當(dāng)醫(yī)者面對(duì)自身死亡 作者 Ken Murray 多年前,,一位德高望重的骨科醫(yī)師,,同時(shí)也是我的導(dǎo)師——查理,被發(fā)現(xiàn)胃部有個(gè)腫塊,。經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)是胰腺癌,。該手術(shù)的主刀醫(yī)生是國(guó)內(nèi)同行中的佼佼者,并且,,他正巧發(fā)明了一種針對(duì)此類胰腺癌的手術(shù)流程,,可以將患者生存率提高整整三倍——從5%提高至15%(盡管生活質(zhì)量依然較低下)。查理卻絲毫不為之所動(dòng),。他第二天就出院回家,,停了自己的診所,并自此再也沒邁進(jìn)醫(yī)院一步,。他將所有時(shí)間和精力都放在家庭生活上,,非常快樂,。幾個(gè)月后,,他在家中去世,。他沒有接受過任何的化療、放療或是手術(shù),。他的保險(xiǎn)商也為此省了一大筆錢,。 人們通常很少會(huì)想到這樣一個(gè)事實(shí),那就是——醫(yī)生也是人,,也會(huì)迎來死亡,。但醫(yī)生的“死法”,似乎和普通人不同,。不同之處在于:和盡可能接受各種治療相反,,醫(yī)生們幾乎不愛選擇被治療。在整個(gè)醫(yī)務(wù)工作生涯中,,醫(yī)生們面對(duì)了太多生離死別,。他們和死神的殊死搏斗太過頻繁,以至于當(dāng)死亡即將來臨時(shí),,他們反而出奇地平靜和從容,。因?yàn)樗麄冎啦∏閷?huì)如何演變、有哪些治療方案可供選擇,,以及,,他們通常擁有接受任何治療的機(jī)會(huì)及能力。但他們選擇不,。 “不”的意思,,并不是說醫(yī)生們放棄生命。他們想活,。但對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深刻了解,,使得他們很清楚醫(yī)學(xué)的局限性。同樣,,職業(yè)使然,,他們也很明白人們最怕的,就是在痛苦和孤獨(dú)中死去,。他們會(huì)和家人探討這個(gè)問題,以確定當(dāng)那一天真正來到時(shí),,他們不會(huì)被施予搶救措施——也就是說,,他們希望人生在終結(jié)時(shí),不要伴隨著心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)和隨之而來的肋骨斷裂的結(jié)果(注:正確的心肺復(fù)蘇術(shù)可能會(huì)致肋骨斷裂),。 幾乎所有的醫(yī)務(wù)人員在工作中都目睹過“無效治療”,。所謂的無效治療,指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先進(jìn)的技術(shù),,來延續(xù)其生命,。病人將被切開,,插上導(dǎo)管,連接到機(jī)器上,,并被持續(xù)灌藥,。這些情景每天都在ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)上演,治療費(fèi)可達(dá)到10,000美元/天,。這種折磨,,是我們連在懲罰恐怖分子時(shí)都不會(huì)采取的手段。我已經(jīng)記不清有多少醫(yī)生同事跟我說過:“答應(yīng)我,,如果有天我也變成這樣,,請(qǐng)你殺了我。” 每個(gè)人的話都如出一轍,,每個(gè)人在說的時(shí)候都是認(rèn)真的,。甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的銅牌,來避免這樣的結(jié)局,。我甚至還見過有人把這句話紋在了身上,。 將明知會(huì)帶來痛苦的醫(yī)療措施用在病人身上,這本身就是一種折磨,。作為醫(yī)生,,我們被訓(xùn)練得“從不在醫(yī)療實(shí)踐中表露私人情感”,但私下里,,醫(yī)生們會(huì)各自交流發(fā)泄:“他們?cè)趺茨軐?duì)自己的親人做出那種事,?” 我猜,這大概是醫(yī)生和別的職業(yè)相比,,有更高的酗酒率及抑郁傾向的原因之一,。這個(gè)原因使我提前10年結(jié)束了自己的醫(yī)務(wù)生涯。 為什么會(huì)變成這樣,?為什么醫(yī)生們?cè)诓∪松砩蟽A注了如此多的心血和治療,,卻不愿意將其施予自身?答案很復(fù)雜,,或者也可以說很簡(jiǎn)單,,用三個(gè)詞足以概括,那就是:病人,、醫(yī)生,、體制。 先來看看病人所扮演的角色,。假設(shè)甲失去意識(shí)后被送進(jìn)了急診室:通常情況下,,在面對(duì)這類突發(fā)事件時(shí),甲的家屬們會(huì)面對(duì)一大堆突如其來的選擇,變得無所適從,。