心律失常是老年醫(yī)學(xué)中需要經(jīng)常處理的病癥之心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律,、起源部位,、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。按其發(fā)生原理,，區(qū)分沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩類,。沖動形成異常包括：（1）竇性心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩,；③竇性心律不齊,；④竇性停搏。（2）異位心律：①被動性異位心律:a.逸搏（房性,、房室交界區(qū)性,、室性）；b.逸搏心律（房性,、房室交界區(qū)性,、室性）,。②主動性異位心律:a.期收縮（房性、房室交界區(qū)性,、室性）,；b.陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性,、房室折返性,、室性）；c.心房撲動,、心房顫動；d.心室撲動,、心室顫動,。沖動傳導(dǎo)異常包括:（1）生理性干擾及房室分離。（2）病理性:①竇房傳導(dǎo)阻滯,；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支或分支阻滯（左,、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯,。（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。按照心律失常發(fā)生時心率的快慢,，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常,。

    目前，治療心律失常以藥物為主,，類藥物稱為抗心律失常藥物（AAD）,。

    1  抗心律失常藥物（AAD）的分類

    現(xiàn)今臨床常用AAD分類是Vaughan Williams分類法，該法將藥物抗心律失常作用的電生理效應(yīng)作為分類依據(jù),，藥物被分為四大類，其中Ⅰ類再分為三亞類,。Ⅰ類藥阻斷鈉通道,。ⅠA類藥物減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時程,，奎尼丁,、普魯卡因胺、丙吡胺等均屬此類,。ⅠB類藥物不減慢Vmax,，縮短動作電位時程，美西律,、苯妥英鈉與利多卡因屬此類,。ⅠC類藥減慢Vmax,，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程，氟卡尼,、恩卡尼,、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。Ⅱ類藥阻斷β腎上腺素能受體,，美托洛爾,、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類,。Ⅲ類藥阻斷鉀通道與延長復(fù)極,，包括胺碘酮和索他洛爾。Ⅳ類藥阻斷慢鈣通道,，維拉帕米,、地爾硫艸     卓等屬此類。應(yīng)當(dāng)指出,，某類藥物可兼?zhèn)淦渌悇e藥物的電生理特性,；同類藥物之間又有顯著不同的特性；不同類別的藥物亦可呈現(xiàn)相似的作用,。此外,，在體內(nèi)因藥物作用于不同的組織，或因病程,、心率,、膜電位、細胞外環(huán)境離子成分等的不同而藥物發(fā)揮的作用也有差異,。近年來,，有學(xué)者提出新的藥物分類法（西西里策略，Siciliangambit）,，按照藥物作用于細胞膜通道,、受體與泵的不同加以區(qū)分，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者特定的心律失常（如房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速）的發(fā)生機制（鈣通道依賴性折返活動）及其薄弱環(huán)節(jié)（傳導(dǎo)性與興奮性）,，選用治療藥物（鈣通道阻滯劑）,。

    正確合理使用AAD的原則包括：（1）首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；（2）注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證,，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物,，只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動力學(xué)障礙或具有引起致命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療，包括選擇抗心律失常的藥物,。眾多無明顯癥狀無明顯預(yù)后意義的心律失常,，如期前收縮，短陣的非持續(xù)性心動過速,，心室率不快的心房顫動,，Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滯,，一般不需要抗心律失常藥物治療；（3）注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng),，包括對心功能的影響,，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。

    2  AAD致心律失常的發(fā)生機制

    AAD治療心律失常時導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，稱為致心律失常作用（prOarrthytnia）。在現(xiàn)有的抗心律失常藥物（AAD）中,，幾乎在一定條件下均可發(fā)生致心律失常作用,，但人們真正認識到AAD致心律失常作用所造成的臨床危害則是緣于1989年CAST結(jié)果的發(fā)表。目前,，臨床上在應(yīng)用各AAD時,，除了考慮充分發(fā)揮抗心律失常療效外，對其安全性有了多的關(guān)注,。

    在AAD治療過程中,，引起原有心律失常加重或誘發(fā)新的心律失常稱為AAD的致心律失常作用。文獻報道的AAD致心律失常發(fā)生率,，與檢測方法及藥物特性有關(guān),。用Holter檢測的致心律失常發(fā)生率大約10%，而用電生理檢查方法,，該發(fā)生率可達20%以上,。其次，不同藥物由于其藥理特性的差異,，其致心律失常的發(fā)生率也有較大差異,，可從5．9%至37%。

