——熊繼柏《中醫(yī)治療要辨證論治》講座有感

中醫(yī)附一特聘全國名老中醫(yī)熊繼柏教授為學(xué)術(shù)顧問，這是個振奮人心的消息,。今日,，在附一多功能會議廳，舉行了熊繼柏教授的受聘儀式暨專題學(xué)術(shù)講座,，熊老主講了《中醫(yī)治療要辨證論治》,，這對我之前寫的《中醫(yī)不傳之秘》，正好是一次證實和補充,。

所以,，這里再談中醫(yī)不傳之秘，實際就是想借熊老的話簡單說說辨證論治。

中醫(yī)治病,，最大的特點就是辨證論治,，這同時也是中醫(yī)和西醫(yī)最根本的區(qū)別。

西醫(yī)看病很簡單,，一個病人進(jìn)來,，首先詢問病史，主訴是什么,，有什么伴隨癥狀,，有什么既往史、個人史,、婚育史,、家族史，問完,，簡單做下體格檢查,，醫(yī)生大概心里有個底了，然后就叫病人做化驗,、B超,、X線、CT,、MRI,，甚至血管造影、放射核素等,，當(dāng)然,，這些也不是全做，有必要的讓病人做,。檢查結(jié)果出來了,，好，明確診斷,，完了開點藥,。西醫(yī)做事，不管是臨床也好,，研究也好,，講究凡事要有個依據(jù)。所以他們開藥,，一般都有個標(biāo)準(zhǔn),，什么診療規(guī)范啊，臨床指南?。ú慌懦恍┽t(yī)生為了經(jīng)濟(jì)效益亂開藥的可能）,。一旦用了治療患者病情沒有好轉(zhuǎn),，那西醫(yī)就沒有辦法了。

中醫(yī)治病不一樣,，為什么很多人說中醫(yī)不科學(xué),，中醫(yī)治病療效不準(zhǔn)確？因為中醫(yī)沒有一個定性規(guī)范在那里,。我們有很多不理解中醫(yī)的人,，包括很多知名的專家教授，都在說中醫(yī)需要一套診療規(guī)范,，現(xiàn)在很多中醫(yī)院校,，包括中醫(yī)的權(quán)威研究機(jī)構(gòu)，也都在搞研究,，想要制定出一套中醫(yī)診療規(guī)范出來,。前不久在湖南還召開了一個世界性的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)會議,，說要把中醫(yī)規(guī)范化,。其實，大家動腦子想想就知道了,，中醫(yī)幾千年的經(jīng)驗,，出現(xiàn)了無數(shù)的流派，無數(shù)的學(xué)說,，卻從來沒有制定過一個規(guī)范或者說是標(biāo)準(zhǔn),，為什么？因為中醫(yī)根本不可能有所謂的規(guī)范化或者是標(biāo)準(zhǔn)化治療,。其根本原因就是中醫(yī)基本特點——整體觀念和辨證論治,。

辨證論治，歸根結(jié)底是個主觀的過程,。醫(yī)師在給病人看病的過程中,，通過望聞問切這四個手段采集病史，這四個手段無疑都是主觀的,，不同的醫(yī)生對于同一種事物有不同的看法,。古人云“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣,，問而知之謂之工,，切而知之謂之巧”，這四句話說明了中醫(yī)在診療的過程中,，靠著四診手段的高明程度,，可以知道一位醫(yī)生的水平。

