事故《調(diào)查報(bào)告》歸責(zé)機(jī)長(zhǎng),,機(jī)長(zhǎng)歸咎“有要客”
去年發(fā)布的《調(diào)查報(bào)告》,,已認(rèn)定機(jī)長(zhǎng)有多處違規(guī)操作
2010年8月24日21時(shí)38分,河南航空E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春客運(yùn)航班任務(wù)時(shí),,在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)著陸過(guò)程中失事,,造成機(jī)上44人死亡、52人受傷,。
兩年之后,國(guó)家安監(jiān)總局在其官方網(wǎng)站發(fā)布《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》(下稱《調(diào)查報(bào)告》),,認(rèn)定此次事故是一起責(zé)任事故,,直接原因是機(jī)長(zhǎng)違規(guī)降落。調(diào)查組建議對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍追究刑事責(zé)任,。
仔細(xì)看這份《調(diào)查報(bào)告》,,導(dǎo)致飛機(jī)失事的三個(gè)直接原因,全部都和機(jī)長(zhǎng)有關(guān),?!墩{(diào)查報(bào)告》認(rèn)為,齊全軍作為事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng),,違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近,;在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧,未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道,、沒(méi)有建立著陸所必須的目視參考的情況下,,穿越最低下降高度實(shí)施著陸,;在撞地前出現(xiàn)無(wú)線電高度語(yǔ)音提示,且未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道的情況下,,仍未采取復(fù)飛措施,,繼續(xù)實(shí)施著陸,導(dǎo)致飛機(jī)撞地,。
28日,,檢方指控的依據(jù)就是這份《調(diào)查報(bào)告》,之所以被媒體渲染成“中國(guó)民航史上首例發(fā)生空難后飛行員被追責(zé)的案件”,,很大程度上因?yàn)榭针y大多比較慘烈,,飛行員的存活率本身就不高,已經(jīng)遇難再追責(zé)還有什么意義,,比如以前武漢空難和包頭空難,,調(diào)查報(bào)告中均寫明機(jī)長(zhǎng)的責(zé)任,但機(jī)長(zhǎng)都已經(jīng)死亡,。
11月28日,伊春市伊春區(qū)人民法院的庭審現(xiàn)場(chǎng),。 而機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為,,違規(guī)操作是受到了“機(jī)上有要客”的影響
根據(jù)《調(diào)查報(bào)告》,可以總結(jié)出伊春空難發(fā)生的直接原因:當(dāng)事機(jī)長(zhǎng)在應(yīng)該復(fù)飛的時(shí)候不復(fù)飛,,應(yīng)該返航的時(shí)候不返航,,而選擇強(qiáng)硬著陸,導(dǎo)致飛機(jī)失事,。對(duì)于這一點(diǎn),,齊全軍是承認(rèn)自己有違規(guī)操作行為的,但是“并非出于為自己考慮”,。
在失事飛機(jī)上,,有眾多官員、包括一位副部級(jí),。飛機(jī)上坐著人力資源和社會(huì)保障部18人考察團(tuán),;而在落地機(jī)場(chǎng),有等待接機(jī)的伊春市長(zhǎng)王愛(ài)文,,2005年之前,,他一直在人社部工作。
