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小柴胡湯為《傷寒論》論治傷寒病變的兩大的重點方劑之一（另一為桂枝湯）,，書中明文論及本方的條文達19處之多，歷屆教材根據(jù)經(jīng)文互參的方法,，試將它們集中歸類,，但因其具體涉及的證型不止一個，也只能擇其要而立其常,，把小柴胡湯證大致等同于少陽主證,、主方。其實,，不少經(jīng)方都存在著主治多樣和一方多證的問題,，而這在小柴胡湯的運用中表現(xiàn)得更為突出，尤其在當今臨床的使用中,，更遠遠超出其經(jīng)典范圍,，以致有相當部分的學者，對小柴胡湯是否還是少陽主方也產(chǎn)生了質(zhì)疑,。 筆者認為,，對此問題極有必要在經(jīng)典源頭上加以疏理澄清，以便對后世豐富多彩的衍化證治,，做到心中有數(shù),。本文試從《傷寒論》與《金匱要略》中柴胡類方證治分類的深入比較中，對其“一方多證”的問題尋求合理的解答,。 一,、經(jīng)典柴胡類方的證治分類 《傷寒論》（下面簡稱《論》）小柴胡湯作為一經(jīng)大法的代表方劑，具有豐富的加減法和化裁方,，而其中所蘊含的機巧,，值得令人深思。下面首先對柴胡類方的具體證治,，根據(jù)《論》中六經(jīng)六氣結(jié)合八綱的辨證原則,，進行較為全面的比較分類。 （一）小柴胡湯類的證治 1. 少陽表里之半（腠膜之間）,，寒風郁火證 （參見《論》第37,、96、97,、101,、149、263,、266條） 主癥——感寒,、受風后,，往來寒熱（惡寒發(fā)熱先后接替出現(xiàn)），胸脅苦滿（或胸滿脅痛/脅下硬滿）,，神情嘿嘿不振（或體倦嗜臥）,，不欲飲食（或不能食）、心煩喜嘔（或干嘔）,，多伴口苦,、咽干、目眩,，舌質(zhì)淡紅,，舌苔薄白，脈弦偏細,。 治法——和解少陽表里寒熱,，小柴胡湯原方主之 或然癥及加減： 兼胸中煩而不嘔——去半夏人參，加栝蔞實,，兼清痰火 兼口渴而不苦——去半夏,，加栝蔞根，加重人參,，益氣升津 兼腹中痛——去黃芩,，加芍藥，和營護脾 兼脅下痞硬——去大棗,，加牡蠣,，軟堅散結(jié) 兼心下悸,、小便不利——去黃芩,，加茯苓，滲濕利水 兼不渴,、身有微熱——去人參,，加桂枝，辛散發(fā)表 兼咳嗽痰稀——去人參,、大棗,、生姜，加五味子,、干姜,，溫上化飲 兼舌邊紅、或苔淡黃——去半夏,，加重黃芩,，重清相火 兼脈沉——減黃芩，加桂枝,，溫通經(jīng)脈 2.少陽半表（經(jīng)脈）風寒郁滯證 （參見《論》第265條） 現(xiàn)癥——傷寒后,，發(fā)熱微惡寒,，無汗，頭痛顯于兩側(cè)顳角,，脈弦而細,。 治法——可與小柴胡湯加疏利通經(jīng)之品（去黃芩加川芎疏通經(jīng)絡,，如后世的柴芎湯） 3.少陽膽氣郁結(jié),，氣滯發(fā)黃證 （《金匱》第15篇（黃疸）第21條） 現(xiàn)癥——雜病發(fā)黃，然伴脘腹疼痛,，時時欲嘔,，大便反難. 治法——宜合小柴胡湯疏氣利膽。 4.少陽陽明并病,，熱為寒郁證 （參見《論》第229,、230條） 現(xiàn)癥——傷寒后，身發(fā)潮熱, 無惡寒,，但汗出不徹,，有脅下硬滿（或胸脅滿不去）, 大便偏溏、或不大便而嘔, 小便尚清,、舌苔尚白,。 