導(dǎo)師何學(xué)紅教授系遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任,，主任醫(yī)師,，碩士生導(dǎo)師,。從事臨床工作二十余載,，臨床經(jīng)驗豐富,。擅長腎內(nèi)科各疾病,，尤其對腎病綜合征的治療有獨到的見解,。導(dǎo)師在腎病綜合征治療過程中,，根據(jù)使用激素的不同階段分別分析看待：首始治療階段,、減量治療階段和維持治療階段。結(jié)合患者的病情分別予以中藥滋陰清熱,、利水消腫,、補(bǔ)脾固腎、益氣溫陽,、活血化瘀等不同治法,，臨床獲得明顯療效。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征 中西醫(yī)結(jié)合 經(jīng)驗總結(jié) 

前言 

腎病綜合征簡稱腎綜，是以大量蛋白尿,、低蛋白血癥,、高脂血癥、不同程度的水腫以及其它代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群,，其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要特征,。多發(fā)于青壯年，屬疑難性疾病,。腎病綜合征歸屬于中醫(yī)“水腫”,、“腎風(fēng)”、“癃閉”等范疇,。導(dǎo)師何教授一直從事腎病綜合征的有關(guān)研究,，總結(jié)多年的臨床實踐，提出中西醫(yī)結(jié)合分階段治療腎病綜合征的理論,，概述如下：

一,、古代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

中國古代文獻(xiàn)中無腎病綜合征病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)“水腫”,， 中醫(yī)文獻(xiàn)中有大量記載,。《素問·至真要大論》指出：“諸濕腫滿,，皆屬于脾”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚种赋觥捌浔驹谀I,，其末在肺”?？梢娫趦?nèi)經(jīng)時代,，對本病的發(fā)病已認(rèn)識到與肺、脾,、腎有關(guān),。《景岳全書&8226;腫脹》篇指出：“凡水腫之證,，乃肺,、脾、腎相干之病,，蓋水為至陰,，故其本在腎；水化于氣,，故其標(biāo)在肺,，水畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,，脾虛則氣不制水而反克,，腎虛則水無所主而妄行……分而言之，而三臟各有所至,，然合而言之,，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎”,。治療上《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡,，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則,，沿用至今,。漢代張仲景提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者,，腰以下腫,，當(dāng)利小便，腰以上腫,，當(dāng)發(fā)汗乃愈,。”[1]

二,、病因病機(jī)

凡是能引起腎小球濾過膜損傷的因素都可以導(dǎo)致腎病綜合征,，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征多因感染,、藥物,、毒素及過敏源、腫瘤,、系統(tǒng)性疾病,、家族遺傳及代謝性疾病等所致。免疫(包括體液免疫和細(xì)胞免疫)在介導(dǎo)腎病綜合征發(fā)病中起著重要作用,，其它炎癥介導(dǎo)以及非免疫非炎癥性腎小球損害也可以誘發(fā)起病,。腎小球基底膜通透性變化是腎病綜合征時蛋白尿形成的基本原因。大量蛋白從尿中流失同時原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞被分解的能力增加導(dǎo)致低蛋白血癥,?；颊叱霈F(xiàn)水鈉潴留而水腫，并因為血漿脂代謝的紊亂與脂蛋白和載脂蛋白的異常而有高脂血癥表現(xiàn),。[2]

中醫(yī)認(rèn)為本病是多種因素綜合的結(jié)果,，以素體本虛、飲食勞倦,、房勞過度,，兼夾邪實較為多見。外邪入侵，或濕邪久結(jié),，導(dǎo)致脾腎受損,，氣機(jī)壅滯，水液代謝紊亂,，水濕泛溢肌膚,，流溢四肢，形成本病,。日久可致濕熱,、瘀血兼夾為患。腎病綜合征的發(fā)生機(jī)理,，以脾腎二臟功能失調(diào)為重心,，以陽氣不足或氣陰兩虛為病變的根本，以水濕,、濕熱及瘀血等邪實阻滯為病變之標(biāo),，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜之證。