這里我舉個熊老治病的例子,，說明中西醫(yī)治病的不同,。

某男,，35歲，病發(fā)高熱,，曾在有“北協(xié)和,，南湘雅”的湘雅醫(yī)院治療月余，高燒不退,，可以考慮到的相關(guān)檢查一個不漏全做過了,，就是查不出原因，治療無非就是抗感染,、退熱,、補液等對癥支持治療，高燒就是不退,。其父親乃是湘雅醫(yī)院教授,，心知病情嚴(yán)重性，心急如焚,，但又無能為力,。經(jīng)熟人介紹遂找熊老診治。熊老只是問了幾句：“發(fā)燒有沒有規(guī)律性,，上午燒些,、下午燒些、還是晚上燒些,？”答曰“下午燒些”,。“還有什么不舒服,？”“肚子脹痛”“大便如何,？”“稀，每天3,，4次”一看舌象,，舌紅苔黃膩；把脈,，沉而滑數(shù),。病看完了，熊老隨手起筆寫下一處方7付,，囑咐一番,，起身送客。病人父親一向不信中醫(yī),，看熊老三言兩語便看完了病,，很是懷疑，乃在背后對熟人說“熊某看病未免草率,?！钡烙嬍潜е囈辉嚨南敕?，堅持服藥7付，病情痊愈,，后來該教授對熊老感激之至,，竟在熊老診室外面對熊老服服帖帖的鞠躬感謝。我們且不說西醫(yī)如何對這個病情無效,，倒是中醫(yī),，為什么熊老三言兩語便解決了這個所謂的疑難雜癥？我在聽講座的當(dāng)場就想到了熊老的治療方法,。這個病,，在中醫(yī)有兩點值得注意。一是發(fā)熱的規(guī)律性——下午發(fā)熱厲害些,。這不是中醫(yī)所說的“午后發(fā)熱”嗎,？這個懂中醫(yī)的很好理解，一般的病機(jī)是濕熱內(nèi)阻,。再看看腹脹痛,，大便稀，而且一天要拉3,，4次,，再結(jié)合舌脈，不是典型的濕熱內(nèi)阻嗎,？內(nèi)阻在哪里？在腸腑,。濕熱內(nèi)阻于腸,，古人很早就知道了，所以葉天士說,，要“蕩而滌之”,。這個和《傷寒論》里面的陽明腑實證又有不同，陽明腑實我們可以用三承氣湯,，但是這里我們不能用,，因為他大便是稀的，以濕為主,。所以熊老用了另外一個方——枳實導(dǎo)滯丸,。7付藥下去，病好了,。這就是西醫(yī)和中醫(yī)治療的不同,。

那么，我們應(yīng)該怎么樣辨證論治呢,？有幾點要注意,。

首先,，要有扎實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)?！芭_上一分鐘,，臺下十年功”，我們想要在臨床上信手拈來的開處方,，首先要先背方,。熊老對其學(xué)生的第一個要求便是要先背熟500首方；其次是背熟經(jīng)典,。其實對于一名中醫(yī)師來說,，這些都是最基本的要求了。這里又講到了一個問題,，那就是臨床處方,。我們中醫(yī)看病，習(xí)慣說我給你開個方子試試,，沒有人會說給你開個藥試試的,，如果有，那他肯定不是地道的中醫(yī),。正如我在前面講過,，現(xiàn)在的臨床醫(yī)師開處方，那不叫開方,，叫開藥,。患者有什么癥狀,，就給他用什么藥,，這點熊老特意點出了。我們背方劑,，不是簡單的背背方歌,，而是要連同方劑的功效、主治,、方藥組成及其在方中的意義都要理解要熟悉,。正像前輩說的“用藥如用兵”，熊老更提出了“用方如用人”的說法,。臨床用方,，首先要對該方有非常的熟悉，才能得心應(yīng)手,、方到病除,。

其次，要有敏捷的思維模式,，這里當(dāng)然也包括了要懂得如何運用中醫(yī)思維模式,。正如我在前面所講的,，現(xiàn)在的醫(yī)生看病，喜歡用西醫(yī)的思維去指導(dǎo)中醫(yī),。這里引用熊老的另外一個病例,。

還是在湘雅醫(yī)院的一位教授，主訴是出黑汗,。在湘雅診斷為內(nèi)分泌失調(diào),，治療了很久，沒有任何效果,。于是找到熊老給他看病,。熊老首先看舌脈。舌紅苔薄少,，脈細(xì)而數(shù),。然后問了一句：“白天出汗還是晚上出汗？”“白天出,，晚上不出,。”然后問,，“手足心覺得熱嗎,？”“熱?！币幻?，手足心是很熱的。這就很明顯了,，陰虛自汗嘛,。中醫(yī)內(nèi)科書里面，沒有陰虛自汗一說,，但是臨床上有，這就需要臨床思維的活躍,。然后一想,，黑汗，這個是特殊的,。為什么是黑色的,？因為病位在腎嘛?！埃I）在色為黑”,。這就很明了了，腎陰虛導(dǎo)致的黑汗,。處方知柏地黃湯,，加了止汗的龍骨,、牡蠣，既可滋陰,，又可潛陽,。患者服藥一月以后,，汗止,，嫌中藥太苦（黃柏是很苦的），便沒再服藥,。在這期間,，患者找了湘雅的幾位專家，特意研究了熊老的處方,，發(fā)現(xiàn)起止汗作用的只有兩味藥：牡蠣和龍骨,。當(dāng)然，這是用了西醫(yī)的研究方法,。后來患者病又患了,，于是便找了那幾位教授，說你們研究出了成果那就給我開個藥吃吧,。于是他們便開了龍骨40g,，牡蠣40g，加了黃芪60g,。說是此三味藥均有止汗作用,，就這樣吃就行。結(jié)果可想而知,，無效,，患者便又找了熊老，證和前面一樣,，所以原方繼服,。一月后，痊愈,，后來病情也沒有再發(fā)了,。

