王文彥老中醫(yī)臨證經(jīng)驗一肝 硬 化 案一： 周某,，女，36歲,，工人,，初診日期：1994年9月17日。 慢性乙肝二十余年,，近半年反復(fù)腹脹,，食少納呆，肝區(qū)疼痛，頭暈乏力,，齒齦出血,，小便短少，大便溏,，時色黑,，面色晦暗，后頸部蜘蛛痣,，肝掌陽性,。B超顯示：肝硬化，肝臟明顯縮小,，門靜脈增寬,，脾大，腹水,。肝功能T：68g/L,，A：21g/L，G：47g/L,，ALT：62IU/L,，AST：48IU/L，BiL：68mmol/L,。舌暗紅,，有瘀斑，少苔,，脈沉細(xì),。 證屬肝脾腎俱虛，水濕內(nèi)停,，氣血水互結(jié),，阻滯中州，氣機受阻所致,，急則治標(biāo),，當(dāng)疏肝健脾，活血行氣利水,。 處方：柴胡15g,，丹參30g，郁金20g,，澤蘭15g,，澤瀉20g，木香20g,，焦山楂30g,，楮實子20g,，路路通15g，茯苓皮30g,，陳皮15g,，姜皮15g，腹皮20g,，蓼實20g,，文術(shù)15g，荔枝核20g 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 二診：1994年9月24日,。 腹脹稍減,，尿量增加，余癥變化不明顯,，舌暗紅，有瘀斑,，苔薄白,，脈沉細(xì)。 氣機稍暢,，腹脹減輕,，去濕之力尚顯不足。 上方加杏仁20g,，宣肺氣以通調(diào)水道,，加葶藶子15g，以增分利水濕之功,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 三診：1994年10月6日,。 水濕已去大半，肝脾腎虛,，氣血瘀滯未除,，治以行氣活血，補虛扶正為主,。 處方：柴胡15g,，丹參30g，郁金20g,，木香20g,，焦山楂30g,，澤蘭20g，澤瀉20g,，楮實子20g,，枸杞子20g，蓼實20g,，文術(shù)15g,，陳皮15g，荔核20g,，卷柏15g,，三七粉3g(沖服)，黃芪50g,，當(dāng)歸20g,，元胡20g 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1994年10月16日。 右脅痛明顯緩解,，乏力稍減,，飲食可，大便溏,，齒齦出血已止,，舌暗紅，苔白,，脈細(xì),。 標(biāo)邪漸去，正虛未固,。宗前法,，以扶正祛瘀。 上方去卷柏,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 五診：1994年10月26日,。 乏力減輕，肝區(qū)偶隱痛,，飲食基本正常,，大便溏，舌暗紅,，苔白,，脈弦,。 正氣漸復(fù)，但瘀血內(nèi)結(jié)未除,，治宜側(cè)重活血化瘀,。 上方加五靈脂20g，藕節(jié)20g 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 六診：1994年11月5日,。 患者乏力,，脅痛等癥基本緩解，仍易疲勞,，飲食正常,，大便溏，舌暗紅,，苔白,，脈弦。復(fù)查B超顯示：肝硬化,，門靜脈高壓,，腹水已消除。肝功能T：71.2g/L,，A：32g/L,，G：39.2g/L,，ALT：42IU/L,，AST：66IU/L，BiL：46.33mmol/L,。 病情已趨穩(wěn)定,，正虛瘀結(jié)仍未消除，效不更法,。 上方去五靈脂,、澤瀉，加砂仁10g 十五劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 【按語】該患以此方為基礎(chǔ)加減治療半年余,，B超顯示肝硬化程度無明顯變化,，但門靜脈壓力明顯降低，脾臟縮小,，肝功能,、白蛋白已正常,，球蛋白仍稍高，ALT及BiL已正常,，臨床痊愈,。王老治療肝硬化腹水，很少用峻下逐水藥,，因本病正虛邪實,，扶正固本尚且乏術(shù)，怎堪峻猛攻下,。常用五皮飲加減,，無尿者常加桑白皮、杏仁以通調(diào)水道,，多能獲得水濕盡去,、正氣漸復(fù)的滿意的效果。 案二： 于某,，男,，48歲，干部,，初診日期：1994年10月9日,。 五年前患慢性再生障礙性貧血，經(jīng)治療穩(wěn)定,。半年前開始經(jīng)常感覺腹脹,，右脅隱痛，食少納呆,，乏力倦怠,，逐漸加重，時黑便,，胸悶,，動則心悸氣短。曾在某院住院,。經(jīng)查血常規(guī),、肝功、乙肝二對半及肝臟CT等診為再生障礙性貧血,，乙肝后肝硬化,、腹水、上消化道出血,，給予輸血,、止血等對癥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn),，血紅蛋白達到50g/L以上時,，即出現(xiàn)黑便,，胃脘部隱痛，舌暗淡,，苔白潤,，脈細(xì)弱。 處方：柴胡15g,，郁金20g,，澤蘭15g，澤瀉20g,，木香15g,，焦山楂20g，焦白術(shù)20g,，枸杞20g,，藕節(jié)20g，地榆20g,，白芨20g,，酒軍15g，卷柏20g,，蓼實20g,，楮實子25g，路路通15g,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1994年10月16日,。 胃脘痛減輕，大便色黃,，不成形,，日二次,，余癥變化不明顯,，舌暗淡，苔白,，脈細(xì)弱,。 患者出血雖止，瘀血未清,，脾胃虛弱未復(fù),，仍宗前法，酌增養(yǎng)血活血之藥,。 上方加黃芪50g,，當(dāng)歸20g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1994年10月23日。 胃疼緩解,，未再出現(xiàn)黑便,，體力稍增，仍腹脹,，右脅隱痛,，飲食量增，舌暗淡,，苔白,，脈細(xì)弱。 出血已止,，脾胃漸復(fù),，治以疏肝健脾補腎，活血消癥利水,。 前方去地榆,、卷柏，加腹皮20g,，茯苓皮20g,，三七粉3g(沖服)，荔枝核20g,，元胡20g,，五靈脂20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1994年11月3日,。 右脅痛及腹脹減輕,，尿量增加，胸悶及心慌氣短減輕,，舌暗淡,，苔白，脈細(xì)弱,。 病情穩(wěn)定,，但諸虛未復(fù)，瘀血未去，仍宗前法,。 上方加茜草20g,，以資活血利濕之力。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 五診：1994年11月14日,。 腹脹緩解,，乏力減輕，心慌氣短已消失,，右脅時隱痛,，未再出現(xiàn)黑便，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白80g/L,，B超顯示腹水消失,，舌淡紅，暗滯,，苔白,，脈細(xì)弱。 上方去腹皮,、茯苓皮,、路路通。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 【按語】該患以上方加減,，連續(xù)服用近半年,，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)黑便及腹水,，血紅蛋白升到108g/L,。該患既有乙肝后肝硬化，又合并與此相關(guān)的再生障礙性貧血,，可謂貧血,、出血、瘀血俱重,，治療頗為棘手,，王老取仲景去瘀生新之法而易其藥,，活血止血并用,，健脾補腎、益氣養(yǎng)血同施，標(biāo)本共進,，使其瘀血得去,，出血得止，氣血虧虛漸復(fù),，終于挽危候,，起沉疴。 案三：
徐某,，男,，62歲，初診日期：1996年4月28日,。 患者于一年前無誘因出現(xiàn)右脅疼痛,，伴惡心，食少納呆,，乏力,，倦怠，腹脹,，大便干燥,，形體漸瘦，曾在某院查B超,、CT及肝功能等診為肝硬化,，經(jīng)對癥治療，效果不明顯,，近一個月來腹脹加重,，尿少(24小時尿量少于800ml)，面色晦暗,，形體消瘦,，腹膨隆，青筋顯露,，舌暗紅,，有瘀斑，苔白,，脈細(xì),。查乙肝：HBsAg+，抗HBe+,，抗HBc+,。肝功能ALT：218IU/L，AST：206IU/L,，BiL：86mmol/L,，ALP：224IU/L，GGT：503IU/L。彩超示：肝臟明顯縮小,，內(nèi)部回聲粗糙不均,，表面不光滑，門靜脈增寬,，脾大,。 中醫(yī)證屬正虛瘀結(jié)，水濕內(nèi)停所致之膨脹,。治以扶正消瘀,，行氣利水。 處方：柴胡15g,，郁金20g,，澤蘭20g，蓼實30g,，文術(shù)15g,，炮山甲10g(先煎，酒軍15g,，楮實子20g,，路路通20g，茜草20g,，木香20g,，焦山楂20g，腹皮20g,，茯苓皮20g,，姜皮g，藉節(jié)20g,，防己20g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 二診：1996年5月6日。 右脅仍疼痛,，腹脹,，尿量稍增，24小時約1000ml,，大便稀溏,，日2-3次。仍乏力倦怠,，食少納呆,，舌暗紅,，苔白，脈沉細(xì),。 患者二便漸通,，水濕已有去路,，但正虛未復(fù),，瘀血難除，故治宜加重益氣活血,，血行則濕亦易除,。 上方加黃芪50g，當(dāng)歸20g,，桃仁20g,，丹參30g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1996年5月17日,。 尿量增加,，24小時約1500ml，便溏,，日二次,，腹脹減輕，飲食量增,，右脅仍隱痛,，舌暗紅，苔白,，脈細(xì),。 病人水濕漸去，瘀血未通,，氣機不暢,。宗前法，仍以活血益氣為主,。 上方去茜草,、姜皮、茯苓皮,。加元郁20g 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 四診：1996年5月28日,。 右脅痛及腹脹明顯減輕,，尿量正常,，大便溏,，日二次,，食欲增加,，體力明顯恢復(fù),，舌暗紅,，苔白,，脈細(xì),，效不更法,。 上方去防己,、路路通，加五靈脂20g,。 十劑,，日一劑，水煎分三次口服,。 五診：1996年6月8日,。 右脅痛及腹脹基本緩解，飲食正常,，大便仍溏,，日二次，腹部已平軟,，仍血管顯露,，腹水征(±)，舌暗紅,，苔白,，脈沉細(xì)。 此濕邪已去大半,，氣機調(diào)暢,，瘀血仍未盡除。治宜益氣養(yǎng)血,，活血消積為主,。 處方：柴胡15g，丹參30g,，郁金20g,，木香20g，焦山楂30g,，澤蘭20g,，澤瀉20g，蓼實20g,，文術(shù)15g,，炮山甲10g(先煎),，當(dāng)歸20g，黃芪50g,，陳皮20g,，藉節(jié)20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 【按語】以此方加減連續(xù)服三個月余,，病情穩(wěn)定,，腹水未再復(fù)發(fā),，復(fù)查彩超：脾臟明顯縮小,，門靜脈高壓亦減輕，肝功能基本恢復(fù)正常,。