茯苓四逆湯

【原文】   

    發(fā)汗,，若下之，病仍不解,，煩躁者,，茯苓四逆湯主之。《傷寒論》（69）

【組成與用法】   

茯苓四兩  人參一兩  附子一枚,，生用,，去皮，破八片  甘草二兩,，炙  干姜一兩半

上五味,，以水五升，煮取 三升,，去滓,，溫服七合，日二服,。

【功效】回陽(yáng)益陰,。

【醫(yī)案】

1．經(jīng)量過(guò)多

初診：2005年6月13日。劉某,，39歲,，經(jīng)期按期于6月6日來(lái)潮，經(jīng)多如涌,，經(jīng)色鮮紅,，今方略減,，色黑，面色蒼白,，四末逆冷,，頭暈，腰痛,，下腹脹,。帶下無(wú)殊，納不佳,，寐欠安,，多夢(mèng)，二便正常,。月經(jīng)史：17歲初潮,，月經(jīng)1～3個(gè)月一潮，經(jīng)量多,，經(jīng)色紫暗,，夾血塊，4～20天凈,，經(jīng)期腹痛20年未除,，時(shí)輕時(shí)重。生育史：2-0-1-2,，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結(jié)扎,。1月21日宮內(nèi)容物病理檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉。5月4日B超檢查提示：子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),，約22mm,。今血常規(guī)檢測(cè)：血紅蛋白78g/L（正常值125～165 g/L）,紅細(xì)胞2.96×10¹²/L（正常值4～6×10¹²/L），紅細(xì)胞壓積 24%（正常值37～43%）,。舌淡嫩,，苔薄白，脈細(xì),。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血,。（2）失血性貧血。（3）痛經(jīng)原因待查,。

治法：溫經(jīng)益氣,，回陽(yáng)救逆。          

方劑：茯苓四逆湯加味,。

淡附片6g  炮姜6g  茯苓10g  黨參30g  炙甘草9g  阿膠（烊沖）10g  仙鶴草30g  荊芥炭10g  桂圓10個(gè),，3劑。

二診：2005年6月16日,。經(jīng)凈2天,，頭暈,，B超檢查提示:子宮三徑58mm×50mm×61mm，子宮肌層光點(diǎn)分布均勻,。舌稍淡,，苔薄白，脈細(xì)軟,。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢,，宮頸輕炎,子宮前位,，略大，質(zhì)地中等,，活動(dòng)度可,，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件壓痛,。婦檢提示：（1）慢性子宮頸炎,。（2）子宮肥大癥。（3）兩側(cè)附件炎,。

治法：溫中益氣補(bǔ)血,。                

方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。

當(dāng)歸9g  羊肉30g  生姜5片  炙黃芪30g  黨參30g  桑椹子15g  熟地12g  何首烏12g  阿膠10(烊沖)g  炙甘草6g  大棗10個(gè),，5劑,。

2．經(jīng)量過(guò)多

初診：2005年7月29日。徐某,，30歲,，月經(jīng)6月28日來(lái)潮，第三天經(jīng)量突然增多如注,，色暗,，夾少量血塊，雙目浮腫,，面色萎黃,，精神困頓，曾在某醫(yī)院使用過(guò)宮血寧片,、止血芳酸片,、致康膠囊、安宮黃體酮片,、延知片,、宮瘤清膠囊、婦樂(lè)沖劑,，至今經(jīng)量雖少未凈,。平素月經(jīng)周期23～28天一潮,，量多，色鮮,，夾血塊,，7天凈。經(jīng)前無(wú)其它不適,，帶下不多,，有異味，納可,，寐差,，二便正常。生育史：1-0-1-1,，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán),。舌稍淡，苔薄白,，脈細(xì)軟,。

治法：溫經(jīng)益氣止血。

方劑：茯苓四逆湯合桃花湯加減,。

茯苓10g  黨參30g  淡附片6g  炮姜5g  炙甘草5g  赤石脂30g  側(cè)柏10g  艾炭5g  阿膠(烊沖)10g,，3劑。

二診：2005年8月1日,。陰道出血將凈,，血色暗紅，精神倦怠,，舌脈如上,。

中藥守上方加仙鶴草20g，3劑,。

三診：2005年8月4日,。經(jīng)凈3天，倦怠乏力,，舌脈如上,。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞2.53×10¹²/L，血紅蛋白58g/L,。B超檢查：子宮三徑之和19.1cm,。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢,，宮頸光滑,，宮體前位，正常大小，活動(dòng),，質(zhì)地中等,，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件無(wú)壓痛,。西醫(yī)診斷：（1）功能性子宮出血,。（2）失血性貧血。（3）子宮肥大癥,。

