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》黃柏滋腎丸,，即本方去肉桂,，加黃連清心瀉火除煩，主治上熱下冷,，水衰心煩,。 李呆之后，本方的臨床應用有所延伸擴展,。如《衛(wèi)生寶鑒》卷6用本方“治下焦陰 虛,，腰膝軟而無力，陰汗,，陰痿,，足熱不能履地”；《證治準繩．瘍醫(yī)》卷2“治瘡瘍腎經陰虛,，發(fā)熱作渴,，便赤足熱”；《醫(yī)學正傳》卷5“治耳鳴耳聾”,；《醫(yī)學入門》卷5 “治睛痛有火者”,，此乃肝腎陰虛，虛火上炎之候,。(臨證指南醫(yī)案》曾多處運用本方：卷1用治腎虛有熱,，腿肢筋骨痛；卷3用治遺泄,；卷4用治足麻僂廢,；卷6用治火升頭痛，來去無定期,，咽喉垂下,，心悸，二便不爽及帶下不已,；卷8用治久疝,、疝瘕,、風火證，頭巔至足麻木刺痛等,。上述諸證雖各不相同,，但細細推敲，皆不外腎虛有熱,?！堆κ厢t(yī)案》則用本方“治小兒脾肺積熱作喘”。其熱雖不在下焦,，仍用本方清熱利尿,，導熱下行，有上病下取之意,。另外,，《醫(yī)學百科全書。方劑學》還用本方治療熱盛傷陰之肺痿,。可見,，舉凡既有熱邪又有陰傷者,，無論病在下焦還是上、中焦,，均可投本方瀉火保陰,，引熱下行而獲效。在劑型方面,，原方以熟水為丸,，《中藥成藥學》以蜜制為丸，《丁甘仁醫(yī)案》卷6改為湯劑,。在炮制方面,，原方黃柏、知母二藥是用酒洗,，焙,；《中藥成藥學》卻為鹽制，以鹽味咸人腎,，引藥達病所也,。 [疑難闡釋] 1．關于方中滋腎藥 通關丸又名滋腎丸，可見作者認為本方有滋腎之功,。那么方中何藥滋腎?對此歷來眾說紛紜,，有曰黃柏者，如羅美曰：“惟急用黃柏之苦以堅腎,，則殺龍家之火……于是坎盈客而流漸長矣”(《古今名醫(yī)方論》卷4),；王肯堂亦說：“黃柏之苦寒,，瀉熱補火潤燥”(《證治準繩．類方》卷6)。有曰知母者,，如徐大椿曰：“知母潤燥,，滋腎水之不足”(《醫(yī)略六書。雜病證治》卷4),。有曰黃柏,、知母者，如汪昂云：“黃柏苦寒微辛,，瀉膀胱相火,，補腎水不足，人腎經血分,；知母辛苦寒滑,，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰,，故二藥每相須而行,，為補水之良劑”(《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》)。還有認為方中無滋腎之藥者,，如劉德儀曰：“滋腎丸并無滋養(yǎng)腎陰之藥,，其意在降火利濕，火清濕去而保腎陰”(《中藥成藥學》),?？肌短m室秘藏》名曰“滋腎”的方劑尚有兩首，一為加味滋腎丸,，即本方加姜黃,、苦參、苦葶藶,、石膏,；一為療本滋腎丸，即本方去肉桂,。三方的組成中皆有知母,、黃柏。顯而易見,，李呆原意是用黃柏和知母來“滋腎”的,。我們認為本方之滋腎主要通過兩個方面來實現(xiàn)：一是以苦寒之黃柏清瀉下焦之火，使火去而腎陰得保,；二是以涼潤之知母滋養(yǎng)腎陰,，使陰生則能制火，同時其也有清熱作用,，可增強黃柏清熱瀉火之功,。正如李疇人所說：“乃滋腎在知,、柏，通關在肉桂” (《醫(yī)方概要》),。以滋陰與清熱二者相較,，則本方重在清熱瀉火，方證病機應以熱在下焦為主,。 2．關于“熱在下焦血分” 原書云：“如不渴而小便不通者,，熱在下焦血分?！蔽覀冋J為此血分不同于衛(wèi)氣營血辨證中之血分,，而是指下焦為陰，也就是說“下焦”,、“血分” 為意義相同的詞疊用,。如李杲在原書中曰：“熱閉于下焦者，腎也,，膀胱也,。乃陰中之陰，陰受熱邪,，閉塞其流,。”一目了然,，原書中的血分即“陰受熱邪”中的“陰”，亦即腎,、膀胱,。原書又日：“熱火之邪，而閉其下焦,，使小便不通也,。”再次明示下焦與血分意同,，擇一即可,。另外，口不渴并不一定為熱在血分,，“凡病在下焦者,，皆不渴也”(《醫(yī)學正傳》卷2)。 3．關于用法中的“頓兩足” 本方證之病變部位在下焦,，丸劑一般無湯劑流暢,，多澀而難行，為使藥力立即到達病所,，故“頓兩足令藥易下行故也”(《蘭室秘藏》卷下),。另外,，頓兩足也有利于惡物從下排出。 [方論選錄] 1．李呆：“如不渴而小便不通者,，熱在下焦血分,，故不渴而大燥，小便不通也,。熱閉于下焦者,，腎也，膀胱也,。乃陰中之陰,，陰受熱邪，閉塞其流,。易上老云,，寒在胸中，遏絕不入,，熱在下焦,，填塞不便。須用感北方寒水之化,，氣味俱陰之藥,，以除其熱，泄其閉塞,?！秲冉洝吩疲瑹o陽則陰無以生,，無陰財陽無以化,。若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰,，非純陽之劑,。陽無以化，何能補重陰之不足也?須用感地之水運而生大苦之味,，感天之寒藥而生大寒之氣,。此氣味俱陰，乃陰中之陰也,。大寒之氣,，人稟之生膀胱。寒水之運,，人感之生腎,。此藥能補腎與膀胱。受陽中之陽，熱火之邪,，而閉其下焦,，使小便不通也。夫用大苦寒之藥,，治法當寒因熱用,。又云，必伏其所主而先其所因,。其始則氣同,，其終則氣異也?！?《蘭室秘藏》卷下) 2．