臨床痊愈,。本例為肝硬化(活動期)合并門靜脈高壓、腹水,，中醫(yī)證屬正虛瘀結(jié),，水濕內(nèi)停而致。治宜活血消癥,，行氣利水,，方中運用多味破血消癥之藥?；蛟唬洪T靜脈高壓極易出血,，過多投以破血化瘀藥過于危險，而王老認(rèn)為：肝硬化,、門靜脈高壓所引起的上消化道出血,，乃瘀血阻絡(luò)血不循經(jīng)所致，足量運用活血化瘀藥,，就是要從根本上止血,。 案四： 許某，女42歲,，干部,，初診日期：1997年3月6日。 患慢性乙肝三年,，近半年來經(jīng)常肝區(qū)隱痛,，腹脹，食少納呆,，乏力,，困倦,，夜眠不實，夢多易醒,，小便量少而黃,，大便溏薄，月經(jīng)三月未潮,，腰酸膝軟,，面色萎黃晦暗，腹飽滿,，脾大左脅下約5cm,，腹水征陽性，舌暗紅,，苔白,，脈弦滑。查彩超示：肝臟明顯縮小,，內(nèi)部回聲粗糙,，欠均勻，門靜脈寬1.8cm,，脾大,。肝功能ALT：136IU/L，AST：118IU/L,，BiL：52mmol/L,，ALP：138IU/L，GGT：28IU/L,，T：72g/L,，A：26IU/L，G：46g/L,。乙肝：HBsAg+,，抗HBe+，抗HBc+,。 證屬肝氣郁結(jié),，肝脾腎俱虛，水濕內(nèi)停,，與氣血互結(jié)中州所致之膨脹,。急則宜治其標(biāo)，行氣活血,，利濕除滿,。 處方：柴胡15g，陳皮15g,，郁金15g,，廣木香20g,，焦山楂30g，蓼實20g,，文術(shù)15g,，丹參30g，桃仁15g,，腹皮20g,，澤蘭20g，澤瀉20g,，川樸15g,，元胡20g，坤草20g,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1997年3月13日,。 腹脹稍減,，余癥無明顯變化,，時齒衄，大便仍溏,，日二次,，舌暗紅，苔白,，脈弦細(xì),。 病久瘀血不散，氣機難暢,，更增活血消癥力度,。 上方加酒軍10g，炮山甲7.5g(先煎),，藉節(jié)20g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1997年3月20日。 肝區(qū)隱痛及腹脹減輕,，食欲稍增,，小便量增，大便溏,，日三次,，仍乏力倦怠,，夜眠欠佳，月事來潮,，量少色暗,，三日而凈，舌暗紅,，苔白,，脈弦細(xì)。 三焦已通,，氣機稍暢,，瘀血未去，正氣難復(fù),。治宜前法,，佐以扶正。 上方加黃芪30g,，當(dāng)歸20g,，防己20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1997年3月30日,。 肝區(qū)隱痛減輕,，腹脹明顯緩解，飲食量增,，小便正常,，大便稀溏，日三次,，仍乏力,，腰膝酸軟，夜眠欠佳,，舌暗紅,，苔白，脈弦,。 患者水濕漸去,，氣機稍暢，瘀血未除,，正氣未復(fù),。治宜行氣活血，健脾化濕，佐以補腎,。 處方：柴胡15g,，陳皮15g，廣木香20g,，香椽20g,，元胡20g，丹參30g,，當(dāng)歸20g,，桃仁20g，酒軍10g,，炮山甲10g(先煎),，澤蘭15g，白術(shù)15g,，薏苡仁20g,，茯苓20g，黃芪30g,，枸杞子20g,，黃精20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 五診：1997年4月11日,。 肝區(qū)隱痛及腹脹緩解,，飲食基本正常，大便溏,，日一次，體力增加,，夜眠仍不實,，夢多，腰膝酸軟,，舌暗紅,，苔白，脈弦,。 此氣機已暢,，瘀血漸除，正氣未復(fù)之象,。治宜增加扶正之品,。 上方去酒軍、炮山甲，加旱蓮草20g,，桑椹20g,，菟絲子20g，甘松15g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 六診：1997年4月22日,。 患者大便成形，體力增加,，仍腰酸膝軟,，夜眠欠佳，舌淡紅,，苔白,，脈弦。 此邪去正虛未復(fù)之象,。治宗前法,，佐以養(yǎng)心安神。 上方加遠志20g,，合歡花15g,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 七診：1997年5月4日。 患者自覺癥狀基本緩解,，飲食及二便正常,，夜眠夢多，舌淡紅,，苔白,，脈弦。復(fù)查肝功ALT：48IU/L,，AST：32IU/L,，BiL：18mmol/L，ALP：122IU/L,，GGT：142U/L,，T：68g/L，A：36g/L,，G：32g/L,。彩超示：肝臟縮小,，內(nèi)部回聲粗糙不均，門靜脈內(nèi)徑1.4cm,，脾大,，右脅下2.0cm，無腹水,。 病人水濕已除,，瘀血尚未盡去。治宜守前法,，清余邪,，以鞏固療效。 上方去澤蘭,、薏仁,、元胡。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 【按語】肝腎同源即精血同源,，亦即肝腎在生理上的相互為用和病理上的相互影響,。本例患者即為肝病日久，累及腎之陰精不足,。然此類病人,，早期不宜補腎，因為滋膩之品有礙祛邪,。故治療首當(dāng)治標(biāo),，行氣活血、利濕除滿,。待濕邪稍減,，即加重活血化瘀藥力度，其意有二：其一,，增加祛濕利水藥的力量,；其二，活血即為理氣,，能協(xié)同理氣藥調(diào)暢氣機。病情穩(wěn)定后,，適量加入滋陰補腎之藥,，王老說：補腎非一朝一夕可為，須徐圖漸進,，功在長遠,，如盲目堆積大量滋膩之品，欲速必不達，故前賢說補腎不如補脾,，補脾即能補腎,。 案五： 李某，男,，36歲,，初診日期：1996年4月12日。 患慢性乙肝8年,，未經(jīng)系統(tǒng)治療,，平素經(jīng)常腹脹，肝區(qū)不舒,。兩月前因嘔血到某院住院,，經(jīng)查肝功及彩超等診斷為“乙肝后肝硬化，門靜脈高壓,，上消化道出血”,。經(jīng)對癥治療 因患者拒絕脾切除—門脈分流手術(shù)治療而來診。查彩超示：肝體積明顯縮小,，表面凸凹不平,，門靜脈寬1.8cm，肝內(nèi)回聲不均,，脾大,，左肋下8.4cm。肝功能ALT：68IU/L,，AST：82IU/L,，BiL：42mmol/L，ALP：350IU/L,，GGT：288IU/L,，T：72g/L，A：28g/L,，G：44g/L,。血常規(guī)：WBC：3.2×109/L，RBC：3.3×1012/L,，Hb：98g/L,。病人自覺腹脹，右脅不適,，食少納呆,，大便時溏，時齒衄,，面色萎黃泛青,，無黃染,，腹飽滿，腹壁青筋顯露,，腹水征陽性,，舌暗紅，少苔,，脈沉細(xì),。 綜合四診，證屬肝郁脾虛,，氣滯血阻,，氣血水互結(jié)于脅下、中焦所致之臌脹,。治以疏肝健脾,，活血行氣利濕。 處方：柴胡15g,，丹參20g,，郁金20g，香附15g,，廣木香15g,，白術(shù)15g，云苓20g,，山藥20g,，荔枝核20g，焦山楂20g,，益母草20g,，水紅花子15g，元胡20g,，三七粉3g(單包沖服),，車前子20g，腹皮20g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1996年4月23日,。 腹脹減輕，肝區(qū)時隱痛,，飲食量增,，大便正常，仍時齒衄,，舌暗紅,，苔薄，脈弦,。 肝氣稍舒,，脾氣未健，瘀血未通,。 治宜上方去山藥,，加紅花10g，黨參20g,，以加強健脾活血之力,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1996年5月4日。 腹脹緩解,，肝區(qū)痛亦僅偶現(xiàn),，飲食、二便正常,，仍乏力倦怠,，無明顯出血傾象，舌質(zhì)暗紅,，苔白,，脈弦。復(fù)查彩超：肝臟形態(tài)未變,，門靜脈寬1.55cm,，脾左肋下5.8cm，腹水消失,。肝功能T：78g/L,，A：36g/L，G：42g/L,，余正常,。 目前患者濕邪已去大半，正氣仍未恢復(fù),，瘀積未消,。治療重在健脾益氣，活血消癥,。 處方：柴胡15g,，丹參30g，郁金20g,，黃芪50g,，當(dāng)歸20g,，白術(shù)20g，澤蘭30g,，水紅花子20g,，云苓20g，焦山楂30g,，荔枝核20g,，廣木香15g，文術(shù)15g,，炮山甲7.5g(先煎),。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1996年5月15日。 患者腹脹及肝區(qū)疼痛緩解,，體力明顯增加,，飲食正常，大便時溏,，偶有齒衄,，舌淡紅，暗滯,，脈弦細(xì),。 患者濕邪漸盡，正虛漸復(fù),，然瘀積日久難消,，緩圖為宜，且肝病日久,，腎陰不足,，應(yīng)兼顧補腎，滋水函木以善其后,。 上方加陳皮15g,，枸杞20g，黃精20g,，阿膠20g,，柴河車5g。 六劑,，共研為末,，煉蜜為丸，每丸6g，日三次口服,。 注：此患以上方堅持服用一年半,，體力及飲食、二便恢復(fù)正常,，肝功亦正常,，彩超顯示，肝臟仍小,，門脈內(nèi)徑1.32cm，脾面積稍大,。已難堅持全天工作,。 【按語】本例患者兼有肝硬化諸多并發(fā)癥—門靜脈高壓，上消化道出血,，脾功能亢進,，腹水等，其病機復(fù)雜,，臨證治療非常棘手,，而王老卻能抓中心，持簡馭繁,。肝硬化的病機中心環(huán)節(jié)乃肝郁脾虛,，其它腹水、積塊,、出血等等,，皆由肝郁脾虛發(fā)展變化而來。所以,，立疏肝健脾之法,，兼以活血行氣利濕，其藥性輕柔和緩,，而取效快捷,，暗含輕以祛實，柔可克剛之意,。在病情穩(wěn)定緩解后,，又加入醒脾補腎之品以培元固本，可謂意義深長,。 案六： 董某,，男，58歲,，農(nóng)民,，初診日期：1979年5月10日。 腹脹月余,，近一周加重,，尿少,，色黃，食少納呆,，乏力倦怠,，便溏，面色黧黑,，頸部有蜘蛛痣,，肝掌，腹脹大,，青筋顯露,，臍突，舌質(zhì)柴暗,，少苔,，脈弦細(xì)數(shù)?；颊咂剿厥染迫嗄?，每日平均八兩酒。 證屬濕熱積于中焦,，日久土壅木郁,，氣滯血瘀，氣血水互結(jié)中焦脅下所致,，目前病人雖兼見陰虛內(nèi)熱之象,，但急則治標(biāo)，仍應(yīng)以消瘀逐水為主,。 處方：丹參30g,，郁金20g，姜黃20g,，澤蘭30g,，澤瀉20g，防已20g,，白茅根20g,，三七粉6g(沖服)，阿膠10g(烊化),，炮山甲10g(先煎),，腹皮30g，茯苓皮20g,，桑皮20g,，杏仁25g，葶藶子15g，生大黃10g,，檳榔20g,，黃芪50g，五加皮15g,，枳椇子30g,。 六劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 囑其戒酒，高蛋白飲食,。 二診：1979年5月17日,。 腹脹稍減，尿量增加,，24小時約2000ml，便溏,，4～5次,，飲食增加，仍乏力倦怠,，舌紫暗,，少苔，脈弦細(xì),。 二便分消,，水濕漸去，應(yīng)顧護脾胃,。 上方加白術(shù)20g,，蒼術(shù)20g。 十五付,，日一劑,，水煎分三次口服。 三診：1979年6月3日,。 腹脹明顯減輕,，尿量24小時約1800ml，便溏,，日2～3次,，飲食基本正常，仍乏力倦怠,，腹飽滿,，青筋隱隱，無臍突，舌質(zhì)暗紅,，少苔,，脈弦細(xì)。 水濕漸消,，應(yīng)標(biāo)本兼顧,，疏肝健脾，活血消癥,，佐以滋補肝腎,。 處方：丹參30g，郁金20g,，澤蘭20g,，澤瀉20g，蓼實20g,，文術(shù)15g,，荔枝核20g，元胡20g,，制大黃10g,，白術(shù)20g，焦山楂30g,，三七粉5g(沖服),，阿膠10g(烊化)，枸杞20g,，黃精20g,，青皮15g，枳椇子30g,。 十五付,，日一劑水煎，分三次口服,。 四診：1979年6月20日,。 腹脹基本緩解，便溏,，日1～2次,，尿量正常，乏力明顯減輕,，腹平軟,，青筋隱現(xiàn)，腹水征陰性,，舌暗紅,，苔薄,，脈弦。 病情已趨穩(wěn)定,，治依前法,。 上方加炮山甲20g，地鱉蟲10g,。 六付,，上藥共研細(xì)末，煉蜜為9g丸,。 注：上方加減連服二十四劑,，每次1丸，每日三次口服,，患者癥狀消失,，已能正常勞作。 【按語】此例為酒精性肝硬化病人,，其與肝炎后肝硬化病因雖異,，病機及結(jié)果卻極為相似，故治療也與之相同,，在治療本病中,，王老善用枳椇子。王老說：枳椇子一味,，既可解酒毒，又能散瘀血,，去濕毒,，是治療酒精性肝病不可缺少的佳品。在治療肝硬化腹水時,，王老還常加入杏仁,、葶藶子等藥，意在宣發(fā)肺氣,，通調(diào)水道,，常可使利水藥量半功倍,。 案七： 趙某,，男，46歲,，工人,，初診日期：1997年6月11日。 病人十年前患急性乙型肝炎,，經(jīng)治穩(wěn)定,，肝功能恢復(fù)正常,，其后一直未再檢查肝功。一個月前自覺腹脹,，乏力倦怠,，食少納呆，便溏尿少,，即去某醫(yī)院就診,，經(jīng)B超、肝功能等檢查,，診斷為“乙肝后肝硬化,、腹水”。收住院治療,，住院二十天,，先后嘔血二次，醫(yī)生建議手術(shù)行脾切除治療,?；颊咭蚪?jīng)濟不能承受而轉(zhuǎn)來診。查：面色黧黑,，頸部有蜘蛛痣,，雙手肝掌，腹膨隆,，青筋顯露,，雙下肢浮腫，舌暗紅,，苔白膩,，脈弦細(xì)。 綜合四診,，證屬肝郁脾虛,，氣滯血阻，水濕內(nèi)停,，氣血水互結(jié)中焦所致,。治宜急則治標(biāo)，兼以扶正,，活血消癥,，健脾利水。 處方：丹參30g,，郁金20g,，澤蘭30g，澤瀉20g,，蓼實20g,，文術(shù)15g,，三七粉5g(沖服)，阿膠10g(烊化),，荔枝核20g,，制大黃10g，鱉甲20g,，腹皮30g,，桑皮20g，茯苓皮20g,，杏仁20g,，防己20g，葶藶子15g,。 六付,，日一劑水煎，分三次服,。 二診：1997年6月18日,。 尿量增加，每日約1800ml,，腹脹減輕,，雙下肢浮腫明顯消退，仍乏力倦怠,，食少納呆,，便溏，日三次,，舌暗紅,，苔白膩，脈弦細(xì),。 脾虛不復(fù)，正氣虛衰,，應(yīng)顧護脾胃,，扶助正氣。 上方加炒白術(shù)20g,，焦山楂30g,，黃芪50g，五加皮10g,。 十付,，日一劑水煎，分三次服,。 三診：1997年6月30日,。 尿量正常,，腹脹緩解，雙下肢浮腫盡退,，食欲增加,，仍乏力倦怠，右脅時隱痛,，舌暗紅,，苔白，脈弦,。 水濕已消,，應(yīng)以治本為主。治法：疏肝健脾,，活血消癥,。 處方：丹參30g，郁金20g,，香附15g,，廣木香15g，荔枝核20g,，元胡20g,，澤蘭15g，澤瀉20g,，蓼實20g,，文術(shù)15g，白術(shù)20g,，焦山楂30g,，三七粉5g(沖服)，阿膠10g(烊化),，制大黃15g,，鱉甲20g，防己25g,。 十付,，日一劑水煎，分三次服,。 四診：1997年7月11日,。 仍乏力倦怠，飲食可,，便溏,，日二次，右脅時隱痛,，無明顯腹脹,，舌暗紅,，苔白，脈弦,。 病情基本穩(wěn)定,，余癥宜緩圖，治則治法不變,。 上方加炮山甲10g,，地鱉蟲10g，三七粉增至10g,。 三付,，上藥共研細(xì)末，煉蜜為9g丸劑,，每次1丸,，每日三次口服。 五診：1997年9月24日,。 患者自覺無明顯不適,，飲食及二便均正常，體力明顯增加,，舌淡紅暗滯,，苔白，脈弦,。復(fù)查肝功能基本正常,；B超：門靜脈內(nèi)徑1.25cm，脾稍大,。 肝郁脾虛明顯恢復(fù),，瘀血仍未盡除，治療應(yīng)以活血消癥為主,。 上方去廣木香,、澤瀉、防己,、阿膠,，加桃仁20g。 三付,，上藥共研細(xì)末，煉蜜為9g丸劑,，每次1丸,，每日三次口服。 注：該患以上方加減,，連服二十劑,，一年后復(fù)查肝功正常,，肝臟雖仍小于正常，但表面光滑,，門靜脈高壓及脾大均已恢復(fù)正常,。 【按語】鼓脹一病最為難治，其難主要在于病情的進展與緩解都非常緩慢,，因此,，許多患者不能堅持治療，并且在飲食,、生活及精神調(diào)節(jié)方面不能很好配合,。因此，王老說：鼓脹治療必須醫(yī)生與患者共同努力才能奏效,。在本例患者,，經(jīng)湯劑治療月余后，病情穩(wěn)定,，為便于患者長期服用,，改服丸劑，時經(jīng)年余,，肝功能才恢復(fù)正常,，且肝、脾兩臟形態(tài)亦基本恢復(fù),。 脂 肪 肝 案一： 寧某,，男，51歲,，干部,，初診日期：1998年2月21日。 自覺右脅脹悶不適,，時隱痛,，進食后或情志變化時明顯，乏力,，困倦,，食少納呆，大便稀溏,。曾查肝功能,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82IU/L，甲,、乙,、丙型肝炎病毒檢測均為陰性，血甘油三酯明顯升高，B超顯示符合脂肪肝特征,?；颊咝误w肥胖，舌質(zhì)淡紅,，暗滯,，苔白潤，脈沉細(xì),。 綜合四診,，證屬久食肥甘，蘊積中州,，生濕化痰,，致土壅木郁之證。治宜健脾行氣,，運濕化痰,。 處方：陳皮15g，半夏15g,，香附15g,，木香15g，蒼術(shù)20g,，茯苓20g,，焦山楂30g，元胡20g,，草決明20g,，靈磁石20g，澤蘭15g,，澤瀉20g,，枳殼15g，甘草15g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1998年3月1日,。 右脅痛緩解，仍脹悶不舒,，乏力倦怠,，食量稍增，大便溏,，日二次,，舌淡紅，暗滯，苔白,，脈沉細(xì)。 濕邪未去,，木氣不舒,，治宜重用祛濕，兼以活血,，取血行濕去之意,。 上方加丹參20g，王不留行15g,，通草15g,，澤蘭、澤瀉加到各25g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 三診：1998年3月13日,。 脅腹脹滿明顯減輕，食欲增加,，體力稍增,，大便溏，日二次,，舌淡紅,，苔白，脈沉細(xì),。此濕邪漸去,，肝氣稍舒，氣機亦暢,，效不易法,。 上方去草決明、靈磁石,、通草,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1998年3月24日。 脅腹脹悶緩解,，乏力倦怠消失,，飲食如常，大便溏，日一次,，舌淡紅,，苔白，脈沉細(xì),。 處方：陳皮15g,，半夏15g，黨參20g,，白術(shù)15g,，云苓20g，木香15g,，焦山楂25g,，扁豆20g，砂仁15g,，澤瀉15g,，枳殼15g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 五診：1998年5月11日,。 患者自覺無不適,，飲食、二便均正常,，舌正,，脈平。復(fù)查肝功能及血脂諸項指標(biāo)已正常,。 囑其低糖,、低脂飲食，戒酒,，多進食蔬菜,、陳醋及大蒜，以期脂肪肝盡除,。 【按語】脂肪肝多因長期進食肥甘厚味,，或醇酒所傷，脾胃壅滯,，聚濕生痰,，土壅木郁而成。其為病,，具有脾虛濕停,、痰濁阻滯,，氣滯血瘀，或筋脈失養(yǎng),，或濕郁化熱等特點,，重者由于氣血互結(jié)，水顯內(nèi)停而成積聚,、鼓脹等證,，可謂病機變化、臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，臨證不可不詳察。本例患者病程較短,，病情較輕,，予以健脾行氣，運濕化痰之藥,，酌加活血化瘀之品,，病情即獲緩解。王老說：本病治與養(yǎng)各半,，飲食調(diào)養(yǎng)和運動鍛練是非常重要的,，其中戒除肥甘厚味，醇酒香辣,，多攝取新鮮水果蔬菜,、陳醋、大蒜等對病情恢復(fù)大有益處,。 案二：