治法——先疏少陽，以透陽明,，與小柴胡湯 5.少陽陽明并病,，陽氣郁結(jié)證 （參見《論》第148條） 現(xiàn)癥——感寒數(shù)日，心下滿,、手足冷,、微惡寒、口不欲食,，反大便硬,、頭汗出，脈沉緊而細,。 治法——轉(zhuǎn)樞少陽，以利陽明,，與小柴胡湯 6.三陽并病,，寒風郁熱,，里熱未盛證 （參見《論》第99條） 現(xiàn)癥——感寒受風數(shù)日，身熱,、惡風,、頸項強、脅下滿,、手足溫，口微渴,。 治法——中取少陽，兼顧表里,，與小柴胡湯 7.三陽合病,，風郁濕熱證 （參見《論》第231條） 現(xiàn)癥——中風后，發(fā)潮熱,，不得汗,，鼻干，腹?jié)M,，脅下痛連及胃脘,，久按之氣不通而短氣，嗜臥,，一身及目悉黃,，小便難，時時噦,，耳前后腫，刺之小瘥,，外不解,。病過十日，脈浮弦大,。 治法——先以小柴胡湯偏解外,，后以甘露消毒丹之類偏治內(nèi)。 8.太陰感寒,，營虛氣滯證 （參見《論》第101條） 現(xiàn)癥——傷寒后，腹中急痛,，陽脈（浮?。幟}（沉?。┫?，服小建中湯不效。 治法——舒氣和營,，利木疏土,，可以小柴胡湯 9.厥陰中風,，熱為寒郁證 （參見《論》第379條，《金匱》第17篇（嘔吐）第15條 ） 現(xiàn)癥——感寒受風,，嘔而發(fā)熱（身熱陣作,，微惡寒或不惡寒，一日二三度發(fā),，伴時時欲嘔不暢）,，兩脅拘急，手足微厥,，脈沉弦,。 治法——借道少陽，透邪出表,，可以小柴胡湯 10.經(jīng)期外感,，熱郁血室證（參見《論》第144條，《金匱》第22篇（婦人雜?。┑?條） 現(xiàn)癥——婦人經(jīng)期感寒受風,，續(xù)得寒熱發(fā)作有時（惡寒發(fā)熱并發(fā)而時作時止），經(jīng)水適斷,。 治法——還出少陽,，透熱轉(zhuǎn)氣，仍可以小柴胡湯 11.產(chǎn)后體弱受風,，血虛氣郁證 （參見《金匱》第21篇（產(chǎn)后）第2條） 現(xiàn)癥——產(chǎn)后郁冒,，時頭汗出，其脈微弱,，且嘔不能食,，大便反堅。 治法——扶正達邪,，調(diào)氣和表,，可以小柴胡湯 12.傷寒瘥后勞復，體虛邪戀 （參見《論》第394條） 現(xiàn)癥——傷寒瘥后,，因勞而復發(fā)熱,，熱勢時高時低，煩勞則張,，脈不浮不沉,。 治法——調(diào)和中氣，扶正驅(qū)邪,，可與小柴胡湯,。 （二）大柴胡湯類的證治 1．少陽之半，寒郁未罷，熱氣欲結(jié)證 （參見《論》第103,、136,、165條） 現(xiàn)癥——心下正中痞滿、按之痛微硬,，往來寒熱,、休作有時、熱多寒少或汗出熱不解,，郁煩嘔吐,，下利不暢，多伴口苦,、咽干,，舌質(zhì)紅苔多黃，脈弦數(shù),。 治法——與大柴胡湯和解兼下,，消痞散結(jié) 2．少陽半里，膽氣郁結(jié),，腑失通降證 （參見《論》第103條,、《金匱》第10篇（腹?jié)M寒疝）第12條、《金匱》第15篇（黃疸）第21條） 現(xiàn)癥——心下偏右急痛,、時輕時重,，痛甚時則按之硬、痛減時則按之軟,，或腹中陣痛而大便難解,，或干嘔頻作、欲吐涎沫,，或發(fā)黃疸,、嘔不能食，舌苔黃膩,，脈弦有力,。 