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【方藥】甘草二兩（炙）（6克）附子大者一枚（生用，去皮,，破八片）（15克）干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）（9~12克） 【煎服】上三味,，以水三升，煮取一升二合,，去滓,，分溫再服（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服）。 【方藥】甘草二兩（炙）（6克）干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）（9~12克）附子大者一枚（生,，去皮,，破八片）（15克）豬膽汁半合（10毫升） 【煎服】上四味，用水三升,，煮取一升二合,，去滓；加入豬膽汁,，分二次溫服（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服,，湯成后兌入豬膽汁）。 【原文】少陰病,，下利清谷,，里寒外熱，手足厥逆,，脈微欲絕,，身反不惡寒，其人面色赤,?；蚋雇?，或干嘔，或咽痛,，或利止脈不出者,，通脈四逆湯主之。（317） 下利清谷,，里寒外熱,，汗出而厥者，通脈四逆湯主之,。（369） 吐已,，下斷，汗出而厥,，四肢拘急不解,，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之,。 【解說】本證為陰盛格陽證,。陰盛于內(nèi)，格陽于外,，突出表現(xiàn)為里寒外熱,，脈微欲絕，身反不惡寒,，面赤,。前述四逆湯證，亦涉及到了虛陽外越,，出現(xiàn)真寒假熱的情形,，但從程度上講，沒有本證典型,。通脈四逆湯與四逆湯藥味相同,，惟姜、附用量較大,，取此大辛大熱之劑,，以速破在內(nèi)之陰寒，而除陰陽格拒之勢,。 通脈四逆加豬膽汁湯證是在本證基礎(chǔ)上出現(xiàn)了“吐已下斷"等陰液涸竭之證,，其證最屬危篤，有陰陽離決之勢,，故在本方中加入豬膽汁半合（10ml）,，以益陰和陽，兼能降逆,。 【運(yùn)用】 一,、真寒假熱 李東垣醫(yī)案，李東垣治馮氏子,，年16,。病傷寒，目赤而煩渴'脈七八至,。醫(yī)欲以承氣下之,，已煮藥，而李適從外來,，馮告之故'李切脈大駭日：幾殺此兒!《內(nèi)經(jīng)》有言,，在脈諸數(shù)為熱，諸遲為寒,。今脈八九至,，是熱極也。殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者何也?歧伯日：脈至而從,，按之不鼓,，諸陽皆然。王注云：言病熱而脈數(shù),，按之不動,，乃寒盛格陽而致之，非熱也,。此傳而為陰證矣,。今持姜附來，吾當(dāng)以熱因寒用之法治之,。藥未就,，而病者爪甲已青'頓服八兩，汗?jié)u出而愈,。 按語：病熱見脈數(shù),，按之不動，乃虛數(shù)也,，屬無胃氣之脈類,。虛陽飛越于外，假斥脈道所致,，預(yù)后多不良,。《素問?平人氣象論》云：人一呼脈四動以上者日死,。"當(dāng)急救回陽,，尚有一線可生之機(jī)。本案幸遇大家調(diào)治,，否則,，殺人無血耳!于此可見李氏學(xué)驗(yàn)至精,，堪為后學(xué)之典范。 二,、二便不通 戴鑒周醫(yī)案：王某,，女，56歲,，1965年9月4日初診,。二便阻塞不通，腹痛綿綿,，脹悶不堪,，經(jīng)用瀉藥罔效，而痛愈重,，喜熱飲而惡寒,，四肢厥冷，六脈沉細(xì),。方以通脈四逆湯：附子30克,，干姜18克，炙甘草12克,。4劑,，日2劑，煎分4次服,。 復(fù)診：溺長便利,，身溫脈和，腹痛除,，悶脹減,，飲食增。再診2劑而愈,。 按語：《素問?水熱穴論》云：“腎者,，胃之關(guān)也。"夫前陰利水,，后陰利谷,，輸瀉有常度者，全賴腎司開闔之權(quán)矣,。腎受寒侵則開闔 失職,，若開而不闔，則二便泄利,；闔而不開,，則二便不通。故以通脈四逆湯急溫腎陽，以復(fù)開闔之權(quán),，則二便自通,。 三、臟結(jié) 馬云衢醫(yī)案：馬某,，中年人,。中秋節(jié)前，午餐后因食果餌而引起腹痛,，發(fā)自兩脅,，下趨少腹,，自申至戌,，疼痛如掣，輾轉(zhuǎn)呻吟,，舉凡內(nèi)服外敷之藥均不應(yīng),，乃著其兄到舍就診。見其面色青黃,，額上微汗,，言而微，呻聲已轉(zhuǎn)弱,，當(dāng)由于疼痛過甚所致,。手足冰冷，舌白無苔,，脈沉微,，意其外腎必收縮，探之果然,。以三陰經(jīng)脈相交于腹脅,，陽氣衰微，陰寒凝聚,，厥陰為風(fēng)木之臟,，其勢向下，陰筋受凝寒慘栗之殃,，此為臟結(jié)之危候,。