當(dāng)醫(yī)生詢問“是否同意采取一切可行的搶救措施”時(shí),,家屬們往往會(huì)下意識(shí)說:“是。” 于是噩夢(mèng)開始了,。有時(shí)家屬所謂的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”,,但問題在于,他們有時(shí)可能并不了解什么是“合理”,;或者當(dāng)沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時(shí),,家屬們往往想不到去仔細(xì)詢問,甚至連醫(yī)生的話也只能心不在焉地聽著,。在這種時(shí)候,,醫(yī)生們會(huì)盡力做“所有能做的事”,無論它“合理”與否,。 上文提到的場(chǎng)景隨處可見,。醫(yī)生們不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來,專心致志配合臨床工作,。很多人可能會(huì)以為CPR是種可靠的生命支持方法,,但事實(shí)上,它可謂成效甚微,。我曾收治過幾百名先被施行了CPR術(shù)而后送到急診室來的病人,。他們當(dāng)中只有一位健康的、沒有任何心臟疾病的男性是最后走著出院的(他患的是壓力性氣胸),。如果一位病人曾患有嚴(yán)重的疾病,、或是年事已高、或有不治之癥的話,,那他即使接受CPR以后復(fù)原的幾率也很小,,但所要忍受的痛苦將是巨大的。知識(shí)的不足,、錯(cuò)誤的期待是導(dǎo)致糟糕決定產(chǎn)生的主要原因,。 很顯然,病人只是原因之一,。醫(yī)生們也是,。問題在于,即使醫(yī)生本人并不想進(jìn)行“無效治療”,,他也必須得找到一種能無愧于病人和家屬的方法,。假設(shè)一下:急診室里站滿了面露悲痛,甚或歇斯底里的家屬們——他們并不懂醫(yī)學(xué)。在這種時(shí)候,想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的,。如果醫(yī)生建議不采取積極的治療,那家屬們很有可能會(huì)認(rèn)為他是出于省事,、省時(shí)間、省錢等原因才提出的這個(gè)建議,。 有些醫(yī)生能說會(huì)道,,有些醫(yī)生堅(jiān)定不屈,但無論如何,,他們面對(duì)的壓力都一樣大,。當(dāng)需要處理涉及到“臨終治療選擇”一類的事宜時(shí),我會(huì)盡早把自己認(rèn)為合理的方案一一列出(任何情況下均是如此),。一旦病人或家屬提出不合理要求,,我會(huì)用通俗易懂的語言將該要求可能會(huì)帶來的不良后果一一解釋清楚。假如聽明白以后他們?nèi)詧?jiān)持這么做,,那我會(huì)選擇將病人轉(zhuǎn)去別的醫(yī)生或醫(yī)院繼續(xù)治療,。 是不是該更強(qiáng)勢(shì)一些呢?有時(shí)候,,即使病人已轉(zhuǎn)去別處,,我依舊不能停止責(zé)備自己。我曾收治過一位律師病人,,出生于顯赫的政治世家,。她患有嚴(yán)重的糖尿病,并且循環(huán)功能很差,,更糟的是,,她的腳逐漸變得疼痛難忍。作為業(yè)內(nèi)人士,,我權(quán)衡了利弊后,,盡一切可能阻止她去做手術(shù)。但是,,她最后還是找了位我不認(rèn)識(shí)的外院專家,,后者并不很了解她的全部狀況,因此,,他們決定在她血塊日益積聚的雙腿上做支架手術(shù),。這次手術(shù)沒能恢復(fù)她的循環(huán)功能,同時(shí)由于糖尿病,,她的創(chuàng)口無法愈合,。很快,她的雙腿開始?jí)木?,最終截肢了,。兩周后,在那個(gè)為她進(jìn)行了手術(shù)及之后所有治療的著名醫(yī)學(xué)中心里,她去世了,。 從這類故事里想挑出醫(yī)生或病患的錯(cuò)并不是件難事,。但在很多時(shí)候,醫(yī)患雙方都只不過是這個(gè)推廣“過度醫(yī)療”的龐大系統(tǒng)中的受害者而已,。在一些不幸的例子中,,一些醫(yī)生用“有治療,就有進(jìn)賬”的思路去做一切他們能做的事,,為了錢而不擇手段,。而在更多的例子中,醫(yī)生們只是單純出于害怕被訴訟,,而不得不進(jìn)行各項(xiàng)治療,,以避免官司纏身的下場(chǎng)。 然而,,即使做出了正確的決定,,這個(gè)系統(tǒng)仍然能夠使人身陷囹圄。我有個(gè)病人名叫杰克,,78歲,,疾病纏身,曾做過大大小小共15次手術(shù),。他曾和我說過,,以后無論如何也不會(huì)再接受仰賴機(jī)器的生命支持治療。