治法——與大柴胡湯疏氣利膽，通腑導滯 3．少陽之半,，寒風郁火,，兼涉陽明，燥熱初盛證 （參見《論》第104條） 現(xiàn)癥——傷寒多日不解,胸脅滿而嘔,或兩脅時痛拘急硬滿,但發(fā)熱不惡寒,日晡所小發(fā)潮熱,大便已而微利,。 治法——先宜服小柴胡湯以解其外,，后以柴胡加芒硝湯兼攻其內(nèi)。 （三）其他柴胡湯類的證治 1. 柴胡桂枝湯證 少陽之半,，外涉太陽肌表，寒風外束為主（參見《論》第106條） 現(xiàn)癥——傷寒后，發(fā)熱,、微惡寒,，肢節(jié)煩痛，微嘔,、心下支結(jié),。 治法——小和少陽兼以發(fā)表，柴胡桂枝湯主之 2. 柴胡桂枝干姜湯證 少陽之半,，內(nèi)涉太陰脾臟,，寒飲郁熱（飲結(jié)偏勝） (參見《論》第147條) 現(xiàn)癥——少陽傷寒，誤以汗下,，往來寒熱,、寒重熱微，胸脅滿微結(jié),、小便不利,、渴而不嘔、但有心煩,、頭汗出,。 治法——和解兼溫，化飲散結(jié),，柴胡桂枝干姜湯主之 3. 柴胡加龍骨牡蠣湯證 少陽兼厥陰（包絡）,，寒水郁火，逆擾心神（參見《論》第107條） 現(xiàn)癥——少陽感寒,寒熱發(fā)作有時,誤以攻下,繼發(fā)胸滿,、煩驚,小便不利,、譫語,一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè),。 治法——和解清鎮(zhèn),，兼以宣利，柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。 二,、證治關(guān)系的綜合分析 以上諸種證治，雖然有復雜多樣的異同關(guān)系,，但比較分析其主治證候與方藥加減,，可以得出如下的證治演變規(guī)律： 1.小柴胡湯的適應證原不止一個，但若干證中又有主次兼變之別,。 小柴胡湯證,，僅原著所列便有十余種之多，其中有純證屬少陽本證者（單純的少陽病變）如（一）第1,、2,、3例，乃其正當不易之治；有屬少陽兼證（少陽兼夾它經(jīng)為?。┤绲?,、5、6,、7例,，乃其主次兼顧之治；有已不在少陽之列,，但因生理上密切相關(guān),、治法上可以旁通借道（不在其內(nèi)，但也未遠外其也,，不妨稱之為旁證）,，如（一）第8、9,、10,、11、12例,，此乃權(quán)宜變通之治,。 2.小柴胡湯 “和法”雖然主治少陽，但若兼治它經(jīng)病證,，可與它法并用,。 小柴胡湯不僅可以“和法”主治少陽半表半里、寒熱虛實夾雜之證,，而且還可通過加減化裁,、兼施汗下溫清，統(tǒng)治少陽兼涉它經(jīng)而表里寒熱各有偏重的其他病證,。其中,，偏重小者，但以原方稍作加減即可,，如小柴胡湯的七個加減法,；偏之大者，則須另立類方,，如柴胡湯的四種化裁方：兼太陽之表,，與柴胡桂枝湯和解兼汗；兼陽明之里,，與柴胡加芒硝湯和解兼下,；兼太陰之寒飲，與柴胡桂枝干姜湯和解兼溫,，兼厥陰之火逆,，與柴胡加龍骨牡蠣湯和解兼清等,。 3.大柴胡湯是小柴胡湯的重大化裁。 大柴胡湯之配伍,，乃小柴胡湯去人參,、甘草,，加枳實,、白芍（大黃則有或用、或不用之爭）,。