三,、當(dāng)前的中醫(yī)和西醫(yī)治療

西藥治療主要使用糖皮質(zhì)激素,，以及糖皮質(zhì)激素配伍細(xì)胞毒藥物、霉酚酸酯,、環(huán)孢素A等聯(lián)合應(yīng)用,。同時使用利尿劑以及白蛋白消除水腫，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑來降低血壓,，并對癥抗凝調(diào)脂,。

糖皮質(zhì)激素是目前治療腎病綜合征的一線藥物，在腎病綜合征的發(fā)病過程中存在各種各樣的免疫反應(yīng)和炎癥,，其病理機(jī)制與血中免疫復(fù)合物、自身抗體等體液性免疫和細(xì)胞性免疫有關(guān),。另外,，腎小球內(nèi)及腎間質(zhì)的炎癥反應(yīng)對腎病綜合征的預(yù)后影響也較大。激素能減輕機(jī)械性,、物理性（各種輻射,、冷、熱刺激）,、化學(xué)性,、感染性和免疫性等各種炎癥反應(yīng)，并通過多個環(huán)節(jié)抑制機(jī)體免疫功能,。激素通過免疫抑制作用,、抗炎作用來發(fā)揮治療功效。而其余藥理作用如糖代謝作用，水鹽作用以及對下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用則是其副作用,。糖皮質(zhì)激素在使用過程中應(yīng)注意“大劑量,、足療程、減量緩,、維持長”的治療的原則,，而大劑量、長期使用糖皮質(zhì)激素所帶來的副反應(yīng)如柯興氏征,、感染,、骨質(zhì)疏松等卻是難以免除的弊端。

中醫(yī)藥診治腎病綜合征多從益氣固表,、利水滲濕,、益腎健脾及祛風(fēng)勝濕等方面著手，文獻(xiàn)記載可謂是汗牛充棟,，療效一般也較為肯定,，但是單一依靠中醫(yī)藥的治療難以在短時間內(nèi)奏效，因病情遷延常出現(xiàn)感染,、血栓形成,、循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥,，使得中醫(yī)藥的治療有時難免捉襟見肘,。

四、中西醫(yī)結(jié)合治療

導(dǎo)師指出使用西藥時應(yīng)根據(jù)腎病綜合征患者的臨床表現(xiàn)和腎臟病理檢查結(jié)果,，分析,、診斷患者的病理生理狀態(tài)，預(yù)測糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng),，在排除禁忌癥,、充分考慮糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)之比的基礎(chǔ)上，選擇合理的治療方案,。同時結(jié)合中醫(yī)在腎病綜合征治療中發(fā)揮激素之長,，避免激素之短，不能僅僅被動地等激素使用過程中出現(xiàn)臨床表現(xiàn),，辨證施治,，配合中藥克服激素的弊端；而且要正確認(rèn)識激素作用人體后發(fā)生變化的中醫(yī)認(rèn)識,，并從這個認(rèn)識中主動制定中醫(yī)用藥規(guī)劃,，才能收到更好的臨床效果。

關(guān)于在治療過程中出現(xiàn)的激素副作用,，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)該分三段從中醫(yī)角度辯證論治,。

1.首始治療階段（第一階段）：滋陰清熱,、利水消腫

原發(fā)性腎病綜合征在足量首始治療階段，激素劑量一定要足,，才能達(dá)到誘導(dǎo)其迅速緩解的目的,。潑尼松成人劑量為lmg/kg·d，晨起頓服,，每天總量不宜超過80mg,。足量治療的時間至少8周，必要時要延長至12周,。由于激素可加快代謝,，有促進(jìn)分解和抑制合成的作用，患者多出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)：食欲亢進(jìn),、面赤身熱,、心煩少寐、興奮激動,、盜汗,、口干咽燥，舌紅少津,、脈細(xì)數(shù)等,。

