大黃具有瀉下攻積,，清熱通經(jīng),，利水解毒，活血化瘀等功能,，針對肝病中的熱,、毒、濁,、痰,、水、瘀等病因病理,，具有廣泛的運用前景,。筆者在近十余年內(nèi)就肝病中運用大黃的經(jīng)驗芻議如下。

1各類肝病的大黃配伍用藥

1.1 急性黃疸型肝炎 針對濕熱挾毒,、薰蒸肝膽的病因病理,，用生大黃8～15g，茵陳30～60g,，黃柏10～15g,，板藍根15～30g，生山梔10～15g,，虎杖30～50g,，晚蠶砂15～30g，六月雪20～40g;上藥煎沸后,，再納入生大黃煎3～5min,，每日1劑，一般4～7劑可使熱退黃疸消除,，再行辨證易方,。

1.2 急性無黃疸型肝炎 針對濕熱郁結(jié)、肝脾失調(diào)的病因病理,，用生大黃6～12g,，茵陳20～40g，板藍根15～20g,，柴胡8～15g,，郁金10～20g,，徐長卿10～20g，厚樸8～15g,，生枳殼10～20g;大黃與諸藥同煎每日1劑,，一般6～10劑可改善癥狀，再辨證用藥,。

1.3 重癥肝炎 針對熱毒壅盛,，迫血傷陰的病因病理，用生大黃10～15g,，茵陳40～80g,，生石膏30～60g，川黃連6～12g,，黃柏10～15g,，板藍根30～40g，水牛角40～60g,，蓮子心,、連翹各10～15g，丹皮10～15g,，日夜連服2劑,。如伴神昏抽搐加關(guān)羚羊角2～4g，鉤藤15～20g;深度昏迷加服安宮牛黃丸或至寶丹1粒,，此方側(cè)重解除重癥病中出現(xiàn)熱毒內(nèi)壅,，傷血傷陰動風(fēng)的關(guān)鍵病機。對急性亞急性重危癥肝炎采取整體治療,，即隨證變化綜合治療,。

1.4 慢性肝炎 針對肝膽火旺、氣滯血瘀的病因病理,，用生大黃8～12g,，龍膽草8～12g，板藍根15～20g,，生梔子8～12g,，丹參10～15g，川郁金10～15g,，廣木香8～12g，赤芍10～15g,，丹皮10～20g;大黃與諸藥同煎,，每日1劑。如肝郁脾虛,，納呆食少,，去生大黃,、生山梔、龍膽草,，再加熱大黃8～12g,，白茯苓15～30g，白術(shù)10～20g,，砂仁殼6～10g,，其它隨證加減。

1.5 瘀膽型肝炎 針對濕熱郁遏,、氣滯血瘀的病理,，用生大黃8～15g，茵陳30～60g,，柴胡10～15g,，生梔子8～12g，金錢草30～50g,，川郁金10～15g,，晚蠶砂20～40g，丹參20～30g,，連翹10～15g;上藥煎沸后,，再納入生大黃煎3～5min，每日1劑,。如肝膽郁熱,，灼津傷血，前方去連翹,、金錢草,，加龍膽草8～15g，丹皮10～15g,，銀花15～20g,。

1.6 乙型肝炎 針對濕熱隱伏、肝脾失調(diào)的病理,，用生大黃4～10g,，生黃柏6～10g，六月雪10～20g,，徐長卿8～15g,，土茯苓15～30g，川郁金10～20g,，丹參15～30g,，大黃與諸藥同煎，每日1劑。如病久正虛,，肝腎陰虧,，前方生大黃改炒大黃，生黃柏改炒黃柏,，去土茯苓,、六月雪，加丹皮12～20g,，生白芍10～20g;如見脾虛,，食欲不振，前方生大黃改熟大黃,，土茯苓改白茯苓,，去黃柏、六月雪,，加白術(shù)10～20g,，炒山藥15～30g，其它隨證加減,。

1.7 脂肪肝 針對痰濕內(nèi)阻,，氣滯血瘀的病理，用熟大黃8～12g,，茵陳15～30g,，蒼術(shù)10～15g，晚蠶砂20～40g,，白蔻仁8～12g,，厚樸8～15g，丹參20～30g,，生山楂20～30g,，川郁金10～15g，草決明10～20g;熟大黃與諸藥同煎,，每日1劑,。如脾弱氣虛，水腫氣短,，前方土茯苓改白茯苓,，蒼術(shù)改白術(shù)，去草決明,，加黨參10～15g,，扁豆15～20g。