李某,，男，46歲,，初診日期：1997年4月11日,。 兩脅脹滿三個月，右脅時隱痛,，腹脹,，乏力，倦怠,，食少納呆,，大便溏，夜眠不實,，夢多,，形體肥胖，舌淡胖,，暗滯,，苔白,，脈沉細(xì)無力。查肝功ALT：68IU/L,，AST：46IU/L,，膽紅素等指標(biāo)正常，血脂TG：2.6mmol/L,，CHOL:7.8mmol/L,；B超示：脂肪肝。 綜合四診,，中醫(yī)證屬肝郁脾虛,，運化失司，濕邪內(nèi)停,，阻遏氣機所致,。治以疏肝理氣，健脾化濕,。 處方：柴胡15g,，丹參30g，陳皮15g,，木香20g,，焦山楂30g，蒼術(shù)20g,，草決明20g,，澤瀉20g，薏苡仁20g,，澤蘭20g,，楮實子20g，路路通15g,，絲瓜絡(luò)20g,，半夏10g，大棗10枚,，元胡20g,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 囑患者低脂、低糖飲食,，多食醋,、蒜、青菜等食物,，增加體育鍛練,。 二診：1997年4月22日,。 脅痛腹脹減輕，仍乏力倦怠,，夜眠夢多,，便溏，日二次,，進食量增,，舌淡紅，暗滯,，苔白,，脈沉細(xì)。 首方初效,，但氣虛明顯,，濕邪未化，宜增益氣養(yǎng)血安神之品,。 前方加黃芪30g，以益氣化濕,，配當(dāng)歸20g扶助正氣,，加遠志20g以安倦神。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1997年5月4日,。 脅痛腹脹明顯緩解,，體力增加，食欲良好,，夜眠稍安,，大便仍溏，日二次,，便前腹鳴,，時痛，便后緩解,，舌淡紅,，苔白潤，脈沉細(xì),。 此濕邪留于腸間,，阻礙氣機所致，治宜通腹除濕,。 前方去草決明,、楮實子,、路路通、絲瓜絡(luò),，加大黃10g,，萊菔子15g，白芍20g 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1997年5月12日,。 脅腹脹痛緩解,，飲食正常，仍便稀溏,，而腹痛已解,，舌淡紅，苔白,，脈沉細(xì),。 此濕邪已去，脾氣未健,。治宜健脾益氣,，柔肝和胃。 處方：黨參20g,，蒼術(shù)20g,，茯苓20g，炙甘草15g,，木香15g,，砂仁20g，陳皮20g,，荷葉5g,，厚樸15g，丹參15g,，澤瀉20g,，山藥25g，焦山楂30g,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 五診：1997年5月20日,。 患者自覺無明顯不適，飲食及二便已恢復(fù)正常,，唯夜眠仍夢多,，舌淡紅,，苔白潤，脈沉,。復(fù)查肝功,、血脂均正常，B超顯示脂肪肝已消失,。 囑其注意調(diào)節(jié)生活規(guī)律,，節(jié)制飲食。 山楂降脂片4片,，日二次口服,，以善其后。 【按語】本例患者既有肝郁氣滯血瘀,，又具脾虛濕停痰阻,，故治療當(dāng)兼顧疏肝理氣活血，健脾祛濕化痰,。王老在治此類疾病中,，善用澤瀉、山楂,，謂澤瀉能瀉其有余而利水除濕化痰,，澤其不足而堅陰補腎，是祛邪而不傷正的妙藥,；山楂健脾消食化痰，入肝活血化瘀,，配合澤瀉可謂治療脂肪肝的良藥,。王老說：治療脂肪肝必用活血通絡(luò)劑，因痰濕阻滯,，氣機壅塞,，不活血無以暢氣機，不活血濕痰無出路,，活血通絡(luò)藥最喜用路路通,、絲瓜絡(luò)、澤蘭,、丹參等,。 案三： 寧某，男,，52歲,，干部，初診日期：1998年2月26日,。 右脅隱痛伴腹脹二年,。倦怠乏力,，食少納呆，大便溏瀉,，日1-2次,，時頭暈，雙手麻木,。曾在某院查彩超及血脂診斷為“高脂血癥”,，“脂肪肝”，給予肝得健及東寶肝泰治療效果不顯而來診,。查：形體肥胖,，舌淡紅，暗滯,，苔白稍膩,，脈沉細(xì)弱。 證屬肝郁脾虛,，痰濕中阻所致,。治宜疏肝健脾，利濕化痰,。 處方：柴胡15g,，陳皮15g，木香15g,，香附15g,，荔枝核20g，焦山楂30g,，澤蘭15g,，澤瀉20g，川芎20g,，茯苓20g,，蒼術(shù)20g，草決明20g,，靈磁石20g,，砂仁15g，半夏15g,，甘草10g 十付,，日一劑水煎服。 二診：1998年3月6日,。 腹脹稍減,，食欲增加，大便溏，日2～3次,，手麻及頭暈明顯好轉(zhuǎn),，肝區(qū)仍有不適感，舌淡紅,，暗滯,，苔白，脈滑,。 此肝氣稍舒,，腹氣已通，痰濕仍未盡去,。 前方立意不變,，加丹參30g，以活血養(yǎng)血調(diào)肝,，加枳殼15g,，以行氣舒肝，加白術(shù)15g以健脾燥濕化痰,。 十付,，日一劑水煎服。 三診：1998年3月17日,。 右脅隱痛及腹脹基本緩解,，雙手麻木減輕，大便仍溏,，日一次,，飲食正常，舌淡紅,，苔白,，脈滑。 肝氣已舒,，脾虛未復(fù),。治宜重在健脾化濕,。 處方：陳皮15g,，黨參20g，白術(shù)15g,，云苓20g,，蒼術(shù)20g，木香15g,，焦山楂30g,，荔核20g，半夏15g，澤蘭15g,，澤瀉20g,，山藥20g，丹參30g,，川芎20g,。 十付，日一劑,，水煎服,。 四診：1998年3月28日。 患者自覺癥狀完全緩解,，飲食二便恢復(fù)正常,，復(fù)查血脂TG:1.7mmol/L,CHOL:5.4mmol/L。 彩超顯示：肝臟回聲均勻,，大小正常,，管道系統(tǒng)顯示清晰，膽囊及脾臟正常,。舌淡紅,，苔白，脈沉有力,。 此肝脾調(diào)和,，痰濕盡去。以上方去澤瀉,、半夏,、荔枝核，繼服十付鞏固療效,。 【按語】本例除肝郁脾虛,、痰濕內(nèi)停外，尚有氣血不足,，肝體經(jīng)脈失養(yǎng)的表現(xiàn),，其治療當(dāng)首先疏肝健脾，利濕化痰,，待肝氣稍舒,，痰濕漸去，酌增健脾益氣養(yǎng)血,，活血通絡(luò)之藥,，才能使肝氣舒，脾胃健,，痰濕去,，氣血足,，其病自愈。 案四： 金某,，男,，42歲，干部,，初診日期：1996年4月18日,。 右脅痛半年余，情志波動時明顯,。進食后腹脹,，無明顯惡心及厭油，大便干燥,，2-3日一行,，時頭暈，乏力倦怠,，困倦喜睡,，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩,，脈弦滑,。查肝功及甲、乙,、丙肝等均正常,，彩超示：非均質(zhì)性脂肪肝。 中醫(yī)證屬肝郁氣滯血瘀,，氣機升降失調(diào),，痰濕停聚所致。治以行氣活血,，利濕化痰,。 處方：柴胡15g，陳皮15g,，半夏15g,，丹參30g，茯苓20g,，澤蘭30g,，澤瀉20g，木香15g,，焦山楂20g,，蓼實20g,，文術(shù)15g,，蒼術(shù)20g，菖蒲15g，酒軍10g,，黃芪30g,，當(dāng)歸20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 二診：1996年4月30日,。 右脅仍時隱痛,，腹脹減輕，大便通暢,，日一次,，頭暈乏力稍減，仍倦怠喜臥,，舌暗紅,，苔黃膩，脈弦滑,。 腹氣已通,，氣機稍暢，痰濕瘀血未去,。治宗前法,，加重活血祛濕力度。 上方去菖蒲,、半夏,，加元胡15g，五靈脂15g,，坤草15g,，路路通10g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1996年5月11日,。 右脅痛緩解,，仍輕度乏力，余癥消失,，飲食,、二便正常，舌暗紅,，苔黃稍膩,，脈滑,。 瘀血不通，痰濕漸去,，正氣未復(fù),，治宜健脾益氣，利濕化痰,。 處方：陳皮15g,，澤蘭20g，澤瀉20g,，蒼術(shù)20g,，白術(shù)15g，焦山楂20g,，茯苓20g,，黃芪30g，當(dāng)歸20g,，酒軍10g,，文術(shù)10g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1996年5月21日,。 病人自覺癥狀完全消失,，飲食、二便正常,，舌淡紅,，苔薄，脈滑,。復(fù)查彩超示：肝右葉可見一1.0×1.8cm低密度灶,，其它未見異常，提示為脂肪浸潤,。 前方奏效,，依法再進十五劑，以收全功,。 【按語】脂肪肝一病,，王老認(rèn)為總由脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生,，蘊聚肝臟而成,，而脾虛之由，不外飲食不節(jié),，嗜酒無度或肝氣內(nèi)伐數(shù)端,，隨證立健脾,、舒肝、化痰祛濕之方,，配合飲食療法，每獲良效,。澤瀉,、焦楂、草決明,、酒軍四味,，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，均能降低血脂,，清除肝內(nèi)脂肪,，故王老每于辨證處方中加用，大能提高療效,。王老善于融會新知可見一斑! 病毒性甲型肝炎 張某,，男，55歲,，干部,，初診日期：1990年8月10日。 右脅脹痛一周,，繼之出現(xiàn)目睛皮膚黃染,，伴發(fā)熱，惡心嘔吐,，乏力倦怠,，小便黃，大便干燥,。曾在某院查肝功ALT：381IU/L,，GGT：125IU/L，總膽紅素128mmol/L,，直接膽紅素42mmol/L,，間接膽紅素86mmol/L，抗HAV陽性,，診斷為“急性黃疸性肝炎”,，給予靜滴萄葡糖、維生素C,、肝必復(fù)等藥物治療,，身熱不退，黃疸逐漸加重,，嘔吐,，不能進食,，口渴，喜涼飲,，汗出,，小便短赤，大便已七日未解,，舌紅絳,，苔黃膩，脈弦滑數(shù),。 證屬肝膽濕熱,，彌漫三焦，兼感暑濕所致,。治以清熱利濕,，活血退黃，佐以祛暑,。 處方：茵陳50g,，澤蘭20g，石斛30g,，丹皮15g,，花粉20g，白芍20g,，赤芍10g,，當(dāng)歸15g，生石膏20g,，藿香15g,，冬葵子15g，川連10g,，新雪丹5g(沖服),。 三劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 二診：1990年8月13日。 身熱退,，嘔吐止,，能少量進食，已排軟便三次,，右脅痛減輕,，黃疸未退，舌紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。 病人暑熱已退，濕熱未清,，酌加重清利濕熱之力,。 前方去生石膏、花粉,，加佩蘭15g,，白茅根30g，功勞葉15g,。 三劑,，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1990年8月16日。 右脅痛脹緩解,，仍食少納呆,，乏力，黃疸稍退,，尿量增加,，色較前變淡，大便溏,，舌紅,，苔黃，脈滑,。 濕熱漸去,，肝氣稍舒，脾虛未復(fù),。治以清利濕熱,，佐以健脾和胃。 處方：茵陳30g,，川連5g,，連翹15g，木香10g,，砂仁10g,，赤芍15g，丹參20g,，當(dāng)歸20g,，茯苓20g，焦神曲15g,，紫蔻15g,，陳皮15g,，白術(shù)15g。 六劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1990年8月22日,。 食欲增加,，乏力減輕，黃疸盡退,，二便正常,，舌淡紅，苔黃,，脈弱,。復(fù)查肝功能已正常。 濕熱盡去,，脾胃尚弱,，治以扶脾和胃為主，鞏固療效,。 處方：陳皮15g,，半夏15g，木香15g,，砂仁10g,，黨參15g，白術(shù)15g,，茯苓15g,，紫蔻15g，連翹15g,，荷葉5g,。 六劑，日一劑水煎服,。 【按語】陽黃本濕熱為患,，復(fù)感暑濕，其濕熱益甚,；由上者嘔吐不能進食,，下者大便不通，小便短赤,，汗出而熱不解,，黃不退，知其濕熱彌漫三焦，單純清利濕熱黃必不能退,，故加用涼血活血之赤芍,，活血利濕之澤蘭，使?jié)裥坝谐雎?；而藿香,、佩蘭配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例處方用藥,，構(gòu)思新奇,，但細(xì)究之卻切中病機。 病毒性乙型肝炎 案一： 付某,，男,，45歲，干部,，初診日期：1996年4月28日,。 患者平素嗜酒，三個月前自覺右脅不適,，腹脹,，乏力,，漸出現(xiàn)周身皮膚,、粘膜黃染，并進行性加深,。惡心,，厭油膩，大便溏,，日1～2次,，尿黃，困倦喜臥,，發(fā)熱,，T37.8-38.5℃，無明顯畏寒,。