導(dǎo)師指出應(yīng)從中醫(yī)角度認(rèn)識激素在體內(nèi)所發(fā)生的病理生理變化：糖皮質(zhì)激素乃“陽熱之品”，具有“助陽”的作用,，元陽得助則能氣化通脈,，氣化中焦之汁，流溢脈中以為精,，奉心化赤而成血,；通脈奇經(jīng)儲備之精血，注入脈中而血旺,。正如李杲所說：“血不自生,，須得生陽氣之藥，血自旺矣”,?？梢娂に赜醒a(bǔ)火生血之妙。激素亦能補(bǔ)氣,，主要是補(bǔ)腎之氣，腎氣得充則骨髓壯,，精藏足,，精血同源，精能化血,。正如《素問·生氣通天論》說：“骨髓堅固,，氣血皆從”,。這一點從中醫(yī)角度解釋了關(guān)于大劑量使用激素后紅細(xì)胞增多和血小板增多的變化。人以血為本,，以氣為用,，體陰而用陽。腎惡燥,，過用陽熱之品,，必然耗傷陰液。陽亢而陰傷,，陽過則助火,，陰不制陽，陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱,，呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象,。故大量激素又有傷陰生熱、鴟張肝陽,，甚至化毒耗血,、動血的弊端。這一點解釋了大劑量使用激素后出現(xiàn)的柯興氏征等副作用,。因此,，對于激素治療腎病綜合征的初始階段一定要采用養(yǎng)陰補(bǔ)腎之品和清熱降火之劑，以減輕激素的偏頗,。如此,，既符合病之標(biāo)本所在，又能調(diào)整腎之陰陽的失衡?，F(xiàn)代藥理研究亦表明：滋陰清熱中藥能抵抗外源性皮質(zhì)激素對“下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)”的抑制作用,。常用藥物如女貞子、早蓮草,、知母,、生地、玄參,、黃精,、白芍、太子參,、枸杞子,、龜板、鱉甲,、黃柏,、地骨皮等。

腎病綜合征本有水腫,，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后,，由于激素影響代謝,，促進(jìn)腎小管對鈉離子的重吸收可引起水鈉潴留，往往加重患者水腫,。中醫(yī)探究其因激素類藥物性熱,，熱為陽邪，易傷津耗氣,，氣傷則氣機(jī)阻滯不通,，三焦不利，水液代謝失常而成水腫,。利水消腫藥用：大腹皮,、茯苓皮、生姜皮,、澤瀉,、車前草、滑石,、赤小豆,、商路、檳榔,、椒目等,。

2.減量治療階段（第二階段）：養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)脾固腎

經(jīng)過首始階段大劑量激素的治療,，病情得到有效控制,，表現(xiàn)為尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白升高,，浮腫減退等,。從中醫(yī)角度看，激素作用已達(dá)高潮,，陽氣升騰,，陰血流通。養(yǎng)陰藥已經(jīng)克服了激素可能火化太過帶來的副作用,，腎之陰陽相對平衡,。這時應(yīng)不失時機(jī)、有步驟地撤減激素：足量治療后每1～2周減原用量的10％,，激素撤減不宜太快,，當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量,。導(dǎo)師認(rèn)為減量太快則真陽未續(xù),，外援驟減，必使正氣衰憊，固攝無權(quán),，而精微漏瀉，病情“反跳”,；或氣虛帥血無力,，陰積血停，脈絡(luò)閉阻,，變證百出,。

激素繼續(xù)服用仍有陰傷之弊，用量漸趨減少又添氣虛之虞,。此時見患者面色無華,、少氣乏力、五心煩熱,、口燥咽干,、頭暈?zāi)垦！⒍鄩舨幻?、尿黃,、舌紅少苔脈弦細(xì)數(shù)等都屬氣陰兩虛的表現(xiàn)，所以養(yǎng)陰益氣是此階段的基本思想,。腎主一身之陰陽,，腎陰為人體陰液之本，故而主要仍用性寒味甘歸下焦的的女貞子,、早蓮草,、生地黃、枸杞子,、黃精等滋腎益陰之藥,，輔以太子參、知母,、白芍,、等滋肺胃養(yǎng)肝血之品，同奏養(yǎng)陰之效,。