虞摶：“上二味氣味俱陰,，以同腎氣，故能補腎而瀉下焦火也,。桂與火邪同體,，故以寒因熱用。凡病在下焦者,，皆不渴也,。”(《醫(yī)學正傳》卷2) 3．吳昆：“腎火起于涌泉之下者,，此方主之,。熱自足心直沖股內而人腹者，謂之腎火,，起于涌泉之下,。知、柏苦寒,，水之類也,，故能滋益腎水；肉桂辛熱,，火之屬也,，故能假之反佐,。此《易》所謂水流濕,、火就燥也?！?《醫(yī)方考》卷2) ,， 4．王肯堂：“《內經》曰：熱者寒之。又云：腎惡燥,，急食辛以潤之,。以黃柏之苦寒，瀉熱補水潤燥，故以為君,；以知母之苦寒,，瀉腎火，故以為佐,；肉桂辛熱,，寒因熱用也?！?《證治準繩．類方》卷6) 5．羅美：“此丸為腎家水竭火炎而設,。夫水竭則腎涸，腎涸則下泉不鐘,，而陽盛于上,，斯喉痹、痰結,、煩躁之證作,；火炎則金傷，金傷則澤嫫高源,，無以蒸昀布漚,，斯聲嘶、咳血,、焦痿之證生,。此時以六味補水，水不能遽生也,；以生脈保金,，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎,，則能殺龍家之沸火,，是謂浚其源而安其流；繼用知母之清以涼肺,，則能全破傷之燥金,，是謂沛之雨而騰之露；然恐水火不相人而相射也,，故益以肉桂之反佐為用,，兼以導龍歸海，于是坎盈客而流漸長矣,。此滋腎之旨也,。”(《古今名醫(yī)方論》卷4) 6,?？虑伲骸八疄槟I之體,，火為腎之用，人知腎中有水始能制火,，不知腎中有火始能致水耳,。蓋天一生水，一者,，陽氣也,，即火也。氣為水母,，陽為陰根,，必火有所歸，斯水有所主,，故反佐以桂之甘溫,，引知、柏人腎而奏其效,。此相須之殷,，亦承制之理也?！?(錄自《古今名醫(yī)方論》卷4) 7．汪昂：“此足少陰藥也,。水不勝火，法當壯水以制陽光,，黃柏苦寒微辛,，瀉膀胱相火，補腎水不足,，人腎經血分,；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火,，下潤腎燥而滋陰,，人腎經氣分，故二藥每相須而行,，為補水之良劑,。肉桂辛熱，假之反佐,，為少陰引經,，寒因熱用也?！?《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》) 8．王子接：“東垣滋腎丸,，原名通關丸,?！峨y經．關格論》云：關則不得小便。口不渴而小便不通,，乃下焦腎與膀胱陰分受熱,，閉塞其流，即《內經》云無陰則陽無以化也,。何則?膀胱稟大寒之氣,，腎感寒水之運，運氣窒塞,，故受熱而閉,。治法仍須用氣味俱陰之藥，除其熱,，泄其閉,。治以黃柏瀉膀胱之熱，知母清金水之源,，一燥一潤,，相須為用，佐以肉桂,，寒因熱用,，伏其所主而先其所因，則郁熱從小便而出,，而關開矣,。再議膏粱酒濕，損傷腎水,，以致關陰者,，亦能使火逆而為格陽，或為呃逆,，為咽痛,。東垣 嘗謂陰火上沖，而吸氣不得人,，胃脈反逆,，陰中伏陽，即為呃,。又謂腎虛蒸熱,，腳膝無力，陰痿,、陰汗,，沖脈上沖而為喘、為咽痛者,，用之亦效,?！?《絳雪園古方選注》卷中) 9．徐大椿：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏,，不能開發(fā)靈動,，故舌本強硬，舌音不正焉,。黃柏瀉熱,，清陰火之上炎；知母潤燥,，滋腎水之不足,；肉桂導火歸原，足以開發(fā)神機而正舌音也,。蜜丸滾水下,，使陰火下潛，則心腎交通而水火既濟,，安有舌本強硬,，舌音不正之患乎?此壯水導火之劑，為陰火上炎舌強之專方,?！?《醫(yī)略六書．雜病證治》卷3)． “妊娠腎水不足，不能施化津液,，故小便不通,，即無陰則陽無以化，小腹鼓脹,，胎孕不安焉,。知母滋腎水不足，黃柏降龍火之有余,，稍佐肉桂之辛溫以導水閉也,。白蜜丸之，沸湯下之,，俾陽化陰施,，則腎水內充，而膀胱無閉塞之患,，小便無不通之虞,，其臌脹無不退，胎孕無不安矣,?！?《醫(yī)略六書．女科指要》卷3) 工O．李疇人：“知母、黃柏苦寒,，瀉下焦相火而平虛熱,，少用肉桂通陽化氣,，則腎陽振動，膀胱氣化得力,，使知、柏純陰不至呆滯,。乃滋腎在知,、柏，通關在肉桂,。治陰虛陽結氣閉而小便不通之癥,，與濕熱秘結，肺脾之氣不化者,，未可同語,。”(《醫(yī)方概要》) u．李飛,，等：“本方在后世方書中亦名通關滋腎丸,、滋腎通關丸，具有滋腎降火,、助氣化之功,，適用于熱在下焦，氣化不利,，小便不通者,。方中重用黃柏、知母為君,，以瀉下焦腎經之火,，知母并能滋陰而潤燥；反佐以少量之肉桂,，助膀胱氣化以通小便,。李疇人謂此方：‘滋腎在知、柏,，通關在肉桂,。’頗有見地,。本方原治：‘不渴而小便閉,，熱在下焦血分也’，后世醫(yī)家擴大其用,。例如羅天益《衛(wèi)生寶鑒》用于下焦陰虛,，腰膝軟而無力，陰汗,，陰痿,，足熱不能履地,；薛已《校注婦人良方》用其治下焦陰虛，小便不利,，肚腹腫脹,，或皮膚脹裂，眼睛突出,，并稱其為‘神劑’,，李梃《醫(yī)學入門》又用于陰虛火動之耳鳴耳聾；王肯堂《證治準繩》則用其治瘡瘍腎經陰虛,，發(fā)熱作渴,，便赤足熱等。