之所以律師選擇替機(jī)長(zhǎng)齊全軍做罪輕辯護(hù),考慮的原因是“這其中有技術(shù)以外的因素”,,按照機(jī)長(zhǎng)的說(shuō)法,,事發(fā)前他得知機(jī)上有要客,伊春市的領(lǐng)導(dǎo)也等候在機(jī)場(chǎng)迎接,,地面上的管制人員雖然提醒天氣條件,,但并沒(méi)有讓飛機(jī)飛走(復(fù)飛),他認(rèn)為地面上的人是希望飛機(jī)能降落的,。言下之意:飛機(jī)按時(shí)降落,、讓地面領(lǐng)導(dǎo)順利迎接考察團(tuán),這是皆大歡喜,、眾望所歸的場(chǎng)面,;而機(jī)長(zhǎng)傾向于促成這一場(chǎng)面。
機(jī)長(zhǎng)為什么會(huì)受到“有要客”的影響
要客不能,、也沒(méi)有對(duì)機(jī)長(zhǎng)發(fā)號(hào)施令
機(jī)長(zhǎng)對(duì)把控飛行安全具有絕對(duì)的權(quán)威,,領(lǐng)導(dǎo)不能對(duì)此發(fā)號(hào)施令;即便有這樣的指令,,機(jī)長(zhǎng)也完全可以不遵守,。
而且伊春空難中,似乎并沒(méi)有哪個(gè)要客對(duì)機(jī)長(zhǎng)發(fā)號(hào)過(guò)施令,。機(jī)長(zhǎng)的自我辯解中,,都是聲稱“我認(rèn)為如何”,而不是“別人要我如何”,。
所以機(jī)長(zhǎng)聲稱受到的影響,,應(yīng)該不是來(lái)源于直接的行政權(quán)力干擾。
機(jī)長(zhǎng)在機(jī)艙內(nèi)有絕對(duì)權(quán)威 機(jī)長(zhǎng)似乎是過(guò)于主動(dòng)的“急要客之所急”
在航空論壇上,,有不少人把伊春空難和2010年波蘭總統(tǒng)專機(jī)墜毀案相提并論,。2010年4月10日,波蘭時(shí)任總統(tǒng)卡欽斯基乘坐圖-154型客機(jī)前往俄羅斯,,參加卡廷事件70周年紀(jì)念活動(dòng),。專機(jī)在俄羅斯西部城市斯摩棱斯克市附近墜毀,96人悉數(shù)遇難,,包括多名波蘭軍政精英。
2011年1月12日,,俄羅斯調(diào)查人員向波蘭遞交最終調(diào)查報(bào)告,,認(rèn)為事故的發(fā)生是因?yàn)榭蜋C(jī)墜毀前,波蘭空軍司令安杰伊·布洛??诉M(jìn)入駕駛艙,,給機(jī)組人員構(gòu)成“心理壓力”,“波蘭空軍司令安杰伊·布洛希克和波蘭外交部禮賓負(fù)責(zé)人出現(xiàn)在駕駛艙,,再加一名‘主要乘客’可能表達(dá)不滿……給機(jī)組人員造成心理壓力,,影響他們……作降落決定?!?/span>
在這個(gè)背景下,,地面控制人員多次就機(jī)場(chǎng)上空惡劣天氣向機(jī)組人員發(fā)出警告,“盡管如此,,這架圖-154客機(jī)的機(jī)組人員沒(méi)有決定在另一座機(jī)場(chǎng)降落”,。機(jī)組人員動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈:要精確降落在目的地機(jī)場(chǎng)。
也就是說(shuō),,在波蘭這起空難中,,雖然沒(méi)有要員對(duì)機(jī)組人員直接發(fā)號(hào)施令,但是要員們的種種舉動(dòng),,會(huì)切實(shí)的給機(jī)組人員造成心理壓力,。中國(guó)的一位飛行員也認(rèn)為:“按照常理推斷,不會(huì)出現(xiàn)有VIP要求強(qiáng)降就強(qiáng)降的事情,,雖然直接的命令沒(méi)有,,但是心理暗示很可能存在,這種暗示會(huì)給機(jī)長(zhǎng)作出決策帶來(lái)飛行以外的壓力,,至少會(huì)分散注意力,。”
可在伊春空難中,,也沒(méi)有看到有誰(shuí)給過(guò)機(jī)長(zhǎng)心理暗示,,能確定的只是機(jī)長(zhǎng)知道機(jī)場(chǎng)機(jī)上都有官員。僅僅是這樣的信息,,就讓機(jī)長(zhǎng)受到影響,,要“替要客考慮”。
事實(shí)上,,機(jī)組人員平時(shí)接受的文化,,會(huì)影響他們處理問(wèn)題
大韓航空公司,曾創(chuàng)造出驚人的世界飛行事故紀(jì)錄,。最后的調(diào)查發(fā)現(xiàn),,這種事故率,竟然與韓國(guó)文化息息相關(guān),。