糖皮質(zhì)激素能減少胃粘膜粘液的分泌,，削弱粘膜屏障作用，并促進(jìn)胃酸和胃酶的分泌從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂,。中醫(yī)認(rèn)為是陽熱之品耗傷胃陰,，兼有脾胃氣虛，而誘發(fā)吐酸,，嘔惡,，嘈雜，納食減少舌質(zhì)紅苔黃脈弦等脾胃失合的表現(xiàn),，所以補(bǔ)脾益氣非常重要,。導(dǎo)師認(rèn)為此階段的患者補(bǔ)氣的同時亦要理氣,、養(yǎng)血。理氣主要是保證氣有所生,，氣有所用,，針對后天之本；養(yǎng)血主要是保證血行豐沛而氣生有源,。二者也體現(xiàn)了“陰為體而陽為用”的規(guī)律,。正如李杲所說“諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛,，陰盛則上乘陽分,，而陽道不行，無升發(fā)升騰之氣也”,。這一時期補(bǔ)氣多采用黃芪,、黨參、白術(shù),、山藥,、茯苓、薏苡仁,、白扁豆等性味平和,，健脾化濕之品；理氣多采用木香,、陳皮,、厚樸、麥芽等味苦辛,，能溫通下氣之品,；養(yǎng)血、活血多采用阿膠,、鹿角膠,、益母草等性味溫，避免動血耗血之品,?！妒?jì)總錄》載：“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味,，氣味相得,，合而服之，補(bǔ)精益氣,，此其安也,。”

3.維持治療階段（第三階段）：溫補(bǔ)脾腎、益氣生陽

在腎病綜合征激素治療末期,，即小量維持階段,，激素以最小有效劑量再維持半年左右。經(jīng)過首始足量治療和緩慢撤減,，病情已經(jīng)有效控制,，重新回到近生理狀態(tài)的陰陽平衡。經(jīng)過養(yǎng)陰益氣,、補(bǔ)脾固腎后，病情一般趨于穩(wěn)定,，而且體內(nèi)陰陽相對平衡,，自身免疫功能恢復(fù)。

導(dǎo)師指出：激素的長期應(yīng)用造成機(jī)體腎上腺皮質(zhì)受抑,，下丘腦——垂體——腎上腺皮質(zhì)軸興奮低下,，一些患者可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，表現(xiàn)為畏寒怕冷,、腰酸腿軟,、頭暈耳鳴、肢疲神倦,、少氣懶言,、面色晄白、食欲不振,、舌質(zhì)淡嫩或有齒痕,、脈沉細(xì)或細(xì)緩等陽虛癥候。所以要采用中藥激發(fā)內(nèi)在陽氣,，補(bǔ)充不足,，鞏固療效，減少復(fù)發(fā),。補(bǔ)陽應(yīng)陰中求陽,，以溫補(bǔ)脾腎為主。因為腎陽為一身之元陽,，五臟功能的基礎(chǔ),，同時又內(nèi)攝真陰，最能化精養(yǎng)血,，所以有“腎為氣之根”和“血之源頭在乎腎”的論斷,。腎為先天，而脾為后天,。先天賴后天之滋養(yǎng)方能充盛,，所以溫補(bǔ)脾腎為此階段的治療重點。正如《醫(yī)宗摘要·虛勞》所說：“治虛勞，當(dāng)以脾腎二臟為要”,。選用的溫陽藥不宜太過燥熱,，一般采用仙靈脾、菟絲子,、巴戟天,、杜仲、補(bǔ)骨脂等歸脾腎二經(jīng),，溫而不燥之品?，F(xiàn)代藥理研究證實，溫補(bǔ)腎陽中藥具有明顯的拮抗外源性激素對“下丘腦——垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)”反饋抑制作用,，并使血漿皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平升高,。