以上諸書所謂‘陰虛’,，實際上均屬下焦有熱,，熱灼陰傷所致。黃柏,、知母均為苦寒之品,，能清熱降火，肉桂導火歸原,，使熱清火降,，則真陰自復。若腎水不足而腎火又甚者,，法當滋陰與降火并重,，須用知柏地黃丸之類，方能獲效,?！?《中醫(yī)歷代方論選》) [評議] 李呆借用《內經》“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”的理論論述方證病機及配伍原理深刻確當,。關于本方證之病變部位,，有些醫(yī)家認為在腎，如吳昆曰：“腎火起于涌泉之下者,，此方主之”,；王肯堂曰：“腎惡燥，急食辛以潤之”,；汪昂曰：“此足少陰藥也”,；徐大椿曰：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏”,。而羅美首先肯定“此丸為腎家水竭火炎而設”,，接著又提到火炎金傷，并“用知母之清以涼肺?！崩铌阶约簞t認為：“熱閉于下焦者,，腎也，膀胱也”,；王子接亦曰：“口不渴而小便不通,，乃下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流”,。我們同意后一觀點,，即熱在下焦腎與膀胱，灼傷陰液,，使氣化無力,，小便不出,。本方何藥為君?有曰黃柏者,，有曰黃柏、知母者,。我們認為前一觀點比較確當,，方中用黃柏瀉熱，清陰火之上炎為君,；知母潤燥,，滋腎水之不足為臣。二者相配,，則火熱去,，陰液復，有相得益彰之妙,。 [驗案舉例] 1．癃閉 《名醫(yī)類案》卷9：東垣治一人,，病小便不利，目睛突出,，腹脹如鼓,，膝以上堅硬，皮膚欲裂,，飲食且不下,。服甘淡滲泄之藥皆不效。李曰,，疾深矣,，非精思不能處。思之半夜曰,，吾得之矣!內經有云：膀胱者,，津液之府，必氣化乃能出焉,。今服淡滲之藥而病益甚者,，是氣不化也,，啟元子云,，無陽則陰無以為生，無陰則陽無以化,。甘淡氣薄,，皆陽藥，獨陽無陰,，其欲化得乎?明日以滋腎丸群陰之劑投之，再服而愈,。 《名醫(yī)類案》卷9：東垣治長安王善支,，病小便不通,，漸成中滿，腹大,，堅硬如石,，壅塞之極，腿腳堅脹,，裂出黃水，雙睛突出,，晝夜不得眠，飲食不下,，痛苦不可名狀,。伊戚趙謙甫詣李求治視歸,，從夜至旦，耿耿不寐,。究記《素問》有云，無陽則陰無以生,，無陰則陽無以化,。又云，膀胱者,，州都之官,，津液藏焉，氣化則能出矣,。此病小便癃閉,，是無陰而陽氣不化也，凡利小便之藥,，皆淡味滲泄為陽,，只是氣藥，陽中之陰,，非北方寒水,，陰中之陰所化者也,。此乃奉養(yǎng)太過,，膏粱積熱損北方之陰,。、腎水不足,，膀胱腎之室,，久而干涸,，小便不化，火又逆上,，而為嘔噦,，非膈上所生也。獨為關,，非格病也,。潔古云，熱在下焦,，填塞不便,，是關格之法。今病者內關外格之病悉具,，死在旦夕,。但治下焦可愈。隨處以稟北方寒水所化大苦大寒之味者，黃柏,、知母,，桂為引用。丸如桐子大,，沸湯下二百丸,。少時來報,，服藥須臾,，如刀刺前陰火燒之痛,，尿如瀑泉以涌出,。臥具皆濕，床下成流,。顧盼之間，腫脹消散,。李驚喜曰，大哉圣人之言,，豈可不遍覽而執(zhí)一者也。其癥小便閉塞而不渴,，時見躁者是也,。凡諸病居下焦皆不渴也,。二者之病,，一居上焦，在氣分而必渴,；一居下焦,，在血分而不渴,。血中有濕,，故不渴也,。二者之殊,，至易別耳。 《名醫(yī)類案》卷9：滑伯仁治一婦,，年六十余,，病小溲閉若淋狀,，小腹脹,，口吻渴,。診其脈沉且澀,，曰此病在下焦血分,，陰火盛水不足。法當治血,，血與水同,，血有形而氣無形,。有形之疾,，當以有形之法治之,，即以東垣滋腎丸服之而愈,。 ,、2．小便淋瀝 《續(xù)名醫(yī)類案》卷20：薛立齋治一婦人,，素善小便淋瀝不利，月經不調半載矣,?；騼擅{脹悶,，或小腹作痛,，或寒熱往來,，或胸乳作痛,，或咽喉噎塞，或兩腳筋牽,，或肢節(jié)結核,，面色青黃不澤,，形氣日瘦,，左關弦洪，右關弦數,。此郁怒傷肝脾,，血虛氣滯為患,。朝用加味歸脾湯,，以補脾氣,、解脾郁,、祛肝火。夕用滋腎丸,、生肝散，滋腎水以生肝血,，抑肝火，舒筋膜,。兼服月余而愈,。 3．淋濁 《臨證指南醫(yī)案》卷3：汪,，脈左堅人尺,，濕熱下墜,，淋濁痛。滋腎丸,。 《臨證指南醫(yī)案》卷3：周，二二,，便濁莖痛,。滋,，腎丸三錢,。 按語：以上六案例皆為小便異常,，癥狀雖不同,，病機則相類,，都由熱在下焦。損及陰液,，氣化不利所致,，故均以清熱滋陰,，通關利尿的通關丸而治愈。 4．熱淋 《蒲輔周醫(yī)療經驗》：某女,，30歲。三年前患過急性膀胱炎,，服呋喃西林與合霉素等好轉,。今年在3—6月先后發(fā)四五次。現(xiàn)(8月15日)尿短頻,，尿道有灼熱感,，腰痛，食納正常,。脈右寸關弦虛,，右尺微弱，左寸尺沉數,，左關弦數,；舌質暗紅,，苔黃膩,。屬濕熱蘊郁下焦，清濁互結,，治宜升清降濁,。萆蘚三錢，益智仁一錢半,，石菖蒲二錢,，赤茯苓二錢，山茵陳二錢,，澤瀉一錢半,，黃柏(鹽水炒)一錢半，知母一錢半，上肉桂(去粗皮細末沖服)二分,，白通草一錢,，3劑,。