然而,,在某個(gè)周六,,杰克突發(fā)嚴(yán)重中風(fēng)并很快失去了意識(shí)。他被火速送往急診室,,妻子當(dāng)時(shí)不在身邊,。那里的醫(yī)生用盡全力將他搶救過來,并將他插了管,,轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)室,。這簡(jiǎn)直是杰克的噩夢(mèng)。當(dāng)我匆匆趕到醫(yī)院并接手了杰克的治療后,,我拿出杰克的病歷本和他的私人意愿,,經(jīng)過和他的妻子以及醫(yī)院相關(guān)部門的談話后,拔掉了他的生命支持,,隨即坐在他的身邊,。兩小時(shí)后,他安然地走了,。 盡管杰克的意愿有正式文件為據(jù),,他也沒能完全按自己的愿望死去,。這個(gè)系統(tǒng)還是進(jìn)行了干預(yù)。事后我發(fā)現(xiàn),,當(dāng)時(shí)的一名在場(chǎng)護(hù)士曾將我拔管的行為以“涉嫌謀殺”上報(bào)給監(jiān)管機(jī)構(gòu),。當(dāng)然,這件事最后不了了之,,因?yàn)檫^程的每一步都有理可循。杰克生前留下的大量文件清晰地證實(shí)了這一點(diǎn),。然而,,面對(duì)法律機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑是每一位醫(yī)生都不想面對(duì)的事。我本完全可以忽視杰克的私人意愿,,將他留在ICU里茍延殘喘,,以挺過那最后的幾周時(shí)間。我甚至可以通過這么做來多賺點(diǎn)診療費(fèi),,讓保險(xiǎn)公司多付近50萬美元的賬單,。難怪那么多的醫(yī)生都在進(jìn)行過度治療。 不過,,醫(yī)生們?nèi)耘f不對(duì)自己過度治療,。因?yàn)檫@種治療的結(jié)局他們見得太多。幾乎所有人都能呆在家里寧靜地離去,,伴隨的疼痛也可以被更好地緩解,。臨終關(guān)懷和過度醫(yī)療相比,更注重為病人提供舒適和尊嚴(yán)感,,讓他們能安然度過最后的日子,。值得一提的是,研究發(fā)現(xiàn),,生活在臨終護(hù)理所的終末期病人比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久,。當(dāng)我前陣子在廣播里聽到著名記者Tom
Wicker“在親人的陪伴中,安詳?shù)厝ナ懒?/span>”的消息時(shí),,不禁愣了一下,。值得慶幸的是,現(xiàn)在這樣的消息已經(jīng)越來越多了,。 很多年前,,我的表哥大炬(因出生在家里,由火炬照明而得名)發(fā)了一場(chǎng)病,,事后查出是肺癌,,并已擴(kuò)散至腦。我?guī)еヒ娏烁鞣N專家門診,,最后明白了:像他這種情況,,如果采用積極治療的話,,需要每周3-5次去醫(yī)院化療,而即使這樣他也最多只能活4個(gè)月,。最終,,大炬決定拒絕任何治療,僅僅服用防止腦水腫的藥物,,回家休養(yǎng),。他搬進(jìn)了我家。我們?cè)谥蟮?個(gè)月里共度了一段快樂時(shí)光,,做了許多小時(shí)候愛做的事,。我們?nèi)チ说鲜磕峁珗@,這是他的第一次,。我們有時(shí)也宅在家,。大炬熱愛體育,他最中意的事就是邊看體育賽事,,邊吃我做的飯,。在那段時(shí)光里,他甚至長(zhǎng)胖了幾斤,,每天想吃什么就吃什么,,完全不用忍受醫(yī)院那糟糕的飲食。他沒有經(jīng)受劇烈的疼痛,,情緒一直很飽滿快活,。直到有天沒再醒來。他昏睡了三天,,最后安靜地走了,。這八個(gè)月來他在醫(yī)療上所有的花銷,僅僅為20元的藥費(fèi),。
大炬不是醫(yī)生,,但他清楚地知道自己想要的是生活的質(zhì)量,而非生命的長(zhǎng)度,。我們中的絕大部分人,,不也正是這樣想的嗎?假如死亡也有一種藝術(shù)形式,,那它應(yīng)該是:有尊嚴(yán)地死去,。至于我,已經(jīng)清楚地向我的醫(yī)生說明了我的意愿,。放棄搶救,,這并不是件容易的事——對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)生來說都不。當(dāng)死亡最終來臨的時(shí)候,,我可以不被奮力搶救,,而將安詳?shù)厮?,就像我的?dǎo)師查理,我的哥哥大炬一樣,;就像我的那些做了同樣選擇的同事們一樣 Ken Murray, 醫(yī)學(xué)博士, 南加州大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)科的副教授,。 |
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