4.此外，導(dǎo)師提出應(yīng)注意腎病綜合征病程中,，臟腑功能失調(diào)而生的病理產(chǎn)物瘀血,。腎藏精，精化血,，精血可以互化,，故有“腎化血”之說。就是說,，腎與血之輸布密切相關(guān),。疾病之初，邪氣侵?jǐn)_腎絡(luò),，致腎絡(luò)氣血痹阻成瘀,；病勢纏綿，遷延難愈,，久病入絡(luò),，可發(fā)瘀血；腎病日久,，氣虛不攝,，陽虛寒凝，都可致瘀,。腎小球本身即為毛細(xì)血管網(wǎng)盤繞而成,，無論是免疫損傷，細(xì)菌病毒感染,，均可使其血運失常而致瘀,，腎病綜合征的病理表現(xiàn)如系膜增生、細(xì)胞外基質(zhì)積聚,、球囊粘連,、血管襻閉塞,、局灶或節(jié)段性硬化、間質(zhì)纖維化等,，可以認(rèn)為是發(fā)生在腎臟的微型瘕積,。在發(fā)病過程中高脂血癥出現(xiàn)在整個疾病始終，腎病綜合征病人血液呈高凝高粘狀態(tài),，臨床不少病人有腰鈍痛,、面色黯淡、唇黯,、舌黯或有紫斑,，此皆為瘀血內(nèi)停的見證。

導(dǎo)師認(rèn)為在應(yīng)用激素治療腎病綜合征的首始階段,，存在陽盛陰虧的病理變化,，陽熱煉液成痰，陰虧凝煉為瘀,；在減量階段，存在氣陰兩虛的病理變化,，氣虛失于固攝,，陰虛失于濡潤，脈道不暢因虛而瘀,；在維持階段,，正氣衰憊，陽氣不足,，帥血無力致瘀,。由此可見，活血化瘀的治法應(yīng)貫穿在整個病程中,。適度酌加活血化瘀之品既不影響整體治療,，又可以增加療效。現(xiàn)代藥理研究證實,，活血化瘀中藥具有改善高粘高凝狀態(tài),，阻止腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白及微血栓的形成，促進(jìn)纖維組織吸收,，使廢用的腎單位得到部分修復(fù),，改善或減輕腎炎腎病綜合征病理損害的作用。因此,，活血化瘀類中藥已成為腎病綜合征治療過程中不可缺少的重要部分,。此類藥中，導(dǎo)師提倡使用丹皮,、丹參,、澤蘭,、赤芍、紅花等以涼血活血的中藥,。本病多為久瘀生熱,，瘀熱互結(jié)，熱存在于疾病之始終,，只有熱清毒解血才能寧,，血活瘀化脈才能通。而且對于腎病綜合征頑固性水腫,，據(jù)中醫(yī)理論“血不利則為水”,，采用涼血活血利水之法治之常能獲效。

五,、體會

腎病綜合征是臨床常見腎臟疾病,，激素可以抗炎、抑制免疫在腎病綜合征的治療中應(yīng)用極廣,，雖然不良反應(yīng)大,、療程長，但是療效肯定,，仍為臨床首選,。中藥治療腎病綜合征不良反應(yīng)小、穩(wěn)定性強(qiáng),、而起效相對較慢,。即導(dǎo)師所言：激素見效快、易反復(fù),；中藥治療慢,，易鞏固。在治療腎病綜合征過程中,，使用激素快速降低尿蛋白,，緩解水腫，控制病情,，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,，同時運用中藥分階段辨證論治，在激素的各個療程分別滋陰清熱,、利水消腫,、補(bǔ)脾固腎、益氣溫陽,、活血化瘀,，以消除其不良反應(yīng)，有效防止激素“反彈”“依賴”等弊端,。中西療法彼此揚長避短,，發(fā)揮各自的優(yōu)勢,，臨床方能取得最佳效果。