三,、多發(fā)性肌炎/皮肌炎

多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是一較少見(jiàn)的自身免疫性結(jié)締組織病,，臨床特征為肢體近端和頸部肌無(wú)力，有時(shí)伴肌肉疼痛,，同時(shí)伴有特征性皮膚損害者為皮肌炎。病變主要為骨骼肌的肌纖維變性和間質(zhì)炎性改變,，但也常累及心臟,，胃腸道和肺臟。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)為血清肌酸激酶活性,、萘縮酶,、乳酸脫氫酶及各種轉(zhuǎn)氨酶活性增高，70%的病人肌電圖顯示或多或少的特征性改變,，病理特征為不規(guī)則的肌肉壞死,，再生和炎癥，常合并有其它的結(jié)締組織病,，在自身抗體中以抗肌肉成份抗體與抗核抗體及抗細(xì)胞漿抗體常見(jiàn),，迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因未明,，發(fā)病機(jī)理與體內(nèi)免疫學(xué)異常,，感染機(jī)制及遺傳有關(guān)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中雖沒(méi)有多發(fā)性肌炎/皮肌炎的病名,，但根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)可歸屬于不同病證,。當(dāng)病人以肌肉酸痛無(wú)力及或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)者，可歸屬于“痹證”(肌痹、脾痹,、肉痹),、“痹弱”的范疇，病程中當(dāng)內(nèi)臟受損,，出現(xiàn)心悸,、胸悶、咳嗽,、氣急,、水腫、諸癥,，乃為痹證“內(nèi)舍五臟”,，可分別歸屬于“心悸”、“喘證”,、“水腫”等病證,，若病人以肌無(wú)力、肌肉萎縮為主要表現(xiàn)者可歸屬于“痿證”的范疇,?？偨Y(jié)前人論述結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，陳湘君教授認(rèn)為,，本病的發(fā)生,，內(nèi)責(zé)于脾胃虛弱，外由風(fēng)寒化熱之邪入侵,，而膏滯肥美飲食不節(jié)所傷為不內(nèi)外因,。益脾胃乃后天之本，氣血生化之源,，若脾胃虛弱,、則氣血生化無(wú)源，不能充養(yǎng)肌肉四肢,，故見(jiàn)肌肉瘦削,，萎軟無(wú)力，以致上不能抬臂舉重,，下不能抬腿行走,，甚至于吞咽、呼吸也感困難,。且脾氣虧虛,，既不能健運(yùn)水濕，以致濕濁內(nèi)生,，濕性粘滯,，留而不去,，氣血運(yùn)行不暢，則肌肉困重,，酸痛無(wú)力,；又無(wú)力御邪，風(fēng)寒濕易于入侵,，與內(nèi)相合,，日久化熱成毒，血滯為瘀,，濕毒瘀相搏,，充斥肌膚，氣血運(yùn)行受阻,，故肌肉腫痛無(wú)力,，或持續(xù)高熱或口渴心煩或身重乏力；若病久失治或誤治,，正氣虛羸,，氣血虧虛，津液虧耗,，筋脈肌腠失榮,，遂出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體不仁不用,，脈虛之痿證,；?

分型治療：根據(jù)急性發(fā)作期和相對(duì)緩解期的不同階段，施以不同治療方案,。

急性發(fā)作期：

(一)熱毒熾感,，蘊(yùn)結(jié)肌膚型:多在烈日曝曬或接觸化學(xué)物質(zhì)于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)眼瞼、面頰,、前胸、耳前后水腫性紅斑,，四肢和軀干也可見(jiàn)成片斑疹出現(xiàn),，其色鮮紅，或有燒灼感或有癢,、痛,，手指關(guān)節(jié)處可見(jiàn)紅色血疹伴有脫屑，四肢近端肌肉酸痛無(wú)力,，甚則劇痛不可觸按,，嚴(yán)重者吞咽受阻，舉頭乏力,，時(shí)有嗆咳,，聲音嘶啞,，全身軟癱，同時(shí)伴見(jiàn)面紅目赤,，身熱不退,，時(shí)覺(jué)心煩，口渴喜冷飲,，便結(jié)溲赤,，舌質(zhì)紅絳或有紫黯，苔薄燥而干,，脈弦數(shù)或洪數(shù),。

治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)

方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減：

生地 水牛角 黃芩 黃連 黃柏 丹皮 赤芍 升麻 玄參 敗醬草等

(二)素體陽(yáng)虛,，寒濕入絡(luò)型:平素怕冷畏寒,，神疲乏力，面色蒼白,，大便偏溏,，四肢末端遏冷之后則見(jiàn)發(fā)白或發(fā)冷之象，移時(shí)緩解,。外感風(fēng)寒或久坐濕地后,，則突發(fā)肢抬舉無(wú)力伴酸痛，遇冷痛劇,，關(guān)節(jié)周圍可見(jiàn)紫紅色斑疹伴脫屑,，面部，四肢及眼瞼也可見(jiàn)黯紅色腫脹斑疹,。伴見(jiàn)身熱上揚(yáng),，四肢乏力，周身酸楚,，關(guān)節(jié)竄痛或兼腫脹,，吞咽不利，舌淡苔薄白膩,，脈浮緊,。

治法：散寒化濕，溫陽(yáng)通絡(luò)

方藥：防己黃芪湯合烏頭湯加減(或基本方加烏頭,、獨(dú)活,、防風(fēng)、防己等)