服上藥6劑,，并自用六一散代茶飲，尿頻及尿道灼熱感均減輕,。脈沉細微數，左關弦數,，舌淡苔白膩,。仍宜和脾利濕,。原方去菖蒲，加滑石三錢,，甘草梢五分,，生白術一錢。五劑,。服藥后癥狀消失,。 按語：此案用萆薢分清飲合滋腎通關丸加減,，重在清利濕熱,，升清降濁，方藥對證,，故藥后癥狀消失。 5,。肢體痛麻 《臨證指南醫(yī)案》卷1：王氏痛從腿肢筋骨,，上及腰腹,，貫于心胸,， 若平日經來帶下,，其癥亦至,。此素稟陰虧,，沖任奇脈空曠,，凡春交，地中陽氣升舉,，虛人氣動隨升,，絡血失養(yǎng),，諸氣橫逆，面赤如赭,，饑不欲食,，耳失聰,，寤不成寐,，陽浮,，脈絡交空顯然。先和陽治絡,。細生地 生白芍,，生鱉甲，生龜甲,，生龍骨,，糯稻根,，煎藥送滋腎丸一錢半。又,，前用滋腎丸,，痛緩,。面浮跗腫,，血氣俱乏,，內風泛越,。經言風勝則動，濕勝則腫,。陰虛多熱之質，議先用虎潛,，每服四錢,，四服。 《臨證指南醫(yī)案》卷4：朱,，足麻僂廢，大熱陰傷,，內郁，大便不通,，由懷抱不舒病加,，先用滋腎丸四錢,，鹽湯下四服,。 按語：腿肢筋骨痛或足麻僂廢不同于上述小便異常諸癥，但機制有相同之處,。前案乃陰血不足,，絡脈失養(yǎng),，加上濕邪阻滯,，后者系大熱陰傷,。故前案用本方加味滋其陰血，去其濕熱,，活其絡脈,，后案用原方瀉火滋陰而愈。 《臨證指南醫(yī)案》卷8：朱,，頭巔至足麻木刺痛,，熱熾。滋腎丸,。 按語：病雖從頭至足,，但為熱邪所致無疑，故用滋腎丸清熱瀉火,，引邪由小便而出,。 6．火風疼痛 《臨證指南醫(yī)案》卷8：王，脈數而細,，忽痛必熱腫,，且痛來迅速。思五行六氣之流行,，最速莫如火風,。高年脂液久耗，人身之氣,，必左升右降,。相火寄于肝，龍火起于腎,，并從陰發(fā)越,。本乎根蒂先虧，內乏藏納之職司矣,。每日服東垣滋腎丸三錢,，秋石湯送，以瀉陰中之伏熱,。 按語：高年脂液久耗,，又傷風火，實中夾虛,，滋腎丸清熱,、養(yǎng)陰邪正兼顧，故治之甚當,。 7．暮夜痛甚 《臨證指南醫(yī)案》卷8：張,，初受寒濕，久則化熱,，深入陰分,，必暮夜痛甚,。醫(yī)用和血驅風，焉能直人陰分?議東垣滋腎丸,，搜其深藏伏邪,。肉桂八錢忌見火，黃柏四兩,，知母四兩,，俱鹽水炒，水泛丸,。 按語：本案雖初受寒濕,，但久郁化熱，且深入陰分,，傷及陰血,，故暮夜痛甚。用滋腎丸十分合拍,。 8．二便不通 《臨證指南醫(yī)案》卷4：李,，三十四歲。能食知味,，食已逾時乃脹,，小便不利，氣墜愈不肯出,，大便四日一通。沉在小腸火腑,，先用滋腎丸,。每早服三錢。淡鹽湯送,。 9．遺泄 《臨證指南醫(yī)案》卷3：程,，左脈剛堅，火升,，神氣欲昏,，片刻平復，宛若無病,。此皆勞心,，五志之陽動，龍相無制,，當有遺泄之狀,。先用滋腎丸三錢，淡鹽湯送,。 10,。郁證 《臨床指南醫(yī)案》卷6：徐氏,，火升頭痛，來去無定期,，咽喉垂下,，心悸，二便不爽,，帶下不已,，固奇經，通補陽明,，及養(yǎng)肝熄風,，展轉未能卻病。病從情志內傷,，治法唯宜理偏,，議先用滋腎丸三錢，早上淡鹽湯送,，四服,。 按語：案8非但小便不利，還有大便不通,，癥雖前后有別,，實則同為濕熱、陰傷,。小腸濕熱,，氣化不行則小便不利，濕熱阻滯,，津不下滲,，加上陰虧則腸失潤滑，大便不通,，故可以一方治之,。案9因勞心，五志之陽動,，龍相無制而遺泄,。滋腎丸滋陰瀉火，使龍相得制,，遺泄自止,。案工0亦是病在上焦，屬火升為患,，用滋腎丸滋陰瀉火,，引火下行。 n．疝 《臨證指南醫(yī)案》卷8：詹,，老年久疝,，因嗔怒而腫大,，熱痛，肝失疏泄,， 火腑濕熱蘊結不通,。溫補升陽固謬，蓋肝性主剛,，濕閉反從燥化,。此龍膽苦堅不應，議柔苦制熱,，反佐辛熱,，以開血中郁痹，用東垣滋腎丸,。 《臨證指南醫(yī)案》卷8：倪,，疝瘕結聚少腹，大便閉阻,，小溲短澀,，舌白渴飲，不能納谷,。無對癥方藥,，姑與滋腎丸嘗服。千粒分十服,。 按語：葉氏用知母,、黃柏柔苦以制熱，反佐肉桂辛熱以開血中郁痹,，辟治疝之又一蹊徑,。惟此方僅適用于肝失疏泄，火腑濕熱蘊結不通之證,，學者不可不辨。 12,。腎囊癰 《回春錄新詮》：胡蔚堂,，年近古稀，患囊腫,，小溲赤短,，寒熱如瘧。孟英曰：非外感也,，乃久蘊之濕熱下流,，氣機尚未宣泄，予五苓散合滋腎丸加楝實,、梔子,、木通,，兩劑后，囊間出腥粘黃水甚多,，小溲漸行,，寒熱亦去，繼用知柏八味去山藥,、萸肉,，加山梔子、楝實,、芍藥,、苡仁等，久服而愈,。 按語：濕熱之邪瘀塞經絡而成囊腫,，邪毒下流內踞，膀胱腑氣不行,，發(fā)為寒熱而小便不利,，究與外感風寒之邪自表侵內有別也，然而古稀之年,，肝腎先餒,，腎虛而腑不用事，用五苓散通腑去濕而伐腎邪,，加知,、柏、梔,、楝,、木通等以清利下焦?jié)駸帷Ｈ⌒Ш?，繼用八味腎氣丸去淮山,、萸肉之收斂，恐其留邪,，更加梔,、楝、白芍,、苡仁益腎柔肝,，兼清濕熱，病漸向愈,。 [臨床報道] 一,、內科 1．前列腺肥大 用通關丸加味治療前列腺肥大24例。