兩方雖皆有和解內(nèi)外寒熱之功,，主治同具往來寒熱、心煩喜嘔而屬少陽之主證,，但彼此之淺深虛實則大有側(cè)重,。從病位而言，小柴胡證側(cè)重半表,，癥候以寒熱而不得汗達,、痛苦彌漫胸脅為主，可兼頭（角）疼痛等經(jīng)脈癥狀,；大柴胡證則側(cè)重半里,，癥候以“傷寒發(fā)熱，汗出不解”,，痞痛必有心下固定之處（包括右上腹處）為主,，可兼下利不暢等腑道反應。從病機而言,，前者易發(fā)于外感夾虛之人,，所謂“血弱氣盡腠理開，邪氣因入,，結(jié)于脅下”,，后者則多發(fā)于外感夾滯之人，所謂有類結(jié)胸狀,，乃因內(nèi)外相招或“下之太早故也”,。故兩方雖同用柴、芩,、姜,、夏以分消內(nèi)外寒熱，但一者佐人參,、甘草補虛,，以助正達邪，一者配枳實,、芍藥甚至加大黃破實,，以導滯逐邪,，是前者注重安外以攘內(nèi)，欲求戰(zhàn)汗而解,，后者注重攘內(nèi)以安外,，必得“下之則愈”。因此,，后世有醫(yī)家以少陽經(jīng)證,、腑證理喻其相互關(guān)系者，似也符合六經(jīng)生理病理之通例,。 4.經(jīng)典的柴胡類方是以小柴胡湯為核心的系列衍化方,。 以上諸方，彼此無論在藥物配伍,、主治病證上,，都有著同源異流的內(nèi)在聯(lián)系，如若將它們的主治特點充分地加以橫向聯(lián)系與聚類比較,，就會從相互參照與互為啟發(fā)中,，得到單方各證研究中所不易把握的群體性、系統(tǒng)化的證治演變規(guī)律,。 小柴胡湯主治病證的廣泛性和加減化裁的靈活性在經(jīng)典中得到初步反映,，這為后世的推廣運用和衍化增新起到了重要的示范作用。 三,、小柴胡湯“一方多證”的解惑 基于上述的證治分類及其綜合分析,，不難看出，小柴胡湯一方雖然主治的具體證型有十余種,，但多數(shù)關(guān)乎少陽病機（如（一）第1～7例）,，不過其中又同中有異；少數(shù)雖與少陽病機沒有直接關(guān)系,，但總關(guān)乎和解治法（如（一）第8～12例）,，因而也異中有同。筆者認為要切入實質(zhì)地認清“一方多證”這種同中有異,、異中有同的關(guān)系,，關(guān)鍵在于把握以下兩個要點： 1、適應之證有廣狹主次之分 小柴胡證是否皆屬少陽病,，其實這取決與對“小柴胡證”概念的界定,。“小柴胡證”,，從字面上說,，就是指小柴胡湯方的適應證，但具體會有兩種不同含義,，一是泛指各種可用之證,，一是特指主要專長之證,。“各種”自然不止一種,，“主要”則應是典型代表,。 作為小柴胡湯所適用的主要證型，應具備比較典型的癥候,，即有《傷寒論》第96條或第266條（小柴胡湯方的核心條文）所描述的基本主癥,。就此而言，它無疑屬少陽病變的典型代表,；但若從凡可用小柴胡湯方而取效的角度論,，則“小柴胡證”還涉及了許多變通的次要證型，其中既包括了仍屬少陽而證型有所變異者（如五個柴胡類證,，少陽傷寒而病機有所變異，以致主癥不全而另兼各種或然癥象）,；也包括了病變已明顯兼涉它經(jīng)它臟,、但少陽病機依然存在，治療仍需著重和解少陽以帶動其它者（如《傷寒論》第229條的少陽兼陽明,、第99條的少陽兼太陽,、第100條的少陽兼太陰等）；還包括了病位雖不在少陽而全在它經(jīng),，但其病機進退尚與少陽生理密切相關(guān),，治療仍可以借助和法、因勢利導者（如《傷寒論》第148條的陽微結(jié)證,、第379條的厥陰中風證,、第394條的差后勞復證等）。