1.8 小兒肝炎 針對濕熱壅遏,，食滯肝脾的病理,，用炒大黃3～10g，茵陳10～40g，板藍根8～20g,，生山楂10～30g，虎杖10～20g,，神曲6～15g,，黃柏6～12g，生甘草2～6g,。大黃與諸藥同煎,，每日1劑。如甲肝黃疸深著者上方加川連6～12g,，龍膽草10g,，生山梔6～12g，炒大黃改生大黃,，乙肝無黃疸型上方去虎杖加六月雪6～15g,，徐長卿6～15g，丹參6～15g,。

1.9 肝硬化 針對濕熱蘊結(jié),、肝脾瘀阻的病理，用生大黃10～15g,，茵陳30～60g,，生黃柏8～15g，郁金10～20g,，丹參30～50g,，厚樸10～20g，炮山甲8～12g,，廣木香10～20g,，絲瓜絡(luò)10～20g，鱉甲10～20g,，枳實10～20g,，上藥煎沸后，再納入生大黃煎3～5min,，每日1劑,。如門靜脈性肝硬化而氣水互結(jié)者，前方去黃柏,，生大黃改熟大黃,，加大腹皮10～15g，冬瓜皮10～20g,，制大戟2～6g;如膽汁性肝硬化砂石內(nèi)阻者,，原方去黃柏，加雞內(nèi)金10～20g，金錢草30～60g;如壞死后性肝硬化而氣滯血瘀者,，原方去黃柏,，生大黃改醋大黃，加土鱉蟲6～12g;王不留行15～30g;如脾腎陽衰,，氣血瘀阻者,，原方去黃柏、生大黃改炒大黃,，加制附片4～8g,，白術(shù)10～20g，豬苓10～20g,。

1.10 妊娠肝炎 懷孕后患甲肝,，針對濕熱薰蒸、瘀熱氣滯的病理,，用生大黃4～8g,，茵陳30～60g，六月雪20～40g,，生黃柏8～15g,，生山梔8～15g，黃芩8～15g,，白茯苓20～40g,，蘇梗8～10g，生枳殼10～15g,，白術(shù)10～12g,。一般3～5劑可使黃疸減退，發(fā)熱減除,，再辨證易方,。

2 肝病中常見癥狀、體征大黃配伍用藥

2.1 脅痛（肝脾區(qū)痛） 刺痛用生大黃配丹參,、郁金,、桃仁、紅花,、姜黃;脹痛用酒大黃配柴胡,、川楝子、青皮,、旋復(fù)花;灼熱痛用生大黃配柴胡,、生梔子、銀花,、金錢草,、龍膽草;隱痛用炒大黃配當歸,、赤白芍、女貞子,、楮實子,、首烏;脅痛徹背用生大黃配柴胡、瓜蔞皮,、青皮,、川郁金、丹皮,、降香。

2.2 腹脹（腸脹氣） 停食作脹用熱大黃配萊菔子,、雞內(nèi)金,、焦二芽、焦山楂,、厚樸,、陳皮;積滯作脹用熟大黃配檳榔、枳實,、木香,、厚樸;氣滯作脹用熟大黃配紫蘇、木香,、香附、佛手;濕阻作脹用熟大黃配蒼術(shù),、蔻仁,、薏仁、厚樸,、扁豆;脾虛作脹用熟大黃配白術(shù),、茯苓、砂仁,、桂皮;腹脹兼腹水用生大黃配大腹皮,、沉香、赤苓,、車前子,、木通、厚樸,。

2.3 肝脾腫大 急性肝炎肝脾腫大用生大黃配茵陳,、丹皮、丹參,、鱉甲;慢遷肝的肝脾腫大用炒大黃配澤蘭,、丹參,、丹皮、山楂,、赤芍,、白術(shù);膽汁瘀滯性肝腫大用生大黃配柴胡、茵陳,、郁金,、黃柏、紅花,、桃仁;脂肪肝的肝腫大用熟大黃配土茯苓,、薏仁、蔻仁,、厚樸,、山楂、郁金,、丹參;肝臟下垂用炒大黃配枳實,、益母草、升麻,、柴胡,、當歸。

2.4 腹水 用炒大黃配茯苓皮,、大腹皮,、木通、炒白術(shù),、山藥,、王不留行。

2.5 降低轉(zhuǎn)氨酶 生大黃配伍五味子,、龍膽草,、生梔子、黃柏,、蒲公英,。

2.6 提高血漿白蛋白、降低球蛋白,，調(diào)節(jié)蛋白倒置,，促進蛋白合成 用熟大黃配黨參、黃芪,、白術(shù),、山藥、當歸,、甲珠,、雞血藤,、黃精。