癥狀：尿頻、尿急,、尿流變細15例,，排尿困難、排尿躊躇,、尿淋漓6例,，尿潴留3例。前列腺增生程度：工度8 例,、Ⅱ度u例,、Ⅲ度5例。藥用：黃柏,、牛膝各15g,，肉桂、山甲片,、芒硝各6g,，知母、大黃,、桃仁各lOg,，金錢草、黃芪各30g,，茯苓20g,。偏寒加附子，肉桂量可加至 lOg,，減去知母,；腫甚加車前子、防己,；大便秘結加花粉,，芒硝用量可加至lOg；尿道灼熱疼痛加滑石,、生地,；睪丸、精索脹痛明顯加延胡索,、荔枝核,；腰骶酸痛加杜仲、續(xù)斷,；性功能減退加淫羊藿、黃精,；前列腺液中或精液中有紅細胞者,，加旱蓮草、茅根；前列腺質偏硬,，高低不平或有結節(jié)者,，加莪術、鱉甲,、龜甲,。結果：顯效(臨床癥狀消失，肛門指檢前列腺至少縮小1度,，排尿通暢)6例,，好轉(臨床癥狀減輕或消失，肛門指檢前列腺均有不同程度縮小)14例,，無效(臨床癥狀無改善)4例“j,。 2．癃閉 用通關丸治療癃閉35例。藥用：知母,、黃柏各12g,，肉桂5g(后下)，水煎分兩次溫服,。15天為一療程,。隨證加減。結果：8例臨床痊愈(排尿通暢,，一年內未復發(fā)),；13例顯效(小便不利，點滴短少改善,，排尿通暢,，半年內未復發(fā))；11例有 ．效(排尿滴瀝消失,，仍尿出無力),；3例無效(仍有嚴重尿潴留，或腎功能不全),?？傆行?2％。本組病便服藥最少12天,，最多3療程uj,。 3。排尿遲緩綜合征 用通關丸加味作煎劑治療排尿遲緩綜合征15例,。所有患者排尿時間均超過6秒,，甚至達數分鐘，且伴有心情緊張,。病史短者1年,，長者10年。藥用：黃柏、知母,、肉桂,、生地、竹葉各lOg,，水煎服,，日1劑。一周為1療程,。結果：顯效(公共排尿場合下緊張狀況消失,；尿排時間小于6秒鐘)8例，平均治療24天,；有效(排尿時緊張狀態(tài)好轉,，尿排出時間有明顯縮短)4例，平均治療37天,；無效 (治后癥狀無改善)3例,，平均40天L3j。 4．腎絞痛 將通關丸改成散劑,，治療26例腎絞痛,，療效顯著。所治患者均有腰腹 絞痛,，尿頻,，排尿困難等癥狀，于就診時立即用溫開水送服上藥1g,，多數患者在3—5 分鐘內疼痛減輕,，10分鐘內疼痛大減，20分鐘絞痛基本緩解,。若數分鐘內絞痛不減者,，可繼續(xù)服藥末lg。一般患者首次服藥半小時再服藥1g,，此后可3小時服藥1g,，每日4 次。經上述治療后,，一般于3天內絞痛可完全控制L4j,。 * 二、婦產科 1．妊娠期急性尿路感染 用通關丸加味治療妊娠期急性尿路感染56例,。主要癥狀為小便頻數,、短澀、刺痛,、小腹拘急,，或惡寒發(fā)熱,，或腰酸腰痛，腎區(qū)叩痛,。藥用：淡鹽水炒黃柏、淡鹽水炒知母,、蒲公英,、忍冬藤、白花蛇舌草各20~30g,，肉桂5g,，竹葉 lOg。氣虛加黃芪,、白術,；陰虛加生地、女貞子,、地骨皮,；濕熱甚加地丁草、石韋,；熱盛者加葎草,、貫仲、大小薊,。結果：除2例無效,，其余均臨床癥狀消失，小便化驗陰性,。其中服l一3劑34例,，4—7劑16例，8一10劑6例L5J,。 2．產后尿潴留 用通關丸治療產后尿潴留20例,，均系初產婦，用西藥,、熱敷,、導尿等法治療，未見明顯效果,。其中有慢性泌尿系炎癥史者7例,，導尿引起尿路感染者4 例。年齡22—30歲,，病程2—6天,。藥用：黃柏、車前子,、豬苓,、知母各15g,，肉桂 3g，桔梗,、木通各12g,，茯苓20g，滑石30g,。氣虛加黨參,、黃芪；脈數發(fā)熱,，炎癥明顯加蒲公英,、銀花；大便秘結加大黃,。結果：17例患者僅用內服藥,，其中最多3劑，最少1劑,，最快12小時排尿,，最慢60小時內排尿。72小時內仍未排尿的3例患者,，加外用藥(芫花9g,，肉桂3g，共研細末,，面粉調成糊狀,，敷中極穴一夜)后均在工2小時內排出小便L0j o 三 仁 湯 (《溫病條辨》卷1) [組成] 杏仁五錢(12g) 飛滑石六錢(18g) 白通草二錢(6g) 白蔻仁二錢 (6g) 竹葉二錢(6g) 厚Sb--錢(6g) 生薏苡仁六錢(18g) 半夏五錢(10g) [用法]甘瀾水八碗，煮取三碗,，每服一碗,，日三服(現(xiàn)代用法：水煎服，日3 次),。 [功用]宣暢氣機,，清利濕熱。 [主治]濕溫初起及暑溫夾濕證,。頭痛如裹,，惡寒，身重疼痛,，肢體倦怠,，午后身熱，口干不渴,，或渴不欲飲,，痞悶脹滿，或脹或痛,，納差泛惡,，便溏不爽,，小便短赤，面色淡黃,，舌苔白膩,，脈弦細而濡等。 [病機分析] 本方證屬濕溫初起,，濕重熱輕,衛(wèi)氣同病之候,。肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)陽為濕邪阻遏,，故現(xiàn)惡寒。濕郁衛(wèi)表,，清陽被阻,，故頭痛如裹，即葉桂所謂“濕與溫合,，蒸郁而蒙蔽于上,，清竅為之壅塞，濁邪害清”(《外感溫熱論》),。熱處濕中,，為濕所遏，故雖發(fā)熱而身熱不揚,。濕熱交蒸,，濕為陰邪，其性粘滯,，濕遏熱伏,，阻滯三焦，留戀氣分,，其發(fā)熱以午后為甚,。濕性重著，客于肌表,，故身重肢倦,。濕濁中阻，津不上承,，故口干而不欲飲,。