半夏瀉心湯及其變方何紹奇《傷寒論》的五個瀉心湯中,，生姜瀉心湯,、半夏瀉心湯,、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心,，生姜,、甘草二方可視為半夏方的加減方,。 原文說“傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者,，柴胡湯證具,，而以他藥下之,，”可有三種情況：一,、“柴胡證仍在者,，復與柴胡湯”,；二,、“若心下滿而硬痛者,，此為結胸也，大陷胸湯主之”,；三,、“但滿而不痛者，此為痞,，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯?！?BR> 半夏瀉心湯的主證,，這里點明了，是“痞”,。心下,，即胃，也就是胃部痞滿,。敘證簡略,，以其用藥測證，還當有惡心,、嘔吐,、腸鳴、下利與其它消化系的癥狀,。 誤下必致中虛,，中虛則納與運，皆受影響,，這當然與患者平素脾胃就不健,，中氣虛寒夾濕有關，少陽之熱邪乘虛而內陷,，遂至“中虛－寒－熱”錯雜,，中焦失其升降之機故痞滿,；胃氣當降而反上逆，故嘔惡,；脾氣當升而反下降,，故腸鳴腹瀉。其治當補脾胃之虛,，而用人參,、甘草、大棗,；加上半夏,、干姜辛熱散寒，黃芩,、黃連苦寒泄熱,，即為補中兼辛開苦降法，中氣健,，寒熱去,，升降復常，痞滿嘔利自已,。證之臨床,，當見舌質紅、舌體胖大齒痕,、舌苔黃膩而厚,。亦確多“但滿不痛”，但也有痞滿而兼疼痛者,，此外,，也未見得是在外感病太陽、少陽“下后”出現(xiàn)此證,，只要是平素中虛挾寒濕，復患熱邪,，或寒濕久蘊而化熱,，都可出現(xiàn)半夏瀉心湯證，這樣的病機在雜病頗為多見,。 鄺某,，年70余，華僑,。其人消瘦,、倦怠、食后即覺胃脹,，自訴就像甚么東西擱在胃部不走了,，必等二,、三個小時后才緩解，下一餐又復如此,，頗以為苦,，因此而飲食減少，便溏不爽,。舌淡胖,、齒痕、苔色白黃相間而膩,，脈滑數(shù),，重按無力。此痞證也,，用半夏瀉心湯三付,。上午服藥，下午即來電話,，說藥后胃部嘰嘰咕咕,，一付后，頓覺開快,，欣然能食矣,。 生姜瀉心湯即半夏瀉心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，其證“胃不和,，心下痞硬”,，與半夏瀉心湯相似，半夏瀉心湯“但滿不痛”,，胃部按診是軟的,，生姜瀉心湯有痞滿，按之卻稍硬一些,，此外更多“干噫食臭”“脅下有水氣(脅痛),，腹中雷鳴、下利”,，顯然與半夏瀉心湯同證又挾水飲,，即胃部停水，此外還有不消化之飲食,、氣機滯塞不通,，如無有形之物還好，夾有形之物,，癥狀然就會重一些,。處方依然以和中消痞為法，但重加生姜為君，既能散水,，又可健胃,。 甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)，《傷寒論》脫人參,，林億謂是脫落,，誠是。其證“下利日數(shù)十行,，谷不化,，腹中雷鳴，心下痞硬而滿,，干嘔,、心煩不得安”，此下利較之生姜瀉心湯更重,，原文指出是太陽病誤下,，而為胃痞，醫(yī)“謂病不盡,，復下之”而成,，顯然是一逆再逆，重虛胃氣,，故其痞不僅不除,，反而更甚，正虛邪陷,，故重用甘草以補其虛,，半夏、干姜,、黃芩,、黃連不僅辛開苦降治痞，嘔吐下利亦都可以解決了,。 痞為上下不通泰之意,，原文說：“干嘔心煩不得安”，點明上熱,；下利,、腸鳴、谷不化,，點明下寒,，也就是胃熱腸寒,。但也有認為是上寒下熱即胃寒腸熱的,。實際上，其證本來就是中虛而寒熱錯雜，胃熱腸寒也好,，胃寒腸熱也好,，此方都能用的。三瀉心湯證大同小異,，用藥于小異中有變化,，足見仲景辨證用藥之細微嚴密，學者若能于此用心探求,，將大有益也,。 于某，年30余,，首鋼工人,，因高位截癱住解放軍某醫(yī)院。胃痛脹半年余,，始終不見好,，某老醫(yī)長期用疏肝理氣藥不效，近日又加入延胡索,、罌粟殼,，痛脹仍不止，乃邀我診治,。察其舌紅,、苔黃膩，脈滑數(shù),，詢知嘈雜善饑,，食后脘痞，我認為病屬中虛濕熱,，治宜補中消痞,，用半夏瀉心湯加砂仁、蒲公英,，二付后疼止,，痞滿亦消。痞證的特點是“但滿不痛”,，我理解這是為了區(qū)別于大陷胸證的“痞硬而痛”,，此例則痞而痛。