2.7 軟縮肝脾腫大 醋大黃配丹參,、鱉甲,、桃仁、紅花,、凌霄花,，生牡蠣、甲珠,、澤蘭,。

3 大黃在肝病病理中的常用配伍

在肝病中因濕、熱,、火,、毒、痰,、水、飲,、濁,、氣、瘀的致病機制不同,，大黃配伍用藥亦相對各異,。（1）濕蘊較甚，常用生大黃配茵陳,、厚樸,、蒼術(shù)、蔻仁,、晚蠶砂,、連翹;（2）熱盛常用生大黃配龍膽草、丹皮,、澤瀉,、生梔子、金錢草;（3）肝膽火旺常用生大黃配龍膽草,、丹皮,、澤瀉、生梔子,、金錢草;（4）毒濁郁滯用生大黃配板藍根,、大青葉、茵陳,、虎杖,、徐長卿;（5）痰濕壅滯用生大黃配厚樸,、茯苓、薏仁,、法半夏;（6）水飲停聚用熟大黃配白茯苓,、大腹皮、冬瓜皮,、制大戟,、木通、車前子;（7）肝氣郁結(jié)用酒大黃配木香,、香附,、柴胡、枳殼,、青皮;（8）血瘀瘕用醋大黃配甲珠,、川郁金、鱉甲,、牡蠣,、丹參、三棱;（9）瘀血作痛用醋大黃配桃仁,、紅花,、丹參、郁金,、姜黃;（10）瘀毒傷絡(luò)出血用大黃炭配生地炭,、仙鶴草、大小薊,、水牛角;（11）年老體弱,，婦女產(chǎn)后患肝病用炒大黃配白茯苓、白術(shù),、白芍,、太子參、當歸,。

4 大黃的藥理作用剖析

大黃味苦而澀 ［1］ ,，性寒主沉降，善入肝經(jīng),，并可入心脾經(jīng),，兼入肺、胃,、膽,、腎、大腸,、膀胱經(jīng),，具有舒肝利膽,，瀉火解毒，祛瘀消,，導(dǎo)滯通便,，利水化濁，止痛止血,，止嘔吐,，抗腫瘤等功效。集攻積瀉下,，清熱通經(jīng),，逐濕除痰，化瘀解毒,，推陳致新于一體,，有通腑瀉熱，破瘀下血,，寬腸散結(jié),，通利排石，通便逐痰,，通降血脂,，驅(qū)逐氨氮，利膽退黃,，降酶縮肝,，祛積滯,，增食欲,，消腹水，治出血,，控制高膽紅素血癥,，頓挫黃疸，防治肝昏迷,，促進肝功能恢復(fù)等眾多功能;在肝病的臨床上具備了廣泛的運用前景,。據(jù)有關(guān)資料記載，大黃的化學(xué)成分含有蒽醌類化合物,、鞣質(zhì),、樹脂質(zhì)、碳水化合物,，無機物及微量金屬元素等,，其各種蒽醌及其甙類具有多方面的生理活性，如游離蒽醌具有抗菌作用,，結(jié)合蒽醌具有瀉下作用等,。由于入藥的炮制不同,，對蒽醌類破壞的程度不同，而 瀉下有強弱,，解毒有大小,，活血有峻猛之別。早在二千多年前,，張仲景在《傷寒雜病論》中,，就運用了茵陳蒿湯、梔子大黃湯,、大黃硝石散治療黃疸,，這在人類醫(yī)藥史上可能是用大黃治肝病的最早記載了，其機制已不斷被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實,。大量的臨床實踐進一步證明,，對降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶及抑制乙型肝炎表面抗原，大黃的藥理作用最為突出,。

5 不同炮制與煎法在肝病中應(yīng)用

筆者根據(jù)不同的肝病病因病理而采用不同的炮制方法與煎服方法,，使其更好地發(fā)揮療效［2］ 。（1）生用:取其瀉下解毒活血力強,，能通瀉熱毒濕濁;多用于肝膽濕熱壅積的肝病,。（2）清炒:瀉下和緩，可減輕攻伐傷正之弊;適用年老體弱及婦女產(chǎn)后的肝病患者,。（3）酒制:可增強活血通經(jīng)之力;多用于肝氣郁結(jié),，肝絡(luò)瘀滯的一類肝病。（4）醋制:可增強入肝軟堅之力,，散瘀消之功;多用于肝血瘀阻,，瘕積聚的肝病。（5）制熱:可削減峻猛清瀉之力,，增強安和五臟,，調(diào)腑泄?jié)幔脐愔滦?，以通為補作用