仲師謂：“病脅下素有痞，連在臍旁,，痛引少腹入陰筋者死,。’’其陽虛當(dāng)非一日,，舌白已露一斑,，果餌之食，特誘因耳。除著其炒老姜,、蔥頭熱熨外,，即與通脈四逆湯，炮天雄30克,，干姜21克,，炙草9克。囑其連服兩帖,。歸后拈書復(fù)對,，《金匱》謂“入府則生，入臟則死,?！敫肱K為氣機(jī)轉(zhuǎn)變使然，因無定律,，系念不已,。越晨，聞敲門之聲甚厲,，著婦出應(yīng),，知復(fù)邀診，當(dāng)下心戚戚,，意其病必入臟而成定居,，操刀之咎，恐難窒讒人之口,。急問其病情何苦?對以能睡,，病況好轉(zhuǎn)，逖聽之下如釋負(fù)重,。復(fù)往診之,，已能起行，只有余痛未泯耳!與真武加龍,、牡之輕劑而愈,。 按語：《傷寒論》書中，雖有臟結(jié)的脈證記載,，但未出具體方治本案用通脈四逆湯,，并以天雄易附子治愈，可補(bǔ)仲景之未備,，特錄錄出警考,。 四、吐瀉 許小遜醫(yī)案：周某,，年屆弱冠,，大肚大瀉之后，汗出如珠，厥冷轉(zhuǎn)筋,，干嘔頻頻,。面色如土，肌肉消削,，眼眶凹陷,，氣息奄奄。脈象將絕,，此敗象畢露,。處方：炮附子30克，干姜150克,，炙甘草18克,。 一邊煎藥，一邊灌豬膽汁,，幸膽汁納入不久,，干嘔漸止,，藥水頻投,，徐徐入胃矣。是晚再診：手足略溫,，汗止,，惟險(xiǎn)證尚在。處方： 炮附子60克,，川干姜45克．炙甘草18克,，高麗參9克。急煎繼續(xù)投藥,。 翌日：其家人來說：“昨晚服藥后呻吟輾轉(zhuǎn),，渴飲，請先生為之清熱,?！庇^其意嫌昨日姜附太多也。吾見病人雖有煩躁,，但能訴出所苦,，神志漸佳，診其脈亦漸顯露,，凡此皆陽氣復(fù)振機(jī)轉(zhuǎn),，其人口渴，心煩不耐,，腓肌硬痛等證出現(xiàn),，原系大吐大瀉之后，陰液耗傷過甚，無以濡養(yǎng)臟腑肌肉所致,。陰病見陽證者生,，且云今早有小便一次，俱佳兆也,。照上方加茯苓15克,，并以好酒用力擦其硬痛處。兩劑煩躁去,，諸證悉減,，再兩劑，神情氣爽,，能起床矣!后用健脾胃,，陰陽兩補(bǔ)諸法，佐以食物調(diào)養(yǎng)數(shù)日復(fù)原,。 按語：吐瀉之后,，陽虛至極，陰津不繼,，而見厥冷轉(zhuǎn)筋,，脈微欲絕諸癥。治當(dāng)回陽救逆,，然又慮陰寒太盛,，恐對辛熱之品拒而不受，故加豬膽汁以反佐之,，引陽入陰,。服藥后病人出現(xiàn)渴飲，乃陰退陽復(fù)之象,，但又有煩躁一證,，故加茯苓，即成茯苓四逆湯而除煩躁,。法施有序,，其效立竿見影。 五,、失音 李德成醫(yī)案：王某,，女，29歲,，1985年5月16日診,。患者失音23天,，加重6天,。28天前因咽喉腫痛,，吞咽礙食，發(fā)熱（體溫38．6℃）,，頭痛,，干嘔，自以鮮蒲公英60克,，地龍（活者）2條,。水煎后兌入白糖25克攪化服。服2劑后,，覺發(fā)熱,、咽痛、干Ⅱ區(qū)減輕,，繼服4劑,，出現(xiàn)胸膈滿悶，頻吐清涎,，腹中隱痛,，語聲低啞，發(fā)音不易聽清,，飲食,、茶水皆不受納而從口鼻嗆出。視其扁桃體雖有I,。腫大,，但色淡不鮮,，舌面籠罩一層薄白滑潤苔,，脈象沉細(xì)。綜觀脈證,，其頻吐清涎,，胸悶，納呆,，舌質(zhì)淡,，苔白滑潤，諸癥當(dāng)屬寒邪郁遏,，陽氣不通,，治當(dāng)溫通陽氣，方用通脈四逆湯： 烏附片10克,，炒干姜10克,，炙甘草6克，連須蔥白三寸,。水煎待溫服,，另用烏附片10克伴以白蜜入碗中攪勻放鍋內(nèi)蒸透徐徐含咽其汁,。 服第1劑后，偶能發(fā)出一二句聲音,，胸悶減輕,，飲食及茶水不再咳嗆。第2劑服后,，頻吐清涎消失,，語音清晰漸壯。3劑服完,，說話聲音恢復(fù)正常,。惟覺胃納呆滯，繼用原方加白蔻仁6克,，炒麥芽12克以醒脾和胃,。 按語：《張氏醫(yī)通》云：“蓋暴喑總是寒包火邪，或本內(nèi)熱而后受寒,，或先外感而后食寒物,。”本案過用寒涼之品,，郁遏胸中,，痰濁中阻，陰霾彌漫,，陽氣失宣,，故用通脈四逆湯略加變通，扶陽抑陰,，陽和經(jīng)通而失音得愈,。 【補(bǔ)述】《新編傷寒論類方》云：后世一些醫(yī)家對本方的藥物組成持有不同的看法，如柯韻伯,、錢潢,、汪琥等人認(rèn)為本方條文中已明言有“脈微欲絕’’、“面色赤’’等證,，故人參,、蔥白兩藥勢在必用，不應(yīng)附于方后待證而用,，如方中無人參,、蔥白，則不得名“通脈”,，此說應(yīng)從,。 |
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