濕遏氣機，中州運化失常,，故痞悶腹脹,，納差泛惡，便溏不爽,。濕熱內蘊,，故小便短赤,。舌苔白膩，脈弦細而濡,，均為濕熱之象,。 [配伍意義] 本方為濕溫初起，濕重熱輕之證而設,。吳瑭曾云：“濕為陰邪,，自長夏而來，其來有漸,，且其性氤氳粘膩,，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退,，故難速已,。”“惟以三仁湯輕開上焦肺氣,，蓋肺主一身之氣,，氣化則濕亦化”(《溫病條辨》卷 1)。濕邪傷人,，常波及三焦而致上焦肺氣不宣,，中焦脾氣不運，下焦腎與膀胱氣化失常,，病癥繁多,，若僅施以苦辛溫燥之劑，每易助熱化燥,，如純用苦寒清熱之品,，易致脾傷濕留，,、惟宜芳香苦辛,，輕宣淡滲，宣暢氣機,，分解濕熱,。本方以三仁為君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣,，使氣化則濕亦化,，此即開上。黃元御云：“肺主藏氣,，降于胸膈而行于經絡,，氣逆則胸膈閉阻而生喘咳，臟病而不能降,，因此痞塞,，經病而不能行,，于是腫痛。杏仁疏利開通,，破壅降逆,，善于開痹而止喘，消腫而潤燥,，調理氣分之郁,，無以易此”(《長沙藥解》卷3)。白蔻仁辛溫,，芳香化濕,，行氣寬中，宣暢脾胃,，轉樞中焦,，振復運化水濕之機，此即暢中,。薏苡仁甘淡寒，利濕清熱而健脾,，疏導下焦,，使?jié)駸釓男”愣ィ思礉B下,。陳嘉謨云：“薏苡仁,，去濕要藥也”(《本草蒙筌》卷1)。三仁分入三焦,，宣發(fā)肺氣以開水源,，燥濕化濁以復脾運，淡滲利濕以疏水道,，使氣機宣暢,，濕祛熱清。濕熱交阻,，下焦水道不利,，宜清宜利，而且治濕不利小便,，非其治也,，故配伍滑石、通草,、竹葉甘寒淡滲,，利濕清熱，疏導下焦,，使?jié)裼谐雎?，其中滑石兼能解暑,，竹葉輕靈透發(fā)，既可利濕,，又能清透濕邪所化之熱,，使熱透于外，濕滲于下,，三藥共為臣藥,。半夏燥濕和胃，止嘔除痞,，對嘔惡尤為適宜,。厚樸行氣化濕，對濕困中焦,，脘悶納呆,，惡心嘔吐均宜。二藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕,，共為佐藥,。原方用甘瀾水煎，乃取其甘淡質輕靈動,，有利于滲濕,。徐大椿云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥,，疏肺氣而和膀胱,，此為良法”(錄自《臨證指南醫(yī)案》卷5)。本方藥性子和,，無溫燥辛散太過之弊,，有宣上暢中滲下，上下分消之功,，寓啟上閘,，開支河，導水下行之理,，可使氣暢濕行,，暑解熱清，脾運復健,，三焦通暢,，諸證自除，誠為濕溫濕重熱輕之證的良方,。 本方選用輕靈宣暢利竅之品,，集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕于一體,，更兼以宣展氣機,，使上焦津氣暢行無阻，中焦水濕運化自如,，下焦?jié)裥白杂谐雎?，體現(xiàn)了以除濕為主，清熱為輔的立方宗旨,。 本方因以杏仁,、白蔻仁、薏苡仁三仁作方中君藥,，故方名“三仁湯”,。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治濕溫初起，或暑溫挾濕,，濕重于熱之證,。臨床以胸悶，午后身熱,，體倦身重,，脘腹不適，舌苔白膩,，脈濡為證治要點,。 2．加減法 濕溫初起，衛(wèi)分癥未罷,，有惡寒現(xiàn)象者，可加藿香,、香薷,、佩蘭以解表化濕。若濕重于熱,，癥見嘔惡,，脘痞較重，舌苔垢膩,，可加蒼術,、石菖蒲、草果以芳 化燥濕,。若熱重于濕,，癥見身熱口渴，滿悶,，心煩嘔惡,，或汗出不解，、繼而復熱,，邪熱尚不深重者,，可加連翹、黃芩,、黃連以清熱祛濕,。若熱盛濕阻，癥見高熱,，汗多,，身重，面赤,，口渴,，心煩，可去半夏,、厚樸,，加生石膏、知母,、蒼術以瀉火兼除濕,。若熱盛傷津，癥見口渴,，唇焦,，苔黃而干，舌邊尖紅,，可去厚樸,、半夏，加天花粉,、麥冬以生津止渴,。 3．本方現(xiàn)代常用治淺表性胃炎，胃竇炎,，急,、慢性結腸炎，黃疸型肝炎,，腸傷寒,，腎盂腎炎，布氏桿菌病,，關節(jié)炎等見有濕熱證候者,。 ?！?[使用注意] 濕溫初起,，邪氣留戀氣分,，病勢雖緩而纏綿難愈，稍有失治,，?？勺兩鷫牟』蜻w延時日，故吳瑭提出三點禁忌：“汗之則神昏耳聾,，甚則目瞑不欲言,，下之則洞泄，潤之則病深不解,?！蔽ㄒ孕量喾枷悖p宣淡滲之法,，宣暢氣機,，利濕清熱，方屬愜當,。這里所說禁汗,，主要是指濕溫病初起不可誤作傷寒而投辛溫發(fā)汗解表，否則可致心神受傷,，并不排除宣化表濕之法以解在表之濕邪,，故既有不可汗之告誡，．復有得汗始解之治法,。誠如喻昌所說：“凡治濕病,，禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之,，轉致傷人,，醫(yī)之過也。濕家不可發(fā)汗,，以身本多汗,，易致亡陽，故濕溫之證,，誤發(fā)其汗，名曰重暍,，此為醫(yī)之所殺,，古律垂戒深矣。