治法：補(bǔ)益氣血,。

方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。

當(dāng)歸10g  生姜10片  羊肉30g  炙黃芪30g  紅參（調(diào)沖）10g  阿膠（烊沖）10g  桑椹15g,，5劑,。

3．崩漏

初診：2005年7月18日。潘某,，女，35歲,，末次月經(jīng)7月5日來(lái)潮,，一周凈，今為月經(jīng)周期第14天,，陰道出血1天,，與經(jīng)量相當(dāng)，夾少量血塊,，經(jīng)色鮮紅,，少腹隱痛伴腰酸。舌淡紅,，苔薄白,，脈細(xì)。

治法：涼血止血,。

方劑：涼血清海湯（經(jīng)驗(yàn)方）,。

水牛角（水浸，先煎）30g  生地（切碎黃酒浸）30g  生白芍15g  丹皮炭9g  桑葉30g  海螵蛸20g  仙鶴草30g  阿膠（烊沖）10g  荊芥炭10g,，3劑,。

海墨止血片每次2片，每日3次吞服,。

二診：2005年7月21日,。陰道出血量多如涌4天，血色鮮紅,，有血塊,，腰腹痛，全身倦怠酸楚，多夢(mèng),，二便正常,。舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì),。

治法：溫經(jīng)益氣止血。

方劑：茯苓四逆湯合柏葉湯加減,。

茯苓10g  別直參（調(diào)沖）9g  淡附片5g  炮姜6g  炙甘草5g  側(cè)柏10g  艾炭9g  赤石脂10g  補(bǔ)骨脂10g,，2劑。

二診：2005年7月23日,。進(jìn)藥一劑,，陰道出血即凈，無(wú)明顯不適,，舌脈如上,。婦科檢查:外陰無(wú)殊，陰道通暢,，宮頸光滑,，見(jiàn)黃綠色分泌物，宮體后位,，質(zhì)地中等,，正常大小，活動(dòng)度可,，壓痛,，兩側(cè)附件無(wú)壓痛。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血,。（2）子宮內(nèi)膜炎,。

改方繼續(xù)鞏固治療。

1． 崩漏

初診：2007年4月7日,。明某,，38歲，陰道不規(guī)則出血1年,，上次月經(jīng)2007月1月1日來(lái)潮,，因出血不止，于1月21日行診斷性刮宮術(shù),，病理診斷為子宮內(nèi)膜單純型增生,，術(shù)后經(jīng)凈。末次月經(jīng)3月4日來(lái)潮,，至今1個(gè)多月未凈,，今天量多,，色紫暗夾塊，偶伴小腹隱痛,，腰部酸楚,，倦怠，小腹及四肢冷,，納可,，寐欠安，小便頻數(shù),，大便正常,。生育史：3-0-1-3。舌淡紅,，苔白膩,，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血,。

治法：溫經(jīng)益氣止血,。

方劑：茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加味。

茯苓10g  黨參30g  淡附片6g  炮姜5g  炙甘草5g  赤石脂30g  禹余糧30g  仙鶴草30g  鹿角膠（烊沖）10g  荊芥炭10g,，4劑,。

二診：2007年4月11日。陰道出血凈已2天,，頭微暈,，腰背臂痛,，B超檢查未見(jiàn)異常,。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢,，宮頸輕度炎癥,，宮體后位，正常大小,，活動(dòng),，質(zhì)中，無(wú)壓痛,，左側(cè)附件壓痛,，右側(cè)無(wú)壓痛。

治法：補(bǔ)益氣血,。

方劑：歸脾湯加鹿角膠（烊沖）10g,、仙鶴草15g，5劑,。

隨訪一月,，陰道未再出血。

【按語(yǔ)】

茯苓四逆湯是治療“發(fā)汗，若下之,，病仍不解,，煩躁者”的方劑。成無(wú)己說(shuō)：“四逆湯以補(bǔ)陽(yáng),，加茯苓,、人參以益陰?！痹摲奖九c婦科血證無(wú)涉,，然究其組方，其中包含四逆湯和近似于四君子湯（缺白術(shù)一味）兩方,，方中茯苓,、人參、炙甘草健脾益氣,，附子,、干姜溫陽(yáng)，因此可以用來(lái)治療諸多脾虛陽(yáng)氣不振的疾病,。