在某院住院,，查乙肝：HBsAg+，HBeAg+,，抗HBc-IgM+,，抗HCV+，抗HDV+,。肝功能T：69g/L,，A：33g/L，G：46g/L，ALT：1428IU/L,，AST：924IU/L,，ALP：186IU/L，GGT：244IU/L,，BiL：382mmol/L,。彩超示：肝臟腫大，內(nèi)部回聲粗糙,，欠均勻,，門靜脈增寬，脾大,，左肋下6.5cm,，腹水。靜滴甘利欣,、小牛胸腺肽,、抗乙肝病毒核糖核酸及白蛋白等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn),，遂請中醫(yī)會診,。舌暗紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。 證屬素體濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感疫毒,，毒熱熾盛,，熏蒸肝膽所致。治以清熱解毒,，利濕化濁,。 處方：茵陳50g，梔子20g,，黃芩20g,，川軍15g，公英30g,，木通15g,，雙花30g，白花蛇舌草50g,，重樓30g,，陳皮20g，木香20g,，腹皮20g,，澤瀉20g,，澤蘭30g，砂仁15g,，大棗12枚,，甘草30g，香櫞15g,。 六劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1996年5月5日,。 病人發(fā)熱已退，黃疸亦明顯減輕,，仍乏力倦怠,，腹脹，食欲稍增,，大便溏,，日3～4次，舌暗紅,，苔黃膩,，脈弦滑。復(fù)查肝功能T：70g/L,，A：25g/L,，G：45g/L，ALT：864IU/L,，AST：498IU/L,，ALP：166IU/L,，GGT：204IU/L,，BiL：169mmol/L。 毒熱得到扼制,，濕邪未去,，治療重在化濕醒脾。 上方去公英,、雙花,，加蒼術(shù)20g，白術(shù)20g,，佩蘭葉10g,，甘松15g。 六劑,，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1996年5月12日。 患者黃疸明顯消退,，腹脹減輕,，食欲增加，仍乏力倦怠,，大便溏,，日2次，舌淡紅,，苔黃稍膩,，脈弦滑。 濕熱漸去,，脾虛未復(fù),。治宜健脾益氣，化濕解毒,。 上方去重樓,、川軍、黃芩,，加文術(shù)15g,，水紅花子15g，黃芪30g,，當(dāng)歸20g,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1996年5月19日。 黃疸消退,，腹脹亦明顯緩解,，乏力減輕，飲食基本正常,，大便溏,，日一次，舌淡紅,，暗滯,，苔白，脈滑,。復(fù)查肝功能T：68g/L,，A：30g/L，G：38g/L,，ALT：86IU/L,，AST：54IU/L,，ALP：128IU/L，GGT：160IU/L,，BiL：37.5mmol/L,。B超示：肝稍大，內(nèi)部回聲粗糙,，欠均勻,，門靜脈不寬，脾大,，左肋下1.5cm,，無腹水。 邪毒未盡,，正氣仍未恢復(fù),，治以扶正為主，以鞏固療效,。 處方：柴胡15g,，陳皮15g，黃芪30g,，當(dāng)歸20g,，木香15g，香櫞20g,，茵陳15g,，梔子20g，澤蘭30g,，水紅花子20g,，文術(shù)15g，白術(shù)20g,，蒼術(shù)20g,，川芎20g，赤芍20g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 注：以此方加減，配合西藥保肝治療月余,，患者自覺癥狀完全消失,，肝功能恢復(fù)正常，彩超示：肝不大,，回聲粗糙,，脾面積稍大,。至此，病情穩(wěn)定出院,。 【按語】本例為酒精性肝病合并乙,、丙、丁肝三重感染,，病情重,，病勢急。中醫(yī)認(rèn)為是宿有濕熱內(nèi)蘊,，復(fù)感疫毒,，邪熱積盛，熏蒸肝膽所致,。治當(dāng)以清熱解毒,，利濕化濁為先，待濕熱邪毒漸去,，再入健脾益氣之品以扶正,。本例患者B超顯示已有肝纖維化征象，故方中加水紅花子,、文術(shù),，旨在阻止其向肝硬化發(fā)展，可見王老善于把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影象學(xué)資料納入中醫(yī)四診中,，以指導(dǎo)其辨證用藥,。 案二： 劉某，男,，42歲,，工人，初診日期：1995年10月6日,。 1982年體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝HBsAg陽性,，肝功能：ALT128IU/L，經(jīng)保肝治療肝功能恢復(fù)正常,。近一個月來經(jīng)常感到右脅隱痛,，腹脹，食少納呆,，大便溏,，日一次，乏力倦怠,，夜眠不實,，夢多，晨起惡心,，厭油膩,，時有齒衄,，舌淡紅，暗滯,，苔白,，脈弦。查乙肝二對半：HBsAg+,，HBeAg+,，抗HBc+。肝功能：T,、A,、G正常，ALT：369IU/L,，AST：206IU/L,，BiL：42mmol/L，ALP：128IU/L,，GGT：96IU/L,。B超示：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙增強,，脾面積大,。 證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀所致,。治宜疏肝健脾,，行氣活血。 處方：柴胡15g,，陳皮15g,，木香15g，荔枝核20g,，焦山楂20g,，白術(shù)20g，當(dāng)歸20g,，川芎15g,，桃仁15g，茯苓20g,，炙甘草15g,，元胡20g，荷葉5g,，麥芽15g,，梔子15g，五加皮15g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1995年10月16日,。 右脅隱痛減輕，仍腹脹,，食欲稍增,，大便溏，日一次,，仍乏力,，倦怠，夜眠夢多,，晨起惡心,，時齒衄，舌淡紅,，苔白,，脈弦。 氣機郁滯不解,，瘀血難化,，正氣亦難恢復(fù)。治宗前法,，加重理氣疏肝藥力,。 上方去五加皮，加香附15g,，郁金20g,，佛手20g。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1995年10月26日,。 右脅痛明顯減輕,，腹脹基本緩解，仍乏力倦怠,，飲食可,，大便仍溏，日一次,，夜眠夢多,，時齒衄，舌淡紅，苔白,，脈弦,。 肝氣稍舒，氣血漸暢,，正氣仍未恢復(fù),。治以疏肝健脾，益氣活血,。 處方：柴胡15g,，陳皮15g，丹參30g,，白術(shù)20g,，黃芪50g，當(dāng)歸20g,，赤芍15g,，香附15g，川芎15g,，五味子15g,，焦山楂30g，元胡20g,，枸杞20g,，炙甘草30g，山藥20g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 四診：1995年11月5日,。 前癥明顯緩解，情志波動時仍腹脹,，飲食和二便正常,，仍輕度乏力，易疲勞,，舌淡紅,，苔白，脈弦,。復(fù)查乙肝二對半仍為大三陽,，肝功ALT：62IU/L，AST：48IU/L,。 患者病情漸趨穩(wěn)定,，但脾虛，正氣仍未恢復(fù)。治法：以健脾益氣,，養(yǎng)血活血為主,，佐以行氣。 上方加太子參20g,，菟絲子20g,，麥冬20g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 五診：1995年11月16日,。 患者自覺無明顯不適，飲食睡眠及二便正常,，唯活動時仍易疲勞,，舌淡紅，苔白,，脈弱,。 上方去山藥、赤芍,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 六診：1995年11月26日,。 病人自覺癥狀消失，飲食及二便正常,，體力亦明顯恢復(fù),，舌淡紅，苔白,，脈沉,。復(fù)查肝功能正常，乙肝二對半：HBsAg+,，抗HBc+,。彩超示：肝臟大小正常，內(nèi)部回聲粗糙，脾面積稍大。 繼續(xù)以前方去五味子,，十五劑,，以鞏固療效。 【按語】慢性乙肝以其病情反復(fù)遷延,，經(jīng)久不愈為特點,，在病程中,，由于肝郁脾虛日久,，必然導(dǎo)致氣滯血瘀和水濕內(nèi)停,，且由于肝腎同源，脾為后天之本,，腎為先天之本等關(guān)系,，日久亦必兼見腎虛。所以,，王老說：乙肝為病最為難治,，既要抓住核心(肝郁脾虛)，又要兼顧諸多衍生之證,，故選藥要精,。如王老常用補腎藥枸杞、山藥,、菟絲子等,，藥性平和而不膩，補腎當(dāng)中兼顧健脾,；黃芪,、當(dāng)歸張錫純稱為補肝之要藥，同時兼具益氣養(yǎng)血活血,，常常一藥多用,。肝臟為藥物代謝及排泄的場所，又是重要的解毒器官,，用藥不能不慎,。 案三： 徐某，男,，68歲,，離休干部，初診日期：1989年6月14日,。 乏力,，倦怠半年余，腹脹,，進食后加重,，厭油膩，晨起惡心,，便溏,，日一次，夜眠多夢,，曾反復(fù)查乙肝二對半：HBsAg+,，抗HBe+,，抗HBc+。肝功ALT：60-100IU/L之間,，AST：45-70IU/L之間,。B超示：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙,，管道系統(tǒng)顯示欠清晰,，脾大。服用多種中藥治療效果不顯著,。舌質(zhì)淡紅,，暗滯，有齒痕,，苔白滑,，脈弦細(xì)。 證屬肝郁脾虛,，濕邪內(nèi)停，氣機阻遏所致,。治以疏肝理氣和血,，健脾益氣化濕。 處方：柴胡15g,，丹參30g,，郁金20g，香附15g,，廣木香15g,，黃芪30g，當(dāng)歸20g,，白術(shù)20g,，云苓20g，赤芍20g,，黨參20g,，紫草20g，焦楂30g,，澤蘭20g,，蒼術(shù)20g，陳皮15g,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1989年6月21日,。 乏力倦怠稍減輕,，腹脹明顯緩解，仍厭油膩,，晨起惡心,，便溏，食欲較前增加,，舌淡紅,，暗滯，苔白,，脈弦,。 肝郁脾虛未除，腹脹雖減,，氣機未暢,，故于前方加半夏15g，枳殼15g以化濕行滯,。 十劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 三診：1989年7月2日,。 腹脹緩解，乏力倦怠亦減輕,，惡心厭油基本消失,，便溏，日一次,，夜眠夢仍多,，舌淡紅，苔白,，脈弦,。 患者肝氣已舒，氣機調(diào)暢,，但脾氣未健,，濕邪未盡。