此外,，在后世的推廣與發(fā)揮中,，還有不少經(jīng)驗，其已基本脫離少陽關(guān)系,，完全變通取法,，利用其平和而靈活的配伍方陣，權(quán)治多種夾雜病證,，此類證型實已難有定體,，似已不宜例在固定的適應證型之列了。 2,、和解之法有正治權(quán)變之用 從理論上講,，一證型均有其唯一的最佳治法，而在實踐中,，一證又可從不同角度地選擇不同的治法而同樣獲效,，所謂取效有正中直對者,，有擦邊取勝者、還有外打正著者,。取用小柴胡湯的和解之法,，用于少陽表里之半，是其正治之用,，用于兼涉它經(jīng),，是其兼顧之義，用于它經(jīng)病變,，則是其旁門左道之法,。 值得注意的是，無論其用法正屬兼屬與否,，或者是否在本經(jīng)之內(nèi),，其歸屬少陽者乃是其立法之本、制方之原,，其核心地位是不容替代與混淆的,。因為其與其它變通之證到底有主次別，其地位之不同在于：作為適應證中之主證,，若無此證則不會有此方,，若非此方則不能善治此證，其方證與治方一一對應,、緊密統(tǒng)一,，如少陽傷寒非柴胡湯法不能盡治之！而變通之證,，則是在權(quán)衡利弊之間,，采取借道兼通的間接作用加以取效的，其與小柴胡湯方之間,，證治關(guān)系并非貼切對應,，證方之間并非正對關(guān)系，所謂有此類證雖可用此類方,，但非唯一與必然之途,，還可以變通它法、取用它方而代之,。如陽明兼少陽,，雖可但取小柴胡湯，疏少陽以和陽明,，但若與柴葛解肌,、柴胡陷胸、甚至大柴胡湯等一試也屬合理,；又如差后勞復者,，非屬少陽之證,，欲取和中安外、助氣達邪之義,，小柴胡湯法固然可借,，但補中益氣、升陽益胃等方也未尚不失機宜,；至于肝胃不和,、肝郁脾虛者，通借本方,，雖不失為持一方而應多病的簡便之法,，但欲精益求精，則另有四逆散,、逍遙散之貼切化裁,，更得其正面治法，與用小柴胡湯的旁通,、間隔之治,，療效自有近遠之別。 概而言之,，言小柴胡證，當分廣狹之義,、當有主次兼變之別,。如從狹義的主要證型而論，當屬少陽無疑,，但從廣義的可用證型而論,，則諸證之中，屬少陽有之,、兼少陽有之,，非少陽者也有之。言用和解法,，當分正治權(quán)變之義,、當有隔一隔二之別。如從狹義的和解少陽而論,，當以疏氣轉(zhuǎn)樞為先,，但從廣義的和解矛盾而論，則諸法之中,，分消表里者屬之,、調(diào)和寒熱者屬之、兼顧虛實也者屬之,。由此思之,，對待各種經(jīng)方“一方多證”的問題,，若分證有主次之別、論病有常變之議,，言方有主方與變方之用,、論法有正治與權(quán)變之分，議藥也有加減與化裁之例,，則能在運用經(jīng)方,，尤其是六經(jīng)主方時，達到廣而不濫,、活而不亂,，并與時方各知其長、互補其短,，使臨床選方加減,，真正能夠圓機活法、以應萬變,。 |
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