這個病案其實告訴我們一個事實，就是中醫(yī)光靠實驗是研究不出什么結(jié)果的,。因為中醫(yī)的臨床經(jīng)驗需要不斷的積累,，不斷的臨證，不斷的應(yīng)用,，而不是實驗室里面通過幾個動物就可以解決的,。同時，用西醫(yī)的思維去思考中醫(yī)，那也是一個很大的錯誤,，這也是現(xiàn)代中醫(yī)的一大通病,，需要我們?nèi)ヅΦ募m正。

辨證論治的關(guān)鍵在于哪里呢,？用熊老的話“關(guān)鍵在于病邪性質(zhì)和病變部位”,。這句話很重要，也很值得我們學(xué)習(xí),。中醫(yī)辨證的方法有很多,，總的有八綱辨證，其次有經(jīng)絡(luò)辨證,、臟腑辨證,、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證,、氣血津液辨證……總結(jié)出來,，就是“病邪性質(zhì)和病變部位?！睘槭裁催@么說,？還是舉個實例。熊老曾經(jīng)治療一個脫發(fā)的患者,。是個30多歲的男性患者,，很有錢，是個銀行行長,。為什么我要強(qiáng)調(diào)這一點,，因為現(xiàn)代的人啊，有錢,，有地位,，就難免有應(yīng)酬，喝酒啊,，大魚大肉啊,，山珍海味啊，什么都來,，這違背了自然法則,，也就是中醫(yī)的養(yǎng)生之道。所以這個行長,，他很年輕，但是來找熊老看病的時候,，是由兩個人扶著去的,。當(dāng)時那看上去像是個70歲病入膏肓的老人。熊老問他什么病，患者當(dāng)時取下他的帽子（當(dāng)時大熱天的,，患者戴著個帽子）,，指著光頭說：“我就是脫發(fā)，有一年多了,，找了很多醫(yī)院看,，就是看不好，請您給我看看,?！薄澳悄氵€有什么不舒服？”“還有就是拉肚子,，少則一天5次,，多則一天10把次。這個病我也看了很多,，中醫(yī)西醫(yī)都看過,，就是沒有效，有十幾年了,，所以我也習(xí)慣了,，您還是給我看脫發(fā)吧，拉肚子不管他,?！毙芾暇驼f了：“這治頭發(fā)，就好比給花盆澆水,，如果花盆里面積不住水了,，營養(yǎng)成分都留不住，你說,，這花它能長嗎,？所以你這個病，得先把拉肚子治好,，才能給你治脫發(fā),。”于是便先治腹瀉,。這個腹瀉也很奇怪,，患者說拉的大便是吃什么拉什么，不成形,。這個一看就知道,，是脾胃虛寒引起的。前面的醫(yī)生經(jīng)過了那么多的治療,，不用看病歷也知道,，無非是溫中散寒止瀉的一些藥。其實這個內(nèi)經(jīng)里面把它叫做“飧泄”，“清氣在下,，則生飧泄”嘛,。這是清陽不升啊，所以熊老用了李東垣的升陽益胃湯,，加了《傷寒論》的桃花湯,。有人或許會有疑問，《傷寒論》不是說“下利便膿血者,，桃花湯主之”嗎,？是治療便血啊，這里怎么可以用桃花湯呢,？其實不然,，桃花湯里面有三味藥，赤石脂,、干姜,、粳米。這里既可以溫里,，又可以固澀止瀉,，當(dāng)然可以用。結(jié)果患者服了一個月藥,，肚子不拉了,，于是又回來，說要解決脫發(fā)的問題,。熊老說還不行,，要給你鞏固一下，所以用了參苓白術(shù)散健脾止瀉,。這個時候加了一味藥——鹿茸,。為什么用它？古人說腎“其華在發(fā)”,，腎氣充盈,，則毛發(fā)生長黑亮光澤。所以這里用了一味鹿茸補腎之要藥,，以資生發(fā)之源,。三個月后，熊老在坐診的時候有一位奇怪的人,，進(jìn)門就問你還認(rèn)識我嗎,？結(jié)果誰也不認(rèn)識，最后那人自己說了,，才曉得原來就是前面這位光頭的患者,，此時頭發(fā)已經(jīng)長的很好,，人也精神了，從一個70歲的病態(tài)老人變成了30幾歲,，誰會認(rèn)識呢。

這就是中醫(yī)的神奇,，一個脫發(fā)的患者,，不是治脫發(fā)，而是通過治療拉肚子治好了,。西醫(yī)有這個本事嗎——沒有,。

所以，借用了熊老的很多話,，也借用了他的病案,，只是為了再一次證明我的觀點——中醫(yī)不傳之秘在辨證。

轉(zhuǎn)自 懸壺濟(jì)世的時空博客