治法中應(yīng)側(cè)重健脾益氣化濕,。 上方去赤芍,、紫草、枳殼,、木香,，加山藥25g，甘松20g,，遠志20g,。 十劑,，日一劑水煎，分三次服,。 四診：1989年7月12日,。 乏力倦怠明顯緩解，飲食,、二便正常,，夜眠夢多，無脅痛腹脹等癥狀,，舌淡紅,，苔白，脈弦,。復(fù)查乙肝二對半：抗HBs+,，抗HBc+；肝功能正常,，B超示：肝內(nèi)回聲粗糙,，管道系統(tǒng)顯示欠清晰，脾面積稍大,。 患者邪氣已退,，正氣尚未恢復(fù)。于前方更加黃芪30g,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 五診：1989年8月30日。 病人自覺無明顯不適,，復(fù)查乙肝二對半：抗HBs+,，肝功正常，舌淡紅,，苔白,，脈沉有力。 囑患者保持情志舒暢,，規(guī)律飲食,，戒酒，以調(diào)理預(yù)后,。 【按語】該患亦屬肝郁脾虛之證,，但脾虛濕盛尤為明顯。對此類病人,，王老善用醒脾之藥,，如陳皮,、甘松等，謂脾虛濕停,，虛脾復(fù)為濕邪所困,，非醒脾之品其功難君；并常配伍白術(shù),、蒼術(shù)同用,。王老說：白術(shù)之健脾化濕，如蒸籠霧化,，鼓舞脾陽使?jié)裥罢趄v,，如不配合表散或利水之劑，濕無去路,，停藥后病情必然反復(fù),；而蒼術(shù)之燥濕健脾則善使?jié)裥摆呄聫亩愣觯蛊⒚摑窭е?。白術(shù),、蒼術(shù)伍用之妙正在于此。當(dāng)濕邪漸去,，加重黃芪用量,，扶正補肝，以收全功,。 案四： 尹某,，女，42歲,，工人,，初診日期：1994年7月19日。 乏力倦怠二月余,，時右脅脹悶不舒,，情志郁怒時脹痛，飲食量減,，無厭油腹脹等消化不良癥狀,，二便正常，舌淡紅,，苔白,，脈弦。查乙肝二對半：HBsAg陽性,，肝功能及B超等指標(biāo)均正常,。 證屬邪伏肝脈，肝脾失和,，木壅脾土所致,。治宜疏肝健脾,。 處方：柴胡15g，陳皮15g,，香附15g,，白芍20g，黨參20g,，白術(shù)15g,，茯苓15g，焦山楂20g,，砂仁10g,，麥芽20g，甘草15g,，連翹15g,。 十劑，日一劑水煎,，分二次口服,。 二診：1994年7月30日。 乏力及右脅脹痛減輕,，飲食量增,，情志舒暢，舌淡紅,，苔白,，脈弦。 肝氣稍舒,，脾氣漸旺,。宗前法，兼以解毒,。 上方加紫草20g，板蘭根30g,。 十劑,，日一劑水煎，分二次服,。 三診：1994年8月10日,。 患者自覺癥狀消失，飲食,、二便正常,，舌淡紅，苔白,，脈沉,。復(fù)查乙肝二對半：抗HBs陽性,，余均正常。 藥已致效,，繼服上方十劑以鞏固療效,。 【按語】乙肝病人對治療的反應(yīng)與其病程長短有密切的關(guān)系。一般來說,，急性患者,，肝功恢復(fù)后，乙肝病毒轉(zhuǎn)陰的機率較高,；慢性乙肝,，病毒攜帶時間越長，轉(zhuǎn)陰率越低,，尤其是垂直傳染及前C區(qū)變異者轉(zhuǎn)陰機會更少,。本例患者，病程短,，臨床表現(xiàn)為單純的肝郁脾虛,，因此取效快捷。該患二診時加入紫草,、板蘭根二藥,，是以辨病角度用藥，可見臨床尚需靈活,。 案五： 崔某,，女，36歲,，教師,，初診日期：1996年7月10日。 患慢性乙肝八年,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高,，遷延不愈。近一個月肝區(qū)隱痛,，脅腹脹滿,，晨起惡心，口苦,，食少納呆,，乏力倦怠，大便溏薄,，小便黃,，舌質(zhì)紅，暗滯，苔白膩,，脈弦滑,。查乙肝：HBsAg+，HBeAg+,，抗HBc+,。肝功能ALT：128IU/L，AST：82IU/L,，BiL：42mmol/L,，ALP：162IU/L，GGT：244IU/L,，T：68g/L,，A：36g/L，G：32g/L,。彩超示：肝臟稍大,，內(nèi)部回聲粗糙不均，門靜脈不增寬,，脾大,，左肋下3.2cm。 綜合四診,，中醫(yī)證屬肝郁日久,，肝氣橫逆，克脾犯胃,，脾胃虛弱,，瘀血內(nèi)結(jié)所致。治宜疏肝行氣,，健脾和胃,，活血化瘀。 處方：柴胡15g,，陳皮15g,，香附15g，廣木香15g,，香櫞15g,，白術(shù)20g，焦山楂20g,，當(dāng)歸20g，砂仁15g,，甘松15g,，丹參20g，川芎20g，桃仁15g,。 七劑,，日一劑水煎，分三次口服,。 二診：1996年7月18日,。 腹脹稍減，肝區(qū)仍隱痛,，食欲增加,，乏力困倦，大便溏,，舌質(zhì)紅,，苔白稍膩，脈弦,。 此瘀血內(nèi)結(jié),，氣機不暢之象。宗上法疊增活血行氣之力,。 上方加五靈脂20g,，元胡20g。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1996年7月25日,。 脅腹脹痛明顯緩解,，晨起口苦、惡心消失,，仍倦怠乏力,，時感腰酸，飲食量增,，大便溏,，日一次，舌質(zhì)紅,，苔白,，脈弦。 氣機稍暢,，胃氣已和,，脾虛正氣未復(fù)，治宜側(cè)重健脾益氣,。 處方：柴胡15g,，陳皮15g，廣木香15g，焦山楂20g,，砂仁15g,，丹參20g，桃仁15g,，元胡20g,，黨參20g，黃芪30g,，當(dāng)歸20g,，甘松15g，荷葉5g,，枸杞20g,。 十劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1996年8月5日。 肝區(qū)隱痛及腹脹完全消失,，飲食及二便正常,，仍輕度乏力，腰酸楚,，舌淡紅,，苔白，脈弦,。復(fù)查肝功ALT：46IU/L,，AST：30IU/L，BiL：22mmol/L,，ALP：124IU/L,，GGT：164IU/L；乙肝：HBsAg+,，抗HBe+,，抗HBc+。 病人氣機已暢,，脾胃得健,，正氣仍未盡復(fù)，仍宗前法,，以鞏固療效,。 上方加黃精20g，菟絲子20g,。 十劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 注：以上方加減服用三十劑,，復(fù)查肝功已正常，彩超示：肝臟大小正常,，脾面積稍大,，肝內(nèi)回聲仍粗。病情穩(wěn)定,。 【按語】乙肝患者因其臨床多有脅痛,、腹脹，病程稍久即舌質(zhì)暗滯,，故王老給其命名為“肝瘀”,，意為本病易致肝郁氣滯血瘀，經(jīng)云：見肝之病,，知肝傳脾,，當(dāng)先實脾。由前四個案例不難看出,，乙肝患者每見脾虛不運,，胃納失司與肝郁氣滯血瘀之候并存，故治療中時刻抓住肝郁脾虛這一中心環(huán)節(jié)即可促進病情恢復(fù),，亦能有效防止其向肝硬化發(fā)展,。 案六： 陳某，男,，54歲,，干部，初診日期：1974年5月6日,。 患者在某軍區(qū)醫(yī)院住院時經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝病毒攜帶”,，家屬要求中藥治療，遂請中醫(yī)會診,?；颊呤且浴案哐獕骸薄ⅰ肮谛牟 弊≡褐委煹?，身體一般狀況良好,，現(xiàn)已無頭暈、胸悶痛等癥狀,，飲食,、二便均正常，舌淡紅,，暗滯,，苔薄白,，脈弦。 綜合四診：患者體內(nèi)雖有乙肝毒,，但正氣未傷,，舌、脈象都顯示心脈不暢,，肝陽偏勝之象,。治以柔肝活血。因患者不愿久服湯劑,，故精簡方藥如下,。 柴胡15g，丹參30g,，白芍20g,。 三十付，日一劑水煎代茶飲,。 二診：1974年6月7日,。 病人自覺無明顯不適，飲食及二便正常,，舌淡紅,，暗滯，苔薄白,，脈沉有力,。 肝陽偏盛已解，心脈血行仍不暢,。 上方去白芍,，加郁金20g。 三十付,，日一劑水煎代茶飲,。 注：一個月后復(fù)查乙肝：HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗HBs陽性,，痊愈,。 【按語】王老常用柴胡、丹參,、郁金三藥配伍治療各種肝病,，并有趣地稱之謂“肝病三劍客”。柴胡有疏肝解郁,，和解退熱之功,，丹參具活血益血，祛瘀解毒之力,，郁金兼行氣活血止痛,，利膽退黃多種功能,。三藥配伍，可獲疏肝理氣,，活血止痛,，養(yǎng)血解毒之功效。在臨證時,，王老常以此配伍白術(shù),、內(nèi)金等健脾和胃之品，以防克傳,。 病毒性丙型肝炎 關(guān)某，女,，32歲,，工人，初診日期：1995年7月24日,。 患者于七年前分娩時因失血過多,，輸全血400ml，近三個月來經(jīng)常乏力倦怠,，右脅隱痛不適,，食少納呆，厭油膩,，食后腹脹,，大便溏，舌淡紅,，暗滯,，苔白，脈細(xì)弱,。曾在外院化驗抗HCV陽性,，肝功ALT：82IU/L，AST：55IU/L,，TbiL：21.4mmol/L,，B超：脾面積稍大。 四診合參,，本證由產(chǎn)后體虛,，邪毒乘機潛伏肝脈，肝失疏泄,，脾失健運而致,，其本在于正虛。治則：扶正以祛邪,。治法：疏肝健脾,，益氣養(yǎng)血,。 處方：柴胡15g，陳皮15g,，香附15g,，佛手15g，赤芍20g,，太子參20g,，黃芪30g，當(dāng)歸20g,，白術(shù)20g,，茯苓20g，川芎15g,，荔核20g,，元胡20g，焦山楂20g,，山藥20g,。 十付，日一劑水煎,，分三次口服,。 二診：1995年8月4日。 乏力及右脅隱痛明顯緩解,，食欲增加,，食后時有腹脹，大便正常,，舌淡紅,，暗滯，苔白,，脈細(xì),。肝郁脾虛稍有緩解，仍以扶正為主,，兼以祛邪,。 上方加重樓30g，紫草20g,，白花蛇舌草30g,，梔子20g。 十付,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1995年8月15日,。 患者自覺癥狀緩解,，飲食正常,，大便時溏，舌淡紅,，苔白,，脈沉。復(fù)查肝功各項指標(biāo)正常,，抗HCV陽性,。 患者正氣基本恢復(fù)，治則：扶正祛邪并重,。 上方去荔核,、元胡，加青黛10g(包煎),。 十付,，日一劑，水煎分三次口服,。 四診：1995年8月26日。 患者自覺無不適,，飲食正常,，大便溏，日二次,，舌淡紅,，苔白，脈弦,。 病情穩(wěn)定,，仍守原方，去紫草,。 十付,，日一劑水煎，分三次口服,。 五診：1995年9月10日,。 病人無不適癥狀，今復(fù)查肝功正常,，抗HCV陰性而告痊愈,。 【按語】慢性丙型肝炎，其臨床表現(xiàn)多與乙肝相似,，本例因虛致病,，復(fù)因病益虛而表現(xiàn)出一派脾胃虛弱，氣血不足癥狀,。正氣虛衰不足以抗邪,，故首先以扶正固本為要,；二診以后，脾胃漸復(fù),，正氣旺盛,，此時酌加祛邪藥方能獲滿意療效。 肝 囊 腫 強某,，女,，46歲，干部,，初診日期：1998年10月26日,。 