其久冒風涼,，恣食生冷,，乃至以水灌汗，遏抑其陽者,，不微汗之,，病無從解。《內經》謂：當暑汗不出者,，秋風成瘧,，亦其一也，不當汗者反發(fā)其汗,，當微汗者全不取汗,，因噎廢食，此之謂矣”(《醫(yī)門法律》卷4),。所說禁下,，主要是不可誤作腑實而早予攻下，否則可致脾氣下陷,，濕熱內漬而生變,。若濕熱化溫，與燥屎結于腸道時,，亦當用下法,，但濕熱內結的下法宜輕宜緩，誠如葉桂所說：“此多濕邪內搏,，下之宜輕”(《外感溫熱論》),。所說禁潤，主要是指不可誤認為陰虛而濫用滋陰,，否則可致濕濁中阻而膠結難解,，若后期化燥陰傷者，亦可用滋陰之法,。本方是宣,、化、利并舉之劑,，常有邪盡遂傷氣陰之虞,，故中病即止，不宜久服,，若濕已化燥者,，亦不宜使用。 [源流發(fā)展] 三仁湯之名,，首見于吳瑭《溫病條辨》卷1,，原書云：“頭痛惡寒，身重疼痛,，舌白不渴,，脈弦細而濡，面色淡黃,，胸悶不饑,，午后身熱,，狀若陰虛，病難速已,，名曰濕溫,。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言,，下之則洞泄,，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法,，三仁湯主之,。”三仁湯雖為吳氏治療濕溫病在上焦的主方,，但從該方的組方思路及藥物選擇來看,，則可溯源而至葉桂醫(yī)案。有報道云：“在《指南》(按：指《臨證指南醫(yī)案》)與《未刻本葉氏醫(yī)案》中,，運用三仁湯竟達60余案,。其中與《條辨》 (按：即《溫病條辨》)三仁湯8味藥物相同7味的有2案，相同6味的有6案(其余均為相同4—5味)……,。這8案,，都是吳鞠通制訂三仁湯的主要依據(1j，,，,。葉氏治濕，對濕阻上焦者,，多用芳香淡滲之品開肺氣,，通膀胱；對濕滯中焦者,，常以苦溫燥濕之品以運化之,。如《臨證指南醫(yī)案》卷5。濕．馮案載：“舌白,，頭脹,，身痛，肢疼,，胸悶,，不食，溺阻,，當開氣分除濕,，飛滑石,、杏仁,、白蔻仁,、大竹葉、炒半夏,、白通草,。”同卷濕門又載：“某,，汗多身痛,，自利，小溲全無,，胸腹白疹,，此風濕傷于氣分，醫(yī)用血分涼藥,，希冀熱緩,，殊不知濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解,。苡仁,、竹葉、白蔻仁,、滑石,、茯苓、川通草,?！睂⒍胶隙橐唬ボ蜍?，即三仁湯的七味藥缺厚樸,。而厚樸又為葉氏治濕的常用藥。綜觀《臨證指南醫(yī)案》濕門中52案內,，應用厚樸者竟高達18案,。從《溫病條辨》所闡述的適應證來看，也正是葉氏醫(yī)案中所述之證,。而吳瑭《溫病條辨》 三仁湯的原文和自注中一大段文字,，亦可由《臨證指南醫(yī)案》卷5邵新甫的按語中覓得原始依據：“天之暑熱一動，地之濕濁自騰,，人在蒸淫熱迫之中,，若正氣設或有隙，則邪從口鼻吸人,，氣分先阻,，上焦清肅不行，輸化之機,，失于常度,，水谷之精微,，亦蘊結而為濕也……人身一小天地，內外相應,，故暑病必挾濕者,，即此義耳?！乇皻獗?，濕勝熱蒸，當此時候,，更須防患于先……蓋暑濕之傷,，驟者在當時為患，緩者于秋后為伏．氣之疾,。其候也,，脈色必滯，口舌必膩,，或有微寒,，或單發(fā)熱，熱時脘痞氣窒,，渴悶煩冤,，每至午后則甚，人暮更劇,，熱至天明,，得汗則諸恙稍緩，日日如是……然是病比之傷寒,，其勢覺緩,，比之瘧疾，寒熱又不分明,，其變幻與傷寒無二,，其愈期反覺纏綿，若表之,，汗不易徹,，攻之，便易溏瀉,，過清則肢冷,，嘔惡，過燥則唇齒燥烈,。每遇秋末,，最多是癥……不比風寒之邪，一汗而解，溫熱之氣,，投涼即安,。夫暑與濕，為熏蒸粘膩之邪也,，最難驟愈，若治不中竅,，暑熱從陽上熏,，而傷陰化燥，濕邪從陰下沉,，而傷陽變濁,，以致神昏耳聾，舌干齦血,，脘痞嘔惡,，洞泄肢冷，棘手之候叢生,，竟至潰敗莫救矣,。”可以說,，吳瑭是汲取了葉桂的經驗,，并結合自己的體會而創(chuàng)立了三仁湯。由于葉桂臨證往往信手遣藥而不名方,，使人不易效法,。三仁湯的問世，對繼承葉氏的經驗,，推動溫病治療學的發(fā)展,，具有積極的意義。 三仁湯所揭示的芳香宣透,、行氣化濕之法,，已成為后世治療濕溫初起濕重熱輕證的基本治法。參照此方化裁出新者不乏其例,。如方出《醫(yī)原》卷下,，名見《濕溫時疫治療法》的藿樸夏苓湯，就是在三仁湯的基礎上,，去滑石,、竹葉，加藿香,、豬苓,、茯苓、澤瀉而成,，原治“濕氣內蘊,，氤氳濁膩”等證,，現(xiàn)多用治濕溫初起邪遏衛(wèi)氣之證，成為化濕解表的代表方,?！陡凶C輯要》卷4和解之劑中亦有一首藿樸夏苓湯，與本方相比,，組成上少通草,，多豆豉一味，解表之功尤勝一籌,。慶云閣《醫(yī)學摘粹》尚有一首三仁湯,，該方以輕清宣散之桑葉易吳氏方中溫燥之厚樸，主治濕溫頭痛惡寒,，身重疼痛,，舌白或渴，午后身熱,，脈浮虛者,。 三仁湯的劑型，除傳統(tǒng)湯劑外,，尚有成藥三仁合劑方便使用(《重慶市中藥成方制劑標準》1965年版)：每ml含生藥1g,，每瓶裝100ml，口服,，每次20—30ml,，每日3 次。 [疑難闡釋] 1,。關于“惡寒” 《溫病條辨》三仁湯自注說：“頭痛惡寒,，身重疼痛，有似傷寒,，脈弦濡,，而非傷寒矣?！睆拇硕挝淖址治?，前面說有“頭痛惡寒，身重疼痛”的表證,，后又說“非傷寒”,，這里所說的“頭痛惡寒”是濕熱病邪遏郁肌表的衛(wèi)分證。表證具有惡寒,、頭身疼痛等臨床表現(xiàn),，感邪之初，傷寒和濕溫病均可出現(xiàn)，吳瑭自注所言“頭痛惡寒,，身重疼痛”,，當是濕溫病表證的具體表現(xiàn)，這種表現(xiàn)與傷寒表證是不同的：①太陽傷寒多在冬季發(fā)病,，為風寒之邪外襲所致,。本方證候發(fā)病多在長夏濕盛之際，乃感受濕溫病邪所致,。②太陽傷寒頭痛較重,，惡寒發(fā)熱亦較劇，還多見周身骨節(jié)疼痛,。本方證候頭痛較微，以頭脹為主,，其發(fā)熱以“身熱不揚”為特點,，其身痛亦較太陽傷寒輕，而以周身困重為主,。③太陽傷寒病來勢較急,，去之亦速。本方證候病勢緩,，去之亦緩,，病程較長。即吳瑭所云“病難速已”,。④太陽傷寒或無汗或出汗較多,，汗出而熱解，熱退而邪去,，脈浮或脈浮緊,。本方證候是若有汗出則量少而粘，脈象浮而細軟或濡,。這些表現(xiàn)與傷寒之發(fā)熱惡寒自是不同,，不可混淆。從三仁湯的使用情況分析,，有無邪在衛(wèi)分均 可使用,，不必強求“惡寒”一癥。 2．關于氣化與濕化 氣化是指三焦之氣的流行宣化,。三仁湯的組方宗旨在于宣暢氣機,，使氣化則濕亦化。氣化功能主要關乎肺,、脾,、膀胱(腎)，肺的宣降功能自如，脾的運化功能健全,，膀胱氣化功能正常,，則濕邪自無容身之所。濕邪阻滯,，勢必影響有關臟腑的氣化功能,。本方之所以能治濕熱病濕邪偏重，是因為其組方立意注重調整氣化功能,，宣化于上,，運化于中，滲利于下,，達到除三焦之濕的目的,。不僅可用于濕溫濕勝熱微之證，亦可用于內傷雜病氣機不暢,，濕熱阻滯者,。 3．關于濕熱與陰虛 濕溫濕遏熱伏，午后身熱,，狀若陰虛,，但并非陰虛。陰虛證常見舌紅少苔,，或兩顴發(fā)赤,，五心煩熱，口干喜飲,。此證反見“舌白不渴”,，“面色淡黃”，自然不是陰虛,。濕溫病纏綿,，病難速已，惟宜芳香苦辛,，輕宣淡滲,，使?jié)駸岱窒Ｈ粢詾殛幪摱米剃幹?，濕為粘滯陰邪,，二陰相合，以柔濟柔,，遂成痼結不解之勢,，務予注意。 … 4．關于祛濕與清熱 濕熱病,，濕熱膠結,，濕郁熱蒸,，彌漫于三焦，熱處濕中,，極難速愈,。由于熱以濕為依附，濕不去則熱難清,，故祛除濕邪,，使?jié)駸岱蛛x，乃是治療濕熱病的關鍵,。對濕戀氣分,，郁遏不達者，不可以苦辛溫燥之劑化濕,，以防其熱益熾,。對于濕熱并重之證，雖可投苦寒之品以清其熱,，然又不可過用苦寒直折其熱,，以防傷及脾陽，以致濕不得解,。故本方選用滑石,、通草,、薏苡仁,、竹葉既清熱又能祛濕之品，而厚樸,、半夏燥濕,，又以清熱藥抑其性，終達熱清濕祛終之目的,。 5．關于治上焦與治中焦 三仁湯由宣暢氣機,、化濕、燥濕,、利濕藥組成,。濕熱病證，有偏于上焦,、中焦,、下焦的不同病理機轉，吳瑭在三仁湯后自注：“濕溫較諸溫,，病勢雖緩而實重,，上焦最少，病勢不甚顯張,，中焦病最多,，以濕為陰邪故也,，當于中焦求之”(《溫病條辨》卷1)。三仁湯列于上焦篇,，那么三仁湯到底是偏治何部位濕熱病證呢?從吳瑭本意來看,，本方既列于上焦篇，當屬治療上焦?jié)駸嶂畡o疑,。上焦?jié)駸嶙C候發(fā)生于濕溫初起階段,，由濕熱邪氣自口鼻而人，侵襲于肺,，肺氣宣降失司,，以致衛(wèi)外功能失常，水液代謝障礙引起,。臨床以惡寒發(fā)熱,，身熱不揚，頭身重痛,，脈濡等為主要特征,。因濕邪為患，易傷脾胃,，故又兼見胸悶脘痞,、納呆不饑等癥。吳氏所述三仁湯主治證候與此基本一致,。 ． 濕溫治法,，病在上焦者，以宣肺化濕為主,；病在中焦者,，以疏運化濕為主；病在下焦者,，以滲利祛濕為主,。由于濕熱之邪易于彌漫三焦，故以上治法常兼施并用,?！^三仁湯之配伍，雖宣上,、暢中,、滲下三焦同治，以兼顧濕邪彌漫之特點,，但重點卻在宣開上焦肺氣一一吳氏組方首先用杏仁五錢,。因肺為華蓋，其位最高,，主一身之氣,，外合皮毛,，肺氣宣通，則氣行濕化,，內外之濕自可分消,。吳氏對三仁湯的作用闡述得很清楚： “三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣,，氣化則濕亦化也”(《溫病條辨》卷1),。據此可知，三仁湯立方宗旨重在宣暢肺氣,，而不在調治中焦,。 但是亦有認為三仁湯偏治中焦病變者，如秦伯未云：“三仁湯為濕溫證的通用方,，它的配合,，用杏仁辛宣肺氣以開其上，蔻仁,、厚樸,、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁,、通草,、滑石淡滲濕熱以利其下，雖然三焦兼顧,，其實偏重中焦”(《謙齋醫(yī)學講稿》),。濕熱病以脾胃為病變中心，上焦證候最少,，且病勢不顯,，即使是疾病初起階段,，亦可有中焦癥狀,。三仁湯本為輕宣淡滲之劑，方中既有蔻仁,、半夏,、厚樸之化濕暢中，又有苡仁之 |
|
|