婦女崩淋急癥,，氣隨血亡，陽(yáng)隨陰脫,，一旦手足逆冷,，便有厥脫之虞，此時(shí)若仍拘泥于見(jiàn)血止血,，則難能挽生靈于坦途,，必以溫陽(yáng)益氣，止血固脫為要?jiǎng)?wù),。茯苓四逆湯有姜附二味,，性熱，可用于回陽(yáng)救逆,，至于血證,，則常人每視之為鴆毒，避之惟恐不及,，慮其動(dòng)血耗血,。殊不知陽(yáng)虛之血證，唯附姜方能拯危命于片刻,，雖《濟(jì)生方》之參附湯可取,，而茯苓四逆湯尤當(dāng)首選，以其益氣健脾,，溫經(jīng)止血更勝一籌,。對(duì)于陽(yáng)虛明顯者,，原方仍用干姜不變，對(duì)于陽(yáng)虛不甚,，而崩勢(shì)尤劇者,，易干姜為炮姜，可增加溫經(jīng)固澀之功,；經(jīng)多危急者,，人參可用別直參，通常黨參即可,，但用量宜大,，至少用至20～30g。對(duì)于此類大出血的患者,，經(jīng)后亟需補(bǔ)益氣血以匡正,，可防止崩淋的再度發(fā)生。

案1經(jīng)多如涌,，色黑,，面白肢冷，頭暈腰痛,，舌淡嫩,，脈細(xì)，證屬脾腎陽(yáng)虛,，即《靈樞·決氣》描述的“血脫者,，色白，夭然不澤,，其脈空虛,，此其候也?！?/SPAN> 故以茯苓四逆湯加阿膠,、仙鶴草,、荊芥炭,、桂圓溫經(jīng)益氣，回陽(yáng)救逆,，血止之后,，遵《素問(wèn)·至真要大論》“損者溫之”之訓(xùn)，再用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣血,。

案2雖同為經(jīng)量過(guò)多,，但目腫面黃，精神疲倦,，舌淡脈軟,，偏于脾陽(yáng)虛,，故用茯苓四逆湯合桃花湯加減溫經(jīng)益氣止血。血止之后,，患者便出現(xiàn)《素問(wèn)·氣交變大論》中的“中清”（中氣虛寒）之象,，故用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以善后。吳鶴皋說(shuō)：“有形之血不能自生,，生于無(wú)形之氣故也”,，這就是以上兩則醫(yī)案中運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以善后的依據(jù)。

案3,、案4為崩漏,，案3初診因其血色鮮紅用涼血止血方劑，無(wú)功反劇,，血崩如注,，全身酸倦，雖血色鮮紅,，但改弦易轍,，用溫經(jīng)益氣止血的茯苓四逆湯合柏葉湯加減治療，一劑而血止,。出血之色有時(shí)固然可以作為臨床辨證用藥的依據(jù),，但也不可過(guò)執(zhí)，當(dāng)隨時(shí)變通,，知迷而返,。方中用補(bǔ)骨脂者，該藥味辛,、苦,，性溫，具有益腎收斂的作用,。有報(bào)導(dǎo),，補(bǔ)骨脂對(duì)離體子宮有明顯的興奮作用?！吨赜喨鹬裉媒?jīng)驗(yàn)方》中的蒲黃散中,，就用該藥配伍其他藥物治療婦人血山崩。近人用補(bǔ)骨單味,，每日18克水煎,，分3次服，可以治療子宮出血,。而用它與赤石脂配伍者,，治療子宮出血的止血靈片中，即以此二味為主藥,。案4出血經(jīng)年未愈,，氣血兩虧,，陽(yáng)氣漸損，用茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加仙鶴草,、鹿角膠,、荊芥炭一診而愈。

失血是婦科的一大危候,，為《靈樞·五禁》中的五奪之一,，即“新產(chǎn)及大血之后，是五奪也,?！辈豢刹簧鳌?/SPAN>