在韓國(guó),,非常講究尊卑有序,晚輩對(duì)長(zhǎng)輩,、下級(jí)對(duì)上級(jí)說(shuō)話,,都要很講究禮儀,。在飛機(jī)駕駛艙內(nèi),機(jī)長(zhǎng)是上級(jí),,副駕駛和工程師等人都是下級(jí),,所以副駕駛和工程師發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)的問(wèn)題時(shí),總是以委婉,、舒緩的語(yǔ)氣提醒,,而不能把真實(shí)情況直接、急切的反應(yīng)出來(lái),。比如在大韓航空公司的關(guān)島事故中,,機(jī)長(zhǎng)要求目測(cè)著陸時(shí),副駕駛應(yīng)該直接說(shuō)“這樣為何不行”,,但他卻用“這里是不是下雨了,?”來(lái)暗示;而飛行工程師則用“今天,,氣候雷達(dá)對(duì)我們提供了很大幫助”來(lái)暗示,。
而在中國(guó)的民航文化中,也的確有一種“要客文化”,。雖然中國(guó)飛行員所接受的教育,、訓(xùn)練與行業(yè)職業(yè)操守,均要求飛行員在安全與利益相矛盾時(shí),,必須優(yōu)先考慮安全而不是“公司利益”,、“領(lǐng)導(dǎo)指示”。但是在中國(guó)的航空體制下,,重要旅客是航空運(yùn)輸保證的重點(diǎn),,認(rèn)真做好重要旅客的運(yùn)輸服務(wù)工作是民航運(yùn)輸部門的一項(xiàng)重要任務(wù)。甚至有“讓領(lǐng)導(dǎo)先飛”這樣的“特色”,。
在伊春空難中,,機(jī)長(zhǎng)為什么要過(guò)于急要客之所急,與這種“要客文化”是否有關(guān)系,?值得考察,。
機(jī)長(zhǎng)受影響,在特殊情況下會(huì)成為致命因素
單一因素不足以導(dǎo)致慘劇的發(fā)生
現(xiàn)實(shí)生活中的飛機(jī)失事很少會(huì)象電影中表現(xiàn)的那樣,,引擎突然砰的一聲爆炸,。 很多飛機(jī)失事事件,都是由小故障,、小失誤在特定的情形下累積造成的,。通常一個(gè)錯(cuò)誤不會(huì)造成重大的飛行事故,典型的事故都會(huì)涉及多個(gè)連續(xù)的錯(cuò)誤,,然后所有的錯(cuò)誤加在一起才導(dǎo)致了大災(zāi)難的發(fā)生,。在伊春空難中,根據(jù)《調(diào)查報(bào)告》可以發(fā)現(xiàn),,這是一起多因果關(guān)系的事故,,包括伊春地區(qū)的地形、氣候等不具備建設(shè)機(jī)場(chǎng)的條件,、機(jī)場(chǎng)設(shè)備簡(jiǎn)陋,、未達(dá)到開(kāi)放條件等物理因素;也包括副駕駛失職等人為因素——當(dāng)時(shí)副駕駛在不能看見(jiàn)跑道的情況下,、飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時(shí),,沒(méi)有提醒機(jī)長(zhǎng)保持最低下降高度平飛或復(fù)飛。
當(dāng)眾多不利因素疊加時(shí),,機(jī)長(zhǎng)受影響犯錯(cuò)就會(huì)凸顯出來(lái)
如果中國(guó)民航的“要客文化”真能對(duì)機(jī)組人員形成舉足輕重的影響,,這個(gè)影響甚至能導(dǎo)致空難,那為何中國(guó)民航的飛行安全總體還算良好,?
這有兩個(gè)解釋,,一是所謂的“要客文化”其實(shí)影響并不大,伊春空難中的機(jī)長(zhǎng)之所以受影響,,只是他個(gè)人的問(wèn)題,,不具有普遍性。甚至,,這位機(jī)長(zhǎng)實(shí)際上并沒(méi)有受影響,,他僅僅是想拿“要客”作為借口,企圖推卸責(zé)任,。
而另一種解釋是:“要客文化”的影響是真切的,,只不過(guò)因?yàn)榻^大多數(shù)情況下,不利因素沒(méi)有累加,,使這種影響不足以產(chǎn)生后果,。而伊春空難中的機(jī)長(zhǎng),正好“趕上了”,。
如果第二種解釋可以成立,,那么對(duì)審判中這位機(jī)長(zhǎng)的辯解,就需要有所重視和反思,。
造成44人死亡的伊春空難