    AAD致心律失常作用的確切機制并不十分明了,。Brugad等曾以預(yù)激綜合征（WPW）患者為例,，闡述了AAD致心律失常作用的三種機制：（1）某一自發(fā)心律失常的易化：如旨在用于預(yù)防WPW患者房室折返性心動過速（AVRT）發(fā)作的某種AAD，若該AAD使房室旁道（AP）不應(yīng)期延長,，房性期前興奮更易阻滯在AP,，此時房性期前興奮從正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)緩慢下傳，當(dāng)該興奮經(jīng)過心室逆?zhèn)?/a>至AP時,，APE從不應(yīng)期中恢復(fù)，興奮便可經(jīng)AP逆?zhèn)骷有姆?，如此反?fù)便引發(fā)了AVRT,。此為自發(fā)心律失常易化的典型例證。（2）某一潛在心律失常基質(zhì)的顯露：如某一WPW患者,，存在AP但并不發(fā)作AVRT,，若患者有房性期前收縮（此與WPW無關(guān)）,，且接受AAD治療，若AAD的治療使AP與正常房室系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期匹配關(guān)系達到某一契合點時,，便可引發(fā)AVRT,。此謂AAD顯露了原先存在但為潛在的心律失常基質(zhì),。（3）某一新的心律失?；|(zhì)的產(chǎn)生：如某一WPW患者因AVRT發(fā)作，而給予Ⅰ類AAD治療,，在治療期間因早期后除極機制導(dǎo)致了尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（簡稱室速）,，此與受治心律失常AVRT無關(guān)，代表了一種新的心律失常機制,。在上述以WPW為例證的三種情形中,，易化機制是由于AAD改變了折返環(huán)的傳導(dǎo)與不應(yīng)期特性所致；潛在基質(zhì)的顯露雖亦因改變了折返環(huán)的傳導(dǎo)與不應(yīng)期特性,，但此可發(fā)生于非折返機制所致的其他心律失常情形中,；新基質(zhì)的產(chǎn)生則可能因為某一特定的患者存在某種特殊的易感性，而這些患者可能患有某種已知的,、導(dǎo)致長QT間期綜合征的基因缺陷,，AAD的應(yīng)用使這些原先存在、基因決定的心律失?；|(zhì)得以顯露,。此外，AAD的致心律失常作用還可能與某些患者基因變異所致的藥代學(xué)與藥動學(xué)在不同個體間存在較大差異有關(guān),。

    AAD的致心律失常作用還與所用藥物的電生理特性,、患者的臨床狀況及藥物的使用劑量等諸多因素密切相關(guān)。AAD可通過改變心室復(fù)極均一性,、改變心肌傳導(dǎo)速度,、增高除顫或起搏閾值、影響竇房結(jié)與房室結(jié)功能,、引起觸發(fā)活動,、改變心臟血流動力學(xué)等因素導(dǎo)致新的心律失常或使原有心律失常惡化,。左室功能減退（尤其是左室射血分<0．30者）,、原有心律失常性質(zhì)嚴(yán)重、心肌缺血,、心肌肥厚,、傳導(dǎo)阻滯（尤其是室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、原有QT間期延長,、電解質(zhì)紊亂以及肝腎功能障礙等,，也是AAD致心律失常作用的重要臨床易患因素,。盡管大多數(shù)AAD的致心律失常作用與其在血漿中絕對濃度無直接關(guān)系，但藥物劑量過大或用藥過程中加量過速可明顯增加AAD的致心律失常作用,。

    3  抗心律失常藥物致心律失常的表現(xiàn)形式

    AAD致心律失常作用的表現(xiàn)形式大體分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類,。

    快速性心律失常可表現(xiàn)為原有心律失常加重與誘發(fā)新的心律失常,。前者可表現(xiàn)為心律失常的發(fā)作頻率增加,、時間延長以及心律失常的速率發(fā)生改變。后者則表現(xiàn)為新出現(xiàn)的室上性心動過速（簡稱室上速）與室速,。室上速多見于洋地黃過量誘發(fā)的陣發(fā)性房性心動過速（簡稱房速）伴房室傳導(dǎo)阻滯,，非陣發(fā)性交界性心動過速等。室速可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的單形性室速,、新出現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)性室速,、新出現(xiàn)的反復(fù)或無休止性室速、加速性室性自搏心律,、新出現(xiàn)無QT間期延長的多形性室速以及心室顫動（簡稱室顫）等,。

    緩慢性心律失常可表現(xiàn)為顯著竇性心動過緩,、竇性停搏,、竇房阻滯等，亦可表現(xiàn)為不同程度的房室結(jié)或希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯,。對傳導(dǎo)系統(tǒng)功能減退的患者給予負荷量AAD極易發(fā)生緩慢性心律失常,。

    不同的藥物，其致心律失常的作用亦有不同,。ⅠA類藥物奎尼丁與Ⅲ類藥物索他洛爾,、胺碘酮多引起多形性室速伴QT間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室速），尤其是具有運動時QTc延長的特點,。ⅠA類藥物還可引起連續(xù)發(fā)作性單形性室速,，該室速可被起搏短暫終止；ⅠB類藥物美西律亦有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的報道,，但比較少見,；ⅠC類藥物如英卡胺、氟卡胺,、普羅帕酮等多引起單形性室速,，室速形態(tài)常呈正弦波形及伴有血流動力學(xué)障礙，不易轉(zhuǎn)復(fù),。近年以鉀通道為作用靶點的純Ⅲ類藥物如衣布利特與多非利特等亦可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速,。Ⅱ類β受體阻滯劑如心得安與Ⅳ類鈣離子通道阻斷劑如維拉帕米多引起竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或希浦阻滯,，嚴(yán)重時可使心臟停搏。洋地黃類藥物的致心律失常作用常表現(xiàn)為房速伴房室阻滯,、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速,，房顫患者應(yīng)用地高辛后變?yōu)橐?guī)則的交界區(qū)心動過速亦為地高辛過量的表現(xiàn)。