右脅間痛二個月，伴食少納呆,，心煩易怒,，食后腹脹，大便溏薄,，下肢重著無力,，月經(jīng)衍期，量少,，白帶量多色清稀,，面色無華，舌淡,，苔白稍膩,，脈弦細(xì)。B超示：多發(fā)性肝囊腫,，最大直徑6.5×4.8cm,。 中醫(yī)證屬肝郁脾虛，水濕內(nèi)停,，濕聚成痰,，蘊結(jié)于肝所致。治以疏肝健脾,，利濕化痰,。 處方：柴胡15g，陳皮15g,，郁金20g,，白術(shù)15g，蒼術(shù)20g,，澤蘭30g,，澤瀉20g，薏苡仁30g，木香20g,，焦山楂20g,，陳皮15g，茯苓20g,，蓼實20g,，坤草30g，香附15g,。 十付,，日一劑水煎服。 二診：1998年11月5日,。 前癥減輕,，右脅仍時隱痛，飲食量稍增,，食后腹脹,，大便溏，日二次,，下肢重著減輕,，白帶減少，情志已穩(wěn)定,，舌淡紅,，苔白潤，脈弦滑,。 病人濕邪漸去，脾氣稍旺,，但痰郁未除,，氣機不暢。 上方加川樸15g,，膽星10g,。 十劑，日一劑水煎分三次口服,。 三診：1998年11月16日,。 右脅仍時隱痛，腹脹緩解,，食欲增加,，大便仍溏，日一次,，雙下肢重著緩解,，白帶正常，舌淡紅，苔白,，脈弦,。 患者氣機漸暢，脾虛已復(fù),，濕邪亦去,，但肝郁仍未盡解，痰瘀未盡去,。治宜疏肝理氣,，化痰散瘀。 處方：柴胡15g,，陳皮15g,，木香15g，焦山楂30g,，澤蘭15g,，澤瀉15g，半夏15g,，云苓20g,，蒼術(shù)20g，膽星10g,，枳實15g,，竹茹10g，香附15g,，元胡20g,，靈脂20g。 十劑,，日一劑水煎,，分二次口服。 四診：1998年11月26日,。 右脅偶感隱痛,，余癥消失，飲食,、二便正常,，舌淡紅，苔白,，脈沉,。復(fù)查B超提示：多發(fā)性肝囊腫，最大直徑2.0×1.6cm,。 患者邪去大半,，肝氣仍有不舒,，宗前法治療，鞏固療效,。 前方去五靈脂,、膽星。 十劑,，日一劑分二次口服,。 注：此例隨訪半年，肝囊腫未再增大,，癥狀亦未復(fù)發(fā),。 【按語】肝囊腫一病，中醫(yī)認(rèn)為與濕濁內(nèi)阻有關(guān),，多由脾虛水濕內(nèi)停,，聚而生痰，停留脅間肝內(nèi),，阻礙氣機升降出入所致,，治療當(dāng)以健脾祛濕化痰為主，佐以疏肝行氣,，調(diào)理氣機,。此患在月余時間肝囊腫縮小三分之二，癥狀緩解,，可謂治療得法,，取效快捷。 酒精性肝炎 邢某,，男,，42歲，工人,，初診日期：1993年7月12日,。 右脅痛伴腹脹月余，食少納呆,，夜眠不實多夢，大便溏,，日一次,，晨起惡心，口苦,，時頭暈,，兩目干澀，形體稍胖,，面色無華,，無明顯黃染，舌淡紅，苔黃膩,，脈弦滑,。查肝功ALT：126IU/L，AST：48IU/L,，TbiL：30mmol/L,，ALP：118IU/L，GGT：96IU/L,，甲,、乙、丙,、戊型肝炎相關(guān)檢查均正常,。彩超示：肝臟稍大，內(nèi)部回聲增強,，欠均勻,，管道系統(tǒng)顯示尚清，門脈壓不高,，脾面積稍大,。患者平素嗜酒,，每日飲白酒一斤余,。診斷：西醫(yī)：酒精性肝炎； 中醫(yī)：脅痛,，濕熱中阻,，土壅木郁。治以清熱化濕,，行氣健脾,。 處方：茵陳30g，梔子20g,，黃芩20g,，陳皮15g，蒼術(shù)20g,，川樸15g,，香附15g，枳具子20g,，荔枝核20g,，薏苡仁20g，赤芍20g,，木香15g,，砂仁15g,，枸杞20g，遠志15g,，合歡花15g,，元胡20g。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 囑患者戒酒,，注意生活規(guī)律,，節(jié)制飲食。 二診：1993年7月20日,。 右脅痛及腹脹減輕,，進食量增，仍夜眠欠佳,，便溏,，時惡心，口苦,，偶頭暈,，舌淡紅，苔黃,，脈滑,。 疏理肝氣獲效，濕熱未除,，膽火擾心,，治宜上法輕理氣，重除濕清熱,。 上方去木香,、荔枝核、合歡花,，加半夏15g,，竹茹10g。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 三診：1993年7月30日,。 病情明顯緩解,，除夜眠多夢,，便溏,，輕微乏力,，易疲勞外，余癥悉除,，舌淡紅,，苔黃，脈滑,。 患者濕邪漸去,，脾氣未復(fù)，宗前法,，以健脾益氣化濕為主,，輔以行氣疏肝。 處方：柴胡15g,，陳皮15g,，佛手20g，蒼術(shù)20g,，黃芪30g,，黨參20g，茯苓20g,，枳椇子20g,，枸杞子20g，遠志20g,，半夏15g,，竹茹10g，甘草15g,。 十劑,，日一劑水煎，日三次口服,。 四診：1993年8月12日,。 患者夜眠仍夢多，體力增加,，飲食,、二便均正常，舌淡紅,，苔薄白,，脈沉。復(fù)查肝功正常,。B超示：肝臟大小正常,，內(nèi)部回聲增強，脾不大,。 病情穩(wěn)定,，肝功能已恢復(fù),，以上方去半夏、竹茹,，繼服十劑,，以鞏固療效。 【按語】酒精性肝病近年來明顯增加,，臨床表現(xiàn)多與濕熱相關(guān),，并常伴食少納呆、乏力,、失眠多夢等脾虛,、心神失養(yǎng)表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為此皆與濕熱中阻,，土壅木郁有關(guān),。治療中應(yīng)抓住主要矛盾，并注重飲食調(diào)節(jié),。王老常采用清熱化濕,，理氣醒脾之法，獲效甚著,，尤其枳椇子一味頗有心得,，其具體運用，見后篇專述,。 藥物性肝炎 申某,，男，26歲,，工人,，初診日期：1994年6月11日。 三天前冒雨趕路后致發(fā)熱,、惡寒,，自服撲熱息痛4片，利君沙3片,，熱退,，翌晨，周身酸痛,，脘悶,，腹脹滿，繼之周身皮膚粘膜黃染,，伴乏力倦怠,，食少納呆，厭油膩，大便正常,，小便深黃,。查B超肝、膽,、脾、胰腺均正常,；甲,、乙、丙,、戊,、庚型肝炎相關(guān)抗體、抗原均陰性,；肝功能ALT：486IU/L,，AST：213IU/L，TbiL：166mmol/L,，抗ANA譜陰性,。舌紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。西醫(yī)診斷：藥物性肝炎? 中醫(yī)證屬感受寒濕之邪，入里化熱,，熏蒸肝膽所致之黃疸,。治以清熱利濕退黃。 處方：柴胡15g,，茵陳50g,，梔子20g，黃芩20g,，木通15g,，蒼術(shù)20g，黃柏20g,，藿香15g,，佩蘭15g，桃仁15g,，茅根20g,，赤芍20g。 三劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 二診：1994年6月14日,。 黃疸明顯變淺,，大便稀溏,，日二次，小便黃,，仍乏力,，食少納呆，胃脘脹悶,，舌紅,，苔黃稍膩，脈滑,。 濕熱稍減,，脾氣受困，宜前法佐加理氣醒脾之藥,。 上方加陳皮15g,，木香15g，郁金20g,，砂仁10g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1994年6月22日。 黃疸盡退,，大便仍溏,，日一次，小便正常,，輕度乏力,，胃脘不適，食少納呆,，無惡心厭油等證,，舌淡紅，苔薄,，脈滑,。 此濕熱盡去，脾氣未復(fù)之象,，宜健脾和胃為主,。 處方：黨參20g，陳皮15g,，半夏15g,，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，云苓20g,，砂仁15g,，木香15g，炙甘草15g,，甘松20g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1994年6月29日。 病人自覺無明顯不適,，飲食、二便均正常,，舌淡紅,，苔薄，脈沉,。復(fù)查肝功,，各項指標(biāo)均正常。臨床痊愈,。 【按語】此例患者感受寒濕在先,，服用利君沙和撲熱息痛在后，繼之出現(xiàn)黃疸,，其為藥物或寒濕入里化熱致病已難分清,。然而審其證，仍為濕熱陽黃,，即予清熱利濕退黃,，亦獲全功。王老說：審證求因,，辨證論治,，話說容易，做起來很難,，必須在臨證時反復(fù)歷練,，認(rèn)真體會才能掌握其精髓。 肝 膿 腫 林某,，男,，48歲，初診日期：1997年7月9日,。 病人于一月前無誘因發(fā)熱,，寒戰(zhàn)，繼之右脅疼痛，伴鞏膜,、皮膚黃染,，到某醫(yī)院經(jīng)查肝功、血常規(guī)及肝臟彩超診斷為“肝膿腫”,，經(jīng)抗炎,，保肝等治療，熱退,，黃疸消,，肝功及血常規(guī)恢復(fù)正常，但彩超示肝膿腫不吸收,，直徑4.6cm,，可見液平。現(xiàn)癥見右脅隱痛不適,，乏力倦怠,，食少納呆，大便溏,，尿黃,，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈滑,。 證屬濕熱之邪郁積肝經(jīng)，阻滯氣機所致,。治以清熱化濕,，行氣健脾。 處方：柴胡15g,，黃芩20g,，梔子20g，澤蘭30g,，木通15g,，陳皮15g，黃芪50g,，當(dāng)歸20g,，川樸15g，蒼術(shù)20g,，薏苡仁50g,，五靈脂20g，馬齒莧25g,。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 二診：1997年7月15日,。 右脅仍時隱痛,，乏力稍減，飲食量增,，大便仍溏,，日二次，尿色黃,，舌質(zhì)紅,，苔黃，脈滑,。濕熱膠著難去,，宜活其血，以助祛濕,。 上方加桃仁20g,，王不留行15g。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1997年7月22日,。 右脅痛明顯減輕，體力增加,，飲食可,，大便溏，日二次,，舌淡紅,，苔黃，脈滑,。 濕熱已去大半,，氣機稍暢，治宜增強扶正,，兼以祛邪,。 上方去木通、馬齒莧,、王不留行,，加黨參20g，砂仁15g,。 七劑,，日一劑水煎,，分三次口服。 四診：1997年7月29日,。 右脅痛緩解,，飲食正常，體力明顯增加,，大便成形,，日2次，舌淡紅,，苔薄黃,，脈沉。濕熱之邪盡去,，正氣漸復(fù),，治宜扶正為主。 處方：柴胡15g,，黃芩20g,，澤蘭15g，黃芪30g,，當(dāng)歸20g,，黨參20g，陳皮20g,，桃仁15g,，薏苡仁50g，蒼術(shù)20g,，砂仁15g,。 七劑，日一劑水煎,，分三次口服,。 五診：1997年8月6日。 患者自覺無明顯不適,，飲食及二便正常,，復(fù)查肝功能正常，彩超示肝內(nèi)膿腫消失,，代之以直徑約1.0cm高密度回聲區(qū),，無液平。舌淡紅,，苔薄白,，脈沉有力。 繼服前方七劑,，以鞏固療效,。 