痞證也有可能出現(xiàn)疼痛的,，中虛失運,，寒熱錯雜，氣機痞塞,，不通則痛,，于情理上當如是。 黃連湯及干姜黃芩黃連人參湯亦半夏瀉心湯的變方。 黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩,，加桂枝而成,，去一味，加一味,，遂變治中焦痞嘔之方,，為平調上下之劑。黃連用量也有變化,，由半夏瀉心湯的一兩加到二兩,。原文指證:“胸中有熱，胃中有邪氣,，腹中痛,、欲嘔吐”，論者多以為胸中就是胸中,，胃有邪氣,，即胃有寒，如此竟與腸無關了,。實際上仲景敘述部位,，往往不那么準確，例如他說胃,，很多時候就是指腸,。大承氣湯證“胃中必有燥屎五六枚也”，就是鐵證,。我對黃連湯的理解無非上熱下寒而已,。上熱指胃，波及于心胸,，于證,，當見胃熱上沖的“欲嘔吐”以及言外之意的“煩悶”(胸中有熱)；所以重用黃連,，獨力瀉心胃之火,；下寒指腸，于證當見寒凝氣滯的“腹中痛”,，所以用干姜溫下散寒,。桂枝之用，并非為兼表證而設,，事實上,，與表證一點關系也沒有。而是取其通達上下之力,，使上熱下寒,，欲嘔,、腹痛的局面得以歸于和解之途。其余用藥,，人參、甘草,、大棗之補虛和中,，半夏之助黃連降逆，桂枝之助干姜散寒,，就不難理解了,。 干姜黃芩黃連湯，從其藥物組成說則半夏瀉心湯去甘草,、半夏,、大棗而成，大體仍以寒溫并用為法,，治療上熱下寒之證,，上熱則心胸煩熱(胃熱熏蒸)，飲食入口即吐,，下寒則腹瀉腹痛,，故用芩連清胃，人參干姜溫脾,，苦降則嘔吐可止,，不煩半夏之降逆；溫脾則泄利自愈,，無勞苓術之健脾,。柯韻伯說“凡嘔家發(fā)熱者,，不利于砂橘半,，服此方晏如?！贝朔轿页Ｓ糜谌焉飷鹤鑴⊥?，心煩舌紅苔黃脈數(shù)者。 旋覆代赭湯為生姜瀉心湯的變方,，即生姜瀉心湯去干姜,、芩、連三味,，加入旋覆花代赭石二味,。其證與生姜瀉心湯相比較，相同的有“心下痞硬”,，不同的是生姜瀉心湯,，還有“腹中雷鳴,，下利”。又“旋”方“噫氣不除”,，“不除”,，噫氣頻頻之謂，“生”方“干噫食臭”,，噫和干噫同義,，都是指噯氣，即只是噯氣,，而無食物隨之而出,；食臭，則指有不消化食物的腐餿氣味,，此則為“旋方”所無,。所以樓全善說“病解后，心中(下)痞硬,，噫氣,，若下利，此條旋覆代赭湯也,?！比舨幌吕撸皸l生姜瀉心湯也,。徐靈胎也說:“此乃痞已向愈,，中有留邪，在于心胃之間﹐與前瀉心湯法,，大約相約,。” 旋覆代赭湯多用于雜病,，其人必脾胃素虛,，因痰氣上逆而致心下痞硬，噫氣頻頻者,。方用人參,、甘草、大棗,，補脾胃,。生姜用量獨重，比甘草瀉心湯之四兩還多一兩,，是因其既能健胃,，又能降氣化飲。半夏既能溫化痰飲,，又能降氣散結,。旋覆花既化痰又行氣,，赭石既重鎮(zhèn)降逆又可墜痰。藥取兩用,，故于痰凝氣結的病機十分切合,。 此方亦用于治療胃虛痰氣上逆而引起的呃逆，反胃,。最善以此方化裁,，更由消化系病擴大到呼吸系多種疾病的，是張錫純先生,。其自擬之參赭鎮(zhèn)氣湯、鎮(zhèn)逆湯,，治療虛氣上逆之胸膈滿悶,、喘逆、膈證,、嘔吐,、惡阻、吐血,，治驗頗多,。“誠以臨證日久,，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際,，研究四十多年，心中皆有定見,，而敢如此放膽,，百用不至一失?！?BR> 近世論者多認為此證為胃虛,，標則為痰氣，所以仲景赭石用量較小,，唯恐其用量過重再傷胃氣,，此固一說也，證之實踐,，也不盡然,。有謂赭石苦寒性味恐傷胃陽，因此每劑只用3克,，赭石苦寒之說雖見于《神農本草經》,，其實何苦之有？張錫純《赭石解》說赭石“性質和平,，雖除逆氣而不傷正氣”,，“心氣虛又佐以人參,、尤為萬全之策也”?！吨灾袇⑽麂洝分?，有很多重用赭石的記載，如一人上焦?jié)M悶,，難于飲食,，胸中覺有物窒塞，用赭石六錢,，研末,，濃煎人參湯送下，須臾腹中如爆竹之聲,，胸次胸中俱覺通豁,，至此飲食如常?！彼袊@說：“如此良藥,，今人罕用，間有用者,，不過二,、三錢，藥不勝病,，用與不用同也,。”張錫純常用生赭石研末數(shù)錢吞服,，湯劑則每用一,、二兩以上，效如桴鼓而不傷人,。原書俱在,，可復按也。 |
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