    4  AAD致心律失常作用的診斷

    AAD的致心律失常作用可通過臨床觀察（包括心電圖描記）,、Holter監(jiān)測,、運動試驗激發(fā)與心臟電生理檢查等手段獲得，其中臨床觀察與Holter監(jiān)測是簡單易行且相對可靠的基本方法,。

    Naccarelli等在綜合他人意見的基礎(chǔ)上,，曾提出了AAD致心律失常作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前仍有參考價值,。即在AAD使用過程中：（1）出現(xiàn)藥物治療前沒有的心律失常：包括緩慢性心律失常,，累及竇房結(jié)、房室結(jié)及希浦系統(tǒng),；室上性早搏及室上性快速心律失常,；室性早搏；非持續(xù)性室速,；持續(xù)單形性室速,；持續(xù)性多形性室速；尖端扭轉(zhuǎn)性室速及室顫,。（2）Holter監(jiān)測心律失常頻率增加：用藥前室早l～50／h,，用藥后增加10倍；用藥前室早5l～100／h,，用藥后增加5倍,；用藥前室早101～300／h，用藥后增加4倍,；用藥前室早>300／h,，用藥后增加3倍；非持續(xù)性室速,，用藥后頻率平均每小時增加10倍,。（3）自發(fā)的持續(xù)性室速或室顫明顯，難以終止或不能終止,。（4）無休止性室速,。（5）AAD治療開始或增加劑量后猝死。但該診斷標(biāo)準(zhǔn)中所述心律失常不包括下列四種情形時的心律失常：心肌梗死后<72h,；新的AAD治療或新的劑量已開始>30天,；伴有電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血；抗心律失常治療已經(jīng)終止。

    在實際工作中,，如需真正確定AAD的致心律失常作用,，并不能完全照搬標(biāo)準(zhǔn)，不僅要充分考慮到心律失常自身變異的影響,，也要結(jié)合所用藥物的種類,、特性、劑量,、方法,、患者是否并存致心律失常的臨床易患因素，還要仔細對比用藥前后心律失常的性質(zhì),、持續(xù)時間,、發(fā)作頻率與速率等因素的變化進行綜合分析、審慎評價,，從而確立或基本確立AAD致心律失常的診斷,。

    5  AAD致心律失常作用的預(yù)防與治療

    為了避免AAD致心律失常作用的發(fā)生，首先應(yīng)及時了解AAD的心臟藥理特性,、相關(guān)的臨床隨機試驗結(jié)論及其對臨床的啟示,，學(xué)習(xí)和掌握AAD治療的最新指南，嚴(yán)格掌握抗心律失常治療的適應(yīng)證,。其次,，應(yīng)積極糾正或改善AAD的應(yīng)用環(huán)境如改善心臟功能與心肌缺血、糾正電解質(zhì)紊亂及改善肝,、腎功能等,，減少這些不良臨床因素所誘發(fā)的致心律失常作用。第三,，如確定使用AAD,，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量,，聯(lián)合使用時應(yīng)揚長避短,、趨利避弊、合理配伍,，同時應(yīng)做好密切的臨床觀察,，有條件者可行Holter監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)致心律失常作用,。第四,，由于IA類藥物與Ⅲ類藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室速常有QT間期的延長，故監(jiān)測用藥過程中的QTc或運動試驗的QTc有助于預(yù)防其致心律失常作用,，一般QTc延長25%即為停藥指征,。但監(jiān)測QTc是否有助于避免胺碘酮的致心律失常作用,，尚不明確。

    一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑AAD發(fā)生了致心律失常作用,，首先應(yīng)立即停藥觀察,。如果是室性早搏惡化為非持續(xù)性或持續(xù)性室速，停藥后一般會自行消失,；對于停藥后仍不消失且無QT間期延長者,，必要時可考慮嘗試?yán)嗫ㄒ蚧虬返馔?/p>

    若是尖端扭轉(zhuǎn)性室速或連續(xù)發(fā)作性室速伴有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)實施電復(fù)律并及時糾正可能存在的低鉀血癥。針對尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物選擇,，應(yīng)特別避免選用延長QT間期的任何藥物。此外,，還可采用藥物（異丙腎上腺素）或起搏方法提高心率,、靜脈應(yīng)用硫酸鎂等方法控制扭轉(zhuǎn)性室速。洋地黃中毒引起的快速心律失常通常不宜用電復(fù)律,，而應(yīng)以補充鉀鹽,、苯妥英鈉或利多卡因或特異性地高辛Fab片段治療，若發(fā)生了室顫則有電復(fù)律指征,。對于緩慢性心律失常,，可給予阿托品或異丙腎上腺素，必要時應(yīng)行臨時心臟起搏治療,。