【按語】本例為肝膿腫急性期治療穩(wěn)定后,，纖維包裹形成所致。因其臨床仍有脅痛,、乏力,、食少納呆、舌紅,、苔黃膩,、脈滑等癥，故以濕熱之邪郁積肝經(jīng),、阻滯氣機論治,。在用藥中，王老重點強調(diào)黃芪,、當(dāng)歸托里排膿用量要足,，薏苡仁消癰排膿藥量宜大，其間含有扶正祛邪之意,。 自身免疫性肝炎 辛某,，女，43歲,，職員,，初診日期：1997年9月4日。 患者于三個月前無誘因出現(xiàn)身目黃染,，小便黃,，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)查甲,、乙,、丙,、戊肝的相關(guān)病毒均為陰性,，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高，對癥治療無效,。其后轉(zhuǎn)診北京某醫(yī)院經(jīng)肝臟活檢診斷為“自身免疫性肝炎”,，給予地塞米松及強的松等治療，病情穩(wěn)定,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動在120IU/L左右,，膽紅素波動在80mmol/L左右，強的松減到15mg/日,，病情即反復(fù)加重?，F(xiàn)癥狀：乏力倦怠，食少納呆,，厭油膩,，右脅隱痛,，脘腹脹滿，便溏,，溲黃,，身目黃染，舌淡紅,，暗滯,，苔黃，脈滑,。 綜合四診：證屬濕熱之邪郁積肝膽,，阻滯膽道，膽汁溢于血液,，泛濫肌膚所致,。治宜清利濕熱，活血通脈,。 處方：茵陳50g,，虎杖20g，制大黃15g,，木通10g,，茜草20g，?褫膊?30g,，桃仁20g,，香附20g，赤芍20g,，黃芩20g,，地龍15g，蒼術(shù)20g,，生甘草30g,。 六付，日一劑水煎,，分三次口服,。 服中藥期間，每周強的松遞減5mg,。 二診：1997年9月11日,。 自覺腹脹及脅痛減輕，便溏,，日二次,，余癥無明顯變化，舌淡紅,，暗滯,，苔黃,，脈滑。 氣機稍暢,，濕熱未清,。欲清其熱必先行其氣，活其血,，故于上方重用活血行氣藥,。 上方加炮山甲10g，枳實15g,，路路通20g,。 十付，日一劑水煎,，分三次口服,。 三診：1997年9月22日。 腹脹及脅痛基本緩解,，黃疸變淺,，大便仍溏，日二次,，食欲增加,，仍乏力倦怠，舌淡紅暗滯,，苔黃,，脈滑。 此肝膽濕熱漸去,，氣機調(diào)暢之征,。宜輔健脾之品，脾健則濕易除,。 上方去地龍,，加白術(shù)20g，白豆蔻15g,。 十二付,，日一劑水煎,，分三次口服,。 四診：1997年10月4日。 強的松已停藥五天,，黃疸仍逐漸變淺,，食欲增加，不厭油膩,，無明顯腹脹及脅痛,，仍乏力倦怠,，便溏，日二次,，舌淡紅,，苔黃，脈滑,。 濕熱之邪漸去,，脾虛未復(fù)。宜酌增健脾藥以扶助正氣,。 上方去木通,、枳實，加山藥20g,，太子參20g,。 十付，日一劑水煎,，分三次口服,。 五診：1997年10月15日。 患者自覺仍輕度乏力,，飲食及二便正常,，無腹脹脅痛等癥，鞏膜及皮膚無明顯黃染,，舌淡紅,，苔白，脈滑,。復(fù)查肝功能ALT：32IU/L,，AST：40IU/L，TbiL：23mmol/L,，DBIL：3.4mmol/L,，IbiL：19.6mmol/L。 濕熱之邪漸盡,，脾氣已健,，正氣仍未恢復(fù)。治依前法,，側(cè)重扶助正氣,。 處方：茵陳30g，虎杖20g,，茜草20g,，欷薟草30g，路路通15g，香附15g,，蒼術(shù)20g,，白術(shù)20g，太子參20g,，赤芍20g,，桃仁20g，當(dāng)歸20g,，黃芪30g,。 十五付，日一劑水煎,，分三次口服,。 注：患者十五付藥服完停藥，復(fù)查肝功各項指標(biāo)均正常,，隨訪一年未反復(fù),。 【按語】本例為一濕熱郁積患者，濕重于熱,。王老對此類病人善于運用分利二便之法,，引邪外出，然該患初診雖用大量清熱利濕藥物收效甚微,?？紤]濕邪郁積日久，氣血瘀滯,，濕黃難除,，故加炮山甲、枳實,、路路通以增強行氣活血之力,。其后病情逐漸好轉(zhuǎn)；隨癥加入健脾化濕及扶正之藥,，調(diào)治月余而愈,。王老強調(diào)，醫(yī)生臨證思路必須清晰,，藥隨證轉(zhuǎn),，證變藥變，切忌墨守成規(guī),，拘泥書本,。 亞急性肝壞死 周某，男,，24歲,，初診日期：1978年11月1日。 1978年6月患急性黃疸型肝炎,，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療,，經(jīng)用中西藥治療四個月，病情未減,，反趨惡化,，黃疸指數(shù)180單位，體溫39℃,，腹水征陽性,，尿糖(+)，于10月20日轉(zhuǎn)入沈陽市某醫(yī)院治療,，經(jīng)檢查確診為“亞急性肝壞死”,。治療十天，病情明顯惡化,，體溫達40.8℃,，大便色灰溏薄，尿少,，色黃赤,，嘔惡頻作，昏迷不醒,，黃疸指數(shù)230單位,。請中醫(yī)會診，癥見：身,、目,、顏面深黃色，口干,，唇黯皺裂,，飲食難行，點滴不進,，神昏不安,，時有譫語，大便干少,，氣臭,，小便短赤，身熱灼手,，腹水明顯,，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚而燥,，脈滑數(shù),。 證屬邪熱內(nèi)燔，毒滯血分，心神被擾之急黃,。治宜涼血解毒,，清熱利濕退黃。 處方：金銀花60g,，連翹30g,，板藍根30g，茵陳45g,，生梔子15g,，生大黃10g(后下)，蒲公英30g,，柴胡30g,，佩蘭20g，郁金20g,，丹參60g,，黃連15g，丹皮20g,，澤瀉15g,，白茅根60g。 一劑,，煎取300ml,，一次急服。 二診：1978年11月3日,。 體溫有降(38.6℃),，神志稍清，余癥如前,。仍按上方稍作增減： 處方：金銀花60g,，連翹30g，板藍根30g,，茵陳45g,，梔子15g，生大黃10g(后下),，柴胡20g,，佩蘭20g，菖蒲10g,，郁金15g,，丹參45g，黃連10g,，枳實10g,，丹皮15g,，白茅根30g，澤瀉15g,。 三劑,，水煎服。 三診：1978年11月6日,。 服上藥后,，體溫降至37.5℃,，大便色黃質(zhì)軟,，小便色黃，腹水減輕,，神志清醒,，問可應(yīng)答，能食少量流質(zhì)飲食,，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶180單位,，黃疸指數(shù)110單位,。據(jù)其脈證，里熱仍存,。治宜繼守前法再進,。 處方：金銀花60g,，連翹20g，板藍根30g,，茵陳30g，梔子15g,，生大黃10g(后下),，柴胡20g，川楝子10g,，丹參30g,，赤芍20g，云苓25g,，白茅根30g,，川樸10g，澤瀉10g,，車前子15g(另包),。 六劑，水煎服,。 四診：1978年11月12日,。 黃色漸退,，腹水大消，每餐可食流質(zhì)食物二兩,，脅痛隱隱,，小便微黃。 處方：金銀花25g,，板藍根30g,，茵陳30g，柴胡15g,，香附10g,，白芍15g，丹參30g,，川樸10g,，大腹皮20g，澤瀉20g,，生梔子20g,，木香10g，焦白術(shù)15g,。 六劑,，水煎服。 五診：1978年11月18日,。 體溫正常,，腹水微量，已能獨自下床活動,，精神不振,，氣短乏力，脈弦細(xì)數(shù),。 處方：板藍根30g,，茵陳30g，郁金20g,，柴胡10g,，金錢草20g，半夏10g,，陳皮15g,，云苓15g，白術(shù)15g,，大腹皮15,，黨參20g，甘草10g,。 六劑,，水煎服,。 六診：1978年11月24日。 身目微黃,，腹部時脹,，右脅隱痛，口苦,，食欲不振,，身倦乏力，小便黃,，舌脈如前,。 處方：板藍根20g，茵陳30g,，金錢草20g,，云苓15g,，白術(shù)15g,，大腹皮15g，木香10g,，青皮15g,，香附15g，桃仁10g,，甘草10g,。 水煎，日一劑,，連服半月,。 七診：1978年12月10日。 黃疸己退,，脅痛已止,，唯食欲尚差，夜間覺腹脹,。當(dāng)以調(diào)理肝脾為治,。 處方：當(dāng)歸20g，白芍20g,，柴胡15g,，云苓15g，白術(shù)15g,，木香10g,，太子參20g，半夏15g,，陳皮15g,，五味子10g,，甘草10g。 水煎,，每日一劑,，連服十二劑。 八診：1978年12月22日,。 病情基本痊愈,，唯精神欠佳，自覺疲倦無力,。經(jīng)檢查黃疸指數(shù)及肝功能均正常,。為鞏固治療，處下列藥物令患者出院后續(xù)服,。并囑其飲食適宜,，注意休養(yǎng)。 處方：黨參20g,，白術(shù)20g,，云苓20g，青皮15g,，陳皮15g,，茵陳30g，柴胡15g,，五味子15g,，炒山藥20g，炒薏苡仁15g,，丹參15g,，香附10g，甘草10g,。 上方連服月余,，諸癥悉除而愈。 【按語】通過對上例患者的治療,，結(jié)合自己多年來的觀察,，對本病的認(rèn)識和治療總結(jié)出如下幾點經(jīng)驗： 一、病癥危急之初期,，治當(dāng)標(biāo)本兼顧,，即采用清熱解毒，活血化瘀,，利濕退黃以治標(biāo),；另當(dāng)根據(jù)“肝病傳脾”，“肝主疏泄”的特點,，調(diào)理肝脾,，以防土衰木郁,，病延不除。因此,，能否保證肝木的正常疏泄功能最為關(guān)鍵,，故在用藥時，除重用清熱解毒,，利濕退黃之品外,，還宜加入柴胡、郁金,，疏肝保肝,，白術(shù)、云苓,，健脾除濕,。 二、雖有腹水,，不可專執(zhí)利水一途而令之驟消,，當(dāng)在溯本求源的基礎(chǔ)上輔以利水之品，否則,，腹水易于反復(fù),，或加重病情。 三,、病之初期，治時可于方中加入大量大黃,，一方面可瀉火涼血以醒神志與退黃,；一方面能蕩滌腸結(jié)毒聚而除毒源，最與病機合宜,。 四,、對于轉(zhuǎn)氨酶高的病人，應(yīng)根據(jù)肝病發(fā)展不同階段,，采取不同的方法,，在辨證用藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入一些降轉(zhuǎn)氨酶的藥物，如五味子,、太子參等,，療效較好。但不能單純用一方一藥來降轉(zhuǎn)氨酶,，否則療效不佳,。 五、黃疸消退后,，不可驟然停藥,，應(yīng)根據(jù)病情,，再適當(dāng)?shù)胤欢吻鍩崂麧竦乃幬铩Ｋ煤髣t以調(diào)理肝脾為主,，以圖固本之效,，并要注意運動，動靜結(jié)合,，合理飲食,，這樣才不致疾病反復(fù)。 |
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