生黃芪 防風(fēng) 防己 獨(dú)活 川芎 制川烏 紅花 白術(shù) 桂枝 米仁 赤芍 白芍等

(三)邪熱戀肺,，內(nèi)陷心營(yíng)型:發(fā)病之初所見(jiàn)高熱,、咳嗽，痰黃稠或干咳無(wú)痰,，胸悶氣急,，聲音嘶啞,，吞咽困難，時(shí)有呃咳,，不久出現(xiàn)四肢無(wú)力,，甚則迅速癱痿，心悸怔忡,，皮疹色鮮而腫或發(fā)而復(fù)隱,，遍布全身。時(shí)伴氣喘息粗,，渴喜冷飲,，煩躁不安，大便干結(jié),，小溲短赤,。嚴(yán)重者神昏不醒或伴嘔血黑便，或見(jiàn)尿少尿閉,，舌質(zhì)絳紅而干,，苔黃膩或光絳，脈滑數(shù)或結(jié)代無(wú)力,。如搶救不及往往迅速出現(xiàn)陰陽(yáng)離決之危象,。

治法：清肺解毒，清心涼營(yíng),，并宜積極配合西醫(yī)療法搶救治療,。

方藥：清痰敗毒飲合清營(yíng)湯加減

生石膏 水牛角 地生 草河車 白花蛇舌草 青蒿 丹皮 丹參 黃連 山梔等

相對(duì)緩解期

(一)脾氣虧虛型:全身皮疹消退或僅余淡淡紅斑，眼瞼虛浮,，四肢肌肉近端微乏力,，肌肉酸痛不明顯，胃納不佳,，食少腹脹,，面色不華，神疲乏力,，少氣懶言,，虛汗頻頻，動(dòng)則尤甚,，時(shí)有頭暈、目眩,，或有心悸時(shí)作,，大便偏溏，舌質(zhì)淡邊有齒印,，脈細(xì)軟無(wú)力,，大多數(shù)恢復(fù)期病人屬此型,。

治法：益氣健脾為主，佐以利濕

方藥：補(bǔ)中益氣湯合黃芪防己湯加減

黨參 生黃芪 白術(shù) 茯苓 生米仁 熟米仁 生升麻 陳皮 川芎 炙甘草等

(二)脾虛濕困型:局部紅斑消退或色淡不退,，四肢近端肌肉酸痛重著,，甚則腫脹不消，關(guān)節(jié)酸痛,，屈伸不利,，四肢抬舉、行走乏力,。身體局部常有潰瘍滋水,，身體困重。面色恍白,，神疲欲睡,，少氣懶言，聲低語(yǔ)怯,，頭重頭痛,，時(shí)有自汗，食少脘悶,，渴不欲飲,，大便溏爛不爽，小便短少,，舌淡邊有齒印,，苔白膩，脈細(xì)滑弱,。

治法：參苓白術(shù)散含防己黃芪湯加味

方藥：黨參 黃芪 白術(shù) 茯苓 防己 生米仁 炒白扁豆 半夏等

(三)肝旺脾虛型:面部,、眼瞼、四肢仍時(shí)有紅斑血疹發(fā)出,，色鮮紅,，四肢近端肌肉時(shí)痛，情緒急躁時(shí)明顯,，四肢近端肌肉輕度萎縮,，面色潮紅或萎黃，時(shí)有胸悶腹脹,，喜嘆氣,，常感乏力，心煩易怒,，怕熱,，動(dòng)則汗出?？诟煽诳?，胃納不佳,，時(shí)有頭痛，目赤,，耳鳴,，吞酸，大便時(shí)干時(shí)溏,，一日多次,。舌淡苔薄白膩，脈弦緩或細(xì)澀,。

治法：清肝柔肝,，益氣健脾

方藥：清肝飲合二至丸加減

白芍 旱蓮草 女貞子 生黃芪 生甘草 知母 黃柏 白術(shù)等

(四)脾腎陽(yáng)虛型:局部紅斑色淡或已消退，眼瞼虛浮,，四肢肌肉酸痛,，重著，甚以腫痛不消,，或肌肉萎痛,。精神不振，神疲欲睡,，面色（白光）白,，形寒肢冷，腰膝酸軟,。時(shí)有心悸,，喘咳，下肢浮腫,，甚則全身浮腫,，胸悶氣短，動(dòng)則汗出,，唇甲青紫,，四肢末端時(shí)有發(fā)冷發(fā)白之象，遇寒尤甚,，大便一日數(shù)次,，常有完谷不化，小便清長(zhǎng),，夜尿增多,，經(jīng)少或淋漓不盡。舌質(zhì)淡紫,，舌形胖大,，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)弱,。

治法：溫腎健脾，通陽(yáng)利水

方藥：金匱腎氣丸加減

熟附子 仙靈脾 巴戟肉 仙茅 丹皮 熟地 山藥 豬苓 茯苓等

(五)氣虛血瘀型:局部紅腫色淡不顯或呈紫黯色,，四肢肌肉以刺痛麻木為主,，按之加劇，固著不移,，雙下肢廢痿,，行走不便。雙手遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)則見(jiàn)發(fā)冷,、發(fā)白,、發(fā)紫，不久緩解,。面色不華,，胸脅脘腹常有癥瘕積聚體疼痛，脅下可觸及痞塊,，時(shí)有短氣乏力,，心悸，食少便溏,，胃納不佳,。婦女可見(jiàn)痛經(jīng)，包塊,，經(jīng)色紫黯,。舌質(zhì)淡而有瘀斑或舌色紫黯，邊多齒印,，脈弦數(shù),。

治法：益氣活血

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味

生黃芪 當(dāng)歸 赤芍 紅花 川芎 莪術(shù) 虎杖等